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    Consentimiento Informado

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    Este documento es un consentimiento informado para el tratamiento psicológico de un menor. Los padres consienten a que su hijo reciba terapia psicológica de un profesional específico. Se les informa que la información compartida en terapia es confidencial pero puede revelarse si representa un riesgo grave. También aceptan ser informados sobre el proceso terapéutico manteniendo la privacidad de ciertos datos acordados.

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    Consentimiento Informado

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    Este documento es un consentimiento informado para el tratamiento psicológico de un menor. Los padres consienten a que su hijo reciba terapia psicológica de un profesional específico. Se les informa que la información compartida en terapia es confidencial pero puede revelarse si representa un riesgo grave. También aceptan ser informados sobre el proceso terapéutico manteniendo la privacidad de ciertos datos acordados.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    (Menores de edad)

    YO______________________; Identificado (a) con cedula de ciudadanía numero


    ________________; Expedida en; _______________Actuó como representante legal (padre-
    madre), del menor ______________________; Identificado con tarjeta de identidad;
    numero_________________; de; _____________________.

    MANIFIESTAN

    Que consienten en la participación en el tratamiento psicológico de su hijo/hija

    __________________________ de ___ años de edad, llevado a cabo por DRA/

    ______________________psicólogo/psicóloga colegiado _______________.

    Que hemos sido informados de que la información aportada al psicólogo/psicóloga

    durante el proceso terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser

    divulgada a terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.

    Que hemos sido informados que el/la psicólogo/psicóloga está obligado/a a revelar ante

    las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudiera representar

    un riesgo muy grave para nuestro hijo/hija, terceras personas o bien porque así le fuera ordenado

    judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija la revelación de alguna

    información, el/la psicólogo/psicóloga estará obligado/a a proporcionar sólo aquella que sea

    relevante para el asunto en cuestión manteniendo la confidencialidad de cualquier otra

    información.

    Página 1|4
    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    1. Que aceptamos que como padres seremos informados de los aspectos relacionados con el

    proceso terapéutico y con su evolución, manteniendo como confidenciales los datos que

    así hayamos acordado previamente entre nosotros, nuestro hijo/a y el/la terapeuta.

    2. Que hemos sido informados y consentimos en que nuestro hijo/hija asista a

    _______sesión/sesiones semanales de _____ minutos de duración. Los honorarios por

    cada una de estas sesiones serán de __________ euros que serán abonados al

    comienzo/final de cada sesión.

    3. En el caso de no ser posible la asistencia a alguna, lo comunicaremos con al menos 24

    horas de antelación. En caso contrario seremos financieramente responsables de esa

    sesión perdida, a menos que se trate de un accidente o enfermedad imprevista, debiendo

    abonar los honorarios correspondientes al comienzo de la siguiente sesión.

    En el caso de que el/la psicólogo/psicóloga lo estime necesario, consentimos/no consentimos en


    que se registre la sesión mediante medios audio-visuales para su revisión personal.

    _______________________________

    1. A partir de los doce años habrá que considerar la opinión del menor que será tanto más determinante cuanto mayor sea
    su edad y su capacidad de discernimiento.
    2. Los aspectos de los que se informará a los padres y aquellos que de los cuales se mantendrá la confidencialidad y que,
    por tanto, quedarán restringidos a la relación entre el menor y el terapeuta, serán acordados previamente tras una
    negociación en la que participarán todas las partes interesadas (padres, menor y terapeuta)

    Página 2|4
    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    3. Estas condiciones (número de sesiones requeridas y honorarios) serán renegociadas cada _____ meses, según la
    evolución de la terapia

    Fue dado a los ________ del ________del _______

    ___________________ ___________________ __________________


    Firma Firma Firma
    ___________________ ___________________ __________________
    Nombre del padre Nombre de la madre Nombre del menor

    Firma de/la terapeuta

    Nombre:

    Colegiado nº

    Página 3|4
    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    Referencias bibliográficas.

     Tomado de;
    http://copao.cop.es/files/contenidos/CED/CI_terapia_en_menores_de_16_anios_tenie
    ndo_ambos_progenitores_la_patria_potestad_compartida.pdf

    Página 4|4

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