HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA

H
O
H
R
D
O
UNIDAD: DATOS GENERALES A
IR
H
A
O
A
IT
R
ENFERMEDAD DIARRÉICA AGUDA N
A
INFECCION RESPIRATORIA
E AGUDA
NIÑOS
BENEFI- ATEN. INDIGENAS I
R
VALORACION DEL
REGION: CONSULTA INDIGENA
CIARIO INSTITUCION DE
REFERENCIA
A
ESTADO DE
GRUPOS DE SEGUIMIENTO A NIÑOS < 2 AÑOS C
M
OPORTU- PROCEDENCIA NIÑO EDAD DESNUTRIDOS RECIBEN I
NUTRICION
NIDADES SANO MICRO- NIÑOS DESHIDRA- SOBRES
NUTRIMENTOS ATENDIDOS TADOS ENTREGADOS
RECUPERADO NIÑOS ATENDIDOS O TRATAMIENTO
N
O
M
I
1. 1RA. VEZ 1. SI 1. SI 1. IMSS OPORT. 1. REFERIDO 1. SI 1. 1RA. VEZ 1. PESO NORMAL 1. 6 A 23 M 1. RECUPERADO 1. SI 1. PLAN A 1. SI 1. SI 1. SIN NEUM. N
1. SOLO
LOCALIDAD: 2 SUBSEC. 2. NO 2. NO 2. IMSS 2. CONTRA- 2. NO 2 SUBSEC. 2. 2 A 4 A 2. NIÑOS EN VIAS DE 2. NO 2. PLAN B 2. NO 2. NO (PLAN A)
M
SINTOMATICO
2. DESNUTRICION
LEVE
RECUPERACION QUE I
3. TRAB. DE. REFERIDO CONTINUAN EN 3. PLAN C 2. S/MAL PRON. 2. CON
N
SERVICIO: CAMPO SEGUIMIENTO POR 6 (PLAN B) ANTIBIOTICO
3. DESNUTRICION
MESES
4. SSA MODERADA 3. C/MAL PRON. M
NOMBRE: 5. ISSSTE 4. DESNUTRICION (PLAN C) E
6. SEGURO SEVERA 4. NEUM. GRAVE S
POPULAR 5. SOBREPESO (PLAN C)
TIPO: MED ENF TRS 6. OBESIDAD

NUM JEFE FAM, NOMB. PAC., AGREGADO Y LOCALIDAD

PERALTA CASAS LIZBETH

1 2

EDAD SEXO
1
F DFR(-)P/ SOBREPESO
V.N. 3F09PF 11

REYES GARCIA MARVELLA

1 2

EDAD SEXO
2
F DDM(-)P/ D HAS (-) /EG/DOC/DECAMA(-)P/PESO NORMAL
V.N. 1F83PF 37

DORANTES CASAS MARIANA A

2 2
Ñ
EDAD SEXO O
3
F HAS CONTROLADA/PPRHIO3505/SOBREPESO
SEDE 2F79PF 41

LOPEZ MENDOZA JOSEFINA

2 2

EDAD SEXO
4
F HAS CONTROLADA/ DDM(-)P/OBESIDAD
SEDE 1F72PF 48

UTOCINA GESON PASCUALA

2 2

EDAD SEXO
5
F DM2 CONTROLADA/ HAS CONTROLADA / OBESIDAD
SEDE 1R49PF 74

VIVERO CASAS GUADALUOE

2 2

EDAD SEXO
6
F DHAS CONTROLADA/PESO NORMAL
SEDE 2F50PF 59

EDAD SEXO
7
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
8
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
9
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
10
D I A G N O S T I C O
SISPA-SS-01P 1 DE 2
 2 0 1 2
HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DIA MES AÑO
HORA INICIO HORA TERMINO
HORA MIN HORA MIN
ADOLESCENTES
ATENCION A MUJER EN EDAD FERTIL ACCIONES INTEGRALES
10 A 19 AÑOS
ATENCION A
GRUPOS
SALUD REPRODUCTIVA ESPECIFICOS DETECCIONES Y EVALUACION DE LIPIDOS TRATAMIENTOS

MUJERES
INDIGENAS QUE PLANIFICACION FAMILIAR ATENCION MATERNO INFANTIL DIABETES
CONSEJERIA DE RECIBEN
TUBERCULOSIS
MICRONUTRI-
DIABETES (PERSONAS EVALUACION
MENTOS UNIVERSO DE HIPERTENSION COLESTEROL TRIGLICERIDOS PALUDISMO PARASITOSIS
PACIENTES MELLITUS CON TOS INTEGRAL
GRUPOS DE EDAD TRABAJO DE GRUPOS DE CONTROL PRODUCTIVA) ADOLESCENTES
ACEPTANTE DE METODO CONSULTAS OBSTETRICAS 20 Y MAS AÑOS
EN AÑOS IMSS- EDAD EN AÑOS PRENATAL CON OBESIDAD
REFERIDAS A HR
OPORTUNIDADES
RECETAS
1. SI 1. EMBARA- 1. 1RA. VEZ 1. < 20 1. ORAL 1. SI 1. < 15 1. 1ER. TRIM. 1.IMSS REG OBL. 1. CONTROLADO 1. SI 1. NORMAL 1. NORMAL 1. NORMAL 1. SI 1. SI 1. SI 1. SUPRESIVO PERSONAS QUE EXPEDIDAS
1. EMB. BAJO
ZADA RECIBIERON
2. NO RIESGO 2. DESCONTROLAD 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO
2. NO 2. SUBSEC. 2. 20 Y MÁS 2. INYECCIONES 2. 15 A 19 2. 2DO. TRIM. 2.IMSS OPORT. 2. RADICAL TRATAMIENTO
2. SOSPECHOSOS 2. SOSPECHOSOS 2. SOSPECHOSOS
2. PERIODO DE 5 DIAS
3. IMPL. SUBD. 3. 20 A 34 3. 3ER. TRIM. 2. EMB. ALTO 3.NO IMSS
DE RIESGO
LACTANCIA 4. PARCHE ANT. 4. 35 Y MÁS 3. RADICAL
5. ANT.EMERG. DE 14 DIAS
3. PERIODO
6. D.I.U. DE LACT.
(PDHO)
7. S.I.U.
8. OTB
4. PUERPERAS
9. OTB DE INT.

NUM 10. VASECTOMIA

11. CONDON

1
D I A G N O S T I C O

2
D I A G N O S T I C O

3
D I A G N O S T I C O

4
D I A G N O S T I C O

5
D I A G N O S T I C O

6
D I A G N O S T I C O

7
D I A G N O S T I C O

8
D I A G N O S T I C O

9
D I A G N O S T I C O

10
D I A G N O S T I C O
SISPA-SS-01P 2 DE 2
 HOJA DIARIA DE ATENCION DE URGENCIAS
2 0 1 2
DIA MES AÑO

UNIDAD: ATENCION
PLANIFICACION
MOTIVO DE LA ATENCION MATERNO
FAMILIAR
INSTITUCION DE INFANTIL
REFERENCIA ENVIADO A
PROCEDENCIA
REGION: PACIENTES
OBSTETRICAS
BENEF. REFERIDAS A:
1. IMSS OPORTUNID. 1. REFERIDO 1. HOSPITALIZACION
OPOR-
LOCALIDAD: INDIGENA 2. IMSS 1 HOSPITALES 2. CONSULTA EXT DEFUNCION
TUNI- 2. CONTRARRE- ANTICONCEPCION
DADES 3. T. EVENT. CAMPO FERIDO CALIFICADAS NO CALIFICADAS DE IMSS REG. OBLIG. 3. OTRA UNIDAD
4. SSA EMERGENCIA 2 HOSPITALES 4. DOMICILIO
NOMBRE: 5. ISSSTE IMSS OPORTUNID.
6. SEG. POPULAR 3 HOSPITALES
NUM JEFE FAM, NOMB. PAC., AGREGADO Y LOCALIDAD NO IMSS

1 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

2 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

3 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

4 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

5 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

6 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

7 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

8 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

9 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

10 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

11 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

12 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O
SISPA-SS-02P
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

15
14
13
12
11
10
NUM
UNIDAD

NOMBRE
LOCALIDAD

LOCALIDAD
NOMBRE, AGREGADO Y
EDAD

SEXO

PRIMERA VEZ

SUBSECUENTE

NIÑO (A) DE 3 A 5 AÑOS

NIÑO (A) DE 6 A 9 AÑOS

ADOLESCENTE DE 10 A 19 AÑOS

EMBARAZADA

ADULTO MAYOR 60 Y MAS AÑOS

OTROS GRUPOS

CRONICO - DEGENERATIVO

PERSONA ATENDIDA ODON. PREV.

TECNICA DE CEPILLADO

DETEC. DE PLACA DENTO BACT.

HILO DENTAL

APLICACION TOPICA DE FLUOR

ATENCION PREVENTIVA

SELLADOR DE FOS. Y FISURAS

ELIMINACION DE SARRO

AMALGAMA
HOJA DIARIA DE ESTOMATOLOGIA EN HOSPITAL
Y JORNADAS BUCALES EN UNIDAD MEDICA RURAL

RESINA

SEMI-PERMANENTE
OBTURACIONES

EXTRACCIONES
HORA INICIO

ATENCION CURATIVA

OTROS
HORA

REVISION BUCAL

RECETA
MIN.

BENEFICIARIO OPORTUNIDADES

DERECHOHABIENTE
HORA TERMINO
DIA
MES

HORA
2 0

DIAGNOSTICO
AÑO

MIN.
1 2

SISPA-SS-03P
 HOJA DE HOSPITALIZACION
2 0 1 2
MES AÑO

JEFE DE FAMILIA UNIDAD TRATANTE UNIDAD DE ADSCRIPCION

1. IDENTIFICACION Y DATOS DEL INGRESO

FECHA NOMBRE DEL PACIENTE

No. DE PAQUETE
NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DIA MES AÑO
NOMBRE DE LA UNIDAD TRATANTE NOMBRE DE LA UNIDAD DE ADSCRIPCION
No. DE HOJA RCV

1.1 REGIMEN 1.2 SERVICIO 1.3 SEXO 1.4 EDAD 1.5 TIPO DE INGRESO 1.1 1.2
1. NINGUNA 7. SEG. POPULAR 1. CIRUGIA 5. OBSTETR. 1. MASCULINO IDENTIFICADOR 1. PROGRAMADO

2. IMSS 8. OTRA 2. MED. INT. 6. CUIDADOS 2. FEMENINO 1. AÑOS 2. URGENTE

3. ISSSTE 9. SSA 3. PEDIATRIA ESP. NEONATO 2. SEMANAS
4. PEMEX 10. IMSS OPORT.
5. SEDENA 99. SE IGNORA 4. GINECOLOGIA EDAD 3. DIAS 1.3
6. SECMAR

2. DATOS DEL EGRESO IDENT. EDAD

1.4
2.7 FECHA 2.1 SERVICIO 2.2 MOTIVO DEL ALTA
TRAS. A IMSS-OPORTUNIDADES
1. CIRUGIA 5. OBSTETRICIA 0. CURACION 4. NO AMERITA
9. OBSTE. 10. NEONATAL
2. MEDICINA INT. TRATAMIENTO
6. CUIDADOS ESP. 1. ABANDONO TRAS. A IMSS-REG. OBIGATORIO
3. PEDIATRIA DEL NEONATO 2. VOLUNTARIO 5. MEJORIA 11. OBSTE. 12. NEONATAL 1.5
TRAS. OTRA UNIDAD NO IMSS
4. GINECOLOGIA 3.TRASLADO NO 13. OBSTE. 14, NEONATAL
OBSTETRICO, 6. DEFUNCION
DIA MES AÑO NO NEONATAL 8. TRANSITORIA

2.3 DIAGNOSTICO DEL EGRESO

CLAVE CIE 2.1 2.2

1.- PRINCIPAL
2.3
2.- 3b. OBSTE, REG. OBLIGA.
3c. OBSTE. NO IMSS

3.-

2.4 INTERVENCIONES QUIRURGICAS 2.5 ANESTESIA 2.4 2.5

I. Q.

1. LOCAL
1.- PRINCIPAL 2. REGIONAL
3. GENERAL
2.- 4. MIXTA 2.6
5. PERIDURAL

3.-
2.7
2.6 COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS (INCLUYE INFECCIONES) DIAS PAC.
CLAVE CIE
DIA MES AÑO
1.- PRINCIPAL 2.8 2.9

2.-

2.8 PLANIFICACION FAMILAR 2.9 INCAPACIDAD POR RAMA DE SEGURO

3.1 3.2
0. NINGUN PROCED. 4. VASECTOMIA ASOCIADA 1. RIESGO DE TRABAJO
1. D.I.U. 5. VASECTOMIA PURA 2. ENFERMEDAD GENERAL
2. SALPINGO ASOC. 6. HORMONALES ORALES 3. MATERNIDAD
3.3 3.4
3. SALPINGO PURA 7. HORMONALES
3. DATOS DE LA MADRE Y DEL PRODUCTO(S) 3.5 3.6

3.1 GESTA : 3.2 PARA : 3.3 ABORTOS 3.4 SEM. GESTA: 3.5 PROD. VIVOS: 3.6 FACT. DE RIESGO
3.7 3.8

PRODUCTO UNICO
3.9 3.10
3.7 PRODUCTO 3.8 PESO 3.9 TALLA 3.10 SEXO 3.11 APGAR 3.12 PRODUCTO QUE NACE
1. VIVO 1. MASC. 1. MIN. 5. MIN. VIVO Y MUERE EN:
2. FEM. 3.11 3.12
3. INDEF.
2. MUERTO grs. cm. 1. TOCOCIRUGIA
3.13 CAUSA DE MUERTE DEL RECIEN NACIDO CVE. CIE. 2. CUNEROS
3. PREMATUROS
3.13 3.14

PRODUCTO GEMELAR 3.15 3.16

3.14 PRODUCTO 3.15 PESO 3.16 TALLA 3.17 SEXO 3.18 APGAR 3.19 PRODUCTO QUE NACE
1. VIVO 1. MASC. 1. MIN. 5. MIN. VIVO Y MUERE EN: 3.17 3.18
2. FEM.
2. MUERTO grs. cm. 3. INDEF.
1. TOCOCIRUGIA
3.20 CAUSA DE MUERTE DEL RECIEN NACIDO CVE. CIE. 2. CUNEROS 3.19 3.20
3. PREMATUROS

4. CAUSA DE LA DEFUNCION INTERVALO APROXIMADO 3.21

(TRANSCRIPCION EXACTA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION) ENTRE EL COMIENZO DE LA
|ENFERMEDAD Y LA MUERTE
3.21 3.22
I a)
DEBIDO A (O COMO CONSECUENCIA DE) 3.23
3.22 b)
DEBIDO A (O COMO CONSECUENCIA DE) 3.24
3.23 c)
DEBIDO A (O COMO CONSECUENCIA DE) 3.25
3.24 d)

3.25 II 3.26

3.26 3.27 3.27

SELECCIÓN DE CAUSA BASICA FOLIO DEL CERTIFICADO

MEDICO TRATANTE

NOMBRE MATRICULA FIRMA

SISPA-SS-04P
 REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR 2 0 1 2
MES AÑO

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

IMSS-OPORTUNIDADES
POSTPARTO POSTABORTO EN JORNADAS

DERECHOHABIENTES
PARTOS Y/O

OPORTUNIDADES
PARTOS
CESAREAS VAGINALES

ANT. DE EMERG.
INYEC- IMPLANTE PARCHE INYEC- IMPLANTE PARCHE

OTB DE INTERV.
EN ADOLES- ORAL DIU SIU OTB ORAL DIU SIU OTB

INYECCIONES

PARCHE ANT.

VASECTOMIA
NOMBRE CENTES DEL CIONES SUBDERM. ANTICONC. CIONES SUBDERM. ANTICONC.
NUM.
Y AGREGADO UNIVERSO

ORAL

DIU

SIU
DE TRABAJO
DE IMSS- < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y
OPORT. 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL
SISPA -SS-05P 1 DE 2
 REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR
2 0 1 2
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

ATENCION DEL HIPOTIROIDISMO ENF. METABOLICAS

NACIDOS VIVOS
RECIEN NACIDO CONGENITO CONGENITAS
VASEC- CESAREAS ABORTOS ATENDIDOS POR

ABORTOS MUJERES
OTB
TOMIA REALIZADAS SEMANAS DE GESTACION
HASTA 36 SEMANAS DE GESTACION 37 Y MAS SEMANAS DE GESTACION

10 A 19 AÑOS

NO NACIDOS EN LA

NO NACIDOS EN LA
APLICACION DE

APLICACION DE

NACIDOS EN LA
NACIDOS EN LA

Y TAMIZADOS

Y TAMIZADOS

Y TAMIZADOS
Y TAMIZADOS
PROFILAXIS
OFTALMICA

VITAMINA K

VITAMINA A
NUM.

UNIDAD
UNIDAD

UNIDAD

UNIDAD
MENOR A 2500g 2500g Y MAS MENOR A 2500g 2500g Y MAS < DE 13
DE
< DE 20 < DE 20 < DE 20
13 A 21
20 Y MAS 20 Y MAS 20 Y MAS TECNICAS DE SEMA-
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS < 15 15 A 19 20 A 34 35 Y MAS < 15 15 A 19 20 A 34 35 Y MAS < 15 15 A 19 20 A 34 35 Y MAS < 15 15 A 19 20 A 34 35 Y MAS RESOLUCION NAS
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
AMEU LUI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL
SISPA -SS-05P 2 DE 2
 REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE SALUD GINECOLOGICA 2 0 1 2
MES AÑO

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

CITOLOGIAS PARA DETECCION CITOLOGIA CERVICAL CANCER DE MAMA

MUJERES DE 25 Y MAS AÑOS DIAGNOSTICO CITOLOGICO
CITOLOGIAS
VISUALIZACION CERVICAL REVISADAS POR CALIDAD DE
EXPLORACION
CON ACIDO ACETICO LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL CANCER PATOLOGO LA TOMA E
GINECOLOGICA
EN MUJERES DE 15 A 24 AÑOS INTER-
RESULTADOS
DE BAJO GRADO PRETACION
NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD TOMADAS ENTREGADOS A DE ALTO GRADO (LEIAG) CASOS
PACIENTES PROCESO (LEIBG) EXAMEN CONFIR-
PROBABLE
NORMAL INFLAMA- CLINICO MADOS
S
PRUEBAS POSITIVAS TORIO DISPLASIA INVASOR OTRO POSITIVAS NEGATIVAS
MUESTRAS
PRIMERA SUBSE- DISPLASIA CANCER IN
VPH INADE-
VEZ CUENTE PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- HASTA 30 MAS DE 30 LEVE SITU
MODERADA SEVERA CUADAS
VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE DIAS DIAS

10

11

12

13

14

15

16

17

TOTAL
SISPA -SS-06P
 REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DEL MODULO DE SALUD GINECOLOGICA 2 0 1 2
MES AÑO

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

CONFIRMACION DIAGNOSTICA
MOTIVO DE CONSULTA PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
HISTOPATOLOGIA, EVALUACION INICIAL ANORMAL

PRIMERA VEZ COLPOSCOPIA BIOPSIA CERVICAL CEPILLADO CERVICAL

NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD NEOPLASIA NEOPLASIA
NEOPLASIA INTRACERVICAL CANCER VIRUS DE
SUBSECUENTE INTRACERVICAL INVASOR PAPILOMA SIN ALTERACION
INTRACERVICAL I II MICROINVASOR
(DISPLASIA LEVE) (DISPLASIA
III (CANCER IN SITU) HUMANO
VISUALIZ. CITOL. (DISPLASIA GRAVE)
PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- MODERADA)
CERVICAL CERVICAL
VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE
ANORMAL POSITIVA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL

SISPA -SS-0
RIO DE ACTIVIDADES DEL MODULO DE SALUD GINECOLOGICA 2 0 1 2
MES AÑO

CONFIRMACION DIAGNOSTICA
HISTOPATOLOGIA, EVALUACION INICIAL ANORMAL

OTRO

SISPA -SS-07P
 TARJETA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE CANCER MAMARIO

UNIDAD ZONA REGION DELEGACION

DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES DIAGNOSTICO

EXPEDIENTE____________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES S I l__l NO l__l DETECCION ESTUDIOS PARA
_______________________________________________ PERSONALES: CONFIRMACION

NOMBRE_______________________________________ PATOLOGIA MAMARIA PREVIA SI l__l NO l__l FECHA l__l__l__l__l__l__l RESULTADO

_______________________________________________ ESPECIFIQUE___________________________________ DIA MES AÑO DESCARTADO l__l
EDAD________ OCUPACION__________________ EDAD DE MENARQUIA l__l__l DATOS CLINICOS CONFIRMADO l__l
_______________________________________________ NUMERO DE EMBARAZOS l__l__l TUMOR PALPABLE l__l ESTUDIO DIAGNOSTICO
DOMICILIO_____________________________________ EDAD AL PRIMER EMBARAZO l__l__l GANGLIOS PALPABLES l__l ULTRASONOGRAFIA l__l
_______________________________________________ ANTECEDENTES DE LACTANCIA SI l__l NO l__l SECRESION POR EL PEZON l__l MAMOGRAFIA l__l
_______________________________________________ ANTECEDENTES DE USO DE HORMONALES RETRACCION O ASIMETRIA DE HISTOPATOLOGIA l__l
_______________________________________________ SI l__l NO l__l TIEMPO DE USO l__l__l MAMA O PEZON l__l OTRO________________
_______________________________________________ EDAD DE PRESENTACION DE LA MENOPAUSIA l__l__l CAMBIOS DE LA PIEL l__l FECHA l__l__l__l__l__l__l
ULCERAS O HEMORRAGIAA l__l DIA MES AÑO

CONTROL
TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE
FECHA DE FECHA DE INGRESO l__l__l__l__l__l__l (DIA, MES, AÑO)
SEGUIMIENTO TRATAMIENTO ALTA POR ABANDONO O OBSERVACIONES
DEFUNCION
QUIRURGICO RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA OTRO O CONTROL CURACION PERDIDA

SISPA-SS-08P
 TARJETA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE CANCER MAMARIO

CONTROL
TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE
FECHA DE FECHA DE INGRESO l__l__l__l__l__l__l (DIA, MES AÑO)
SEGUIMIENTO TRATAMIENTO ALTA POR ABANDONO O OBSERVACIONES
DEFUNCION
QUIRURGICO RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA OTRO Y CONTROL CURACION PERDIDA

SISPA-SS-08P
 TARJETA UNICA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICAS

UNIDAD LOCALIDAD ZONA REGION DELEGACION

DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES DIAGNOSTICO

Hermanos
EXPEDIENTE ______________________________________ ENFERMEDADES EN DIAGNÓSTICO (S) de Ingreso |__| Reingreso |__|

Personal
Abuelos

Padres

Otros
Tíos
NOMBRE _________________________________________ Detección
Anotar la fecha del se realizó Tratamiento
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ENF. CARDIOVASCULAR I_l I_l I_l I_l I_l I_l ingreso o reingreso por previo
EDAD ________ SEXO _________ TALLA ________ ENF. CEREBROVASCULAR I_l I_l I_l I_l I_l I_l 1) D MELLITUS |__|__|__|__|__|__| l__l l__l
AÑOS MASC o FEM HIPERTENSIÓN ARTERIAL I_l I_l I_l I_l I_l I_l 2) OBESIDAD |__|__|__|__|__|__| l__l l__l
PERTENECE A ALGUNA ETNIA INDÍGENA: SI|__| NO|__| DIABETES MELLITUS I_l I_l I_l I_l I_l I_l 3) H ARTERIAL |__|__|__|__|__|__| l__l l__l
DISLIPIDEMIAS I_l I_l I_l I_l I_l I_l 4) DISLIPIDEMIA |__|__|__|__|__|__| l__l l__l
DOMICILIO 1 ______________________________________ FACTORES DE RIESGO PERSONALES 5) S METABÓLICO |__|__|__|__|__|__| l__l l__l
POST MENOPAUSIA l_l ALCOHOLISMO l_l TABAQUISMO l_l día, mes ,año 1 Pesquiza, 1 SI,
2 Síntomas 2 NO
DOMICILIO 2 ______________________________________ TERAPIA REEMPLAZO HORMONAL l_l SOBREPESO/OBESIDAD l_l
CONTROL
EDAD Perímetr TENSIÓN ARTERIAL mm Hg COLESTEROL TRATAMIENTO PRESCRITO PACIENTE GRUPO DE
FECHA IMC GLUCEMIA Hb A1c REVISON TRIGLI REFERENCIA + BAJA EVALUACION POR
dd-mm-aa Años Kg/m2◙ o cintura (mg/dl) (%) DE PIES CÉRIDOS CONTROLADO AUTOAYUDA COMPLICACIONES + + +++ ESPECIALISTA
NO
cumplidos cm SISTÓLICA DIASTÓLICA Total LDL HDL FARMACOLÓGICO*
FARMACOLÓGICO ** *** ****

◙ Anotar el índice de masa corporal del paciente y su clasificación de acuerdo al siguiente esquema: Bajo Peso; Peso Normal; Sobrepeso; Obesidad. Con base a las tablas correspondientes al grupo de edad del paciente.
*1.Alimentación Saludable 2.Actividad Física 3.Eliminar hábitos tabáquico y/o alcohólico
**Anote los medicamentos indicados para los padecimientos crónicos del paciente que comprendan a Hipoglicemiantes, Insulinas, Antihipertensivos, Diuréticos, Hipocolesteromiantes, etc.
*** Paciente Controlado: Para cada uno de los padecimientos crónicos del paciente anote: 1 si está controlado y 2 si no está controlado. (Ej: DM 1, HTA 2, Dislipidemia 1)
****Escriba SI en el caso que el paciente acude a un grupo de autoyuda y el número de veces que asiste en el mes. Anote NO si el paciente no acude a un grupo de autoayuda
+ 1. Retinopatía 2.Nefropatía 3.Neuropatía 4.Pie Diabético 5.Enf. Cardiovascular 6.Enf. Cerebrovascular, 7 Apnea del sueño, 8 Otra.
++REFERENCIA I. Otra unidad de consulta externa II. Hospital Rural III. Hospital de especialidad +++ BAJA: 1.Cambio de domicilio 2.Rechazo al tratamiento 3.Defunción 4.Perdido 5.Otro motivo
EVALUACIÓN POR ESPECIALISTA: Anote la fecha de evaluación anual por médico especialista (endocrinólogía cardiólogía o medicina interna)

SISPA-SS-09P
 TARJETA UNICA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
CONTROL
EDAD TENSIÓN ARTERIAL mm Hg COLESTEROL TRATAMIENTO PRESCRITO
FECHA IMC Perímetr GLUCEMIA Hb A1c REVISON TRIGLI PACIENTE GRUPO DE REFERENCIA + BAJA EVALUACION POR
Años
o cintura CONTROLADO AUTOAYUDA COMPLICACIONES +
dd-mm-aa cumplido Kg/m2◙ cm (mg/dl) (%) DE PIES CÉRIDOS NO
*** **** + +++ ESPECIALISTA
s
SISTÓLICA DIASTÓLICA Total LDL HDL FARMACOLÓGICO* FARMACOLÓGICO **

SISPA-SS-09P
 APLICACION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,
2 0 1 2
INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERAPICOS
MES AÑO
UNIDAD: REGION:

SABIN B.C.G. PENTAVALENTE ACELULAR

NIÑOS < DE 1 AÑO
6 A 59 MESES
AL NACIMIENTO (0 A 3 DIAS) 4 DIAS A 11 MESES 1 A 7 AÑOS PRIMERA SEGUNDA

PENTAVALENTE ACELULAR ANTIROTAVIRUS < DE 8 MESES

< DE 1 AÑO 18 MESES 2 MESES 4 MESES 6 MESES
TERCERA CUARTA DOSIS PRIMERA SEGUNDA TERCERA

ANTINEUMOCOCCICA PEDIATRICA DPT

MENOR DE 1 AÑO 12 MESES 5 A 6 AÑOS
4 AÑOS
PRIMERA SEGUNDA TERCERA EXCEPCIONALMENTE

TOXOIDE TETANICO DIFTERICO

TRIPLE VIRAL
ADOLESCENTES DE 12 A 19 AÑOS
PRIMERA REFUERZO EMBARAZADAS
1 AÑO 2 A 4 AÑOS 6 A 7 AÑOS PRIMERA SEGUNDA TERCERA

TOXOIDE TETANICO DIFTERICO

ADOLESCENTES DE 12 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS NO EMBARAZADAS HOMBRES
REFUERZO PRIMERA SEGUNDA TERCERA REFUERZO PRIMERA

TOXOIDE TETANICO DIFTERICO

ADOLESCENTES DE 12 A 19 AÑOS 20 A 59 AÑOS
HOMBRES EMBARAZADAS
SEGUNDA TERCERA REFUERZO PRIMERA SEGUNDA TERCERA

SISPA-SS-11P 1 DE 4
 APLICACION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,
2 0 1 2
INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERAPICOS
MES AÑO
UNIDAD: REGION:

TOXOIDE TETANICO DIFTERICO

20 A 59 AÑOS
EMBARAZADAS NO EMBARAZADAS HOMBRES
REFUERZO PRIMERA SEGUNDA TERCERA REFUERZO PRIMERA

TOXOIDE TETANICO DIFTERICO

20 A 59 AÑOS
MUJERES DE 60 Y MAS AÑOS
HOMBRES
SEGUNDA TERCERA REFUERZO PRIMERA SEGUNDA TERCERA

TOXOIDE TETANICO DIFTERICO

MUJERES DE 60 Y MAS AÑOS HOMBRES DE 60 Y MAS AÑOS
REFUERZO PRIMERA SEGUNDA TERCERA REFUERZO

DOBLE VIRAL
ADOLESCENTES DE 12 AÑOS 13 A 39 AÑOS 40 Y MAS AÑOS
MUJERES HOMBRES NO EMBARAZADAS HOMBRES NO EMBARAZADAS HOMBRES

ANTIHEPATITIS "B"
AL NACIMIENTO 2 MESES 6 MESES ADOLESCENTES DE 12 AÑOS
PRIMERA SEGUNDA TERCERA PRIMERA SEGUNDA

ANTIHEPATITIS "B"
OTROS GRUPOS (20 Y MAS AÑOS)
PRIMERA SEGUNDA
SISPA-SS-11P 2 DE 4
 APLICACION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,
2 0 1 2
INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERAPICOS
MES AÑO
UNIDAD: REGION:

ANTINEUMOCOCCICA 23 VALENTE
60 A 64 AÑOS 65 Y MAS AÑOS
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES

ANTIINFLUENZA
6 A 35 MESES 36 A 59 MESES
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO PRIMERA SEGUNDA REFUERZO

ANTIINFLUENZA
5 A 9 AÑOS 10 A 19 AÑOS
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO EMBARAZADAS NO EMBARAZADAS HOMBRES

ANTIINFLUENZA
20 A 59 AÑOS
HOMBRES Y MUJERES DE 60 Y MAS AÑOS
EMBARAZADAS NO EMBARAZADAS HOMBRES

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) TDPA (VACUNA DE REFUERZO CONTRA TETANOS, DIFTERIA Y TOS FERINA ACELULAR)
NIÑAS DE 9 A 10 AÑOS NIÑAS DE 14 AÑOS ADOLESCENTES
PRIMERA DOSIS SEGUNDA DOSIS TERCERA DOSIS HOMBRES MUJERES

TDPA (VACUNA DE REFUERZO CONTRA TETANOS, DIFTERIA Y TOS FERINA ACELULAR) FRASCOS APLICADOS
FABOTERAPICOS
MUJERES PUERPERAS FAMILIARES CONTACTO
ANTIVIPERINO ANTIALACRAN ANTIARACNIDO

SISPA-SS-11P 3 DE 4
 APLICACION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,
2 0 1 2
INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERAPICOS
MES AÑO
UNIDAD: REGION:

FRASCOS APLICADOS DOSIS APLICADAS DOSIS DE VITAMINA "A"

INMUNOGLOBULINA CAMPAÑA ESPECIAL CAMPAÑA ESPECIAL APLICADAS EN SNS
ANTITETANICA ANTIRRABICA (PRIMERA) (SEGUNDA) (6 MESES A 4 AÑOS)

VACUNA ANTIRRABICA HUMANA (CELULAS VERO) PRUEBAS DE TUBERCULINA REALIZADAS

ESQUEMAS TERMINADOS PRUEBAS A TRABAJADORES DE LA SALUD
TOTAL DOSIS
3 DOSIS 5 DOSIS POSITIVAS NEGATIVAS

PRUEBAS DE TUBERCULINA REALIZADAS

PRUEBAS A CONTACTOS DE TRABAJADORES DE LA SALUD CONTACTOS DE ENFERMOS DE TUBERCULOSIS
POSITIVAS NEGATIVAS POSITIVAS NEGATIVAS

SISPA-SS-11P 4 DE 4
 OPORTUNIDADES
2 0 1 2
REGISTRO DE SOBRES DE COMPLEMENTO ALIMENTICIO
AÑO

GRUPO PRIORITARIO:

UNIDAD: REGION:

NUMERO DE SOBRES DE COMPLEMENTO ALIMENTICIO ENTREGADOS

NUM NOMBRE
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PERSONAS
TOTAL SOBRES
SISPA-SS-12P
 REGISTRO DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD
(AUXILIAR DE SALUD COMUNITARIO O VOLUNTARIO DE SALUD) PDHO

EDO./DELEG.:________________ REGION:____________________ ZONA:______________ MPIO:_______________ LOC.:______________ AÑO:______

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC TOTAL

PRIMERA VEZ

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
DE EMBARAZADAS

SUBSECUENTE

VERDE

MENORES DE 5 AÑOS
VALORADOS CON NUTRICINTA

IDENTIFICADOS EN AMARILLO Y ROJO

TOTAL

TALLERES COMUNITARIOS
DE EDUCACION PARA LA SALUD

PARTICIPANTES

SISPA-SS-20P

NOMBRE DEL AUXILIAR DE SALUD O DEL VOLUNTARIO DE SALUD:____________________________________________________

 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD 2 0 1 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

CON FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVO

IDENTIFICADOS EMBARAZADAS

MUJERES MENORES DE 20 AÑOS CON VIDA

SEXUAL ACTIVA. SIN METODO DE P.F.

PARA AT´N SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

MODELO DE
ATENCION EMBARAZADAS PARA CONTROL PRENATAL
INTEGRAL A LA DERIVADOS
SALUD DEL A LA UNIDAD
ADOLESCENTE MEDICA
EN EL MEDIO EMBARAZADAS PARA ATENCION DEL PARTO
RURAL
PARA METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

EMBARAZADAS
VIGILANCIA Y
CONTROL
ADOLESCENTES CON METODOS DE P.F.

TOTAL

IDENTIFICADAS
PERSONAS SOSPECHOSAS
ATENDIDAS O ENFERMAS
DERIVADAS A LA UM

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

IDENTIFICADOS Y ATENDIDOS
PACIENTES
FEBRILES
DERIVADOS A LA UM

NIÑOS VERDE
VALORADOS
CON NUTRICINTA IDENTIFICADOS EN
AMARILLO Y ROJO

EMBARAZADAS TOTAL
VALORADAS CON
NUTRICINTA IDENTIFICADAS SOSPECHOSAS
DE DESNUTRICION

DERIVADOS P/ NIÑOS
DIAGNOSTICO
NUTRICION
DE
DESNUTRICION EMBARAZADAS

CONTRARRE- NIÑOS
FERENCIA DEL
EQUIPO DE
SALUD EMBARAZADAS

VIGILANCIA DE NIÑOS
PERSONAS CON
DESNUTRICION EMBARAZADAS

SISPA-SS-21P 1 DE 3
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD 2 0 1 2
AÑO

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD

SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

1ER TRIMESTRE
IDENTIFICADAS
DESPUES DEL 1ER TRIMESTRE

EMBARAZADAS CONTROL PRENATAL

DERIVADAS
ATENCION DEL PARTO

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

SALUD MATERNO
INFANTIL
IDENTIFICADAS
MUJERES PUERPERAS Y CON
HIJOS RECIEN NACIDOS VIVOS O DERIVADAS A LA UM
MUERTOS
CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD

PRIMERA VEZ
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE
EMBARAZADAS
SUBSECUENTE

NUMERO DE PERSONAS ORIENTADAS A TRAVES DE CONSEJERIA

ACEPTANTES NUEVA (OS)

DE METODOS
ANTICON-
CEPTIVOS USUARIOS ACTIVOS

CON FACTORES DE RIESGO

REPRODUCTIVO
IDENTIFICADAS
SIN METODO DE P.F.
PLANIFICACION
FAMILIAR ATENCION DE SALUD SEXUAL Y
PERSONAS REPRODUCTIVA
CON
FACTORES DE
DERIVADAS A OTB
RIESGO
REPRODUCTIV LA UNIDAD
O MEDICA VASECTOMIA

OTROS METODOS

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

IDENTIFICADAS
MUJERES SIN
ACCIONES DE
DERIVADAS A LA UM
SALUD
GINECOLOGICA
CONTRARREFERENCIA DEL
SALUD EQUIPO DE SALUD
GINECOLOGICA
VISUALIZACION CERVICAL
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE
MUJERES CONTRARREFERIDAS
CITOLOGIA CERVICAL
POR EL EQUIPO DE SALUD QUE
SE REALIZARON
EXPLORACION DE MAMAS

SISPA-SS-21P 2 DE 3
 2
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD 0 1 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

IDENTIFICADAS

DIABETICAS DERIVADAS A LA UM

CONTRARREFERENCIA DEL
PERSONAS EQUIPO DE SALUD
SOSPECHOSAS
O ENFERMAS IDENTIFICADAS
CRONICO
DEGENERATIVOS
HIPERTENSAS DERIVADAS A LA UM

CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD

DIABETICOS
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE
PERSONAS CONTRARREFERIDAS
HIPERTENSOS

IDENTIFICADAS
PERSONAS
TOSEDORAS DERIVADAS A LA UM
TUBERCULOSIS CON FLEMA
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

VIGILANCIA DE TRATAMIENTOS (TAES)

TOTAL
I. NUTRICION
PARTICIPANTES

TOTAL
II. SALUD DEL
MENOR DE 10 AÑOS
PARTICIPANTES

TOTAL
III. SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
PARTICIPANTES

TOTAL
MODELO DE TALLERES
IV. SALUD
COMUNICACIÓN COMUNITARIOS
GINECOLOGICA
EDUCATIVA IMPARTIDOS
PARTICIPANTES

TOTAL
V. SALUD SEXUAL
DEL ADOLESCENTE
PARTICIPANTES

TOTAL
VI. ENFERMEDADES
CRONICO
DEGENERATIVAS
PARTICIPANTES

TOTAL
VII. INFECCIONES
RESPIRATORIAS Y
T.B. PULMONAR
PARTICIPANTES

NOMBRE DEL VOLUNTARIO DE SALUD___________________________________________________________ SISPA-SS-21P 3 DE 3

En este formato se requisita el total de acciones realizadas (incluye acciones OPORTUNIDADES + acciones NO OPORTUNIDADES) la información específica para beneficiarios
OPORTUNIDADES se registra en el formato SISPA-SS-20P
 ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES
2 0 1 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

SALUD REPRODUCTIVA MATERNO INFANTIL

PLANIFICACION FAMILIAR ATENCION DEL CONTROL PRENATAL

ACEPTANTES DE METODOS ORALES PRIMERA VEZ

MES NUEVAS ACEPTANTES DE METODOS PERSONAS DERIVADAS
No. DE CONSEJERIAS OTORGADAS
ORALES A LA UNIDAD MEDICA
USUARIAS ACTIVAS SUBSE-
CUENTE
1ER. TRIMESTRE 2DO. TRIMESTRE 3ER. TRIMESTRE
METODOS METODOS
< 20 AÑOS 20 Y MAS AÑOS < 20 AÑOS 20 Y MAS AÑOS < 20 AÑOS 20 Y MAS AÑOS
TEMPORALES DEFINITIVOS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SISPA-SS-22P 1 DE 2
 ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES
2 0 1 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

SALUD
MATERNO INFANTIL
GINECOLOGICA

DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA PARA CONTROL PRENATAL

PARTOS ATENDIDOS PERSONAS DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA
CONTRARREFE MUJERES
PRIMERA VEZ DERIVADAS A
MES RENCIA DEL PARTOS
LA UM
EQUIPO DE ATENDIDOS CON NIÑOS RECIEN
SUBSE- SALUD EN EL EQUIPO DE NACIDOS VIVOS
CUENTE CONTROL SALUD
PRENATAL ATENCION DEL RECIEN
1ER. TRIMESTRE 2DO. TRIMESTRE 3ER. TRIMESTRE < 20 AÑOS 20 Y MAS AÑOS PUERPERIO
PARTO NACIDOS
EXPLORACION
GINECOLOGICA

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SISPA-SS-22P 2 DE 2
NOMBRE DE LA PARTERA RURAL__________________________________________________________________
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
2 0 1 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC
CON FACTORES DE RIESGO
REPRODUCTIVO

IDENTIFICADOS EMBARAZADAS

MUJERES MENORES DE 20 AÑOS

MODELO DE
CON VIDA SEXUAL ACTIVA. SIN
ATENCION
METODO DE P.F.
INTEGRAL A LA
SALUD DEL PARA AT´N SALUD SEXUAL Y
ADOLESCENTE REPRODUCTIVA
EN EL MEDIO
RURAL DERIVADOS EMBARAZADAS PARA CONTROL
A LA UNIDAD MEDICA PRENATAL
PARA METODO DE PLANIFICACION
FAMILIAR

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

VERDE
NIÑOS VALORADOS CON
NUTRICINTA IDENTIFICADOS EN AMARILLO Y
ROJO

EMBARAZADAS TOTAL
VALORADAS CON
NUTRICINTA IDENTIFICADAS SOSPECHOSAS DE
NUTRICION
DESNUTRICION

PERSONAS SOSPECHOSAS NIÑOS

DERIVADAS PARA DX.
DE DESNUTRICION A LA UM EMBARAZADAS

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

1ER. TRIMESTRE
EMBARAZADAS
IDENTIFICADAS
DESPUES DEL 1ER. TRIMESTRE

EMBARAZADAS CONTROL PRENATAL

DERIVADAS
A LA UM PARA ATENCION DEL PARTO
SALUD
REPRODUC- CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
TIVA
PUERPERAS CON HIJOS IDENTIFICADAS
RECIEN NACIDOS VIVOS O
MUERTOS DERIVADAS A LA UM

PERSONAS IDENTIFICADAS
SOSPECHOSAS
O ENFERMAS DERIVADAS A LA UM

IDENTIFICADAS
MUJERES SIN
SALUD ACCIONES DE
DERIVADAS A LA UM
GINECOLOGICA SALUD
GINECOLOGICA
CONTRARREFERENCIA
DEL EQUIPO DE SALUD

SISPA-SS-23P 1 DE 3
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
2 0 1 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC
PERSONAS ORIENTADAS A TRAVES DE CONSEJERIA
PERSONAS IDENTIFICADAS CON FACTORES DE RIESGO
REPRODUCTIVO

PERSONAS IDENTIFICADAS SIN METODO DE P.F.

PLANIFICACION
FAMILIAR
OTB
PERSONAS
DERIVADAS AL
VASECTOMIA
EQUIPO DE SALUD
PARA
OTROS METODOS DE PF

IDENTIFICADOS SOSPECHOSOS O ENFERMOS

RECIEN NACIDOS
MENORES DE
DERIVADOS A LA UM SIN VACUNAR
5 AÑOS

ENFERMOS

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

DIABETICAS
PERSONAS IDENTIFICADAS
HIPERTENSAS
SOSPECHOSAS O ENFERMAS

TOSEDORAS CON FLEMA

CRONICO
DIABETICAS
DEGENERATIVOS
PERSONAS SOSPECHOSAS O
HIPERTENSAS
ENFERMAS DERIVADAS A LA UM

TOSEDORAS CON FLEMA

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

VIG. Y CUIDADO DEL AGUA
PARA CONS. HUMANO
DISPOSICION SANITARIA DE
EXCRETAS
FAMILIAS PARTICIPANTES
DISP. ADECUADA DE BASURA
Y DESECHOS
CONTROL DE FAUNA NOCIVA Y
SANEAMIENTO TRANSMISORA
BASICO
FAMILIAS PARTICIPANTES
ACCIONES DE MEJORAMIENTO DE
LA VIVIENDA
VIVIENDAS MEJORADAS
FAMILIAS QUE SIEMBRAN
PRODUCCION DE ALIMENTOS HUERTOS
PARA CONSUMO FAMILIAR FAMILIAS QUE ESTABLECEN
GRANJAS
SISPA-SS-23P 2 DE 3
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
2 0 1 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC
TOTAL
I.NUTRICION
PARTICIPANTES

TOTAL
II.SALUD DEL MENOR DE 10
AÑOS
PARTICIPANTES

TOTAL
III.SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
PARTICIPANTES

TOTAL
IV.SALUD GINECOLOGICA
TALLERES COMUNITARIOS IIMPARTIDOS

PARTICIPANTES

TOTAL
V.SALUD SEXUAL DEL
ADOLESCENTE
PARTICIPANTES

MODELO DE TOTAL
VI.ENFERMEDADES CRONICO
COMUNICACIÓN
DEGENERATIVAS
EDUCATIVA PARTICIPANTES

TOTAL
VII.INFECCIONES RESP. Y TB
PULMONAR
PARTICIPANTES

TOTAL
VIII.PADECIMIENTOS POR MAL
SANEAMIENTO AMBIENTAL
PARTICIPANTES

TOTAL
IX.PREVENCION DE
ACCIDENTES
PARTICIPANTES

X. ACCIONES PREVENTIVAS TOTAL

ANTE
SITUACIONES DE DESASTRES PARTICIPANTES

TOTAL
XI. DESARROLLO HUMANO
PARTICIPANTES

N°. DE CIRCULOS DE LECTURA

CIRCULOS DE LECTURA
PREVENIMSS
DE LA GUIA PREVENIMSS N°. DE FAMILIAS
PARTICIPANTES

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL COMITE DE SALUD EN SANEAMIENTO AMBIENTAL

JORNADAS COMUNITARIAS DE LIMPIEZA

ABATIZACIONES

LOCALIDADES CON PRESENCIA DE FAUNA NOCIVA Y

AEDES (DENGUE)
TRANSMISORA

SISPA-SS-23P 3 DE 3
NOMBRE DEL VOLUNTARIO_________________________________________________
 CENTROS COMUNITARIOS DIGITALES
FECHA : 2 0 1 2
(BITACORA)
MES AÑO

HORARIO EDAD SEXO

FECHA NOMBRE
ENTRADA SALIDA < 10 10-19 20-59 60y + H M

TOTAL
SISPA-SS-25P
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

17
16
15
14
13
12
11
10
NUM.

TOTAL
UNIDAD:

NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD

REGION:

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

UNION LIBRE/
CASADA

SOLTERA

VIUDA
ESTADO CIVIL

DIVORCIADA/
SEPARADA
CONTROL DE LA MUJER EN EDAD FERTIL

RIESGO REPRODUCTIVO

HORMONAL ORAL

HORMONAL
INYECTABLE

IMPLANTE
SUBDERMICO

PARCHE
ANTICONCEPTIVO
NOMBRE DEL MEDICO:

DIU

SIU
METODO DE P.F. UTILIZADO

OTB

VASECTOMIA

SIN RELACIONES
SEXUALES

EMBARAZO ACTUAL
MES

DESEO DE EMBARAZO
2

ANTES DE 12 MESES
0

TEMOR A
COMPLICACIONES
1

RAZON DE NO USO
AÑO

DE METODO DE P.F.

DIFICULTAD PARA SU
2

OBTENCION

OPOSICION
DE LA PAREJA
SISPA-SS-28P
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOCAL DE CONTROL Y VIGILANCIA
CONTRALORIA SOCIAL 2 0 1 2
AÑO

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD

SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC

RECONOCIMIENTOS

RECIBIDAS

MALTRATO

FALTA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

TIPO
DE
QUEJA
EXPRESION FALTA DE ORIENTACION
QUEJAS
CIUDADANA

OTRAS QUEJAS

RESUELTAS

RELACIONADAS CON EL SERVICIO

DE LOS ALBERGUES COMUNITARIOS

OTRAS EXPRESIONES

SISPA-SS-29P

NOMBRE DEL VOCAL:_________________________________________________

 INFORME BIMESTRAL DEL COORDINADOR DE GRUPO
2 0 1 2
Promoción de prácticas saludables
AÑO

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD

SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

NIÑOS DE
5 A 13 AÑOS

JOVENES DE
14 A 19 AÑOS

GRUPOS

MUJERES DE
20 A 59 AÑOS

HOMBRES DE
20 A 59 AÑOS

SISPA-SS-30P

NOMBRE DEL COORDINADOR DE GRUPO:_____________________________________________________________________________

 TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS

UNIDAD JUR/REG LOCALIDAD DELEGACION

DATOS DE IDENTIFICACION DIAGNOSTICO FECHA: I__I__I__I__I__I__I__I__I TRATAM IENTO

EXPEDIENTE DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA I__I PESQUISA I__I FECHA DE INICIO I__I__I__I__I__I__I__I__I

NOMBRE CONTACTO I__I CICATRIZ DE BCG SI I__I NO I__I ESQUEMA: PRIMARIO ACORTADO I__I

EDAD SEXO LOCALIZACION: PULMONAR I__I MENINGEA I__I RETRATAMIENTO PRIMARIO I__I

OCUPACION OTRA I__I; ESPECIFICAR______________________________ RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO I__I

DOMICILIO 1: COMPROBACION: BACILOSCOPIA I__I__I__I FASE: DURACION PERIOD. DOSIS

DOMICILIO 2: CULTIVO I__I__I__I BIOPSIA I__I OTRO I__I INTENSIVA

CURP TIPO DE PACIENTE: CASO NUEVO I__I RECAIDA I__I SOSTEN

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I REINGRESO I__I FRACASO I__I REFERIDO I__I

CONTROL
ASISTEN
Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los
MES DIA CITAS - BAAR
medicamentos deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre CIAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

EGRESO: Fecha I__I__I__I__I__I__I__I__I CAUSA: Curación I__I Terminó sin Bk I__I Fracaso I__I Traslado I__I Abandono I__I Defunción por TB I__I Defunción por otra causa l__l
Especifique ______________________________________________________

SISPA-SS-31P
 TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS
EXAMEN DE CONTACTOS
E XAMENE S DIAGNOSTICO ACCIONES
P P D
QUIMIO-
CICATRIZ BACTERIO- RAYOS HISTORIA PRIMO TRATA-
NOMBRE EDAD SEXO SINTOMAS TB NO T B PROFI-
BCG LOGICOS X FECHA LECTU- CLINICA INFECC. MIENTO
LAXIS
APLICA- RA
CIÓN mm

VISITAS DOMICILIARIAS
S O L I C I T U D R E A L I Z A C I O N
FECHA MOTIVO FECHA RESULTADO

OBSERVACIONES ENFERMEDADES CONCOMITANTES

SISPA-SS-31P
 TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL MENOR DE 5 AÑOS

NOMBRE Y CLAVE DE LA UNIDAD DELEGACION REGION ZONA

EXPEDIENTE: BENEFICIARIO DEL PROG. DE DESARROLLO HUMANO OPORTUNIDADES: SI_______ NO_______ FECHA DE INGRESO AL PDHO:
DIA / MES / AÑO

NOMBRE DEL NIÑO: FECHA DE NACIMIENTO: PESO AL NACER (gr.):

NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIA: SEXO: DIA / MES / AÑO TALLA AL NACER (cm.):

NOMBRE DE LA MADRE: H M

DOMICILO:
CALLE Y NUMERO: LOCALIDAD: MUNICIPIO:

FECHA DE PESO TALLA DIAGNOSTICO ACTUAL REFERIDO

EDAD SEGUN EL INDICADOR ASISTENCIA EDUCACION VISITA
VALORACION EN EN A OTRO OBSERVACIONES
años/meses ALIMENTARIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA
día/mes/año gr. cm. NIVEL
PESO PARA LA EDAD TALLA PARA LA EDAD PESO PARA LA TALLA

/ / /

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SISPA-SS-33P
 TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL MENOR DE 5 AÑOS

FECHA DE PESO TALLA DIAGNOSTICO ACTUAL REFERIDO

EDAD SEGUN EL INDICADOR ASISTENCIA EDUCACION VISITA
VALORACION EN EN A OTRO OBSERVACIONES
años/meses ALIMENTARIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA
día/mes/año gr. cm. NIVEL
PESO PARA LA EDAD TALLA PARA LA EDAD PESO PARA LA TALLA

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SISPA-SS-33P
 TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

UNIDAD LOCALIDAD ZONA REGION DELEGACION

DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES

EXPEDIENTE GESTA PARA CESAREAS ABORTOS HIJOS NACIDOS: VIVOS MUERTOS
NOMBRE USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO: TIEMPO DE USO:

EDAD años TALLA cm RIESGO REPRODUCTIVO: HABITO TABAQUICO SI NO

DOMICILIO FECHAS: ULTIMA MENSTRUACION: PROBABLE PARTO:

DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

CURP APLICACION TTD: PRIMERA SEGUNDA REVACUNACION

DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

INTEGRANTE DE FAMILIA OPORTUNIDADES LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UNA ETNIA INDIGENA

SI NO N°. TARJETA SI NO

CONTROL PRENATAL FECHA DE INICIO DE CONTROL: SEMANAS DE GESTACION: TRIMESTRE:

DIA / MES / AÑO

TENSION MINISTRA- MINIS- INTERVENCION DE

SEMANAS DE FONDO FRECUENCIA DIAGNOSTICO SIGNOS Y SINTOMAS DE RIESGO AYUDA
FECHA PESO ( Kg) ARTERIAL B. HEMATICA E.G.O. R.H. CION ACIDO TRACION ACUERDO A RIESGO
GESTACION UTERINO CARDIACA FETAL NUTRICIONAL ALARMA OBSTETRICO ALIMENTARIA
MEDIA FOLICO HIERRO OBSTETRICO

ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA

SISPA-SS-34P
LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

ANTECEDENTES

INTERVENCION DE
ACUERDO A RIESGO
OBSTETRICO

SISPA-SS-34P
 TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

UNIDAD LOCALIDAD ZONA REGION DELEGACION

DATOS DE LA ATENCION OBSTETRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atenciOn)

ATENCION DEL NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO:

DIA / MES / AÑO
EUTOCICO DISTOCICO VAGINAL CESAREA PRODUCTO: NACIDO VIVO MUERTE FETAL

ATENDIDO: SEMANAS DE GESTACION:

INSTITUCION: PARTERA:
PESO AL NACER: g TALLA: cm SEXO: M F
COMPLICACIONES:

INICIO ALIMENTACION AL SENO MATERNO: SI NO TAMIZ: SI NO

ABORTO FECHA DE OBTENCION DE LOS DATOS DE LA FOLIO:

ATENCION OBSTETRICA DIA / MES / AÑO

ATENCION EN EL PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA FECHA DE INICIO DE CONTROL:

DIA / MES / AÑO

OBSERVACIONES GENERALES
VARIACION SIGNOS Y SINTOMAS DE TENSION AYUDA
FECHA PESO ( Kg) ETAPA DEL PUERPERIO
DE PESO ALARMA ARTERIAL MEDIA ALIMENTARIA

ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA

SISPA-SS-34P
 TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE PESO

UNIDAD LOCALIDAD ZONA

DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES

EXPEDIENTE: _____________________________________ FAMILIARES: DIABETES MELLITUS SI l__l NO l__l
_________________________________________________ OBESIDAD SI l__l NO l__l DISLIPIDEMIA SI l__l NO l__l
NOMBRE: ________________________________________ HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA SI l__l NO l__l
__________________________________________________ ENFERMEDAD CARDIACA O CEREBROVACULAR SI l__l NO l__l
EDAD: _________ SEXO: _________ TALLA__________ PERSONALES
PESO: _______________ PESO IDEAL: _________________ TABAQUISMO SI l__l NO l__l ALCOHOLISMO SI l__l NO l__l
OCUPACION: _____________________________________ SEDENTARISMO SI l__l NO l__l
DOMICILIO: ______________________________________ OTRAS ENFERMEDADES SI l__l NO l__l
_________________________________________________ ESPECIFIQUE________________________________
FECHA NAC: dd.mm.aa |____|____|____|____|____|____|
CONTROL
EDAD
PERÍMETRO
ACTUAL
FECHA PESO TALLA IMC * CINTURA EVALUACIÓN** OBSERVACIONES
(años (cm)
cumplidos)

*Anotar el índice de masa corporal del paciente SISPA-SS-35P

** Anote la clasificación: Bajo Peso; Peso Normal; Sobrepeso u Obesidad, según corresponda el IMC y el grupo de edad.
 TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE PESO

CONTROL

EDAD
PERÍMETRO
ACTUAL
FECHA PESO TALLA IMC * CINTURA EVALUACIÓN** OBSERVACIONES
(años (cm)
cumplidos)

*Anotar el índice de masa corporal del paciente SISPA-SS-35P

** Anote la clasificación: Bajo Peso; Peso Normal; Sobrepeso u Obesidad, según corresponda el IMC y el grupo de edad.
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
NUM

B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
LOCALIDAD
HOSPITAL/ALBERGUE

NOMBRE DEL ENCARGADO DEL ALBERGUE

A) NOMBRE DEL USUARIO

B) ESTADO, MUNICIPIO Y LOCALIDAD

OCUPACION
(ASIGNO CAMA)

PRIMERA VEZ
USUARIO

SUBSECUENTE

CONTROL PRENATAL

ATENCION DEL PARTO

MUJERES

PUERPERIO

PACIENTES DIVERSOS DE HR
TIPO DE USUARIO

ACOMPAÑANTES

VISITA DEL PERSONAL MEDICO DEL HR

(SOLO

RED SOCIAL
SEGUIMIENTO

EMBARAZADAS)

EMBARAZADAS

PACIENTES DIVERSOS DEL HR

PARTICIPANTES

ACOMPAÑANTES

SALUD GINECOLOGICA

SALUD SEXUAL Y
HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL ALBERGUE COMUNITARIO

REPRODUCTIVA

SALUD SEXUAL DEL

ADOLESCENTE

ENFERMEDADES CRONICO
DEGENERATIVAS

INFECCIONES RESPIRATORIAS
Y TBP

PADECIMIENTOS POR MAL

SANEAMIENTO AMBIENTAL
EDUCACION PARA LA SALUD

PREVENCION DE ACCIDENTES
TEMAS RECIBIDOS

ACCIONES PREVENTIVAS ANTE

DESASTRES
DIA

DESARROLLO HUMANO

NUTRICION FAMILIAR
MES
2

SALUD DEL MENOR DE 10

AÑOS
0 1
AÑO

DESAYUNO
2

COMIDA
ALIMENTACION

CENA
 SISPA-SS-36P
SESIONES DE EDUCACION PARA LA SALUD IMPARTIDAS:___________________________
 REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE PREVENCION Y ATENCION DE LA ANEMIA
2 0 1 2
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

PREVENCION DE LA ANEMIA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

BENEF
BAJO PESO O MENORES DE 12 A 23 MESES MENORES DE 24 A 59 MESES EMB. ADOLESCENTES EMB. NO ADOLESCENTES EXAMEN DE Hb
. DEL PESO NORMAL
PDHO PRETERMINO
NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD (4 MESES O +) CON ANEMIA CON ANEMIA CON ANEMIA CON ANEMIA
(2 MESES O +)
SIN SIN SIN SIN CURADOS
T. T. UNO DOS TRES
1. SI T. T. ANEMIA T. T. ANEMIA T. T. ANEMIA T. T. ANEMIA T. T.
TERMINA TERMINA
2. NO INICIAN INICIAN INICIAN TERMINAN INICIAN TERMINAN INICIAN TERMINAN INICIAN TERMINAN
N N
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL

SISPA-SS-37P
 REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE ATENCIÓN PREVENTIVA (SECUNDARIA) A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS
2 0 1 2
MES AÑO

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

CONSULTA COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS HEMOGLOBINA MICROALBUMINURIA

SENSIBILIDAD EN PIES (EN
GLICOSILADA DIABÉTICO INFORMADO
SEXO: DIAGNÓSTICO INGRESA A TX INGRESA A TENSIÓN PACIENTES DIABÉTICOS)
NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD GLUCOSA (PACIENTES CON DM) SOBRE CUIDADOS DE
M/F DM / HA DESPUES DE UNA TX POR ARTERIAL MENOS DE 200 mg/dl Y MENOS DE 150 mg/dl Y
SUBSECUENTE POSITIVO NEGATIVO LOS PIES
DETECCION DIAGNÓSTICO 200 mg/dl MAS 150 mg/dl MAS MENOS DE
POSITIVA CLÍNICO 7% Y MÁS NORMAL REDUCIDA AUSENTE
7%

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

TOTAL
DM
TOTAL
HA
SISPA-SS-38P
 SISPA-SS-39P

CONTROL DE LA CODIFICACION DE EGRESOS HOSPITALARIOS

1.- UNIDAD

1 12

2.- CLAVE PRESUPUESTAL

MES AÑO

13 14 15 18

3.- PERIODO QUE REPORTA 2 0 1 2

31 33

5.- NUMERO DE PAQUETE

34 36

6.- NUMERO DE HOJAS CODIFICADAS

DIA MES AÑO

7.- FECHA DE ENVIO 2 0 1

8.- NOMBRE DEL RESPONSABLE DE ELABORAR LA FORMA