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    Referencia MATIAS LUMBA

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    Emiiliano Edson Huapaya Malasquez
    Este documento presenta la hoja de referencia de un paciente lactante de 1 mes y 10 días con hidrocefalia congénita y otras malformaciones del sistema nervioso. El paciente es referido del hospital Los Sauces al Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja para una evaluación especializada en neurología pediátrica.

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    referencia MATIAS LUMBA

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    HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

    1.- DATOS GENERALES

    Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 25526-00705
    FECHA HORA 10:28:33
    20 6 2022 CODIGO DEL ASEGURADO 2-92886447 NRO. HISTORIA CLÍNICA 92886447

    COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

    25526 LOS SAUCES 16918 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD NIÑO SAN BORJA

    SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

    CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA-

    2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


    DNI
    92886447 MATIAS EMIR LUMBA ROJAS

    FECHA NACIMIENTO 11/05/2022 EDAD 0 año(s) 1 mes(es) 9 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 926481340

    DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    JOSE OLAYA 113 - MORRO SOLAR CAJAMARCA JAEN JAEN

    3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    PACIENTE LACTANTE DE 1 MES 10 DIAS ACUDE ACOMPAÑADO DE SU MADRE CON INFORME DE ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR:*VENTRICULOMEGALIA CON
    DILATACION EN VENTRICULOS LATERALES Y COLPOCEFALIA A PREDOMINIO IZQUIERDO /// E INFORME TOMOGRAFIA DE CEREBRO SIN CONTRASTE DONDE SE
    CONCLUYE:* CALCIFICACIONES A NIVEL PEEIVENTRICULAR Y PARENQUIMAL, SUGERENTE DE INFECCION CONGENITA DE TORCHACTUALMENTE LACTANDO
    CON NORMALIDAD, NO VOMITOS, ORINA Y DEPOSICION PRESENTE , NIEGA CONVULSIONES.
    ANAMNESIS

    (T°) 36.80 (PA) -/- (FR) 30 (FC) 100


    AREG, AREN, AREH CABEZA: PC. 34.2CV: RCR, NO SOPLOS TYP: MVPASA EN ACP, NO RUIDOS AGREGADOS AB: GLOBULOSO, RHA (+), B/D, NO DOLOR A LA
    PALPACION SN: LOTEP, NO FOCALIZA.PESO: 2. 585TALLA: 43.5
    EXÁMEN FÍSICO

    PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

    EXÁMENES
    AUXILIARES

    DX 1 Q039 - HIDROCÉFALO CONGÉNITO, NO ESPECIFICADO TIPO: DEFINITIVO


    DX 2 Q078 - OTRAS MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL SISTEMA NERVIOSO, ESPECIFICADAS TIPO: PRESUNTIVO
    DIAGNÓSTICO

    TRATAMIENTO

    4.- DATOS DE LA REFERENCIA


    1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
    MOTIVO DE REFERENCIA

    EVALUACION ESPECIALIZADA POR SU SERVICIO NUMERO CELULAR DE PACIENTE: 926481340


    DETALLE DEL MOTIVO

    ESPECIALIDAD DEL DESTINO PEDIATRÍA - NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA

    - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

    X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


    X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
    CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
    MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
    PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
    FLUVIAL
    GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
    MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
    REFERENCIA

    RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

    DEYSY YESENIA VASQUEZ ESTELA DEYSY YESENIA VASQUEZ ESTELA

    PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

    MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

    COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

    COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

    CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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