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    Consentimiento Informado PADRES SEPARADOS Borrador

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    Júlia Priya
    Este documento es un formulario de consentimiento para la evaluación y tratamiento psicológico y/o psiquiátrico de un menor en la Unidad de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia. El formulario requiere el consentimiento de ambos padres para la participación del menor en sesiones de terapia individuales o conjuntas, y establece que la intervención del psicólogo o psiquiatra se limita a un rol clínico y no forense. Además, indica que la intervención está sujeta al principio de confidencialidad y que las

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    Unidad de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia. USMIA.

    Centro de Salud Malvarrosa. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

    AUTORIZACION POR ESCRITO DE CONSENTIMIENTO Y ACUERDO PARA


    VALORACION Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y/O PSIQUIÁTRICO
    Siguiendo las instrucciones de la secretaria autonómica de sanidad, de la Agencia Valenciana de Salud
    (Conselleria de Sanitat) por la que se regula la atención en los centros sanitarios públicos de los hijos e hijas
    menores cuyos padres no conviven (menores de 16 años y menores no emancipados), del 2 de Octubre de
    2013, mediante la Ley 572011, de 1 de abril, en la que regulan las relaciones familiares de los hijos e hijas
    cuyos progenitores no conviven, a efectos de garantizar que la convivencia con los hijos e hijas menores haga
    compatible el principio fundamental del interés superior de cada menor con el principio de igualdad entre los
    progenitores y con el derecho de los menores a convivir con ambos, acatando en todo momento lo dispuesto
    en las sentencias judiciales o autos de medidas provisionales del ejercicio de la patria potestad en los casos de
    separación y divorcio:

    Estoy de acuerdo en autorizar la valoración y el tratamiento a mi hijo/a

    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

    en la USMIA del Hospital Clínico Universitario de Valencia y a participar en las sesiones de terapia
    que se programen.

    Tengo conocimiento que las sesiones de valoración y tratamiento incluyen a ambos progenitores y
    al/la menor, bien en sesiones individuales o conjuntas.

    Si estoy involucrado en un procedimiento judicial no solicitaré informes escritos o verbales sobre la


    intervención psicológica que se realiza, ya que dicha intervención está sujeta al principio de
    confidencialidad.

    Entiendo que la intervención del Psicólogo/a – Psiquiatra (atención psicológica y tratamientos


    médicos) se enmarca en un rol clínico y no en un rol de perito forense para dirimir cuestiones que
    necesite resolver judicialmente.

    Comprendo que en el curso de la terapia las manifestaciones verbales de mi hijo/a son


    confidenciales.

    Su firma indica que ha leído este documento y está de acuerdo con los términos expresados.

    Nombre y Apellidos Fecha

    DNI Firma

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