CASO CLINICO - Psiquiatría

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
PSIQUIATRÍA
INTEGRANTES:
 Abanto Rodriguez, Danna Fiorella
 Alvarez Mendoza, Cesar Anthony
 Alvarez Vargas, Angeles.
 Dapello Crispin, Franco
 Huanes Zviaguina, Irina
 Iriarte Vargas, Akemi
 Leveau Barrera, Nicolé
 Lino Cruz, Indira
 Lino Pecho Miguel
 Luna Cieza, Jose Manuel
 Vazquez Julca, Diana Lucia
DOCENTE DE ROTACIÓN:
 Dra. ROSA ANGELA, LOZANO IBAÑEZ.
TRUJILLO – PERÚ
2020-I
DATOS PERSONALES:
 EDAD: 45 años
 SEXO: Femenino.
Motivo de Consulta: Episodios de ansiedad
Enfermedad Actual:
Durante el último mes: en tres ocasiones, no precisa fechas exactas, ni evidencia de factor
desencadenante obvio.
Paciente refiere que Inicia con episodios de ansiedad intensa acompañados de sintomatología diversa:
“empiezo a tener miedo, a querer salir corriendo, no puedo respirar bien, me pongo fría, empiezo a
sudar, me duele el pecho y mi presión se sube, también empiezo a temblar, siento como si me fuera a
dar un infarto, como si me fuera a caer muerta en ese momento; esto se siente más fuerte en unos
minutos y luego poco a poco comienza a desaparecer, hasta que ya me siento bien, pero me queda una
sensación rara, como que me va a suceder otra vez en cualquier momento”.
Fue valorada por el servicio de medicina interna, quien solicita electrocardiograma que resultó normal,
así como laboratorios básicos, resultando también dentro de la normalidad; no se encontraron datos de
enfermedad cardiovascular ni de otro tipo. Fue referida al servicio de psiquiatría para su valoración y
tratamiento; no se encontraron antecedentes de enfermedades psiquiátricas en la línea familiar.
Durante el último mes ha visitado el área de urgencias de su clínica en dos ocasiones por los síntomas
descritos; después de cada episodio le queda la sensación de que pronto ocurrirá de nuevo, tiene temor
a salir a la calle por la posibilidad de un nuevo ataque, se ha aislado en su hogar, donde se siente
protegida
CASO CLÍNICO
ANÁLISIS DEL CASO CLINICO
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:
Edad: 45 años
Estado Civil: Sexo: M () F (X)
Grado de Instrucción: no refiere
Ocupación: no refiere
Fecha de nacimiento: no refiere.
Lugar Nacimiento: no refiere
Religión: no refiere
Domicilio: no refiere
INFORMANTES.
-Paciente.
- Confiable.
SÍNTOMA(S) PRINCIPAL(ES), QUEJA(S) O MOTIVO(S) DE CONSULTA (SON SINÓNIMOS):
-Episodios de ansiedad, aislamiento
ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PROPIAMENTE DICHA
a)- Tiempo de enfermedad:
b). - Forma de inicio: insidioso
c). - Curso: progresivo
Paciente acude a consulta porque inicia con episodios de ansiedad intensa. Refiere que empieza a
tener miedo, no puede respirar bien, empieza a sudar, dolor en el pecho y temblores, que
alcanzan su pico máximo en unos minutos y luego van disminuyendo de intensidad hasta
desaparecer. Además refiere que estos episodios se habían presentado por lo menos en tres
ocasiones durante el último mes; no tenían un factor desencadenante obvio.
En la valoración por el servicio de medicina interna sus exámenes: electrocardiograma, examen de

laboratorios básicos, resultaron normales, descartando alguna enfermedad cardiovascular. Por lo que
fue referida al servicio de psiquiatría para su valoración y tratamiento; no se encontraron
antecedentes de enfermedades psiquiátricas en la línea familiar. En el último mes ha visitado el área
de urgencias en dos ocasiones por los síntomas descritos; después de cada episodio le queda la
sensación de que pronto ocurrirá de nuevo, tiene temor a salir a la calle por la posibilidad de un nuevo
ataque, se ha aislado en su hogar, donde se siente protegida.
V. HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL:
5.1.- Historia Familiar: No existen datos: es muy importante conocer la historia familiar del paciente
pues se pueden omitir datos muy importantes que nos ayudarían a orientar nuestro diagnostico
(enfermedades con patrón genético y carácter de sus familiares).
5.2.- Historia Personal:
Historia personal Biográfica; No existen datos: es muy importante conocer a fondo desde como fue el
embarazo, su infancia, adolescencia, juventud y adultez, teniendo en cuenta datos como familia,
estudios, amistades, trabajos, sucesos traumáticos, etc. Esto es muy importante porque nos permite
tener un panorama más amplio del paciente ayudándonos a formular nuestra hipótesis diagnostica
Historia Patológica: No refiere datos: esta parte es muy importante pues debemos conocer otras
patologías que tuvo y/o tiene el paciente.
EXAMEN FÍSICO
-signos vitales:
Peso :
Talla :
IMC:
Frecuencia respiratoria :
Frecuencia cardiaca :
Tensión arterial:
Temperatura corporal :
A la exploración física todo está normal.

Son exámenes importantes ya que si tendría una enfermedad organica, estos datos nos orientarían
mejor.
EXAMEN MENTAL
 Porte, Comportamiento y la Actitud del paciente:

 Conciencia:
o Conservada sin alteraciones
 Orientación:
o Orientado en tiempo, espacio y persona.
 Atención:
o Sin alteraciones relevantes
 Percepción:
o Sin alteraciones de la percepción.
 Memoria:
o Sin trastornos
 Lenguaje:
o No hay alteraciones propias del lenguaje
 Pensamiento:
o Se aprecian ideas de fobia.
 Inteligencia:
o CI normal
 Afectividad:
o Se nota paciente ansiosa.
 Voluntad:
o Conservada
 Conciencia del yo:
o No insight
 Tendencias Instintivas:
o Cambios en los patrones de sueño
EXÁMENES AUXILIARES
 Será necesario pedir alguno de los siguientes exámenes ya que se puede confundir
con enfermedades cardiovasculares y/o sustancias.
 Electrocardiograma
 Pruebas metabólicas en orina
 Glucemia, urea, colesterol y ácido úrico
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:
EJE I: TRANSTORNO DE ANGUSTIA CON AGAROFOBIA .F41.0

EJE II: No presenta ningún trastorno de la personalidad ni del desarrollo.
EJE III: No tiene ninguna enfermedad médica.
EJE IV: Disrupción de relaciones interpersonales, problemas laborales.
EJE V: 60-51, Síntomas moderados.
CRITERIOS DSM V PARA TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA

A. Se cumplen (1) y (2)
 (1) Crisis de angustia inesperada recidivantes
 (2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de los
siguientes síntomas:
- (a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis
- (b) Preocupación por las implicaciones de la crisis y sus consecuencias
(perder el control, sufrir un IMA, ‘’volverse loco’’)
- (c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Presencia de agorafobia, es decir, aparición de ansiedad al encontrarse en
lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazosos) o
donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o
menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia,
puede no disponerse de ayuda.
Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de
situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de
casa, mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por un puente o viajar en
autobús, tren o automóvil.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (drogas) o una enfermedad médica (hipertiroidismo)
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, como por ejemplo fobia social, específica, TOC, estímulos
asociados a situaciones altamente estresantes ó trastorno de ansiedad por
separación
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
• BENZODIACEPINAS: Son las de primera elección por su acción terapéutica rápida, desde
la primera semana y disminuye la ansiedad anticipatoria.
 Alprazolan ó Clonazepan: tabletas VO 0.5mg c/8 hs. y aumentar hasta 1-2 mg c/8
hs.
 En casos de Emergencia, usar:
 Diazepan 10mg VO, IM y EV lento.
 Zatrix SL 0.25mg (sub lingual).
 INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACIÓN SEROTONINA (ISRS)

La dosis terapéutica es la de su presentación, se recomienda iniciar con 1/2 tableta en el
desayuno o almuerzo. No en la noche porque puede producir insomnio.
 Sertralina 50mg/d
NO FARMACOLOGICO
 Psicoeducación
 Educar acerca de los efectos secundarios de los medicamentos y las consecuencias de la
suspensión brusca de los benzodiacepinas
 Explicar el mecanismo fisiológico.
 Evitar decir “Usted no tiene nada”, explicarle que tiene una enfermedad episódica que
no puede controlar.
 Manifestarle que la taquicardia no es una señal de infarto, que los ahogos NO significa
que va a morir, que las parestesias no presagian un accidente cerebrovascular.
 psicoterapia cognitivo-conductual (relajación muscular , entrenamientos respiratorios ;
exposiciones en vivo o diferida )
CRITICA DEL CASO CLINICO
El clínico presentado tiene las siguientes deficiencias en la anamnesis de la paciente:

 No hay datos acerca de sus antecedentes patológicos y familiares
 No hay una correcta descripción acerca de la anamnesis del paciente, como su edad,
estado civil, falta en realidad todos los datos de filiación
 Datos sobre la infancia del paciente son parciales.
 No hay datos de su desarrollo psicosexual .
 No hay datos de organización de tiempo libre.
 En lo que respecta a examen mental, los datos son carentes en casi su totalidad,
agregado a estpo, falta precisar y extender el examen mental en algunos puntos como
memoria, consciencia y conciencia del yo.
 No hay ningún dato de examen físico que se le realizó al paciente.
Estos son datos importantes para poder precisar un adecuado diagnóstico y manejo clínico,
agregado a esto nos permite conocer como es un cuadro clínico en este tipo de pacientes,
afianzando así nuestro conocimiento.
ARTICULO Nº 1:
OPINIÓN DOCUMENTADA
Las interacciones medicamentosas se han identificado como un problema significativo de la terapia con
medicamentos, con un impacto significativo en los pacientes con morbilidad y mortalidad. Nuestro
estudio también evaluó las alertas clínicas que ocurrieron entre los pacientes a los que se les prescribió
ATC. La principal advertencia se detectó por interacción de medicamentos con el 51% de las alertas.
Esto se debe a que diferentes grupos de medicamentos interactúan con estos. De todos los pacientes a
los que se les prescribió ATC, se presentaron alertas de interacción farmacológica contraindicadas en
156 pacientes, todos por la interacción entre metoclopramida y ATC. Un estudio de Gaertner
clasificaron tanto la metoclopramida como la amitriptilina como de muy alto riesgo de presentación de
interacciones farmacológicas, destacando también que el uso conjunto está contraindicado por la
importante actividad anticolinérgica de ambos fármacos, aumentando la incidencia de reacciones
adversas como sedación, sequedad de boca, dificultad para orinar y delirio. En cuanto a las alertas de
alto riesgo, la mayoría provino de la interacción de amitriptilina fl uoxetina; La interacción aumenta el
riesgo de reacciones adversas al fármaco para los ATC debido a la inhibición de las enzimas CYP2D6 y
CYP3A4 responsables de metabolizar la amitriptilina. En las alertas clínicas reportadas entre los usuarios
de ATC la prescripción de medicamentos llama la atención de alerta de embarazo, que se produjo en 3
pacientes. La FDA clasifica los ATC como categoría C. Los estudios epidemiológicos para evaluar el
efecto de la exposición a los ATC durante el embarazo han producido resultados inconsistentes. Un
metaanálisis de 414 casos de exposición a ATC durante el primer trimestre del embarazo no mostró un
mayor riesgo de anomalías congénitas importantes. Por otro lado, se informa que las mujeres
expuestas a antidepresivos tricíclicos tienen mayores tasas de abortos y complicaciones neonatales,
incluidas malformaciones menores. Por tanto, es necesario que el uso de ATC durante el embarazo sea
prudente, sopesando siempre el beneficio / riesgo tanto para la madre como para el feto, realizando
seguimiento clínico y paraclínico o intentando minimizar los riesgos.
ARTICULO Nº 2:
OPINIÓN DOCUMENTADA
El siguiente artículo nos hace mención sobre el uso y abuso de las benzodiacepinas, específicamente del
alprazolan, nos habla de las dosis, sobredosis y síndrome de abstinencia que por lo regular es diferente
a los otros fármacos de la misma familia. Dentro de las benzodiacepinas el alprazolan es un
medicamento altamente recetado para trastornos de ansiedad, pero cómo hacer para no producir
estragos en los pacientes debido a su alto efecto rebote a diferencia de otras benzodiacepinas. Que
hace diferente al Alprazolan frente a las otras benzodiacepinas? Quizás sus efectos adicionales estén
basados en que el alprazolan a diferencia de otras benzodiacepinas actúan a nivel de receptores alfa
adrenérgicos provocando crisis hipertensivas además de los ya conocidos receptores GABA alfa. El
síndrome de abstinencia de Alprazolan puede presentarse con cuadros de delirio, psicosis y en casos
raros incluso se describe pseudo-feocromocitoma. Se presentan alternativas a dosis bajas como el
Clonazepan por ser de vida intermedia a larga (máx. 0.125mg a la semana), también la carbamazepina y
clonidina por actuar a nivel de receptores alfa adrenérgicos, con los cuales podemos controlar las crisis
hipertensivas. Estos conceptos del que nos habla el artículo son importantes para poder tener mayor
cuidado al momento de elegir un fármaco ansiolítico, de tener un buen diagnóstico de manera que el
uso sea adecuado y oportuno. Sin embargo también nos hace referencia de que aun en los niveles de
atención primaria se hace uso de estos fármacos de manera “indiscriminada” y que decir de las
personas que hacen uso de la automedicación y que luego terminan en serios problemas de salud
mental por el uso excesivo y crónico del fármaco.
ARTÍCULO N° 3:
OPINIÓN DOCUMENTADA:
Las benzodiacepinas se utilizan ampliamente para tratar la ansiedad, sin embargo, el riesgo de efectos
adversos para la salud causados por su uso a largo plazo es alto. Las evidencias han apoyado que el
efecto adverso incluye cambio cognitivo, deterioro de la memoria y un mayor riesgo mórbido de
demencia y enfermedad de Alzheimer. Numerosos estudios han indicado que la vejez está asociada con
el uso prolongado de BZD, sin embargo, otros factores como el género (mujer) y el nivel educativo (más
bajo) se han asociado con el uso prolongado de BZD. También se reveló que el tabaquismo habitual, la
bebida y la falta de ejercicio regular son factores de riesgo para el uso prolongado de BZD. Asimismo se
han informado que algunos pacientes desconocen o subestiman los efectos adversos de las BZD y los
riesgos de mal uso y abuso; tales actitudes promueven la dependencia psicológica de las BZD. Entonces,
teniendo en cuenta la prevalencia del uso a largo plazo entre pacientes con ansiedad o trastornos
depresivos, es fundamental explorar la conciencia de los riesgos del uso a largo plazo de BZD en tales
poblaciones, especialmente por el desarrollo de alteración del sueño, como la dificultad para conciliar
el sueño y la interrupción del sueño, que se relacionó con la duración y del uso de BZD y la dosis diaria,
por lo tanto, es importante brindar información útil para interrumpir gradualmente el uso de BZD entre
estas poblaciones, cuando se consideren necesario suspender el uso de BZD.
VIDEOS ADJUNTADOS:
 https://www.youtube.com/watch?v=LIzdeg4wBuo
 https://www.youtube.com/watch?v=-UvR56opPjo
 https://www.youtube.com/watch?v=ItpY33E8JHk
 https://www.youtube.com/watch?v=9CllIXxrBK8

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Motivo de Consulta: Episodios de ansiedad

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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Estado Civil: Sexo: M () F (X)

Grado de Instrucción: no refiere

Fecha de nacimiento: no refiere.

Lugar Nacimiento: no refiere

SÍNTOMA(S) PRINCIPAL(ES), QUEJA(S) O MOTIVO(S) DE CONSULTA (SON SINÓNIMOS):

-Episodios de ansiedad, aislamiento

ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PROPIAMENTE DICHA

a)- Tiempo de enfermedad:

b). - Forma de inicio: insidioso

c). - Curso: progresivo

En la valoración por el servicio de medicina interna sus exámenes: electrocardiograma, examen de

V. HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL:

5.2.- Historia Personal:

A la exploración física todo está normal.

 Porte, Comportamiento y la Actitud del paciente:

EJE I: TRANSTORNO DE ANGUSTIA CON AGAROFOBIA .F41.0

CRITERIOS DSM V PARA TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA

 INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACIÓN SEROTONINA (ISRS)

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El clínico presentado tiene las siguientes deficiencias en la anamnesis de la paciente:

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