SIS-SS-EC-P

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRNICAS

MCSSA002505 San Francisco Zacacalco San Francisco Zacacalco Hueypoxtla 15 ZUMPANGO MEXICO
CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIN ENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACIN ANTECEDENTES
SPSS: AFILIACIN SPSS ENTIDAD DE NACIMIENTO * FAMILIARES*: ABUELOS PADRES TOS HERMANOS NINGUNO
FECHA DE NACIMIENTO * ____/____/_________ EDAD EXPEDIENTE ENF. CARDIOVASCULAR
NOMBRE (S) * APELLIDOS: PATERNO * HTA

MATERNO * SEXO: * MUJER HOMBRE TALLA (m) * . DIABETES

CURP DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDGENA SI NO DISLIPIDEMIAS
DOMICILIO PRIMARIO * OBESIDAD
ENF. CEREBROVASCULAR
OTRO DOMICILIO
PERSONALES:
NUEVO DOMICILIO ENF. CEREBROVASCULAR ENF. CARDIOVASCULAR SEDENTARISMO
SOBREPESO TABAQUISMO ALCOHOLISMO
TELEFONO: FIJO CELULAR VIH TUBERCULOSIS POST MENOPAUSIA
CORREO ELECTRNICO: TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

INICIO DE TRATAMIENTO * Captura SIC

INGRESO FECHA ____/____/_________ REINGRESO FECHA ____/____/_________

DATOS BASALES DE LOS DIAGNSTICOS

1. DIABETES MELLITUS Captura SIC 2. HIPERTENSIN ARTERIAL Captura SIC
FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR DIABETES ____/____/_________ TIPO: 1 2 AO DE DX FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR HIPERTENSIN ____/____/_________ AO DE DX

DETECCIN REALIZADA POR: PESQUISA POR SINTOMATOLOGA DETECCIN REALIZADA POR: PESQUISA POR SINTOMATOLOGA

TRATAMIENTO PREVIO NO FARMACOLGICO TRATAMIENTO PREVIO FARMACOLGICO TRATAMIENTO PREVIO NO FARMACOLGICO TRATAMIENTO PREVIO FARMACOLGICO

DATOS BASALES: GLUCEMIA (mg/dl) EN AYUNO DATOS BASALES: PRESIN ARTERIAL: SISTLICA

HbA1c % REVISIN DE PIES j FONDO DE OJO DIASTLICA

3. OBESIDAD Captura SIC 4. DISLIPIDEMIAS Captura SIC

FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR OBESIDAD ____/____/_________ AO DE DX FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR DISLIPIDEMIAS ____/____/_________ AO DE DX

DETECCIN REALIZADA POR: PESQUISA POR SINTOMATOLOGA DETECCIN REALIZADA POR: PESQUISA POR SINTOMATOLOGA

TRATAMIENTO PREVIO NO FARMACOLGICO TRATAMIENTO PREVIO FARMACOLGICO TRATAMIENTO PREVIO NO FARMACOLGICO TRATAMIENTO PREVIO FARMACOLGICO

DATOS BASALES: PESO (Kg) IMC DATOS BASALES: COLESTEROL: TOTAL LDL HDL

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA TRIGLICRIDOS

5. SINDROME METABLICO VISITAS DOMICILIARIAS

FECHA DE VISITA RESULTADO OBSERVACIONES
FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR SNDROME METABLICO ____/____/_________ Captura SIC
____/____/_________ ____/____/_________ Captura SIC
____/____/________ Captura SIC
AO DE DIAGNSTICO ____/____/_________ Captura SIC
____/____/_________ Captura SIC
RESULTADO: 1.Nueva cita, 2.No se encontr se deja mensaje, 3.Cambio de domicilio, 4.Rechazo al tratamiento, 5.Perdido, 6.Defuncin.
* Registro obligatorio
ANVERSO SIS-2017
 DATOS DE CONTROL SIS-SS-EC-P
PRESIN GLUCEMIA

GRUPO AYUDA MUTUA-EC n

REVISIN DE FONDO DE OJO **

VACUNA ANTIINFLUENZA **
COLESTEROL TRATAMIENTO PRESCRITO

MICROALBUMINURIA **

GRADO DE ADICCIN AL
ARTERIAL (mg/dl)

COMPLICACIONES o
REVISIN DE PIES j

CONTROLADO k
TRIGLICRIDOS

REFERENCIA q
SOBREPESO **
Captura en SIC

CREATININA

TABACO p
PACIENTE

BAJA r
COLGICO l
PESO CC HbA1c

DIASTLICA

NO FARMA-
EN AYUNO
FECHA IMC

SISTLICA
(KG) (cm) %

CASUAL
TOTAL LDL HDL FARMACOLGICO m

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

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AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

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AS OTRA

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AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

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AF EHA PD CAR CER
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AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

** Anote una X en la casilla segn corresponda

j Anote el nmero en la casilla correspondiente: 1.No realizada, 2.Sin hallazgos, 3.Micosis, 4.Agrietamiento, 5.lcera superficial.
k Anote el nmero que corresponde al padecimiento de acuerdo a la consulta efectuada (1.Diabetes, 2.Hipertensin, 3.Obesidad, 4.Dislipidemia, 5.Sndrome metablico), especificando con un S, si esta controlado, y con un No, si no est controlado; Ejemplo:
Diabtico controlado 1.Si
l Anote una X en la(s) casilla(s) de acuerdo al(los) tratamiento(s) no farmacolgico(s) prescrito(s): AC.Alimentacin correcta, AF.Actividad Fsica, EHT.Eliminar hbito tabquico, EHA.Eliminar hbito alcohlico.
m Anote los nmeros de los medicamentos prescritos: 1.cido acetil saliclico 300mg, 2.Metformina 850mg, 3.Glibenclamida 5mg, 4.Linagliptina 5mg, 5.Acarbosa 50mg, 6.Insulina rpida, 7.Insulina glargina, 8.Insulina NPH, 9.Insulina lispro protamina,
10.Complejo B, 11.Captopril 25mg, 12.Enalapril 10mg, 13.Nifedipino 30mg, 14.Hidroclorotiazida 25mg, 15.Clortalidona 50mg, 16.Metoprolol 100mg, 17.Propranolol 40mg, 18.Telmisartn 40mg, 19.Losartn 50mg, 20.Irbesartn 150mg, 21.Alopurinol 100mg,
22.Pravastatina 10mg, 23.Atorvastatina 20mg, 24.Bezafibrato 200mg, 25.Verapamil 80mg, 26.Furosemida 40mg, 27.Otro.
n Anote una X en la casilla si aplica
o Anote una X en la(s) casilla(s) de acuerdo a la(s) complicacion(es): RP.Retinopata, ERC.Enfermedad Renal Crnica, NE.Neuropata, PD.Pie Diabtico, CAR.Enf. Cardiovascular, CER.Enf. Cerebrovascular, AS.Apnea del Sueo, Otra.
p Anote el grado de adiccin al tabaco con base en el test de Fagerstrm: I.No dependencia, II.Dependencia dbil, III.Dependencia moderada, IV.Fuerte dependencia, V.Dependencia muy fuerte.
q Si el paciente fue referido a otra unidad, anote el nmero que precede al nivel: 1.Unidad de consulta externa, 2.Hospital general, 3.Hospital de especialidad, 4.UNEME-EC.
r En caso de Baja el paciente, anote el nmero que corresponde a la causa que la motiv: 1.Cambio de domicilio, 2.Rechazo al tratamiento, 3.Defuncin, 4.Perdido, 5.Otro motivo, 6.Baja temporal por referencia a UNEME-EC.
REVERSO SIS-2016