 Es un conjunto de registros clínicos de cada paciente, el personal de

Enfermería es el responsable de éstos.

 Este documento debe ser llenado a mano de manera clara y legible.

 Es un documento legal.

 El encabezado de la hoja (Datos del paciente) irá de color negro, ningún

espacio en blando y sin tachaduras y el dato correcto en el espacio
correcto.

 No es correcto utilizar bolígrafos de tinta de gel o colores

fosforescentes.

 El color de los datos clínicos será negro para todos los turnos o
dependerá de la institución.

.
 Habitación: ______________
Sólo debe ponerse el número de habitación asignada.
Ej.
Habitación: 9 .

 Fecha: _______ /________ /_________

Se refiere a la fecha actual. El formato es Día//Més//Año.
El llenado correcto es:
El día se marca con número (1,2,3….31)
El mes con las primeras tres letras del mes (Ene, Feb,
Mar… Dic)
El año se plasma completo, con la numeración de 4 dígitos
(2012, 2013, 2014, etc.)
Ej.
Fecha: 10 / Oct / 2013 .
 Nombre:____________________________________
El nombre deberá ser el correcto, completo y sin abreviaturas,
para corroborar podrás checar la hoja del Triage o la copia de
identificación del paciente.
Ej.
Nombre: Pablo Máel Ramírez Rodríguez .

 Peso:_______
Éste deberá plasmarse en kilogramos.
Ej.
Peso: 67 kg. .

 Talla:_______
Deberá plasmarse en metros.
Ej.
Talla: 1.72 mts. .
 Edad: _______
Deben ser los años cumplidos, se tiene que verificar con la fecha
de nacimiento.
Ej.
Edad: 23 años .

 Médico(s) tratante(s):________________________
Como su nombre lo dice, se refiere al nombre del o de los
médicos que están a cargo del paciente.
Ej.
Médicos(s) tratante(s): Dr. Muñoz / Dr. Gutiérrez .

 Especialidad:___________________________________
Debe ser la especialidad médica que está a cargo del paciente
(Ginecología, Medicina Interna, Pediatría, etc.)
Ej.
Especialidad: Medicina Interna .
 Fecha de nacimiento: _____/_____/______
Se refiere a la fecha de nacimiento del paciente. Al igual que en la
fecha, El formato es Día//Més//Año.
El llenado correcto es:
El día se marca con número (1,2,3….31)
El mes con las primeras tres letras del mes (Ene, Feb, Mar… Dic)
El año se plasma completo, con la numeración de 4 dígitos (2012,
2013, 2014, etc.)
Ej.
Fecha de nacimiento: 10 / Oct / 2013 .

 Diagnóstico: _______________________________________
Se escribirá el diagnóstico médico que viene en la hoja de indicaciones
y/o la hoja de evolución.
Ej.
Diagnóstico: STD alto + DM II + HAS .
 ID:
Se refiere a la presencia del brazalete que identifica al
paciente; se debe recordar que el brazalete debe contener
nombre completo sin abreviaturas y fecha de nacimiento; y
se usara el color:
◦ Blanco: Para pacientes hospitalizados.
◦ Verde: Para pacientes ambulatorios.
◦ Los Brazaletes que identifican distintas situaciones son:
 Rojo: Alergias (Sólo se anotará en el brazalete el medicamento y/o
alimento al que el paciente refiera ser alérgico)
 Cintilla color Marrón: Se colocará sobre el brazalete blanco y nos
indicará que el paciente presenta riesgo de UPP, previo a valoración.
 Cintilla color morado: De igual manera se colocará sobre el brazalete
blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de caídas, previo a
valoración.

Si existe una adecuada identificación de brazaletes, según correspondan, se

palomeará dentro del cuadro dependiendo el color y el turno.
 Días de estancia: _________
Se refiere a los días completos ininterrumpidamente,
que lleva el paciente dentro del hospital.

◦ El primer día se marcará como día 0, el siguiente 1 y así

consecutivamente.

◦ Si el paciente antes ya pasó por otro servicio, se tomará en

cuenta la fecha de ingreso al hospital que viene el la hoja del
triage.
SIGNOS VITALES 9 10 11 12 13  Se hará el
Presión Arterial vaciado de los
signos vitales
según
PAM

Pulso
corresponda
Respiración la hora.
Temperatura

SpO2
 El estado de
conciencia se
anotará según
Estado de conciencia (A) (SM) (E.)

Respuesta capilar (1") (2") (3") corresponda

Dextrostix/Insulina (Alerta,
Dieta Somnoliento o
Estupor)
Se deben corroborar los signos
vitales dependiendo a la patología
del paciente.
  Se deberán especificar
ALERGIAS las alergias del paciente.

 Si no existen, se anotará
“Negadas”.

OBSERVACIONES  En el espacio de
Observaciones se
utilizará si hay
aclaraciones,
acontecimientos o algo
sobresaliente con
referencia a la salud y
cuidado del paciente.
  En las letras “A, B, C y D”. se
anotarán las soluciones que
A están indicadas y en cada hora
los mililitros por hora que
estarán pasando.
B
 En los apartados de
“Medicamentos, Vía oral,
INGRESOS

C
Hemoderivados y Otros”, se
anotará los mililitros por hora
D según correspondan.

Medicamentos IV  El espacio de “Otros” se

utilizará por si hubiese la
Vía oral necesidad de cuantificar algún
Hemoderivados líquido que no esté en la lista.
El total se refiere al total de
Otros


Total
ingresos por turno.
 En los apartados de “Uresis,
Evacuaciones, Emesis, Drenajes, Uresis
pérdidas insensibles y otros”, se
anotará los mililitros por hora Evacuaciones
según correspondan.
Emesis
 El espacio de “Otros” se utilizará

EGRESOS
por si hubiese la necesidad de
cuantificar algún líquido que no Drenaje

esté en la lista. Pérdidas

insensibles
 El total se refiere al total de
egresos por turno. Otros

 El Balance se refiere a la resta Total

de: ingresos – egresos; por

turno, ya sea positivo o Balance
negativo.
Balance total en 24 hrs. Balance acumulado

 El “Balance total en 24 hrs.” se refiere a la suma de

los Balances por turno.

 El “Balance acumulado” se refiere a la suma del

Balance acumulado del día anterior + el Balance
total en 24 horas del día actual.
 Localización de catéteres,  Se marcará en la figura
heridas quirúrgicas y úlceras
por presión. anatómica la localización
T.M. de catéteres, heridas
quirúrgicas y úlceras por
T.V.
presión, si es que las
tiene, puedes enumerar
T.N.
para no confundirse si
hay varias de éstas.
T.M.
 En el caso de no tener
ninguna, el espacio se
T.V.
deja en blanco.
T.N.
 Se escriben los
laboratoriales, estudios
de imagen y /o Rx.
(según el espacio en
que correspondan) que
haya indicado el
médico tratante, y por
la parte del frente se
pondrá la
hora(circulada), según
el color y el turno en
que se realicen.
 La escala muestra gráficamente la intensidad del dolor,
por lo tanto, se evaluará por lo menos dos veces por
turno si no hay presencia de dolor (Mat: 10:00 y 14:00
hrs.; Vesp: 16:00 y 20:00 hrs.; y Noc: 24:00 y 06:00
hrs.)

 Si presenta dolor se anotará la hora de inicio y se

reevaluará cada 30 minutos hasta que el dolor
desaparezca, no importa la hora que sea.
 Consta de seis columnas:
◦ Hora: Se debe anotar la hora en que se valoró el dolor
según corresponda; el formato será de 24:00 hrs. (01:00,
02:00… 06:00… 15:00… 22:00… 24:00)

◦ Puntaje: Se anotará el número del 0 al 10, según sea la

intensidad del dolor que presente el paciente.

◦ Sitio: Se refiere al lugar anatómico donde el paciente

Identifica el dolor (Abdomen, pulgar derecho, nariz, etc.)

◦ Acción: Se hará mención de la acción realizada para el

manejo del dolor (Analgesia, posición, vigilancia, calor, frío,
etc.)
◦ Característica: Se refiere a la clasificación de los tipos de
dolor, estos son:

 Central: Dolor debido a una lesión en el sistema nervioso

central.

 Del crecimiento: Dolor de carácter reumático en los

adolescentes.

 Errático: Dolor que varía repetidamente de localización.

 Fantasma: Dolor sentido en una parte que ha sido

amputada.

 Lancinante: Sensación de pinchazo que suele acompañar

al cáncer y abscesos. Como el de un golpe de lanza.
 Pulsátil: Latido doloroso que se siente en las
zonas inflamadas, rítmico con la pulsación de las
arterias.

 Urente: Dolor con sensación de calor o

quemadura.

 Sordo: Dolor leve, pero continuo.

 Refleja: El que se percibe en un punto distinto en

el que se asienta la lesión.

 Irradiado: El producido por la irritación de una

raíz o tronco nervioso.
 Se utilizará en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente,
para evaluar el riesgo de padecer UPP.
 La reevaluación de UPP se realizará con la periodicidad
siguiente:
 BRADEN <13 = ALTO RIESGO = cada 1 día
 BRADEN 13 - 14 = RIESGO MODERADO = cada 3 días.
 BRADEN >14 = BAJO RIESGO = cada 7 días
 Cuando se produzca un cambio de situación del
paciente, se procederá igualmente a la
reevaluación.

 Los cambios de situación del riesgo de UPP se

agrupan bajo los siguientes epígrafes:

◦ Isquemia de cualquier origen.

◦ Intervención quirúrgica prolongada (>10 horas).
◦ Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.
◦ Hipotensión prolongada.
◦ Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan
reposo en cama de más de 24 horas.
 Consta de seis aspectos

◦ Historia de caídas (0-3 • Tapón heparinizado o

venoclisis
meses)
• Traslado
◦ Diagnóstico secundario • Normal, reposo absoluto,

◦ Ayuda ambulatoria: inmovilizado

• Debilidad a la marcha
 Ninguna, Reposo absoluto, • Impedimentos
Silla de ruedas • Estatus mental
 Muletas, Bastón andadera • Bien orientado
Desorientado
 Muebles
•
 Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación original, el
método más utilizado consiste en encerrar en paréntesis y trazar una única línea a
través de la nota incorrecta y escribir la anotación.
◦ Ej.
14:20 Se administró 0.5 mg de Nalbufina (intramuscular error) subcutánea.

 No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario.

 No dejar espacios en blancos, para evitar que otra persona pueda añadir
información incorrecta en los espacios.

 Registrar todas las anotaciones de forma legible.

 Evitar la utilización de frases vacías y generales como “Pasa al siguiente turno sin
eventualidades”.

 Comience cada notación con la hora.

 Termine con su nombre completo, firma y cédula profesional.

 Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el
individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos.

 Esta información no puede estar determinada por la enfermera

independientemente de la relación o comunicación con el
individuo.

 Se incluyen las percepciones, sentimientos e ideas del paciente

sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. Algunos
ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor,
debilidad, frustración, náuseas o turbación.

Ej.
"el corazón me brinca muy rápido", "siento el estomago
revuelto".
 Los datos objetivos son observables y
mensurables.

 Esta información habitualmente se obtiene a

través de los sentidos –vista, olfato, oído y tacto-
durante la exploración física del paciente.

 Algunos ejemplos de datos objetivos son la

frecuencia respiratoria, la tensión arterial, el
edema y el peso. Ej., pulso de 150 lat./min,
regular y fuerte.
 08:00 hrs. Recibo paciente en su unidad,
consiente, orientado, tranquilo, mucosas
hidratadas, tegumentos con buena turgencia,
oxígeno con puntas nasales, acceso
intravenoso permeable, abdomen blando a la
palpación, heridas quirúrgicas sin datos de
infección, área genital con sonda foley a
gravedad, medias TED en miembros
inferiores, refiere nauseas expresando “siento
el estómago revuelto”.
 Es un juicio sintético de las respuestas
humanas del individuo, familia o comunidad
que requieren cuidados de salud en la
prevención de la enfermedad, el
mantenimiento y mejora de la salud o el fin
de la vida. Su objetivo es identificar el estado
de salud de un paciente o cliente y los
problemas relativos al cuidado de su salud.
 Dolor agudo, relacionado con proceso
invasivo, manifestado por facies del dolor,
posición antálgica y expresión verbal.

 Nausea, relacionado con efecto

medicamentoso, manifestado por palidez
tegumentaria, diaforesis y expresión verbal.

 Riesgo de infección, relacionado con proceso

invasivo.
 Son las acciones que el personal de enfermería
realiza a favor de la salud del paciente.

 Independientes: Conjunto de actividades que las

enfermeras, por cuenta propia, deciden que es
necesario realizar (por si mismas o delegando).

 De colaboración: Actividad que se realiza junto a

otros miembros del equipo sanitario. No hay
autonomía total.
 Toma de signos vitales  Administración de
 Baño en regadera medicamentos
 Cambio de apósito  Preparación del
 Cambio de posición paciente para cirugía
 Control de temperatura  Trasfusiones
 Curación de heridas  Administración de
 Fisioterapia oxígeno
 Canalización  Nebulizaciones
 Vigilancia de drenajes  Control de líquidos
 Vigilancia de sangrado  Dextrostix
 En esta fase, como el Proceso de Enfermería, consiste en
determinar la eficacia del cambio.

 Se reúnen más datos y se comparan con los datos objetivos y

subjetivos para determinar si se ha producido mejoría.

 No olvides de anotar la HORA en que el paciente se entrega, se

va a quirófano, se da de alta o si hubiese alguna eventualidad.

 Para saber si la evolución fue satisfactoria o no, se deben

contestar las siguientes preguntas:

◦ ¿Se consiguió el objetivo establecido con las intervenciones aplicadas?

◦ ¿Se llegó al objetivo?
◦ ¿Se resolvió el diagnóstico de enfermería?
◦ ¿Fueron adecuadas las actuaciones?
INDICACIONES MÉDICAS
 Se hará el vaciado
completo de
indicaciones médicas,
excepto dieta,
soluciones y
medicamentos.
MEDICAMENTOS  Se hará el vaciado de
medicamentos de la
siguiente manera.

Supradol 60mg IV c/8 hrs

8 16 24

 Al suspender sólo se
pondrá la palabra “Susp” en
los horarios de los
medicamentos.

Supradol 60mg IV c/8 hrs

8 16 24 Susp.