HISTORIA CLINICA

Fecha: 31 de octubre del 2017 Anamnesis: mixta-confiable

Hora: 10:10am

I. ANAMNESIS

1. FILIACION

Nombres y apellidos: Elvira Sánchez Smith

Edad: 81 años

Sexo: Femenino

Raza: caucásica

Estado civil: Casada

Religión: Católico

Grado de instrucción: Superior

Ocupación: ninguna

Fecha y lugar de nacimiento: 03/01/1939 – Sonora

Procedencia: Sonora

Domicilio: Alexander Fleming 128

Fecha y hora de ingreso: 31/10/19

Persona responsable: Ana García Sánchez (hija)

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1 Datos biográficos:

nuclear siendo la segunda de 3 hijas mujeres, manifestando que mantenía buenas relaciones interpersonales con todos ellos.

Cursó educación primaria y secundaria en el colegio nacional “Cesar Vallejo”, donde refiere haber sido una estudiante

regular, sin dificultad para hacer amigos y con una buena convivencia escolar. Al término de su secundaria viaja a Ávila para

continuar con sus estudios superiores en la Universidad Nacional de Ávila donde estudia la carrera de Educación

Conoció en la universidad a quien ahora es su esposo el señor Eduardo García Rodríguez también estudiante de Educación

con quien se casó al culminar sus estudios a la edad de 25 años.

Comenzó trabajando como auxiliar de educación en el colegio “Santa Teresa" pero a los pocos meses queda embarazada de

su única hija nacida por parto eutócico a término y sin complicaciones.

Posteriormente se desempeña como docente de educación primaria en el colegio público durante 35 años, jubilándose a los

65 años.

2.2 Modo de vida actual

material noble de 2 pisos, ocupando ella y su esposo el primero y su hija y familia el segundo piso. Cuenta con los

servicios de luz, agua, desagüe. Cría animales (un gato).

Su situación económica es estable ya que tanto ella como su esposo cuentan con una pensión mensual producto de

su jubilación, cumpliendo así con los gastos básicos, pero dependiente de su alimentación y cuidados de su hija

debido a su avanzada edad. Actualmente ya no se dedica a labores propias del hogar pero si al cuidado de sus nieto.

Hábitos alimenticios:
− Desayuno: 1taza de avena con leche y 1 cucharadita de azúcar + 1 pan integral.

− Almuerzo: un plato de sopa de verduras + arroz con menestra, y 1 presa de pollo sancochado.

− Lonche: 1 taza de avena con leche y 1 cucharadita de azúcar

− Cena: similar a almuerzo

Recreación:

Paciente refiere que permanece sin realizar mayores esfuerzos durante el día, le gusta conversar con sus amistades,

escuchar radio, etc. Y esporádicamente se dedica al cuidado de sus nietos.

Refiere que no fuma, no bebe, ni ha ingerido alguna droga, no tiene ningún vicio.

Día rutinario de su vida:

Diariamente se despierta a las 7:00 de la mañana. Desayuna a las 8:00 a.m., posteriormente se dedica a ver televisión o

cuidar a sus nietos. Almuerza a la 1:30 p.m., luego descansa un momento y por las tardes se dedica al cuidado de su jardín

de plantas, hasta las 6:00 p.m. que es la hora cuando toma lonche. Posteriormente ve TV y duerme a las 10:00 pm hasta el

día siguiente.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:

Disnea

4. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 3 días F.I: Insidioso C: Progresivo

No refiere antecedentes de enfermedades progresivas

Paciente de género femenino de 80 años que hace 3 días refiere la aparición paulatina de tos seca, escasa y ocasional en el

transcurso del día, luego de haber tomado un baño de agua fría la noche previa.

2 días antes del ingreso, manifiesta que la tos persiste, es más frecuente a lo largo del día y se intensifica sobre todo al

movilizarse. Agrega también que la tos se ha vuelto productiva con expectoración color blanco, de cantidad abundante y

consistencia liquida. Además refiere fatiga de moderada intensidad que cedía ante el reposo.

1 dia previo al ingreso, nota que cada vez que tose expectora flema de color marrón, de consistencia espesa y con un leve olor

fétido. Manifiesta también disnea a pequeños esfuerzos que mejora cuando descansa y fatiga llegando al punto de no poder

levantarse. Por persistir las molestias, su hija decide llevarla al Hospital, donde es hospitalizada. Refiere no haber tenido dolor

torácico, fiebre ni vómitos.

-Sed: conservada.

-Deposiciones: normales (1-2 veces por día de consistencia semisólida)

-Diuresis: normal.

-Peso: conservado

-Sueño: conservado

1) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

● Hospitalizaciones previas por partos eutócicos sin complicaciones.

● Hospitalizada por ITU en el 2009.

● No refiere eliminación de parásitos.

● Niega accidentes y secuelas.

● Niega alergia a medicamentos, ni a alimentos.

● No tabaquismo ni alcoholismo.

● Niega contacto con productos tóxicos.

2)
ANTECEDENTES FAMILIARES

● Madre: fallecida a los 72 años a causa de un accidente de transito

● Padre: fallecido a los 81 años por causas desconocidas

● Hermanas con Dx. de DM2.

● Hija referida como sana.

II.EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL:

A) Signos Vitales:

 T°: 37.3 Cº

 Presión: 110/ 70 mmHg. Brazo derecho, en decúbito

 Pulso: 71 ppm

 FR: 20 rpm

 Peso: 57 kilos

 Talla: 1.58 m
  IMC: 22.28 Kg/m

B) Aspecto General:

Paciente adulta mayor con edad aparente similar a la cronológica, sin facies de dolor, con dificultad respiratoria y buen estado nutricio -

nal.

En posición decúbito dorsal, habito corporal normolineo y con buen estado de higiene.

Conciente, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, con lenguaje claro y coherente.

Piel: A la inspección piel de color trigueña, con buena higiene y sin lesiones. A la palpación, piel tibia, suave, de elasticidad y turgencia

disminuidas.

Uñas: de color rosado, cortas, limpias, bien cuidadas. Pliegues ungueales proximales y laterales libres. Placa ungueal de consistencia

dura, lisa y plana. Bordes ungueales duros y redondeados. No hay presencia de surcos transversales ni depresiones.

Sistema Piloso: color negro, grueso, áspero y seco. De distribución poco uniforme y regular implantación.

Sistema Linfático: no adenopatías, no dolor a la palpación en cadenas ganglionares cervical, submaxilar, submentoniana y axilar

2.- EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo. Cabello negro, opaco, con canicie y signos de alopecia.

No se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos y puntos dolorosos ausentes.

OJOS:

Cejas y pestañas: pelo grueso de distribución uniforme y buena implantación.

Parpados: No se observan lesiones en región palpebral y no hay signos de ptosis, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.

Conjuntiva: Conjuntiva palpebral y bulbar de buen aspecto y transparentes. Sin signos de hemorragia palpebral o conjuntivitis.

Cornea: De aspecto brillante y transparente. Sin signos de inflamación, opacificacion y presencia de anillo senil.

Pupilas: Redondas y de igual tamaño en ambos ojos. Reflejos pupilares a la luz directo y consensual positivos.

Iris: De igual tamaño en ambos ojos y de coloración marrón.

NARIZ

De forma recta, implantación en línea media de cara, pequeña, triangular, tabique nasal central, fosas nasales permeables y estructura

ósea y cartilaginosa estables, ausencia de tumoraciones, no aleteo nasal, no telangiectasias, no pólipos, no dolor, senos paranasales

indoloros a la palpación y percusión. No epistaxis.

OÍDOS

Pabellón auricular implantado por encima de vértice ocular externo, no dolor, no tumoración, no tofos. Conducto auditivo externo: no

secreciones. Membrana del tímpano: no observada. No dolor en puntos dolorosos preauriculares, mastoideo o a la tracción. No se evaluó

audición.

BOCA Y GARGANTA:
Labios: rosados pálidos, con bordes bien definidos, no queilosis, no herpes, no pigmentaciones.

Dientes: con prótesis dental.

Mucosa y encías: no eritematoso, sin ulceración, sin pigmentación, no supuración, no sangrado.

Lengua: pequeña, color rosado, seca, movilidad conservada. No ulceraciones, no tumoraciones, ni atrofia papilar, no desviación.

Paladar y Úvula: Paladar de color rosado palido, con rugosidad conservada, no congestionado, no torus palatino; la úvula se eleva

uniformemente, no desviación, ni úvula bífida.

Orofaringe: Pilares anteriores y posteriores rosados, no presenta dolor, ni signos inflamatorios.

CUELLO:

Cilíndrico, simétrico de grosor moderado. Movilidad conservada, no rigidez, no dolor.

Tiroides: No palpable.

Linfáticos: No se palpan ganglios cervicales anteriores o posteriores, pre y retroauriculares. No linfadenomegalias.

Tráquea: Posición central y movilidad conservada sin dolor.

TORAX Y PULMONES:

Inspección: piel sin lesiones, simétrico, diámetro transverso mayor que el diámetro antero posterior. Frecuencia respiratoria de 20 respira -

ciones por minuto.

Palpación: Caja torácica simétrica bilateralmente. Frémito vocal conservado. Expansión respiratoria conservada. No dolor a la palpación,

no retracciones ni tumoraciones.

Percusión: Resonancia en ambos campos pulmonares. Se presenta matidez cardiaca y diafragmática.

Auscultación: Murmullo vesicular conservado. Presencia de crepitantes.

MAMAS:

No evaluado

CARDIOVASCULAR:

-Inspección: Choque de punta no visible en el 5to espacio intercostal en la línea media clavicular por aumento de tejido celular subcutá-

neo en esta zona. No se observa pulsaciones o elevaciones en área cardiaca. No deformaciones de la región precordial.

-Palpación: Choque de punta palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media clavicular izquierda.

-Percusión: Ausencia de matidez cardiaca por fuera de la línea media clavicular izquierda.

-Auscultación: Ruidos cardiacos audibles en los cuatro focos auscultatorios: foco aórtico (2do E.I borde esternal derecho), foco pulmonar

(2do E.I borde esternal izquierdo), foco tricúspide (4to E.I borde esternal izquierdo). Primer y segundo ruido cardiaco audibles.

ABDOMEN:

-Inspección: de contorno simétrico. Presencia de estrías, cicatriz umbilical invertida, redondeada, medial.

No se observa circulación colateral, no movimientos peristálticos, se aprecia ligera distensión abdominal, no masas visibles

-Auscultación: Ruidos hidroaéreos de frecuencia 21 por minuto, regular intensidad presentes en los cuatro cuadrantes.
-Percusión: Matidez en región hepática. No esplenomegalia ni hepatomegalia. Timpanismo conservado en los cuatro cuadrantes.

-Palpación: Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación superficial y profunda. Bazo y riñones no palpables. Ausentes

Signo de Murphy, McBurney, Psoas, Obturador. No ascitis.

ANO Y RECTO:

No evaluado.

GENITOURINARIO:

No evaluado.

MUSCULOESQUELETICO:

No evaluado.

SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia: Paciente lucido con puntaje de 15 en la escala de Glasgow. En orientación: la paciente está orientado en

persona, tiempo y lugar; en memoria: el paciente recuerda varios hechos constatados por su hija así como hechos recientes; juicio: actúa

de manera lógica; percepción: lúcida sin presentar ilusiones.

Actitud: Paciente en decúbito dorsal. Signo de Romberg no evaluado. No se evaluó marcha.

Reflejos: no evaluados.

Sensibilidad superficial y profunda: no evaluados

Signos meníngeos: No signos meníngeos. No rigidez de nuca. Signo de Brudzinski y de Kerning no evaluados.

Coordinación dinámica: Conservada. Prueba de índice- índice, índice-nariz normales.

Pares craneales: No evaluados.

DATOS BASICOS

-Mujer, 80 años

-Tos

-Expectoración marrón

-Disnea

-Fatiga

PROBLEMAS DE SALUD

 Problemas Activos:

-Tos

-Expectoración marrón

-Disnea

-Fatiga

 Problemas Pasivos:

-No presenta

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
-H1: Neumonía neumococica.

-H2: Bronquitis.

PLAN DIAGNOSTICO

-Análisis de sangre: para confirmar una infección e intentar identificar el tipo de organismo que la está causan-
do.

-Radiografía torácica. Esta ayuda a determinar la extensión y la ubicación de la infección.

-Pulsioximetría: se mide el nivel de oxígeno de la sangre.

-Prueba de esputo: se analiza la muestra para ayudar a identificar la causa de la infección

PLAN TERAPEUTICO

-Antibióticos: para el tratamiento de la neumonía bacteriana

-Medicamentos para la tos: para expectorar los fluidos de los pulmones

-Descansar y beber abundantes líquidos.