Hospital: Hospital de Especialidades Vida Mejor (ISSTECH)  

                                                           
N° HC: 001           Fecha: 06/06/2023               Hora: 09:15 am Servicio:
Pediatría                  Cama: 108 Persona que realiza la H.C.: Dra. Ana Carol
Calixto Palma

FILIACIÓN:

Nombre: Rossy Enriquez Espinoza       Sexo: Femenino

Edad: 8 meses                                       Fecha Nac.: 06/10/2022 
Lugar Nac.: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.                          
 Raza: Mestiza  Domicilio: Av. Miguel Mateos, Calle las Flores, Col. Las
Margaritas, No. 192            Teléfono: 9617041873 Procedencia: Tuxtla
Gutiérrez, Chiapas.                                               Grupo y Rh: O+
Nombre Madre: Liz Espinoza Cajas         
G. Instrucción: Secundaria completa
Informante: Liz Espinoza Cajas           Relación con paciente: Madre 
Fecha ingreso al servicio: 06/06/2023           Hora: 8:00 am  
Tiempo de enfermedad: 2 días.       Tipo de interrogatorio: Indirecto.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre: Vivo, de 37 años de edad, aparentemente sano.
Madre: Viva, de 35 años de edad, aparentemente sana.
Hermano (a)(s): Hermana mayor viva, de 1 año de edad, aparentemente sana.

Otros de importancia: Abuela paterna viva, de 78 años de edad, con diabetes

mellitus tipo 2 con 3 años de evolución. Abuelo paterno finado hace 3 años, sin
datos de importancia. Tíos y primos vivos, aparentemente sanos. Abuelos
maternos vivos aparentemente sanos 

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores: Negadas.
Cirugías: Negadas.
Transfusiones: Negadas.
Alergias / RAM: Proteína de leche de vaca (APLV).
Revisión de carnet de crecimiento: registro completo (X) incompleto ().

INMUNIZACIONES (número de dosis):

BCG: Dosis única 
Polio: 3 dosis 
DPT: 3 dosis 
Sarampión: Ninguna
HvB: 3 dosis
HiB: 3 dosis
Varicela: Ninguna
Neumococo: Ninguna
Otras: TDPA (3 dosis), vacuna contra rotavirus (3 dosis), vacuna contra la
influenza (2 dosis).

SOCIOECONÓMICOS:
Vivienda: Casa personal de dos pisos.
Material: Casa de concreto, tejado de barro, piso de cemento sin loseta.
Nº habitaciones: 3 habitaciones
N.º personas/ habitación: una habitación para cada hijo, dos en la habitación de
los padres.
Ingreso per cápita: $172 al día
Servicios Básicos: Cuenta con luz eléctrica, servicio de agua potable y drenaje.
Contacto con animales: Un perro como mascota.
Ocupación de la madre: Ama de casa.
Ocupación del padre: Guardia de seguridad en supermercado.
Viajes recientes: Negados.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Forma de inicio: Insidioso                Curso de enfermedad: Progresivo

Síntomas y signos principales: Fiebre, falta de apetito, orina rosada de olor
fuerte.
Relato cronológico: 
Madre refiere que desde hace 2 días la paciente ha estado llorando más de lo
habitual además se negó a desayunar ayer y no ha comido ni bebido agua desde
entonces. No ha vomitado. Al cambiarle los pañales al niño esta mañana, la madre
notó que su orina tenía un olor fuerte y un color rosado. No ha orinado desde
entonces. 
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Disminuido desde hace 24 horas.
Sed: Disminuida desde hace 24 horas. 
Sueño: Alterado desde hace 2 días.
Orina: Disminuida.
Deposiciones: disminuidas.
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
Prenatal
N.º gestación: Segunda gesta 
CPN: Centro de salud. 
N.º veces: 8 veces.
Lugar: Bienestar social. 
Enfermedades intercurrentes y/o complicaciones: Negadas.
Consumo de fármacos y/o drogas: Negado.

Perinatal
Edad gestacional: 40 semanas
Parto: Natural
Lugar: Hospital de Especialidad Vida Mejor (ISSTECH).
Peso al nacer: 3.5 kg.
Talla al nacer: 40 cm.
Perímetro cefálico: 34 cm.
APGAR: 9 puntos.
Llanto al nacer: Llanto fuerte.
Complicaciones: Ninguna.

Post – natal 
Lactancia Materna Exclusiva:      SI (X) Tiempo: 8 meses.      NO () ¿Por
qué?   Si es no, fórmula ofrecida: 
N.º tomas: 
Alimentación en menores de 5 años
Edad de Inicio: 6 meses.
Historia alimenticia: Leche materna 7/7, papilla 7/7, sopa 4/7.
Sopas: SI (X)   NO ()
Uso de biberón: SI () NO (X) Tiempo: 
Hierro: SI () NO (X) Tiempo: 
Vitaminas SI () NO (X) Tiempo: 

Alimentación en mayores de 5 años: Recordatorio de alimentación de 24

horas

Si recibe o no vitaminas, minerales

Problemas de alimentación en todos: Negado.

Desarrollo Psicomotor en menores de 5 años:

Control cefálico: 3 meses                         Control torácico: 6 meses
Sedestación: 7 meses.                                 Gateo: 7 meses.

Expresión oral: Ninguna, sólo balbuceos.

En mayores de 5 años: rendimiento escolar, grado de actividad.
EXAMEN FÍSICO

Peso: 10 kg Talla: 68 cm  P.C: 44 cm P (44.5 cm)   IMC: 21.73

Funciones Vitales:  

P.A: 95/58 mmHg Percentil P.A.: Presión arterial normal para su edad   F.R.:
     30 rpm

T: 36.5 °C      F.C.: 80 lpm         Saturación de O2: 98%

EXAMEN GENERAL::

EXAMEN REGIONAL
Cabeza: Normocéfalo, sin alteraciones ni malformaciones, lesiones o estructuras
anormales.
Ojos: Pupilas isocóricas, sin alteraciones, funciones motoras normales.
Nariz: Nariz respingada, puente nasal sin alteraciones ni malformaciones, el resto
sin alteraciones
Boca: Labios íntegros, de buena coloración rosada, presencia de primeros dientes
frontales, mucosa hidratada y de buena coloración, sin malformaciones ni
alteraciones.
Cuello: Cuello cilíndrico, sin presencia de alteraciones o malformaciones.
Columna Vertebral: Sin alteraciones, sin presencia de masas o estructuras
anormales.
EXAMEN POR SISTEMAS:
Aparato Respiratorio:
Inspección: Caja torácica sin alteraciones ni malformaciones, sin presencia de
cicatrices ni lesiones, pezones simétricos de buena coloración, sin presencia de
aleteo nasal o tiraje intercostal.

Palpación: Sin presencia de puntos dolorosos, sin presencia de masas o

estructuras anormales.
Percusión: A la percusión se perciben sonidos de tipo sonoros.

Auscultación: A la auscultación, se percibe buena entrada y salida de aire, sin

alteraciones ni esfuerzo por respirar.
 
Aparato Cardiovascular:
Inspección: Caja torácica sin alteraciones ni malformaciones, sin presencia de
cicatrices ni lesiones, pezones simétricos de buena coloración.

Palpación: A la palpación, no presenta masas ni malformaciones o estructuras

anormales.

Auscultación: Ruidos cardiacos breves y transitorios, sin alteraciones en la

frecuencia cardiaca.
                                       
Aparato Gastrointestinal:
Inspección: A la inspección, abdomen globoso, sin lesiones, sin cicatrices ni
malformaciones.
Auscultación: Peristalsis aumentada en flanco derecho, mesogastrio y flanco
izquierdo.
Palpación: A la palpación se percibe el abdomen globoso, con intestinos
inflamados, sin presencia de masas o estructuras anormales.
Percusión: A la percusión, se perciben sonidos timpánicos en epigastrio,
mesogastrio y flanco derecho.

 Aparato Genitourinario:

A la inspección, aparato genitourinario íntegro, sin presencia de malformaciones o

estructuras anormales en el pene, sin presencia de secreciones o imperforaciones,
coloración rosada, sin problemas con la retracción del prepucio, testículos
descendidos y escroto sin presencia de lesiones o alteraciones.

Examen Neurológico:
El lactante menor presenta un buen desarrollo cognitivo, realiza acciones como
sedestación, gateo, entre otras actividades, de acuerdo con su edad. 
DIAGNÓSTICO:
Infección de las vías urinarias e infección gastrointestinal.

Se le realizaron estudios de urocultivo y coprocultivo a la paciente cuyos

resultados fueron positivos a E. Coli.

TRATAMIENTO:

Trimetoprima/Sulfametoxazol 5 ml/12 hrs. por 7 días. 

Paracetamol 1,2 ml, 30 gotas/8 hrs.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA II

Hospital: Hospital de Especialidades Vida Mejor (ISSTECH)                                                              

  N° HC: 002            Fecha: 06/06/2023               Hora: 09:30 am Servicio:
Pediatría      Cama: 109 Persona que realiza la H.C.: Dra. Ana Carol Calixto
Palma

FILIACIÓN:

Nombre: José Eduardo López Santiago.     Sexo: Masculino

Edad: 1 año.                                       Fecha Nac.: 07/05/2022 
Lugar Nac.: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.                                          Raza:
Mestiza  Domicilio: Av. Miguel Hidalgo y 12 de octubre Col. Bienestar
social, No. 172.           Teléfono: 9618021972 Procedencia : Tuxtla
Gutiérrez, Chiapas.                                               Grupo y Rh: O-
Nombre Madre: Elsa Santiago Esquinca.         
G. Instrucción: Licenciatura.
Informante: Elsa Santiago Esquinca.   Relación con paciente: Madre 
Fecha ingreso al servicio: 06/06/2023           Hora: 8:30 am  
Tiempo de enfermedad: 3 días.       Tipo de interrogatorio: Indirecto.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre: Vivo, de 37 años de edad, aparentemente sano.
Madre: Viva, de 35 años de edad, aparentemente sana.
Hermano (a)(s): Sin hermanos.

Otros de importancia: Abuela materna viva, de 80 años de edad, aparentemente

sana. Abuelo materno vivo, de 78 años de edad, aparentemente sano. Abuelos
paternos vivos aparentemente sanos

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores: Negadas.
Cirugías: Negadas.
Transfusiones: Negadas.
Alergias / RAM: Negadas.
Revisión de carnet de crecimiento: registro completo (X) incompleto ().

INMUNIZACIONES (número de dosis):

BCG: Dosis única 
Polio: 3 dosis 
DPT: 3 dosis 
Sarampión: 1 dosis
HvB: 3 dosis
HiB: 3 dosis
Varicela: 1 dosis
Neumococo: Ninguna.
Otras: TDPA (3 dosis), vacuna contra la varicela (1 dosis), vacuna contra rotavirus
(3 dosis), vacuna contra la influenza (2 dosis).
SOCIOECONÓMICOS:
Vivienda: Casa propia, de dos pisos.
Material: Casa de concreto, tejado de barro y piso de loseta.
N.º habitaciones: 2 habitaciones 
N.º personas/ habitación: 1 habitación para su hijo y 1 para los padres.
Ingreso per cápita: $2500 mensuales.
Servicios Básicos: Cuenta con luz eléctrica, servicio de agua potable y drenaje.
Contacto con animales: Negado.
Ocupación de la madre: Abogada,
Ocupación del padre: Abogado.
Viajes recientes: Negado.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Forma de inicio: Insidioso                Curso de enfermedad: Progresivo

Síntomas y signos principales: Fiebre, diarrea, vómito, pérdida de apetito,
cefalea, dolor abdominal.

Relato cronológico: 
La madre refiere que desde hace 3 días presenta fiebre y diarrea, pérdida de
apetito y vómitos, además la madre refiere que el infante le ha referido cefalea y
dolor abdominal. Las deposiciones son acuosas y frecuentes hasta 5 deposiciones
al día y ha vomitado 2 veces. A su vez la madre refiere haber controlado las
deposiciones del menor con remedios caseros para la diarrea sin éxito.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Disminuido desde hace 3 días. 
Sed: Aumentada desde hace 3 días. 
Sueño: Alterado los últimos 2 días a consecuencia de las deposiciones y el dolor
abdominal.
Orina: Disminuida desde hace 2 días.
Deposiciones: Aumentadas, acuosas y hasta 5 deposiciones por día desde hace 3
días.
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
Prenatal
N.º gestación: Primigesta.
CPN: Centro de salud.
N.º veces: 3 veces.
Lugar: Bienestar social.
Enfermedades intercurrentes y/o complicaciones: Negadas.
Consumo de fármacos y/o drogas: Negado.
Perinatal
Edad gestacional: 40 semanas
Parto: Natural
Lugar: Hospital de Especialidad Vida Mejor (ISSTECH).
Peso al nacer: 3.5 kg.
Talla al nacer: 40 cm.
Perímetro cefálico: 34 cm.
APGAR: 9 puntos.
Llanto al nacer: Llanto fuerte.
Complicaciones: Ninguna.

Post – natal 
Lactancia Materna Exclusiva:      SI (X) Tiempo: 8 meses.         NO ()
¿Por qué?  
Si es no, fórmula ofrecida: 
N.º tomas: 
Alimentación en menores de 5 años
Edad de Inicio: 6 meses.
Historia alimenticia: Leche materna 7/7, papilla 7/7, sopa 4/7.
Sopas: SI (X)   NO ()
Uso de biberón: SI () NO (X) Tiempo: 
Hierro: SI () NO (X) Tiempo: 
Vitaminas SI () NO (X) Tiempo: 

Alimentación en mayores de 5 años: Recordatorio de alimentación de 24

horas

Si recibe o no vitaminas, minerales

Problemas de alimentación en todos: Negado.

Desarrollo Psicomotor en menores de 5 años:

Control cefálico: 3 meses                         Control torácico: 6 meses
Sedestación: 7 meses.                                 Gateo: 7 meses.

Expresión oral: 9 meses.

N.º palabras: 3 palabras al principio.

Bipedestación: 9 meses.
Marcha: 12 meses.

En mayores de 5 años: rendimiento escolar, grado de actividad.

 
EXAMEN FÍSICO

Peso: 8 kg   Talla: 71 cm   P.C: 46 cm   IMC: 16

Funciones Vitales:  

P.A: 95/58 mmHg Percentil P.A.: Presión arterial normal para su edad   F.R.:
     30 rpm

Tº: 37.7 °C      F.C.: 90 lpm         Saturación de O2: 98%

EXAMEN GENERAL::

EXAMEN REGIONAL
Cabeza: Normocéfalo, sin alteraciones ni malformaciones, lesiones o estructuras
anormales.
Ojos: Pupilas isocóricas, sin alteraciones, funciones motoras normales.
Nariz: Nariz respingada, puente nasal sin alteraciones ni malformaciones, el resto
sin alteraciones
Boca: Labios íntegros, de buena coloración rosada, presencia de primeros dientes
frontales, mucosa hidratada y de buena coloración, sin malformaciones ni
alteraciones.
Cuello: Cuello cilíndrico, sin presencia de alteraciones o malformaciones.
Columna Vertebral: Sin alteraciones, sin presencia de masas o estructuras
anormales.
EXAMEN POR SISTEMAS:
Aparato Respiratorio:
Inspección: Caja torácica sin alteraciones ni malformaciones, sin presencia de
cicatrices ni lesiones, pezones simétricos de buena coloración, sin presencia de
aleteo nasal o tiraje intercostal.
Palpación: Sin presencia de puntos dolorosos, sin presencia de masas o
estructuras anormales.

Percusión: A la percusión se perciben sonidos de tipo sonoros.

Auscultación: A la auscultación, se percibe buena entrada y salida de aire, sin
alteraciones ni esfuerzo por respirar.
 
Aparato Cardiovascular:
Inspección: Caja torácica sin alteraciones ni malformaciones, sin presencia de
cicatrices ni lesiones, pezones simétricos de buena coloración.

Palpación: A la palpación, no presenta masas ni malformaciones o estructuras

anormales.

Auscultación: Ruidos cardiacos breves y transitorios, sin alteraciones en la

frecuencia cardiaca.    
           
Aparato Gastrointestinal:
Inspección: A la inspección, abdomen globoso, sin presencia de lesiones,
cicatrices o malformaciones.

Auscultación: A la auscultación, peristalsis aumentada, ruidos gastrointestinales

anormales en flanco derecho, mesogastrio y flanco izquierdo. 

Palpación: A la palpación, presenta intestinos inflamados y zonas dolorosas en

flanco derecho, mesogastrio y flanco izquierdo.

Percusión: A la percusión, se perciben sonidos timpánicos en flancos derecho,

izquierdo y mesogastrio.

Aparato Genitourinario:
A la inspección, aparato genitourinario íntegro, sin presencia de malformaciones o
estructuras anormales en el pene, sin presencia de secreciones o imperforaciones,
coloración rosada, sin problemas con la retracción del prepucio, testículos
descendidos y escroto sin presencia de lesiones o alteraciones.

Examen Neurológico:
El lactante menor presenta un buen desarrollo cognitivo, realiza acciones como
sedestación, gateo, entre otras actividades, de acuerdo con su edad. 
DIAGNÓSTICO:

Se le realizaron estudios de coprocultivo, reacciones febriles y hemograma

completo, los resultados fueron positivos a fiebre tifoidea por Salmonella Typhi.

TRATAMIENTO.
Trimetoprima/Sulfametoxazol 5 ml/12 hrs durante 7 días.  Suero vida oral.
Paracetamol 15 mg/kg/6 hrs (40 mg cada 6 hrs).