Historia Clínica

l. INTERROGATORIO:

Directo: ( ) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente:

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad

Lugar y fecha de nacimiento:

Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País

Domicilio:
Calle y número Colonia

Delegación política Municipio Entidad federativa

Código postal Teléfono

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad: Profesión u ocupación:

Religión: Nacionalidad:

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

Nombre completo Dirección completa

Teléfono particular Teléfono donde labora

ANTECEDENTES

Antecedentes heredofamiliares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,
enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales,
enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.

Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales,
leguminosas, etcétera).

Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartos y
servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación,
ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).

Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).

Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición a factores de
riesgo laboral).

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).

Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico,
antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh).

Conciencia de enfermedad.

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Antecedentes gineceo-obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio de
vida sexual activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método
anticonceptivo, fecha ultima menstruación, Papanicolaou, lactancia materna.

Antecedentes andrológicos: circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas, enfermedad
de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.

Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónico-

degenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,
alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL. Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio,
causa real o aparente, evolución, estado actual).

Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual).

Estudios paraclínicos realizados. Resultados:

Terapéutica empleada. Resultados:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico,
disnea y sibilancias audibles a distancia.

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito,
rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia,
características de las heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria, esteatorrea,
pujo, tenesmo y prurito anal.

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos,
fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.

Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria,
urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema.

Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas
sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales,
sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.

Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido,
práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones) de
transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y
Papanicolaou.

Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia,
poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.
Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y
adenomegalias.

Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias),
hiperhidrosis y xerodermia.

Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular,
limitación de movimientos y deformidades.

Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de
la marcha, vértigo y mareos.

Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción).
Mareo y sensación de líquido en el oído.

Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones
(alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía. Relaciones
personales.

Síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia,
hiperorexia).
II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del paciente, respetando siempre la privacidad
y el pudor de éste.

Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos de
inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.

Signos vitales y somatometría:

Pulso: por min Presión arterial (PA): mm.Hg. Temp. ºC Frecuencia respiratoria (FR): por min

Frecuencia cardiaca (FC): por min Peso: kg Talla: m Índice de masa corporal:

Otros pertinentes:

Inspección general (habitus exterior): género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado
nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y los anexos,
cooperación, vestido, aliño y marcha.

Cabeza

Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.

Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.

Ojos:

Oídos:

Nariz:

Boca:

Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.

Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.

Región precordial:

Glándulas mamarias:

Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso necesario, medición.

Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y percusión.

Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en presencia

del tutor o la enfermera y con autorización del paciente.

Tacto vaginal (idem).

Tacto rectal (idem).

Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario,

medición.

Columna vertebral: inspección, palpación, percusión.

Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales,

motricidad, tono, marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y
profunda).
FIN DE LA HISTORIA CLÍNICA