Universidad Juárez Del Estado de Durango

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II
DRA. MARÍA DE LA PAZ HERNÁNDEZ MAÑON
HISTORIA CLÍNICA: KRR
MAYRA FERNÁNDEZ BOCANEGRA
MEDICINA, 10 “C”
02 DE MAYO DEL 2018

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre: KRR  Lugar de residencia: Lerdo,

 Sexo: femenino Durango
 Edad: 28 años  Religión: cristiana
 Fecha de nacimiento: 10/03/90  Nacionalidad: mexicana
 Ocupación: maestra  Escolaridad: licenciatura
 Edo civil: casada  Fecha de ingreso: 30 de Abril
 Lugar de nacimiento: Gómez 2018
palacio, Dgo  Tipo de interrogatorio: directo
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
 Abuelos paternos: vivos, abuela con hipertensión de varios años de evolución.

 Abuelos maternos: abuelo en aparente buen estado de salud, abuela con artritis.
 Padres: en aparente buen estado de salud.
 Hermanos: en aparente buen estado de salud
 Cónyuge: en aparente buen estado de salud
 Hijo: buen estado de salud
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Cuenta con los servicios básicos (luz, agua, drenaje y teléfono)

 Dieta hipercalórica.
 Frecuencia del aseo personal: todos los días se baña y cambia de ropa tanto
exterior como interior.
 Se lava las manos antes de comer, después de ir al baño y cuando esta con su hijo.
 Se lava los dientes 3 veces al día.
 Tiene una mascota (perro), el cual vive fuera de la casa y se asea el patio todos los
días.
 Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negadas.
 Esquema de vacunación: completo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Infección de vías urinarias altas y bajas, en toda la gestación de su primer hijo y 2

meses después del nacimiento, fue tratada con antibióticos, no recuerda cuales.
 Tipo de sangre: O+
 Transfusiones negadas
 Alergias negadas
 Cirugías negadas
 Traumas negados
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
 Menarca: 11 años  Amenorrea: 10 semanas

 Flujo menstrual: moderado, usa 2  FUM: 18 marzo 18
toallas diarias.  FPP: 25 Noviembre 18
 Ritmo: 28x3  Control prenatal: 13
 IVSA: 21 años  G: 2
 PS: 1  P:1
 ETS: negativo  A: 0
 MPF: si  C: 0
 Anticonceptivo: DIU
G1: nació hace 5 años, sana, a las 39 semanas de gestación por parto natural, pesó
3.300gr. con buena salud.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Ingresa paciente femenino, con 10 semanas de gestación, presenta dolor ginecológico, de

intensidad moderada, punzante, con 6 horas de evolución, siendo progresivo, la paciente
notó que apareció después de realizar ejercicio extenuante durante varias horas, no cede
con el reposo, además, presenta sangrado vaginal, dolor de piernas y mareos, por lo cual
decide ir a urgencias.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sin datos relevantes
ESTUDIOS DE GABINETE
Se le realiza un ultrasonido, en el cual se observa un hematoma.
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
TA FC FR TALLA PESO IMC

110/80 83’’ 18’’ 1.60 66 25.78
HABITUS EXTERIOR:
Paciente femenina con edad aparente igual a la cronológica, facie cansada y dolorosa, se
coloca en posición fetal, integra, sin movimientos anormales, orientada en tiempo, lugar y
persona, consciente, con buena actitud y cooperadora.
EXAMEN FÍSICO
 CABEZA: buena cantidad de cabello con buena implantación, cuero cabelludo sin
cicatrices, depresiones, manchas ni ulceraciones.
 CARA: simétrica, con una cicatriz en ceja, buena implantación de cejas, buena
cantidad de pestañas, conjuntivas normales. Presencia de los reflejos motor,
consensual y cilioespinal. Oídos: buena implantación de orejas, poco cerumen.
Boca: mucosa bien hidratada.
 CUELLO: buena movilidad de tráquea, glándula tiroides normal, buena movilidad.
 TÓRAX: buena elasticidad y movilidad (amplexión y amplexación normales), sonido
claro pulmonar. Auscultación cardiaca normal (80”), sin soplos.
 ABDOMEN: presencia de estrías, peristalsis de 13.
 GLÁNDULA MAMARIA: pezón grande sin retracción, úlceras ni lesiones, areola
obscura
DIAGNÓSTICO:
Amenaza de aborto
TRATAMIENTO:
Buscapina, progesterona y dáctil
RECOMENDACIONES:
Descanso, no realizar trabajos pesados, no subir escaleras.
ACTIVIDADES REALIZADAS:
 Historia clínica
 Toma de focos fetales

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HISTORIA CLÍNICA: KRR

MAYRA FERNÁNDEZ BOCANEGRA

02 DE MAYO DEL 2018

 Nombre: KRR  Lugar de residencia: Lerdo,

 Abuelos paternos: vivos, abuela con hipertensión de varios años de evolución.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 Cuenta con los servicios básicos (luz, agua, drenaje y teléfono)

 Infección de vías urinarias altas y bajas, en toda la gestación de su primer hijo y 2

 Menarca: 11 años  Amenorrea: 10 semanas

Ingresa paciente femenino, con 10 semanas de gestación, presenta dolor ginecológico, de

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Se le realiza un ultrasonido, en el cual se observa un hematoma.

TA FC FR TALLA PESO IMC

Buscapina, progesterona y dáctil

Descanso, no realizar trabajos pesados, no subir escaleras.

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