SITUACIÓN SIMULADA

La Sra. JTU de 54 años de edad, ingresa en camilla, traída por su vecina quien la
encontro en el piso de su sala, inconciente,al realizar la valoración Ud. encuentra:
respiración acidótica,(rápida,profunda y jadeante) no responde al llamado, al estímulo
doloroso solo presenta retracción se observa palidez, abdomen globuloso, relajación del
esfínter vesical y en el pie derecho, el primer dedo con tejido oscuro mal oliente.Sus
funciones vitales son: Tº= 37ºC, P= 96x´, R= 44 x´, PA= 180/90 mmHg.Pasado 10
minutos llega su hija quien refiere no vivir con ella, informando que el día de ayer
presento piel fría y pegajosa, con tendencia al sueño, recibiendo en casa naranjada
azucarada, comidas ricas en carbohidratos y suspendieron los
hipoglicemiantes.Inmediatamente se toma glicemia urgente, obteniéndose 490mg/dl
Tiene como indicaciones:
1. NPO
2. CFV, nível de conciencia c/15’
3. Cloruro de sodio 9%0 x 1 lt a 60 gts x´
4. Agua Destilada x 1 lt. a 60 gts x´
5. Insulina Cristalina 5 U.I E.V Stat.
6. Humulin 100 U.I + Cloruro Sodio 9%o x 1 lt. 500 cc a 10 cc/hora
7. Ranitidina x 50 mg c/8 horas
8. Balance hídrico
9. Control Diuresis.
10. Hemograma, Hematócrito, Urea, Creatinina. Examen Orina
Completa+Gram s/c+ Urocultivo-AGA:Electrolitos.
11. Control de Glicemia horaria.
 CLASIFICACIÓN DE DATOS

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

 Sra. JTU  Hija refiere que el día de ayer
 54 años de edad presento piel fría y pegajosa, con
 Al ingresar al hospital se tendencia al sueño.
encuentra inconsciente  Recibió en casa naranjada
 Respiración acidótica, (rápida, azucarada, comidas ricas en
profunda y jadeante) no responde carbohidratos y suspendieron los
al llamado, al estímulo doloroso hipoglicemiantes
solo presenta retracción
 Se observa palidez, abdomen
globuloso, relajación del esfínter
vesical y en el pie derecho, el
primer dedo con tejido oscuro mal
oliente.
 Tº= 37ºC, P= 96x´, R= 44 x´,
PA= 180/90 mmHg
 Glicemia: 490mg/dl

I. VALORACIÓN:

DATOS DE INDENTIFICACION: FECHA: 13/06/22

NOMBRE: J.T.U
EDAD: 55 años
SEXO: Femenino ( x ) masculino ()

A. DATOS DE IDENTIFICACION:
- Nombre: JTU
- Edad: 54
- Sexo: Femenino
B. DOMINIOS:
Dominio 1 promoción de la salud
Clase 2 Gestión de la salud
El paciente presenta glicemia de 490mg/dl
 Dominio 2: Nutrición
Clase 1 Ingestión
Respiración acidótica. Consumo de naranja azucarada, comidas ricas en
carbohidratos
Dominio 3 eliminación
Clase 1 Función urinaria
Relajación de esfínter vesical
Glicemia 490mg/dl
Dominio 4: actividad / reposo
Clase 4 Respuestas cardiovascular / pulmonar
PA: 180/90mmHg
P: 96x´
R: 44 x´
T: 37°C
Dominio 11 seguridad / protección
Clase 2 Lesión física
Se observa pie derecho, el primer dedo con tejido oscuro mal oliente.
 II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIOS ALTERADOS
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DATOS SIGNIFICATIVOS
La respiración acidótica es un tipo de respiración que se
caracteriza por ser profunda y forzada, usualmente se asocia
DOMINIO 2: NUTRICIÓN con acidosis metabólica severa, y particularmente con
Clase 1 Ingestión cetoacidosis diabética, además con insuficiencia renal crónica.
- Respiración acidótica Se caracteriza por hiperventilación que colabora con la
- Consumo de naranja azucarada, reducción de dióxido de carbono (CO2) en la sangre. (00179) Alteración del estado
comidas ricas en carbohidratos Ingerir hidratos de carbono hace subir el nivel de azúcar en metabólico R/C déficit de insulina e/p
- Inconsciente, no responde al sangre, pero eso no significa que las personas con diabetes glucemia 490mg/dl, respiración
llamado deban evitarlos. De hecho, los hidratos de carbono son una acidótica
- Presenta abdomen globuloso. parte importante y saludable de una dieta nutritiva.
- Glicemia 490mg/dl Un coma diabético es una complicación de la diabetes que
provoca pérdida del conocimiento y es potencialmente fatal.
Si padeces diabetes, un nivel muy alto de azúcar en sangre
(hiperglicemia) o un nivel demasiado bajo de azúcar en sangre
(hipoglucemia) pueden ocasionar un coma diabético.
Una complicación frecuente de la diabetes es la presión
sanguínea alta (hipertensión). La hipertensión constante
 también produce daño gradual en los riñones y aumenta los
efectos de la diabetes.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / Los niveles altos de azúcar en sangre también pueden dañar
REPOSO vasos sanguíneos más grandes que aportan oxígeno al corazón
Clase 4 Respuestas cardiovascular / y el cerebro. Las personas con diabetes también corren más
pulmonar riesgo de insuficiencia cardíaca, una afección en la cual el (00032)
- PA: 180/90mmHg corazón no puede bombear la sangre correctamente. Patrón respiratorio ineficaz r/c
- P: 96x´ La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). La proceso patológico e/p respiración
- R: 44 x´ diabetes, por sí misma, puede afectar de forma desfavorable a acidótica R:44x´
- T: 37°C la función pulmonar y a la respiración durante el sueño. En
- Respiración acidótica otras palabras, las personas con diabetes respiran peor que las
  que no tienen la enfermedad. Y eso es así porque las
enfermedades del aparato respiratorio, como la EPOC o el
síndrome de apnea, se asocian con un incremento de la
resistencia a la insulina y el consiguiente aumento de la
prevalencia de alteraciones metabólicas.
Orinar mucho es cuando los riñones funcionan expulsando la
DOMINIO 2: NUTRICIÓN glucosa sobrante a través de la orina. Las personas con (00195)
Clase 5 Hidratación hiperglucemia necesitan hacer pis más a menudo y en Desequilibrio hidroelectrolítico R/C
Perdida de líquidos y electrolitos en la mayores cantidades. alteración estado de conciencia
orina por relajación del esfínter vesical Pérdida de control de la vejiga, que varía desde una pequeña secundaria a Hiperglicemia e/p
pérdida de orina al estornudar, toser o reírse a la incapacidad relajación de esfínter vesical
total de controlar la orina.
   La gangrena es la forma temida del pie diabético. Hay muerte
o extinción del pie afectado. Se encuentra que el alto azúcar
DOMINIO 11 SEGURIDAD / de sangre daña los nervios del pie que causa la neuropatía
PROTECCIÓN periférica y también endurece las paredes de las arterias que
Clase 2 Lesión física llevan a estrecharse y a abastecimiento de sangre obstruido.
(00044)
Se observa pie derecho, el primer dedo El factor más importante que predispone a infección en el pie
con tejido oscuro mal oliente. de los pacientes diabéticos, es la pérdida de la integridad de la Deterioro de la integridad tisular r/c
  barrera cutánea. También es importante mencionar que, como alteración de la circulación m/p lesión
consecuencia de la neuropatía diabética, se pierde la sensación tisular o destrucción tisular
protectora, lo que favorece la aparición de afectaciones en la
piel, principalmente de origen traumático, con lo cual se
rompe la barrera cutánea y puede producirse penetración de
microorganismos. Aunado a la neuropatía con frecuencia
existe el factor isquémico que incide desfavorablemente en la
evolución de la herida y de la infección.
 
La glucosa elevada en la sangre se llama hiperglucemia. Es
 uno de los signos de la diabetes. Tener la glucosa elevada
durante mucho tiempo puede dañar sus ojos, riñones, corazón,
(00078)
DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA nervios y vasos sanguíneos.
SALUD Niveles muy superiores al valor normal (> 400 mg/dl en Gestión ineficaz de la propia salud
Clase 2 Gestión de la salud adultos): R/C desconocimiento del régimen
Glicemia de 490mg/dl Los niveles de glucosa son tan elevados hace que la persona terapéutico e/p glicemia de 490mg/dl
  sienta mucha sed, ganas de orinar y confusión.
También puede acaecer la pérdida de consciencia (coma
diabético).
 III. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

DIAGNÓSTICO NOC NIC CONFRONTACION CON LA EVALUACION

LITERATURA
(2120) Manejo de Es el proceso mediante el cual se inyecta
hiperglucemia insulina por vía parenteral utilizando La paciente se encuentra
Lavarse cuidadosamente las jeringas especiales. con su glicemia en estados
manos con agua y jabón. Las zonas más frecuentes de aplicación normales.
Administrar: son: Abdomen, brazos (superficies
(00179) Alteración Insulina Cristalina 5 U.I EV posteriores), muslos (superficies (0602) hidratación
del estado Control de la glicemia Stat. anteriores). La paciente se encuentra
metabólico R/C (0602) hidratación Humulin 100 U.I + Cloruro s una preparación de insulina de acción hidratada BHE positivo
déficit de insulina Hidratación de la paciente Sodio 9%o x 1 lt. 500 cc a 10 intermedia. Está indicada para el  
e/p glucemia cc/hora tratamiento de pacientes con diabetes
490mg/dl, Realizar el tratamiento mellitus que requieren insulina para el
respiración acidótica insulinoterapia según técnica mantenimiento del homeostasis de la
No de masajes en dicho punto glucosa.
de administración de la insulina Es fundamental que los pacientes
Monitorizar la administración de diabéticos vigilen sus niveles de cuerpos
insulina mediante el control de cetónicos, especialmente cuando la
laboratorio; de glicemia, glucemia es muy elevada, para evitar el
 glucosuria y cuerpos cetónicos coma diabético.
en orina anotándolos en la hoja  
de registros.
Educación al paciente
(rigurosamente si este lo va a
necesitar a largo plazo)
Vigilar la presencia de cuerpos
cetónicos en orina.
(3350) Monitorización La función pulmonar debe ser Paciente restableció la
(0403) Estado respiratorio: respiratoria considerada por todos aquellos que deben correcta ventilación
-Se restablece la correcta Abrir la vía aérea realizando atender a las personas diabéticas
ventilación maniobra frente-mentón La diabetes mellitus 2 y su grado de
Patrón respiratorio   Realizar A B C D y E control metabólico, están relacionados
Se logró abrir la vía aérea
ineficaz r/c proceso (3350) Monitorización A. Vía aérea permeable, B. con la alteración de la función pulmonar
realizando maniobra
patológico e/p respiratoria: Verificar respiración, C.
frente-mentón
respiración acidótica -Abrir la vía aérea Verificar pulso y estado
R:44x´ realizando maniobra circulatorio, D. Verificar déficit
frente-mentón neurológico que sugiera
  sangrado en SNC o trombosis.
Anotar los cambios de SaO2
 Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones (profundidad y
simetría) 
(3320) Oxigenoterapia
Preparar el equipo de oxígeno y
administrar a través de un
sistema calefactado y
humidificado
Administrar oxígeno
suplementario, según
indicaciones
Cuando el paciente presente
evidencias de alteraciones
respiratorias, se recomienda la
intubación endotraqueal con el
fin de efectuar ventilación
mecánica.
(0602) hidratación (2080) manejo de líquidos:  Sirve para cuantificar registrar todos El paciente se encuentra
  Vigilar el estado de hidratación los ingresos y egreso de un paciente en hidratado
 -Hidratación de la paciente valorando la aparición de signos un determinado tiempo en horas. -BHE positivo
(00195) -El paciente presenta BHE y síntomas de deshidratación  La diuresis es el parámetro que mide la
Desequilibrio positivo Instalar vía I.V. pasando Cloruro cantidad de orina en un tiempo
hidroelectrolítico de sodio 9%0 x 1 lt a 60 gts x´ determinado. En situaciones de
R/C alteración Realizo BHE, para cuantificar cuidados especiales se debe controlar la
estado de conciencia las pérdidas insensibles orina de forma horaria.
secundaria a Vigilar que el paciente se  El urocultivo sirve para analizar si hay
Hiperglicemia e/p encuentre en NPO, según bacterias u otros microbios en una
relajación de indicaciones. muestra de orina para buscar una
esfínter vesical  Realizar balance hídrico. infección urinaria.
 Realizar control de diuresis
 Realizar examen de urea.
 Realizar examen de
creatinina
 Realizar examen de orina
completa + Gram s/c +
urocultivo – AGA:
electrolitos.
(3660) Cuidados de las Un diabético puede acercarse a una -El paciente manifiesta los
(1101) Integridad tisular: heridas: fuente de calor, como un radiador, y no cuidados de la herida de su
 (00044) Piel y membranas - Humedecer la zona con notar las señales de alarma de aumento pie
  agua o suero salino antes de temperatura que podrían indicar que  
Deterioro de la
  de la retirada del apósito, se está quemando. Sufrir una dermatitis y  
integridad tisular r/c
El paciente aprenderá los ya que disminuye el dolor, no notar las molestias asociadas a ésta.  
alteración de la
cuidados de la herida del el sangrado y el daño en la El cribado del pie diabético debe  
circulación m/p
pie. zona perilesional. comprender: inspección del pie y los  
lesión tisular o
  - Limpiar las heridas con tejidos blandos, valoración del calzado, El paciente manifiesta los
destrucción tisular
  suero fisiológico, agua exploración músculo esquelética, cuidados para el control de
-El paciente aprende los destilada o agua del grifo valoración de síntomas de enfermedad infecciones.
cuidados para el control de potable (Alta). arterial periférica completada con la
infecciones. - Aplicar una presión de determinación del índice tobillo-brazo en
lavado (1-4 kg/cm²) que algunos casos, y valoración de la
garantice el arrastre del sensibilidad mediante lo monofilamento
detritus producido por las o, alternativamente, el diapasón.
bacterias y restos de curas
sin lesionar tejido sano
(usar para ello una jeringa
de 20 a 35 cc y una aguja
o catéter de 0,9 mm de
diámetro).
- Los antisépticos son
citotóxicos para el tejido
de granulación
(3590) Vigilancia de la piel
Lavar diariamente los pies con
abundante agua y jabón
Observar el color, calor,
tumefacción, pulsos, textura y
si hay edema y ulceraciones
en las extremidades.
Utilizar una herramienta de
evaluación para identificar a
pacientes con riesgo de
pérdida de integridad de la
piel.
Instruir al familiar/cuidador
acerca de la pérdida de
integridad de la piel, y educar
sobre la prevención de
infecciones.
(6550) Protección contra las
Infecciones
- Observar los signos y
síntomas de infección
sistémica y localizada.
- Mantener las normas de
asepsia para el paciente de
riesgo.
- Realizar técnicas de
aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados
adecuados a la piel en las
zonas edematosas
- Observar el grado de
vulnerabilidad del
paciente a las infecciones
- Educar al paciente a seguir
un tratamiento con
antibióticos para el control
de infecciones
 Autocontrol de la (5602) Enseñanza: proceso   Expresa interés por
(00078) enfermedad: de enfermedad El comportamiento de las personas puede aprender sobre los
Gestión ineficaz de   Explicar la fisiopatología de la desempeñar un papel importante en la cuidados para el manejo
la propia salud R/C   enfermedad evolución de la enfermedad, podrán de la enfermedad
desconocimiento del La paciente muestra Describir los signos y síntomas incluso, alargar su vida, aquellos que se  
régimen terapéutico interés y aprende los comunes de la enfermedad adhieran adecuadamente a los
e/p glicemia de cuidados para el manejo Comentar los cambios en el tratamientos y regímenes de vida que  
490mg/dl de su enfermedad estilo de vida que puedan ser cada una de las enfermedades exige.  
  necesarios para evitar futuras Asimismo, evitar las complicaciones La paciente manifiesta la
  complicaciones y/o controlar el siendo las más frecuentes la importancia de los
  proceso de enfermedad. hiperglicemia, hipoglicemia, cetoacidosis cuidados para el manejo
  Describir las posibles diabética y coma diabético, pudiendo de su enfermedad
Refiere entender la complicaciones crónicas, según llegar incluso hasta la muerte.
importancia los cuidados corresponda  
para el manejo de su (5614) Enseñanza: dieta Es importante que el paciente se adhiera
enfermedad prescrita a su tratamiento, el término adherencia se
Informe al paciente sobre los refiere al proceso a través del cual el
alimentos permitidos y paciente lleva a cabo las indicaciones del
prohibidos. terapeuta, basado en las características de
Instruir al paciente sobre cómo su enfermedad, del régimen terapéutico
leer las etiquetas y elegir los que sigue, de la relación que establece
alimentos adecuados con el profesional de salud y en sus
(5612) Enseñanza: ejercicio características psicológicas y sociales.
prescrito
Informar al paciente del
propósito y los beneficios del
ejercicio prescrito.
Ayudar al paciente a incorporar
el ejercicio en la rutina diaria
(5616) Enseñanza:
medicamentos prescritos
Informar al paciente acerca del
propósito y acción de cada
medicamento.
Instruir al paciente acerca de la
posología, vía y duración de los
efectos de cada medicamento.
IV. EJECUCIÓN
Preparación:

Nos presentamos cordial y empáticamente a la paciente. Valoramos la situación del

paciente, los síntomas que presentaba para posteriormente aplicar los cuidados

adecuados de enfermería en situaciones de emergencia, contando con todos los

materiales necesarios para la intervención.

Intervención:

Le brindamos los cuidados en situación de emergencia, se le tomó el CFV, nivel de

conciencia c/15’, se le administró: insulina cristalina 5 U.I. E.V Stat, Humulin 100

UI+ cloruro de sodio al 9%0 x lt 500 cc a 10 cc/hora, ranitidina x 50 mg c/8 horas.

Se usó agua destilada x 1 lt a 60 gts x´ para limpiar la zona afectada. Se le realizó

examen de: hematocrito, hemograma, urea, creatinina, examen de orina completa+

Gram s/c + urocultivo- AGA: electrolitos. Se observó que la paciente este indicando

NPO, se le administró cloruro de sodio 9%0 x 1 lt a 60 gtts x’. se realizó balance

hídrico, control de diuresis y el control de glucemia horaria.

V. EVALUACIÓN

A. ESTRUCTURA

La valoración se realizó de forma correcta y rápida, para así poder ser objetivos.

Se contó con el apoyo de personal de salud, de nuestra docente y del propio

paciente. Nos ayudó la confianza que nos brindó para obtener una buena

valoración y la empatía que lo mostramos nosotras como estudiantes.

B. PROCESO
 Se recogieron los datos del paciente, mediante la valoración aplicada para proceder

a elaborar los cuidados que necesitaba. Se evaluó al paciente de acuerdo con cada

dominio, le prestamos mayor atención en los que existían dificultades. Se registró

los cuidados planificados, y cómo fue mejorando el paciente al recibir éstos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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