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    Referencia 4308

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    Ruvalcaba José Alfredo
    Este documento es una referencia-contrarreferencia del Instituto Mexicano del Seguro Social que envía a un paciente a una especialidad médica. Proporciona información sobre el paciente como su número de seguridad social, apellidos, nombre, diagnósticos y unidad médica que envía al paciente. También incluye la fecha de solicitud, motivo del envío y datos sobre incapacidad laboral.

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    REFERENCIA 4308

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

    NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO


    APELLIDO PATERNO

    REFERENCIA-CONTRARREFERENCIA

    MATERNO

    NOMBRE

    REFERENCIA

    ORDINARIO

    URGENTE

    DIAGNOSTICOS DE ENVIO:

    ENVIO A LA ESPECILIDAD DE:


    UNIDAD A LA QUE SE ENVIA

    DELEGACION

    HGZ 1

    Ags

    UNIDAD QUE ENVIA:

    DELEGACION

    UMF 6

    Ags
    FECHA SOLICITUD: 29 de setembro de 2016 ;06:05:13 FECHA DE CITA DE 1RA VEZ: ____/___/_______
    HR

    MOTIVO DEL ENVIO:


    1.-FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO.

    5.-COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA.

    2.-PRESENCIA DE COMPLICACIONES.

    6.-TRATAMIENTO ESPECIALIZADO.

    3.-REQUIERE ESTUDIOS AUX DE DIAG. ESPECIALES.

    7.-PROTECCION ANTICONCEPTIVA:

    4.-RIESGO DE SECUELAS.

    8.-OTROS:

    INCAPACIDAD: No DE FOLIO:
    FECHA DE INICIO:
    INICIAL:

    POR

    SUBSECUENTE:

    DRA. FABIOLA EVANGELINA SANTOS MATUS


    DIRECTORA UMF 6
    MAT. 99115962

    DIAS

    RAMO DEL SEGURO:


    ENFERMEDAD GENERAL:
    RIESGO DE TRABAJO:
    MATERNIDAD:

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