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    Este documento presenta la hoja de referencia de una paciente de 35 años que acude al centro de salud por sangrado vaginal y dolor en el hipogastrio. Se diagnostica un aborto espontáneo incompleto y se indica tratamiento. Dado que el centro de salud carece de ginecólogo, la paciente es referida a un hospital para recibir atención especializada en ginecología y obstetricia.

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    HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

    1.- DATOS GENERALES

    Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5342-00088
    FECHA HORA 21:47:29
    21 5 2020 CODIGO DEL ASEGURADO 2-48118375 NRO. HISTORIA CLÍNICA CB0070

    COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

    5342 C.S.M.I. QUIRUVILCA 5332 HOSPITAL DE APOYO CESAR VALLEJO MENDOZA

    SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

    CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN

    2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


    DNI
    48118375 MARIA JIMENEZ MOROCHO

    FECHA NACIMIENTO 26/04/1985 EDAD 35 Año(s) 0 Mes(es) 25 día(s) SEXO FEMENINO

    DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    ASENCIO VERGARA LA LIBERTAD TRUJILLO EL PORVENIR

    3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    GESTANTE DE APROXIMADAMENTE 12 SEMANAS , ACUDE POR SANGRADO VAGINAL Y PRESENCIA DE MEMBRANAS OVULARES EN EL SANGRADO, ADEMAS
    REFIERE PRESENTAR DOLOR EN HIPOGASTRIO MODERADO A LA PALPACIÓN. REFIERE PRESENTAR MOLESTIAS HACE 6 HORAS APROXIMADAMENTE.

    ANAMNESIS

    (T°) 37.00 (PA) 110/80 (FR) 15 (FC) 75


    APRECIACION GENERAL: REGULAR ESTADO GENERALPIEL: SONROSADAABDOMEN: DOLOR A LA PALPACIÓN EN HIPOGASTRIO. ABDOMEN BLANDO
    DEPRESIBLE , SIN SIGNOS PERITONEALES.GINECOLOGICO: OCI ABIERTO , 3 CM CON HISTEROMETRO. SANGRADO PROCEDENTE DE CAVIDAD UTERINA SIN
    EXÁMEN FÍSICO RESTOS EN CANAL.

    PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

    EXÁMENES
    AUXILIARES

    DX 1 O034 - ABORTO ESPONTÁNEO INCOMPLETO, SIN COMPLICACIÓN TIPO: PRESUNTIVO

    DIAGNÓSTICO

    MEDICAMENTO CONCENTRACIÓN FF CANTIDAD FRECUENCIA PERIODO


    GENTAMICINA (COMO SULFATO) 80 mg/mL INY 2.00 CADA 24 HORAS 1 DÍA
    SODIO CLORURO 900 mg/100 mL (0.9 %) INY 2.00 60 GOTAS POR MI 1 DÍA
    TRATAMIENTO AMPICILINA SODICA 1g INY 2.00 CADA 24 HORAS 1 DÍA

    4.- DATOS DE LA REFERENCIA


    2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
    MOTIVO DE REFERENCIA
    ESPECIALISTA
    POR CARECER DE GINECOLOGO
    DETALLE DEL MOTIVO

    ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

    - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

    X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


    X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
    CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
    MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
    PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
    FLUVIAL
    GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
    MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
    REFERENCIA

    RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
    JHONATHAN ALEJANDRO BARROS DE LA ROSA ANAHI DIAZ ESTEVES SOFIA RAQUEL VERDE VALDIVIEZO
    CRUZ
    PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

    MEDICO GENERAL ENFERMERA (O) OBSTETRIZ

    COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

    COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

    CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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