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    Formato Solicitud Mastografía

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    Karla Sánchez Bautista
    Este documento proporciona un formato para solicitar una mastografía. El formato solicita información sobre la paciente, los antecedentes médicos relevantes, los hallazgos de la mastografía e instrucciones para el seguimiento. El radiólogo completará secciones sobre la calidad de la imagen, hallazgos, diagnóstico y conducta recomendada. La paciente recibirá una copia del informe y podría ser referida a otra unidad médica para evaluación adicional si es necesario.

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    DETECCIÓN Y ATENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

    SOLICITUD DE MASTOGRAFÍA FOLIO


    I. Identificación de la unidad II. Fecha de la solicitud
    día mes año
    Unidad Médica ___________________ Delegación _______________________ Jurisdicción___________________
    III. Identificación de la paciente
    No. afiliación/CURP |____________________________________||________________| Consultorio______ M V

    Nombre ________________________________________________________________________ Edad años


    Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
    Domicilio ______________________________________________________________________________________________
    Calle y número Colonia
    __________________________________ _________________________ |__|__|__|__|__| Teléfono _______________
    Municipio o Delegación Entidad Federativa Código Postal

    IV. Resultado de la exploración clínica V. Antecedentes de mastografía: [1] Sí 5.1 Número _______ [2] No
    [1] Normal [2] Anormal 5.2 Fecha de la última mastografía:
    Nombre, categoría y día mes año
    firma del solicitante ______________________________________________________ Matrícula:_________________
    RESULTADOS
    VI. Fecha de la mastografía VII. Matrícula del técnico radiólogo: ___________________
    día mes año
    VIII. Calidad de la mastografía IX. Fecha de la interpretación
    día mes año
    [ ] Imagen completa de mama [ ] Pezón perpendicular a la mama [ ] Compresión adecuada
    [ ] Imágenes simétricas de mama [ ] Exposición apropiada [ ] Inadecuada para interpretación
    Si es inadecuada, especifique la causa :_________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________

    X. Hallazgos radiológicos D I D I
    [ ] Densidad mamaria asimétrica ❍ ❍ [ ] Nódulo o masa ❍ ❍ DER (D) IZQ (I)
    [ ] Casi totalmente grasa (<25% fibroglandular) Forma ______________
    [ ] Fibroglandular dispersa (25-50% fibroglandular) Tamaño _______ cm
    [ ] Heterogénea (51-75% fibroglandular) [ ] Microcalcificaciones ❍ ❍
    [ ] Extremadamente densa (>75% fibroglandular) [ ] Macrocalcificaciones ❍ ❍

    XI. Diagnóstico (BIRADS) D I D I


    [0] Estudio no concluyente ❍ ❍ [3] Probablemente benigno ❍ ❍
    [1] Mama normal ❍ ❍ [4] Probablemente maligno ❍ ❍
    [2] Hallazgos benignos ❍ ❍ [5] Hallazgos malignos ❍ ❍
    Observaciones:________________________________________________________________________________________

    XII. Conducta a seguir


    [1] Detección en dos años [3] Evaluación en corto tiempo (6 meses)
    [2] Repetir mastografía por falla técnica [4] Referencia para evaluación diagnóstica
    XIII. Nombre y firma del radiólogo ______________________________________________ Matrícula ___________________

    XIV. Informe del resultado a la mujer XV. Referencia 15.1 Fecha


    día mes año
    día mes año 15.2 Unidad :__________________ Delegación ____________________
    INSTRUCCIONES DE LLENADO

    - El médico o el personal de enfermería de salud pública, solicitan la mastografía a través de este


    formato que se llena en original y copia.
    - Para llenar el formato utilice bolígrafo y letra de molde legible.
    - No deje ningún espacio sin contestar.
    - Marque con una cruz sobre la opción u opciones correctas.
    - Anote las fechas con números arábigos.

    INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS

    Nombre Anote el nombre completo de soltera de la paciente ini-


    ciando por su apellido paterno
    V. Antecedentes de mastografía Si son positivos, anote el número de mastografías que la
    mujer se ha realizado y la fecha de la última mastografía
    Calidad de la mastografía Marque todos los que correspondan
    Hallazgos radiológicos Si encuentra densidad mamaria asimétrica marque la
    característica según el porcentaje de tejido fibroglandular
    Diagnóstico (BIRADS) Marque sólo una opción
    Conducta a seguir Marque sólo una opción
    Nombre, firma y matrícula del radiólogo Anotelos sistemáticamente, son escenciales para la
    construcción de los indicadores de calidad
    Referencia Anote la unidad (clave y número) y la delegación a la
    que la paciente es referida

    FLUJO DE LA INFORMACIÓN

    EL FORMATO ORIGINAL
    - Se captura (IMSS Dacma) en menos de dos días posteriores a la interpretación
    - Se anexa en el expediente clínico de la mujer, si la mujer es de otra unidad médica, se envía a la
    unidad de adscripción

    LA COPIA
    - Se entrega a la paciente

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