Formatos Suicidio Final-3 PDF

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Contrato de Prevención de Intento de Suicidio

Yo, _______________________________________identificado como aparece al pie de mi firma


me comprometo a participar activamente en el proceso terapéutico para mi estabilización
emocional y aseguro que no cometeré acciones de agresión física en contra mío o de los que me
rodean. Proporcionare toda la información necesaria para facilitar la intervención y ayuda que me
quieren proporcionar.

Se firma en _______________________a los _____ del mes _____________________del 20____

Consultante: __________________________________Terepeuta:__________________________

Supervisor: ________________________________
Planilla Contrato de Prevención de Intento de Suicidio

Yo, _____________________________________________ (consultante), celebro el presente


contrato con _________________________________________________ (terapeuta), en el que
me comprometo a seguir los siguientes pasos si presento una tendencia a terminar con mi vida;

Cuando tenga el primer pensamiento de atentar contra mi vida llamare a


______________________________________________en ______________________, uno de los
teléfonos ______________________________,____________________________

Si no se puede encontrarle, llamare a alguno de los siguientes números de emergencia:

NOMBRE/ENTIDAD TELEFONO

_____________________________________ _________________________________

Luego de lo anterior, buscare apoyo social con una o más de las siguientes personas:

NOMBRE/ENTIDAD TELEFONO

_____________________________________ _________________________________

Si ninguna de estas acciones resulta útil o disponible, iré a la sección de urgencias de cualquiera de
las siguientes instituciones:

NOMBRE/ENTIDAD TELEFONO

_____________________________________ _________________________________

Si no puedo hacerlo por cualquier motivo, llamare al número de emergencia *123

Se firma en ____________________________a los______días del mes____________del año

20____

Firma del paciente:____________ __________ Firma del Terapeuta:_______________________

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