Esclerosis Multiple

REVISTA ESPAÑOLA DE
ESCLEROSIS
MÚLTIPLE
Alteraciones cognitivas en la esclerosis múltiple
J. Cacho*, S. Gamazo*, B. Fernández-Calvo**, R. Rodríguez-Rodríguez***
*Unidad de Demencias. Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Salamanca.
**Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología. Facultad de Psicología.
Universidad de Salamanca. Centro AFA (Asociación Familiares de Alzheimer) de Salamanca.
***Centro AFA (Asociación Familiares de Alzheimer) de Salamanca.
Volumen I - Nº 2 - Diciembre de 2006
Analytical epidemiology: risk factors associated with multiple sclerosis

Marino Zorzon*, MD and Robert Zivadinov**, MD, PhD
*Department of Clinical Medicine and Neurology, University of Trieste, Trieste, Italy.
**Department of Neurology, University at Buffalo, The Jacobs Neurological Institute,
Buffalo Neuroimaging Analysis Center, State University of New York, Buffalo, NY, USA.
Alteraciones genitourinarias en la esclerosis múltiple

Carlos Martín García*, Jesús Salinas Casado**, Miguel Virseda Chamorro***
*Servicio de Urología. Hospital de Valdepeñas. Ciudad Real.
**Servicio de Urología. Hospital Universitario San Carlos. Universidad Complutense. Madrid.
***Hospital Central de La Defensa. Madrid.
NOVEDADES BIBLIOGRÁFICAS
AGENDA DE CONGRESOS
EDITA:
ESCLEROSIS
MÚLTIPLE S T A F F
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Fax: 91 411 01 46
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Miguel Ángel Hernández Pérez Sta. Cruz de Tenerife Clara de Andrés de Frutos Madrid [email protected]
Carlos Hernández Lahoz Oviedo Purificación de Castro Lorenzo Pamplona
Guillermo Izquierdo Ayuso Sevilla Jordi Matías-Guiu Guía Madrid Depósito legal: M-24807-2006
ISSN: 1885-7590
Comité científico:
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Pedro García Ruíz-Espiga Madrid Antonio Uclés Sevilla
Juan Carlos García-Manco Bilbao Antonio Yusta Izquierdo Guadalajara
María Pilar Granés Ibáñez Lérida Juan José Zarranz
Pedro Guardado Santerías Almería Imirizaldu Bilbao
SUMARIO
ESCLEROSIS
MÚLTIPLE
Volumen I - Nº 2 - Noviembre de 2006

J. Cacho*, S. Gamazo*, B. Fernández-Calvo**, R. Rodríguez-Rodríguez***
**Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología. Facultad de Psicología.
Universidad de Salamanca. Centro AFA (Asociación Familiares de Alzheimer) de Salamanca.
***Centro AFA (Asociación Familiares de Alzheimer) de Salamanca. 5
Analytical epidemiology: risk factors associated

with multiple sclerosis
Marino Zorzon*, MD and Robert Zivadinov**, MD, PhD
Buffalo Neuroimaging Analysis Center, State University of New York, Buffalo, NY, USA. 19
Alteraciones genitourinarias en la esclerosis múltiple

Carlos Martín García*, Jesús Salinas Casado**, Miguel Virseda Chamorro***
4 *Servicio de Urología. Hospital de Valdepeñas. Ciudad Real.
***Hospital Central de La Defensa. Madrid. 27
Novedades bibliográficas 35
Agenda de congresos 38
Normas de publicación 39
● REVISTA ESPAÑOLA DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE ● Nº 2 - Diciembre de 2006 ●

REVISIÓN
Correspondencia: Jesús Cacho Gutiérrez – Unidad de Demencias – Servicio de Neurología

Hospital Clínico Universitario – Paseo de San Vicente, 182 – 37007 Salamanca – E-mail: [email protected]
J. CACHO*, S. GAMAZO*, B. FERNÁNDEZ-CALVO**, R. RODRÍGUEZ-RODRIGUEZ***
**Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología. Facultad de Psicología. Universidad de Salamanca.
Centro AFA (Asociación Familiares de Alzheimer) de Salamanca.
***Centro AFA (Asociación Familiares de Alzheimer) de Salamanca.
RESUMEN. El deterioro cognitivo en la esclerosis múltiple es un problema de gran relevancia por su prevalencia, que oscila entre
un 40-60%, y porque afecta a la calidad de vida de los pacientes que la sufren. Este problema ha pasado inadvertido para muchos clí-
nicos ya que, habitualmente, se encuentra enmascarado por las limitaciones físicas y los trastornos psiquiátricos que presentan los
pacientes. Las habilidades atencionales, el procesamiento de la información, las funciones ejecutivas, la memoria de trabajo y la me-
moria reciente están deterioradas en los pacientes diagnosticados de esclerosis múltiple, mientras que la inteligencia general, la
orientación, el lenguaje y la memoria implícita están conservados. El grado de deterioro cognitivo se relaciona con la localización y
cantidad de lesiones de sustancia blanca así como, según estudios recientes, con la atrofia cortical. En el presente trabajo hemos rea-
lizado una revisión de los artículos más relevantes publicados acerca del deterioro cognitivo en la esclerosis múltiple. Asimismo, he-
mos señalado las áreas cognitivas más afectadas en estos pacientes, así como la influencia que algunas variables clínicas, psicológi-
cas y psiquiátricas tienen en el rendimiento cognitivo de los mismos. Por otra parte, analizamos la correlación entre este deterioro y
los hallazgos encontrados con las pruebas de neuroimagen. Finalmente, proponemos el estudio de la función cognitiva en estos pa-
cientes ya desde los estadios iniciales del diagnóstico de la enfermedad.
Palabras clave: esclerosis múltiple, deterioro cognitivo, evaluación neuropsicológica.
SUMMARY. The cognitive impairment in multiple sclerosis is a great concern due to its prevalence, which oscillates from 40 to 60% and
because it affects the quality of life of the patients who suffer it. This problem has passed inadvertent to many clinicians because most of
the time is covered by the physic limitations and the psychiatric condition of these patients. The abilities of attention, the execution of infor-
mation, the executive functions, the work memory and the recent memory are all deteriorated in diagnosed multiple sclerosis, while the ge-
neral intelligence, orientation, language and implicit memory remain unchangeable. The level of cognitive impairment is related with locali-
zation and number of lesions of white matter as well as, according to recent researches, with cortical atrophies. In this study we have made
a thorough exploration of the most relevant articles that have been published on multiple sclerosis. We have, likewise, pointed the most af-
fected cognitive areas in these patients as well as the possible influences that psychological and psychiatric criteria have on their cognitive
performance. We have also analyzed the correlation between this impairment and the finds encountered with neuroimaging tests. Finally,
we propose a deep study on the cognitive functions of these patients, starting from the first stages of the disease.
Key words: multiple sclerosis, cognitive impairment, neurosycholgycal assessment.
5
E n los últimos años se ha despertado un interés crecien-
te por la evaluación de las alteraciones neuropsicológi-
cas que se presentan en la Esclerosis Múltiple (EM),
tidas para la mayor parte de los clínicos al estar en-
mascaradas generalmente por las limitaciones deri-
vadas de la incapacidad física y los trastornos psi-
puesto que numerosos estudios publicados han demos- quiátricos de los pacientes11. Además, las pruebas de
trado que, hasta en un 40-60% de los pacientes, existe rastreo cognitivo clásicamente utilizadas en la prac-
un deterioro cognitivo1-3 y que, en contra de lo que ini- tica clínica habitual, como el Mini Mental Status
cialmente se pensaba, este deterioro puede aparecer Examination (MMSE)12, han demostrado poseer una
desde estadios iniciales de la enfermedad4, aunque no escasa sensibilidad para detectar déficits sutiles en la
exista incapacidad física5 o ésta sea muy leve6-8. función cognitiva de los enfermos con EM. Por estos
Si bien el deterioro cognitivo en la EM se carac- motivos, el deterioro cognitivo de los pacientes no
teriza por ser heterogéneo, lo más habitual es que en era detectado habitualmente en las exploraciones ru-
la mayor parte de los pacientes se ajuste a un patrón tinarias efectuadas13 y, en consecuencia, su impor-
de demencia subcortical3-5, 9 aunque recientemente se tancia clínica fue minimizada. De ahí la importancia
han descrito algunos casos que presentan un patrón de realizar una completa y exhaustiva evaluación
de demencia cortical, con síndrome amnésico, disfa- neuropsicológica del paciente con EM, incluso en
sia, disgrafía y dislexia10. los momentos iniciales de la enfermedad, con una
Hasta hace pocos años, las alteraciones cogniti- doble finalidad: en primer lugar, intentar establecer
vas de los pacientes con EM habían pasado inadver- un patrón de deterioro cognitivo (cortical/subcorti-

REVISIÓN
cal), si lo hubiere, y, en segundo lugar, tener la posi- sión de los artículos publicados entre los años 1974
bilidad de instaurar un programa específico de reha- y 1994), en el que se realiza una revisión cuantitati-
bilitación cognitiva en cada paciente. va del patrón de deterioro cognitivo de la EM. Re-
El deterioro cognitivo en la EM está influido por sulta llamativo el hecho de que de los 271 estudios
diferentes variables clínicas: curso, número de bro- publicados en dicho periodo y revisados por estos
tes, años de evolución, tratamiento, grado de incapa- autores, solamente pudieron valorar el 13%, ya que
cidad, fatiga, etc.), además de otras variables de tipo el resto de los estudios tenían importantes defectos
psicológico y psiquiátrico, como la ansiedad, depre- metodológicos que impidieron su evaluación.
sión, euforia, etc.14 Por este motivo, consideramos No obstante, del análisis detallado de los estu-
que la evaluación neuropsicológica de la EM, para dios publicados sobre la función cognitiva de la EM
ser precisa y clínicamente útil, debe tener en cuenta se puede concluir que, en esta enfermedad, existe
todas estas variables. deterioro cognitivo ya desde fases incipientes de la
En el presente trabajo hemos realizado una revi- enfermedad3-11, 17.
sión de los numerosos artículos publicados reciente- La mayor parte de los estudios publicados per-
mente sobre la función cognitiva en la EM y a partir miten afirmar que estarían afectadas la memoria de
de la influencia que las distintas variables clínicas, trabajo, la memoria reciente, la atención, la rapidez
psiquiátricas y psicológicas tienen sobre la misma. A de procesamiento de la información (PDI), la fun-
continuación, vamos a describir, en primer lugar, las ción ejecutiva y la percepción visuoespacial, mien-
funciones cognitivas que están afectadas y las que tras que, por el contrario, estarían conservadas la in-
están indemnes, así como la influencia que las varia- teligencia general, el lenguaje, y la memoria
bles clínicas, psicológicas y psiquiátricas tienen so- implícita9, 18. La edad, el sexo y la formación acadé-
bre la función cognitiva. En segundo lugar, mencio- mica parecen no influir en el rendimiento cognitivo
naremos las pruebas clásicamente utilizadas para de la enfermedad, aunque es cierto que la edad avan-
medir la función cognitiva en la EM; en tercer lugar, zada y un menor nivel sociocultural dan lugar a pun-
abordaremos el tema del tratamiento de las alteracio- tuaciones más bajas en las diferentes pruebas de ren-
nes cognitivas en la EM, haciendo hincapié en la im- dimiento cognitivo, hecho que sucede también en
portancia que puede tener la rehabilitación cognitiva personas sanas11.
en la EM; y acabaremos resaltando, en forma de Los sujetos con un curso progresivo de la enfer-
conclusiones, los puntos más importantes abordados medad estarían más deteriorados que los sujetos con
a lo largo del presenta trabajo. una forma remitente-recidivante (EM R-R)14, 19. Sin
embargo, Pozilli y cols.20, estudiaron una muestra de
❑ Perfil neuropsicológico de la EM sujetos con EM R-R, con un grado de incapacidad
mínima, en los que la media de la Expanded Disabi-
Intentar establecer un perfil neuropsicológico del de- lity Status Scale (EDSS)21 fue de 1,7, y encontraron
terioro cognitivo en la EM es una tarea complicada, que, incluso con esta incapacidad mínima se objeti-
6 ya que existen numerosos estudios, a veces contra- van alteraciones de la función cognitiva por lo que,
dictorios, sobre el resultado que estos pacientes ob- como ya hemos comentado, el deterioro cognitivo
tienen en las distintas pruebas de evaluación de la en la EM no se limita a las formas crónicas progresi-
función cognitiva15. Además, la dificultad no sola- vas ni a las que presentan un deterioro motor seve-
mente se plantea al tratar de establecer si una deter- ro20.
minada función cognitiva está o no afectada, sino Autores como Huijbregts y cols. estudiaron los
también al intentar fijar la relación existente entre la diferentes perfiles cognitivos de las diferentes for-
alteración de la función cognitiva y las variables clí- mas de presentación de la enfermedad y concluyeron
nicas propias de la enfermedad. que aunque bien es cierto que los pacientes con for-
Por otra parte, y como afirman Bolholz y Rao en mas de presentación progresiva, secundaria y prima-
una de las últimas revisiones del tema, existen nu- ria, tienen una mayor afectación de diferentes áreas
merosos estudios sobre la función cognitiva de la de la función cognitiva, todos los pacientes diagnos-
EM, aunque, en muchos de ellos, se pueden detectar ticados de EM, incluyendo los pacientes con una
numerosos errores metodológicos que se producen, forma de presentación remitente-recidivante, y a
tanto en la selección de los pacientes, como en el nú- aquellos con un grado leve de discapacidad, mostra-
mero (a veces muy reducido), así como en la inexis- ron un deterioro de la función cognitiva con respecto
tencia de un grupo control de referencia o en el tipo a los sujetos sanos control con los que fueron com-
de pruebas aplicadas, etc15. parados17.
Un ejemplo significativo de lo afirmado es el Por tanto, el deterioro cognitivo aparecería en
metaanálisis publicado por Wishart y Sharpe16 (revi- todas las formas de presentación de la enfermedad

J. CACHO, S. GAMAZO, B. FERNÁNDEZ-CALVO, R. RODRÍGUEZ-RODRÍGUEZ
pero existirían entre ellas diferencias cuantitativas y Alteraciones neuropsiquiátricas (depresión, an-
cualitativas en cuanto al patrón de dicho deterioro22. siedad, etc.) son comunes en la EM30, pero existe
Para algunos autores no parece existir relación cierta controversia acerca de si estas alteraciones es-
entre el deterioro cognitivo y otras variables clínicas tán o no en relación con el proceso de desmieliniza-
como la severidad, la duración o los años de evolu- ción en sí o si, por el contrario, son un reacción psi-
ción de la enfermedad9, 23 mientras que para otros, a cológica a la incapacidad generada por la en-
medida que la enfermedad avanza, aumenta el riesgo fermedad31. Aunque algunos autores afirman que el
de que el paciente desarrolle un deterioro cognitivo deterioro cognitivo en la EM no muestra una rela-
más severo24. Así, Amato y cols. realizaron un estu- ción causa-efecto con la depresión9, otros afirman
dio prospectivo de 10 años de evolución, en el que que se observan diferencias significativas en el ren-
estudiaron el funcionamiento cognitivo en una dimiento cognitivo en la depresión y la ansiedad25.
muestra de sujetos EM de comienzo temprano e in- En este punto, es importante tener en cuenta que, co-
capacidad mínima (Media EDDS = 1,98), tratando mo señalan Nyenhuis y cols., la EM se caracteriza
de establecer la relación con la progresión clínica de por presentar importantes síntomas neurovegetativos
la enfermedad. Estos autores hacen tres mediciones: (fatiga, alteraciones del sueño, disfunciones sexua-
una primera o línea de base, otra evaluación a los 4 les), síntomas que son característicos también de la
años de la primera y, la última, a los 10 años. Los re- depresión32. Así, estos síntomas se convierten en “in-
sultados que obtuvieron fueron que, incluso en fases dicadores no fiables” de depresión en la EM, por-
incipientes de la enfermedad, existe deterioro cogni- que, en sí mismos, pueden ser síntomas propios de la
tivo y que, con la progresión de la misma, aumentan enfermedad.
los déficits cognitivos, neurológicos y los cambios Puesto que estos síntomas (fatiga, alteraciones
patológicos en la sustancia blanca cerebral24. En otro del sueño, disfunciones sexuales) están habitualmen-
estudio, Foong y cols. investigaron la función cogni- te contenidos en las escalas clínicas que evalúan y
tiva en un grupo de sujetos EM después de un brote cuantifican la depresión, se sospecha pudiera estar
agudo y a los seis meses del mismo. Concluyeron sobrestimada, tanto en severidad como en prevalen-
que durante el brote existe un empeoramiento de la cia, en los pacientes con EM33-35. Por este motivo, se
función cognitiva, sobre todo en las pruebas atencio- ha intentado establecer una escala específica para la
nales, empeoramiento que mejora, notablemente, a EM (la Chicago Multiscale Depresión Inventory;
medida que el paciente se recupera. Esta mejoría se CDMI)32, en la que se han suprimido los ítems que
observa también en pruebas de memoria inmediata y recogen los síntomas neurovegetativos y sólo se han
diferida25. Esta relación directa entre la actividad de mantenido los especialmente relacionados con el es-
la enfermedad y el deterioro cognitivo ha sido tam- tado de ánimo. Aunque Arnett y cols., utilizando esta
bién observada por otros autores como Simon y escala, han podido obtener una clara relación entre
cols26. la depresión y la función cognitiva35, la mayor parte
Otra cuestión de interés es conocer la relación de los estudios parecen concluir que el deterioro
existente entre la discapacidad física y el rendimien- cognitivo en la EM es independiente a la existencia 7
to cognitivo. Clásicamente, la incapacidad en la EM o no de depresión33.
se ha medido mediante la EDSS21. Amato y cols. ob- En los últimos años se han realizado diferentes
servaron una relación directa entre la EDSS y el de- revisiones acerca de la prevalencia de la depresión
terioro cognitivo24, mientras que otros autores no pu- en la EM, así de cómo influye en el rendimiento
dieron objetivar una relación entre las puntuaciones cognitivo de estos pacientes y de cuáles podrían ser
de la EDSS, el rendimiento cognitivo o las pruebas sus causas33, 34. Aunque no existe una uniformidad a
de neuroimagen25. Sin embargo, Comi y cols. encon- la hora de responder a muchas de estas preguntas, sí
traron una mayor correlación entre el deterioro cog- parece claro que la depresión que se produce en es-
nitivo y las lesiones mostradas en la resonancia tos pacientes se debe a una causa multifactorial33.
magnética que entre estas lesiones y la incapacidad Dalton y cols. realizaron un estudio cuantitativo
física27. Así, en estudios posteriores, se demostró que donde analizaron diferentes trabajos en los que se
la severidad de los déficits cognitivos reflejan la ex- evaluaba la depresión en la EM. Después de diferen-
tensión y la severidad de las lesiones que aparecen tes análisis concluyeron que los pacientes diagnosti-
en las pruebas de neuroimagen28. cados de EM padecen más depresión que los sujetos
Recientemente, la Multiple Sclerosis Functional sanos control con los que fueron comparados; sin
Composite Scale (MSCF)29 ha mostrado ser más efi- embargo, la depresión no se debe únicamente al re-
caz a la hora de poder establecer una relación entre sultado de la enfermedad en sí, sino que en ella in-
el deterioro cognitivo y el grado de incapacidad en tervienen otras variables, como son las demográficas
la EM27. y determinadas variables biomédicas34.

REVISIÓN
Recientemente hemos asistido a un gran avance Existen pocos trabajos en los que se estudie la
tecnológico de las técnicas de neuroimagen y de las relación existente entre la función cognitiva y el tra-
técnicas para el procesamiento y análisis de las imá- tamiento farmacológico en la EM. Fisher y cols.
genes obtenidas en RM cerebral, lo que ha permitido afirman que, después de dos años de tratamiento con
realizar estudios más precisos para conocer mejor la Interferon β-1a (Avonex), algunos pacientes, con
fisopatología de la EM (en concreto, el estudio de la formas remitentes-recidivantes, muestran cierta me-
sustancia blanca y de la sustancia gris). Algunos au- joría en su función cognitiva, especialmente en la
tores han observado que el grado de deterioro cogni- memoria reciente, VPI, habilidades visuoespaciales
tivo parece estar en relación con la localización y la y función ejecutiva. No observan mejoría ni en las
cantidad de lesiones de sustancia blanca objetivadas habilidades verbales ni en la atención44.
mediante RMN9, 29. Otros, como Camp y cols., han Finalmente y con respecto a la comparación del
visto que la relación entre el deterioro cognitivo y patrón de ejecución neuropsicológica en los sujetos
las lesiones observadas en RMN es moderada36. con EM con el observado en otras patologías (dejan-
Simon y cols.26 realizaron un estudio longitudi- do a un lado los pocos casos publicados de demencia
nal para determinar si la atrofia cerebral podía ser tipo Alzheimer), se acepta, en general, que existen
detectada en un intervalo de uno o dos años antes de diferencias entre el patrón observado en los pacien-
que produjera algún tipo de sintomatología cognitiva tes con EM con los obtenidos en otros enfermos con
en sujetos con EM R-R y concluyeron que algunos deterioro cortical, como es el caso de la Enfermedad
de sus pacientes, aún con un grado de incapacidad de Alzheimer (EA)45. Butters y cols. estudiaron las
física leve (EDSS entre 1,5-3,5), pueden presentar diferencias existentes, en el rendimiento de determi-
atrofia cerebral, incluso uno o dos años antes de la nadas pruebas neuropsicológicas, en una muestra de
aparición del deterioro cognitivo clínicamente detec- pacientes con EM, enfermedad de Huntington y EA.
table mediante estudios neuropsicológicos. Además, En general, los tres grupos de enfermos tenían pre-
estos autores establecieron una relación entre las servada la función cognitiva verbal y claramente de-
imágenes de RMN y los hallazgos neuropsicológi- terioradas la coordinación y la velocidad psicomoto-
cos, de tal forma que, por ejemplo, la anchura del III ra. Los sujetos con EM mostraban el mejor ren-
ventrículo podría relacionarse, directamente, con dimiento en las diferentes pruebas. Por otra parte,
pruebas de inteligencia y memoria. Algunos investi- los sujetos con enfermedad de Huntington y EA di-
gadores han observado que, en ciertos pacientes con ferían significativamente en pruebas visuoespacia-
EM, existe una atrofia del lóbulo frontal y parietal les, de lenguaje y en la existencia de perseveración46.
que, además, correlaciona directamente con las alte-
raciones en la atención y la memoria de trabajo37. Inteligencia general y pruebas de rastreo cognitivo
Además, las formas secundarias-progresivas de la La escala de medida utilizada clásicamente para
enfermedad muestran, de forma estadísticamente signi- la inteligencia general es la Wechsler Adult Intelli-
ficativa, más lesiones en RMN que las formas pri- gence Scale (WAIS)47 Los diferentes estudios publi-
8 marias progresivas, aunque el grado de incapacidad cados parecen coincidir en que la inteligencia gene-
sea similar27. ral no estaría afectada en la EM, a pesar de que,
En general, muchos son los autores que recien- habitualmente, estos pacientes obtienen puntuacio-
temente se han centrado en el estudio de las lesiones nes más bajas que los sujetos sanos control, si bien
de la sustancia blanca2, 27, 37 y de sustancia gris38-42 para éstas están dentro del rango de normalidad7.
intentar establecer un relación entre estas lesiones y Por otra parte, determinadas pruebas de rastreo
el deterioro cognitivo, incluso temprano, de estos cognitivo, como el MMSE, tienen escasa eficacia y
pacientes. sensibilidad para detectar un posible déficit de la
Por otra parte, algunos estudios publicados con función cognitiva en los pacientes con EM11. Efecti-
la utilización de SPECT cerebral han establecido la vamente, al tratarse de personas jóvenes, las pruebas
existencia de una disminución de la actividad en el de rastreo, clásicamente utilizadas en la detección
lóbulo frontal y temporal izquierdo en algunos pa- precoz de alteraciones cognitivas, tienen escaso va-
cientes con EM20. Algunos trabajos publicados con lor en los pacientes con EM. Por este motivo las al-
la utilización de los potenciales evocados, han de- teraciones cognitivas en la EM han pasado general-
mostrado que, en ciertos pacientes con EM, se obtie- mente inadvertidas en la exploración rutinaria de la
ne un aumento en la latencia y una disminución en enfermedad, al estar enmascaradas por los síntomas
la amplitud de la onda P300. La latencia se ha rela- físicos y las alteraciones del estado de ánimo11, 13.
cionado, en estos estudios, con la velocidad de pro- Dentro de las pruebas de rastreo o screaning
cesamiento de la información (VPI) y la amplitud cognitivo creemos que la Dementia Ranting Scale
con la atención sostenida43. (DRS)48 es un test bastante completo y sensible para

evaluar, globalmente, la función cognitiva en la EM, no. Concluyeron que los sujetos con EM y deterioro
y algunos autores como Dujardin y cols. han demos- cognitivo obtuvieron puntuaciones significativamen-
trado su eficacia y sensibilidad para estos fines49. te inferiores en todas las pruebas aplicadas (PASAT,
Stroop, etc.) en relación con el grupo de sujetos sa-
Orientación nos control, mientras que los sujetos enfermos con
La orientación es una capacidad cognitiva que, tra- EM sin deterioro cognitivo obtenían puntuaciones
dicionalmente, se incluye en los tests de rastreo cogni- similares a las del grupo control51.
tivo y, en los estudios publicados que hemos revisado, El deterioro de la atención, según distintos auto-
no parece estar deteriorada en los pacientes de EM. Su res, está determinado por la cantidad de informa-
deterioro se englobaría dentro de un deterioro general ción, las demandas requeridas y el tiempo de ejecu-
de varias funciones cognitivas y dentro de un proceso ción que se deja al sujeto para llevar a cabo la
demencial en curso14. tarea49, 51, 52. En los sujetos con EM estarían deteriora-
dos las pruebas que comportan un procesamiento
Atención controlado (atención focalizada y dividida), pero no
La atención es una de las funciones cognitivas en las que implican un procesamiento automático51.
más alteradas en la EM y, además, lo estaría ya des- Por último es preciso comentar que diferentes
de fases incipientes de la enfermedad37, 49-53. autores han relacionado, directamente, las pruebas
La atención, al igual que sucede con la memo- atencionales con la función ejecutiva en áreas cere-
ria, no es una función unitaria, sino que, por el con- brales concretas54, 55. Así, Pujol y cols. concluyeron
trario, podemos hablar de diferentes tipos de aten- que en el fenómeno de Stroop parece intervenir, pre-
ción: selectiva, sostenida y dividida. Los déficits de dominantemente, el córtex frontal medial (cíngulo
estos distintos tipos de atención consistirían en una anterior)55. Staffen y cols., por su parte, miden patro-
incapacidad para seleccionar la información relevan- nes de activación cortical a través de la RM funcio-
te, mantenerla durante un tiempo relativamente largo nal durante pruebas de atención sostenida56. En su
y, finalmente, la imposibilidad para la realización de estudio observaron una diferencia de patrones de ac-
una doble tarea. tivación, durante estas pruebas, en los sujetos con-
Según los estudios publicados, los tres tipos de troles y en los enfermos de EM y atribuyeron la di-
atención estarían deteriorados en la EM, incluso en ferencia de estos patrones a una puesta en marcha de
fases tempranas de la enfermedad14. mecanismos de compensación; es decir, a la plastici-
El deterioro de la atención selectiva en los suje- dad cerebral, que podría ocurrir en estadios tempra-
tos con EM produce una incapacidad para tener un nos de la enfermedad.
control total de su atención y para separar la informa-
ción relevante de la irrelevante. Con ello se produci- Procesamiento de la información (PDI)
ría una saturación del sistema y, consecuentemente, La mayor parte de los autores han establecido
una fatiga psicológica derivada directamente de este que el PDI está afectado en la EM, incluso desde fa-
hecho50. Para autores como Jansen y Cimprich, la cases tempranas de la enfermedad, y que este hecho 9
pacidad de controlar la atención sería una función supone la inadecuada ejecución de otras muchas
clave para el funcionamiento cognitivo diario. Así, funciones cognitivas diferentes14, 51, 56-60. Algunos au-
estos autores, estudiaron si, en la EM en fase de re- tores14, 51, 57, 59 afirman que la disminución de la veloci-
misión, existe un fallo en la capacidad de controlar la dad de PDI es un déficit primario en la EM. Otros
atención. Los autores observaron que la atención está autores56 intentaron diferenciar la velocidad de PDI
afectada, en distintos grados, en la EM y que existía con la exactitud o inexactitud en la realización de los
un deterioro significativo en la capacidad del control tests. Concluyeron que cuando se establece un um-
atencional entre EM en relación a un grupo control bral para dar una respuesta correcta, los pacientes
de referencia50. Los propios autores reconocen las li- con EM muestran un peor rendimiento. Por tanto,
mitaciones del estudio: número reducido de la mues- los sujetos con EM mostrarían un enlentecimiento
tra, desequilibrio entre hombres y mujeres, etc.; pero, en el PDI y éste sería, en realidad, el responsable de
aún así, concluyen que el deterioro de la atención se- muchos de los déficits que aparecen en otras áreas
ría incluso anterior a la aparición de los primeros sín- cognitivas56. Además, cuando a los sujetos con EM
tomas físicos de la enfermedad40. se les deja el tiempo suficiente para llevar a cabo di-
Kujala y cols. realizaron un estudio en el que ferentes tareas, éstos suelen mostrar un rendimiento
evaluaron los mecanismos del declive cognitivo en similar al observado en los sujetos normales con-
la EM mediante la utilización de pruebas atenciona- trol14, 57.
les. Dividieron a sus pacientes con EM en dos gru- En la EM existirían tres tipos de enlentecimien-
pos: los que tenían un deterioro cognitivo y los que to: el motor, el derivado de la fatiga y el cognitivo,

REVISIÓN
que afectarían a la incapacidad física, la atención que, en la EM, existe un deterioro de la memoria de
sostenida y a la función cognitiva, respectivamente51. trabajo, episódica58, 62 semántica63, y de la metame-
El enlentecimiento del PDI se asociaría además con moria64 (que conllevaría a un aumento de la queja
la severidad de los síntomas y con los procesos de subjetiva por parte de estos pacientes), mientras que
desmielinización52. la memoria implícita (en tareas de priming65, 66 y pro-
Finalmente, autores como Archibald y cols. ma- cedimentales67) se mantienen preservadas. En este
nifiestan que a la hora de valorar la eficacia del PDI sentido, Thornton y Raz publicaron un metaanálisis
se debe considerar el importante papel de la memo- en el que confirmaron que los pacientes con EM re-
ria de trabajo y no sólo la velocidad del PDI59. Por velan un marcado déficit en aquellas tareas que re-
ello realizaron un estudio para tratar de establecer la quieren el mantenimiento y procesamiento simultá-
naturaleza del PDI eficaz en la EM R-R y S-P, utili- neo de la información; esto es, los pacientes con EM
zando medidas de velocidad de PDI y de la memoria muestran una alteración de la memoria de trabajo62.
de trabajo. Dentro de la memoria de trabajo conside- Por su parte, Seinela y cols. han podido compro-
raron una capacidad estructural (número de unidades bar que la memoria implícita permanece intacta, in-
de información que se pueden recordar en un tiempo cluso en pacientes con EM cognitivamente deterio-
determinado) y una capacidad operacional (número rados. Concretamente, estos autores comparan el
de operaciones de PDI que se pueden llevar a cabo rendimiento de dos subgrupos de pacientes con EM
en un momento determinado). Estudiaron una mues- (cognitivamente deteriorados frente a cognitivamen-
tra de 35 EM (20 R-R y 15 S-P) con una incapacidad te intactos) con un grupo de participantes sanos con-
de leve a moderada, y 35 sujetos sanos control. Con- trol en tareas de memoria explícita y memoria implí-
cluyeron que solamente los sujetos EM en la forma cita con el paradigma de completar raíces de
secundaria-progresiva tienen una limitación de la ca- palabras. Los resultados demuestran que los pacien-
pacidad estructural y operacional de la memoria de tes con EM deteriorados cognitivamente manifiestan
trabajo y, además, afirmaron que el enlentecimiento déficits en memoria explícita, mientras que el mis-
en el PDI podría ser una de las manifestaciones tem- mo grupo exhibe una memoria implícita intacta. En
pranas del deterioro cognitivo en la EM59. el mismo estudio, el grupo de pacientes con EM
cognitivamente intactos y el grupo de participantes
Memoria sanos control obtienen rendimientos similares en to-
Existe suficiente literatura, hoy en día, para afir- das las tareas de memoria65.
mar que la memoria no es un sistema unitario sino No obstante, recientemente ha quedado demos-
múltiple. Más concretamente, en las últimas décadas trado que la existencia de una memoria implícita
los resultados de diferentes estudios neuropsicológi- preservada en la EM depende de la forma clínico-
cos (clínicos y experimentales), neurofisiológicos y evolutiva analizada66. Más concretamente, todos los
de neuroimagen, han resaltado la necesidad de clasi- grupos de pacientes con EM (R-R, P-R y S-P) estu-
ficar la memoria en diferentes subsistemas que se in- diados manifestaron un recuerdo libre deteriorado,
10 tegran e interactúan en una unidad dinámica y siste- pero un priming conceptual intacto. Sin embargo,
mática60. los pacientes con EM P-P mostraron un trastorno en
Aunque se han establecido diferentes clasifica- el priming perceptivo, mientras que los pacientes
ciones de la memoria (e.g., memoria a corto plazo con EM R-R y EM S-P manifestaron un priming
frente a memoria a largo plazo o memoria explícita perceptivo preservado.
frente a memoria implícita), la clasificación más Con respecto al deterioro de la memoria explíci-
aceptada actualmente, y que permite organizar debi- ta, un reciente metaanálisis ha demostrado que en la
damente los resultados obtenidos sobre el funciona- EM existe un deterioro de las tareas de recuerdo,
miento de la memoria en la EM, es la propuesta por tanto de información verbal como no verbal con re-
el grupo de Tulving60, 61. De acuerdo con esta pro- lativa preservación del reconocimiento69. A este res-
puesta, la memoria está compuesta de cinco subsis- pecto, conviene puntualizar que, al igual que sucede
temas que interactúan entre sí y que son: memoria en la memoria implícita, el funcionamiento de la
operativa o de trabajo (también denominada memo- memoria explícita está influenciado por el curso de
ria a corto plazo), episódica, semántica, sistema de la enfermedad. Así, Gaudino y cols. encuentran que,
representación perceptiva y procedimental60. los pacientes con EM P-P y SP, rinden significativa-
Numerosos trabajos publicados demuestran que mente peor, en la adquisición de nueva información
el deterioro de la memoria es uno de los trastornos verbal, que los participantes sanos control y los pa-
cognitivos más frecuentemente observado en la EM cientes con EM R-R.
dado que está presente en el 40-60% de los pacientes Asimismo, comparado con la ejecución en tareas
con EM62. La mayoría de los autores coinciden en de reconocimiento en las que no existe diferencias

entre todos los grupos, el rendimiento en las tareas de riorada la función ejecutiva y, además, el deterioro se
recuerdo es significativamente peor en el grupo de produciría ya desde fases incipientes o tempranas de
pacientes con EM P-P68. Por último, a diferencia del la enfermedad2, 14, 19, 25. Esto se traduciría en un deterio-
aprendizaje de nueva información visuoespacial (que ro en el razonamiento conceptual2, una imposibilidad
es significativamente peor en EM R-R y S-P que en para inhibir respuestas (por ejemplo, en la tarea de
EM P-P, tanto el recuerdo como el reconocimiento de Stroop)54, 71, y en una incapacidad para llevar a cabo
este tipo de información), son similares entre los di- una correcta planificación, ordenación temporal y co-
ferentes formas clínico evolutivas de EM70. dificación semántica14. Además, algunos investigado-
Por otra parte, aunque como hemos visto existe res señalan que el deterioro de la función ejecutiva es-
un acuerdo entre los autores en relación a los dife- taría directamente relacionado con áreas específicas
rentes aspectos de la memoria deteriorados, sin em- cerebrales. Arnett y cols. han establecido una relación
bargo, hay un considerable debate acerca del origen entre extensión de la afectación de la sustancia blanca
de este trastorno de la memoria (alteración de la co- cerebral, medida por RMN, y el rendimiento en una
dificación o déficit en la recuperación; véase Thorn- prueba clásica de medición de la función ejecutiva, el
ton y Raz62). Así, al mismo tiempo que algunos auto- Wisconsin Card Sort Test (WCST)2. Estos autores es-
res mantienen que el trastorno de la memoria se tudiaron 42 pacientes de EM que dividieron, en fun-
debe a la existencia de déficits en la adquisición o ción del área lesionada, en: 1) EM con bajo índice de
codificación de nueva información69, otros defienden área de lesiones cerebrales; 2) EM con alto índice de
que el deterioro de la memoria existe como conse- área de lesiones cerebrales y alta proporción de lesio-
cuencia de una alteración del proceso de recupera- nes de sustancia blanca frontal; y 3) EM con alto índi-
ción de la información aprendida6. A este respecto, ce de área de lesiones cerebrales y baja proporción de
Zakzanis ha publicado un metaanálisis en el que de- lesiones de sustancia blanca frontal. A todos les apli-
muestra que los trastornos de la memoria explicita caron el WCST y concluyeron que los sujetos del se-
no ocurren durante los procesos de adquisición y al- gundo grupo obtuvieron rendimientos significativa-
macenamiento, sino durante la operación de recupe- mente peores que los otros dos. Es decir, que los
ración de la información adquirida58. pacientes con muchas lesiones en el lóbulo frontal tu-
vieron un peor rendimiento, en pruebas de función
Función ejecutiva ejecutiva, que los enfermos sin lesiones frontales, de-
Mateer (citado en Lezak)70 define la función eje- mostrables en RMN2.
cutiva como una función cognitiva que tiene diferen-
tes componentes: Lenguaje
1.- Dirección de la atención: hacia la informa- El lenguaje es una función cognitiva a la que se
ción sensorial específica con inhibición de los estí- le ha prestado poca atención en los diferentes estu-
mulos no relevantes. dios que evalúan la función cognitiva en la EM. En
2.- Reconocimiento de los patrones de prioridad: general, la mayoría de los estudios concluyen que el
reconocer las jerarquías y significación de los estí- lenguaje no estaría afectado en los pacientes de 11
mulos. EM7, 72. Sin embargo, recientes estudios demuestran
3.- Formulación de la intención: reconocer y se- sutiles alteraciones en la habilidad general del len-
leccionar las metas. guaje51, 73-76 y concretamente en todo lo que se refiere
4.- Plan de consecución y logro: análisis de las a la denominación, generación de palabras y fluidez
actividades necesarias, reconocimiento de las fuen- verbal51, 75, 77. Por tanto, algunos autores señalan que es
tes y necesidades, elección de estrategias. importante esta función cognitiva dentro de la eva-
5.- Ejecución del plan: iniciar o inhibir activida- luación neuropsicológica porque el deterioro del len-
des, valorar el progreso, modificar las estrategias se- guaje se asociaría con un deterioro de otras funciones
gún la propiedad del plan, mantener la secuencia de cognitivas en la EM51 y su afectación sería mas acu-
actividades y el esfuerzo. sada en las formas progresivas de la enfermedad77, 78.
6.- Reconocimiento del logro: reconocer la ne- Otros déficits como la afasia, apraxia, alexia,
cesidad de alterar el nivel de la actividad, cesarla y etc., son raros entre los pacientes de esclerosis múl-
generar nuevos planes. tiple, al menos en fases iniciales de la enfermedad,
Por tanto, como vemos, la función ejecutiva aunque algunos autores han realizado estudios de ca-
tampoco sería una función única sino que implicaría so único en estos pacientes que presentaban algún
varios procesos. Todos ellos estarían regidos o con- déficit de los comentados anteriormente. Así, dife-
trolados por el lóbulo frontal. rentes autores presentan casos de pacientes diagnos-
En general, existe un acuerdo por parte de los au- ticados de EM con problemas de denominación y
tores en afirmar que los sujetos con EM tendrían dete- dificultades en el habla79, fallos en la lectura y com-

REVISIÓN
prensión del lenguaje hablado80, afasia81, déficits en hacer que los resultados obtenidos, en muchas de las
la fluidez verbal82, dispraxia verbal83 y alexia84. pruebas neuropsicológicas aplicadas, pueden ser ma-
linterpretados. Por estas razones, y en la línea de
Capacidad visuoespacial otros autores9, 86-89, consideremos que se debe utilizar
Al igual que comentábamos en el caso del len- un protocolo de evaluación relativamente breve
guaje, la capacidad visuoespacial es una función po- (aproximadamente 1 hora), protocolo que debe in-
co estudiada y a la que se le ha prestado escasa aten- cluir un cribado amplio de las diferentes funciones
ción en la exploración neuropsicológica de los cognitivas.
pacientes de EM57. Clásicamente se ha considerado Teniendo en cuenta que la construcción de este
que la función visuo-espacial estaría poco deteriora- protocolo se debe regir por el principio de validez clí-
da en la EM3, 6, 7, No obstante, algunos autores han nica y eficacia diagnóstica (discriminar válidamente
objetivado la existencia de alteraciones de las habili- los pacientes con deterioro cognitivo de los intactos),
dades visuoespaciales en sus pacientes73. con el menor coste humano y económico, algunos au-
Tal y como afirman diferentes autores14, 15, 57, se tores han seleccionado aquellos test que han demos-
debería prestar más atención, tanto a las habilidades trado ser más sensibles y específicos en la EM9, 87, 88.
visuoespaciales como al lenguaje en la exploración Un ejemplo representativo de este tipo de proto-
sistemática de la función cognitiva en la EM. colos neuropsicológicos estaría representado por la
Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Test
❑ Exploración neuropsicológica (BRB-N) de Rao9, 91, que ha sido recientemente reco-
mendada para evaluar la función cognitiva en este ti-
Como comentábamos antes, existen datos contradic- po de enfermos89.
torios acerca del patrón de deterioro cognitivo den- Esta batería puede administrarse en unos 20 mi-
tro de la EM. Recientemente, algunos autores seña- nutos, existiendo unas 15 formas diferentes de la
lan que este patrón de deterioro es heterogéneo y misma, con impresos alternativos, lo que permite su
depende tanto del tipo de pacientes examinados co- realización repetida a lo largo de la evolución del
mo de las pruebas neuropsicológicas utilizadas en la paciente sin que interfiera en su ejecución el efecto
exploración. Así, hasta en el 50% de los casos, un “aprendizaje”. Consta de los siguientes tests: test de
examen neurológico de rutina no suele detectar la recuerdo selectivo (Selective Reminding Test), test
existencia de disfunción cognitiva, disfunción que de generación de lista de palabras (Word List Gene-
puede ser puesta de manifiesto cuanto se utilizan ration Test Association), test de recuerdo espacial
tests específicos y sensibles3, 4, 13. 10/36 (“10/36 Spatial Recall Test”), test de adicción
Por estas razones, y como hemos dicho anterior- serial auditiva de Paced (Paced Auditory Serial Ad-
mente, la exploración neuropsicológica sistematizada dition Test –PASAT–), y test de las modalidades de
debería formar parte de la evaluación diagnóstica ini- los símbolos numéricos (Symbol Digit Modalities
cial de un paciente con EM, lo que permitiría estable- Test –SDMT–). Con estas pruebas, podemos explorar
12 cer, desde el comienzo de la enfermedad una línea ba- la memoria inmediata y diferida verbal, fluidez ver-
se del funcionamiento cognitivo propio de cada bal asociativa, memoria inmediata y diferida espa-
paciente con EM. De esta forma, las posteriores eva- cial, atención sostenida, selectiva y dividida, con-
luaciones neuropsicológicas nos permitirían evaluar el centración y rapidez en la búsqueda visual y
deterioro cognitivo en cada paciente de acuerdo con la memoria de trabajo u operativa.
evolución de la enfermedad15, 78, 85, y así poder comple- Otras baterías construidas específicamente para
mentar las escalas clínicas habitualmente utilizadas examinar el deterioro cognitivo en la EM son las
(EDSS, MSCF) en la progresión de la enfermedad. propuestas por el grupo de Basso 87 y de Beatty
Debido a la heterogeneidad de las alteraciones (Screening Examination for Cognitive Impairment;
cognitivas encontradas en la EM en los diferentes SEFCI)88 que requieren respectivamente 25 y 50 mi-
estudios realizados, la exploración neuropsicológica nutos aproximadamente para completar las 12 prue-
debería ser sistematizada. En nuestra opinión, la uti- bas que componen cada batería.
lización de baterías demasiado extensas no es de uti- En la Tabla I figuran los diferentes tests que han
lidad en los pacientes de EM, básicamente por dos sido recomendados, y que son más frecuentemente
motivos. En primer lugar, porque la administración utilizados en la exploración de las funciones cogniti-
completa de este tipo de baterías representa un ele- vas en los pacientes con trastornos del movimiento y
vado consumo de tiempo y, consecuentemente, un enfermedades desmielinizantes89. La selección de
coste económico elevado9. Y, en segundo lugar, por uno u otro test, de entre los muchos que aparecen en
la frecuente fatigabilidad y la existencia de limita- la tabla, se realizará de acuerdo con el objetivo del
ciones sensoriales, visuales y motoras, que puede estudio, las limitaciones sensoriales y motoras del

paciente y del nivel de fatiga y grado de cooperación ❑ Tratamiento de las alteraciones

del paciente. cognitivas en la EM
❑ Deterioro cognitivo o demencia El tratamiento de los trastornos cognitivos en la EM

ha quedado relegado a un segundo plano en las medi-
Como apuntábamos al comienzo del artículo, la ma- das terapéuticas que reciben los pacientes con EM,
yor parte de los estudios publicados sostienen que se dado el escaso interés que, hasta la fecha, ha existido
objetiva un déficit cognitivo en el 40 ó 60% de los a este respecto5, 15. Sin embargo, a partir de haberse
pacientes con EM3-6, 9, 11, déficit que, en general, se conocido que los pacientes con EM y deterioro cog-
ajustaría a un patrón de tipo subcortical, aunque has- nitivo tienen una mayor dependencia funcional y una
ta en un 6-10% de los casos la demencia pudiera ser peor calidad de vida que los pacientes sin alteración
de tipo cortical4,11. cognitiva3, 7, 92 parece necesario y conveniente, en
Efectivamente, Zarei y cols. han publicado, re- nuestra opinión, el que se deba establecer un plan in-
cientemente, seis pacientes con deterioro de tipo cor- tegral de tratamiento que aborde también el trata-
tical. Tres de los enfermos tenían una larga historia miento de la disfunción cognitiva, cuando ésta exista.
de depresión; en cuatro casos, presentaron un síndro- Hasta el presente, las medidas terapéuticas seguidas
me amnésico progresivo, y, en uno, se objetivó una ante los trastornos cognitivos en la EM han sido de dos ti-
demencia con disfasia, disgrafía y dislexia. Ante la pos. De una parte, se ha abordado el problema desde un
excepcionalidad de estos casos, los autores del traba- punto de vista farmacológico, mediante la utilización de
jo afirman haber descrito una verdadera variante fármacos que han mostrado eficacia en otros procesos de
cortical de demencia en los pacientes con EM10. demencia degenerativa primaria92-97. Así, el Donepezilo
Tabla I Selección de tests, frecuentemente utilizados y/o recomendados, en la evaluación de las funciones cognitivas en la EM
Funciones cognitivas Test específicos
Estimación de la función “promórbida” Test de acentuación de palabras (TAP); Subtest de Vocabulario de la escala de inteligencia de
Wechsler para Adultos revisada (WAIS-R).
Funcionamiento cognitivo general Matrices Progresivas de Raven; Escala de Demencia de Mattis.
Atención Test de Stroop; Subtest de Span de Dignitos del WAIS-R; Test breve de Atención de la Escala
de Memoria de Wechsler Revisada (WMS-R); Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT);
Test de Símbolos y Dígitos (SDMT); Subtest de Clave de Números del WAIS-R; Test de la A;
Test de atención de la vida diaria (TEA) Test de Rendimiento Continuado.
Memoria Test de Recuerdo Selectivo (SRT); subtest de Memoria Lógica I y II de la WMS-R; Test de
Aprendizaje Verbal de Rey; Test de Aprendizaje Verbal de California; Fluidez semántica; Test
13
del comportamiento de la memoria de Rivermead; Test de la Figura Compleja de Rey (no re-
comendado para pacientes con notable alteración motora); Test de Retención Visual de Ben-
ton (TRVB); Test de los Cubos de Corsi; Test de los patrones visuales.
Lenguaje Test de Denominación de Boston; Token Test.
Función ejecutiva Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin; Trail Making test A; Trail Making Test B; Sub-
tests de Semejanzas y Comprensión del WAIS-R; Test de Asociación Controlada de Palabras;
Test de Estimación Cognitiva; Subtest de Categoría de la Bateria Halstead-Reitan; Torre de
Hanoi (no en pacientes con notable trastorno del movimiento).
Habilidades visuoperceptivas-espaciales Test de la Figura Compleja de Rey (no recomendado par pacientes con notable alteración motora);
Batería de objetos visuales y percepción espacial (VOSP); Test de Discriminación Visual de Benton.
Habilidades motoras Test de Purdue Pegboard; test del golpeteo (ambos son utilizados sólo en pacientes con leve
trastorno del movimiento).
Estado de ánimo Inventario de depresión de Beck; Inventario Multiescala Chicago de depresión; Escala de De-
presión de Montgomery-Asberg; Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado.
Calidad de vida Inventario de Calidad de Vida en la Esclerosis Múltiple; Cuestionario de Salud EuroQol-5D.
Adaptado de Töster, 1998.

REVISIÓN
(Aricept), un inhibidor específico, selectivo y reversible Otras ayudas externas sencillas, tales como
de la acetilcolinesterasa, ha mostrado una mejoría signifi- agendas, calendarios, listas y notas en lugares espe-
cativa en algunas áreas cognitivas (atención, memoria y ciales, para no olvidar información relevante, o ayu-
funcionamiento ejecutivo) y de algunos aspectos del das externas más complejas, como grabadoras, des-
comportamiento en un grupo de pacientes con EM y de- pertadores y temporizadores, sirven para almacenar
terioro cognitivo después de 12 semanas de tratamiento97. información y ayudar a recordar a la persona con
La metilprednisolona también ha mostrado una EM y deterioro cognitivo lo que debe hacer.
cierta mejoría del funcionamiento cognitivo en pacien- Finalmente, debido al déficit atencional que pre-
tes con EM y deterioro cognitivo95. Finalmente, algu- sentan estos enfermos, una de las primeras acciones
nos fármacos inmunomoduladores, como Interferon cognitivas específicas que se deberían realizar con los
beta-1 a y 1 b han mostrado un efecto beneficioso, en pacientes con EM y deterioro cognitivo, y que podría
las formas remitente-recidivantes, sobre determinadas ser especialmente beneficiosos para estos pacientes,
funciones cognitivas (procesamiento de la informa- es la disminución o reducción de las demandas cogni-
ción, aprendizaje visual, recuerdo y atención) después tivas, simplificando, hasta donde sea posible, (incluso
de un periodo de tratamiento de uno y dos años98. en su ámbito de trabajo), las demandas cognitivas pa-
Por otra parte, se ha tratado de evaluar la validez ra evitar que éstas compitan con la atención.
de las técnicas de rehabilitación cognitiva en el trata-
miento de la disfunción cognitiva en la EM. Por reha- ❑ Conclusión
bilitación cognitiva entendemos cualquier estrategia
de intervención o técnica que permite a los pacientes – La Esclerosis Múltiple (EM) es una enferme-
remediar, aliviar o manejar los déficits cognitivos que dad neurológica que afecta al sistema nervioso cen-
se producen tras una lesión cerebral99 mediante meca- tral provocando una serie de limitaciones, tanto a ni-
nismos de rehabilitación o restitución, compensación, vel físico como cognitivo.
sustitución, estimulación o integración100. – Diferentes estudios han establecido que en la
Hasta la actualidad, los resultados obtenidos en EM (ya desde fases iniciales de la enfermedad y aún
la rehabilitación cognitiva de los pacientes con EM con un grado de incapacidad leve), puede existir un
son contradictorios. Así, mientras que algunos inves- deterioro de algunas funciones cognitivas, como la
tigadores no han podido observar una mejoría de la memoria, la atención y las funciones ejecutivas.
función cognitiva4, otros autores, como Plohmann y – Otras funciones cognitivas, como el lenguaje y
cols. afirman haber demostrado eficacia de algunas las habilidades visuoespaciales, están menos estu-
técnicas de rehabilitación cognitiva101. A pesar que diadas en la EM. En cualquier caso, parece que el
los resultados obtenidos parecen prometedores, to- deterioro de estas dos funciones siempre se da en un
davía es un área que está sometida a evaluación. contexto de deterioro cognitivo más general.
En este sentido entendemos que las futuras in- – Es imprescindible el estudio de la función cog-
vestigaciones deberían centrar su atención en el en- nitiva de la EM en las fases iniciales del diagnóstico
14 trenamiento de estrategias cognitivas específicas que, de la enfermedad ya que, a veces, el deterioro cogniti-
hoy en día, están poco estudiados en la EM, aunque vo de estos pacientes se halla enmascarado por la inca-
si existe una amplia experiencia en otro tipo de en- pacidad física y las alteraciones del estado de ánimo.
fermedades neurológicas (e.g., traumatismos craneo- – Debemos destacar la importancia del avance
encefálicos, accidentes cerebrovasculares, etc.)99. tecnológico de las técnicas de neuroimagen, no sólo
Pensamos que, también en los pacientes con en la obtención de los datos sino en el análisis y eva-
EM, se debería investigar la posible eficacia de las luación de los mismos.
estrategias mnésicas (e.g., ayudas externas, estrate- – Es importante señalar que la presencia de de-
gias mnemotécnicas, técnicas de estudio y la utiliza- terioro cognitivo en la EM produce tanta incapaci-
ción de los sistemas de memoria preservados como dad como las limitaciones físicas.
la memoria implícita), los entrenamientos en aten- – Al tratarse de personas jóvenes, el deterioro de
ción sostenida selectiva y dividida y las técnicas im- las funciones cognitivas mencionadas tiene una
plicadas en la resolución de problemas (e.g., habili- enorme implicación en la calidad de vida, las rela-
dades de razonamiento, producción de ideas ciones sociales y el desarrollo profesional.
estrategias de solución y producción, juicio social; – Un estudio profundo, exhaustivo y completo
veáse, Muñoz y Tirapu102). Las ayudas externas de la de la función cognitiva en la EM a comienzos de la
memoria apoyan al paciente, al reducir el nivel de enfermedad permitirá a los profesionales desarrollar
exigencia cognoscitiva y proporcionar auxilio al en- y llevar a cabo programas de rehabilitación cogniti-
fermo con deterioro cognitivo para guiar la informa- va para mejorar los déficits cognitivos en estos suje-
ción que debe ser recuperada. tos y así su calidad de vida.

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18

REVISIÓN
Correspondencia: Marino Zorzon, MD – Department of Clinical Medicine and Neurology

University of Trieste – Piazzale Europa, 1 – I34127 Trieste (Italy).
Analytical epidemiology: risk factors associated
MARINO ZORZON*, MD AND ROBERT ZIVADINOV**, MD, PHD
Buffalo Neuroimaging Analysis Center, State University of New York, Buffalo, NY, USA.
SUMMARY. Studies of analytic epidemiology can test hypotheses suggested by descriptive studies and try to find etiologic
clues. Multiple sclerosis (MS) is a presumed autoimmune disease the cause of which is still undetermined. Strong evidence in-
dicates that environmental factors are at play in triggering the disease in genetically susceptible individuals. Recent genoma-wi-
de screens showed that no single MS susceptibility locus is necessary or sufficient to cause MS. Environmental factors, as gene-
tic factors, may not only play a role in disease causation but also modulate the subsequent behaviour of the disease and its
outcome. In this review, the most recent studies on genetic and non-genetic risk factors for multiple sclerosis are considered.
Key words: multiple sclerosis, analytic epidemiology, descriptive studies, genetic risk factors.
RESUMEN. Los estudios de epidemiología analítica pueden comprobar hipótesis sugeridas por los estudios descriptivos y tra-
tar de encontrar claves etiológicas. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad supuestamente autoinmune cuya causa per-
manece indeterminada. Hay importantes indicios de que un factor ambiental puede jugar un papel importante en el desenca-
denamiento de la enfermedad en sujetos susceptibles genéticamente. Estudios recientes de mapeo genómico completo han
mostrado que no hay ningún locus único necesario, ni suficiente, de susceptibilidad para causar la EM. Los factores ambienta-
les, al igual que los factores genéticos, pueden no sólo jugar un papel en la causa de la enfermedad, sino también modular el
curso subsiguiente de la enfermedad y el resultado final. En esta revisión se consideran los estudios más recientes en cuanto a
los factores de riesgo genéticos y no genéticos.
Palabras clave: esclerosis múltiple, epidemiología analítica, estudios descriptivos, factores de riesgo genéticos.
D escriptive epidemiological studies on the distribution

of a disease are useful to advance hypotheses on the
etiology of such a disease. Analytic epidemiology,
In this view, the disease is caused by an autoim-
mune process that is triggered, in susceptible indivi-
duals, by the exposure to one or several environmen-
which is specifically involved in the recognition of tal factors. The same factors that are active in
the cause of disease and is aimed at identifying fac- determining or triggering the development of MS 19
tors that are associated with either high or low risk may be involved also in the modulation of the subse-
of disease, can test these hypotheses by means of quent course of the disease and its severity.
case-control studies or prospective studies. The for- Therefore, the study of the analytic epidemiolo-
mer allow us to estimate the relative risk associated gy of MS can give valuable information on factors
with a series of suspected risk factors, with the latter that may confer susceptibility to the disease and in-
it is possible to calculate the absolute risk of disease fluence the disease course and prognosis.
in the cohort exposed and in the cohort unexposed to
the factor(s). Although a statistically significant as- ❑ Genetic factors
sociation between a given risk factor and the disease
does not necessarily imply a cause-effect relation- Exogenous factors are very relevant in the pathogenesis
ship, such associations must be pursued because of MS, but the convincing data from familial, twin,
they may provide etiologic clues1. adoption and half-sib studies suggest that there is a
Multiple sclerosis (MS) is a presumed autoim- strong genetic factor in MS, and this hypothesis is
mune disease of the central nervous system affecting strongly supported by the higher rate of concordance for
mainly young adults. The factor(s) that provokes the MS consistently observed in monozygotic (28%) versus
autoimmune response remains to be established, al- dizygotic (5%) twins in different populations4-8. Yet, how
though epidemiological studies suggest an interplay the genetic factors operate remains to be established.
between genetic and environmental factors in the Evidence is mounting that the most important
etiology of MS2, 3. genetic factor in MS is located on human leucocyte

REVISIÓN
antigen (HLA) class II region on the short arm of chro- ergistic effect with a dramatic increase in disease
mosome 6, more precisely, carrying the HLA-DR-DQ susceptibility23.
haplotype HLA-DRB1*1501, DRB5*0101, The concept that multiple interacting genes in-
DQA1*0102, DQB1*0602 increases the risk of MS crease the risk of MS is supported by the findings of
three to four times in western and northern a study on the impact of consanguineous matings on
Europeans9, 10. However, there may not be a single major the recurrence risk of sibs of MS index cases24. In
susceptibility gene but other genes different than those this study, the Authors identified 24 MS index cases
related to the HLA region, such as the interleukin-1 whose parents were related. Twenty two had 67 sibs
cluster11, the T cell receptor beta genes12, 13, the genes that of whom 6 also had MS, yielding a recurrence risk
encode apolipoprotein E (apoE) 14, 15, CTLA-4 16, 17, of nearly 9%, significantly higher than for sibs of
ICAM-1 and SH2D2A18, may be involved. MS index cases from non- consanguineous parents.
In a pedigree of Pennsylvania Dutch extraction, Recent genoma-wide screens using microsatel-
in which MS segregated with an autosomal dominant lite markers confirmed that no single MS suscepti-
inheritance pattern, 18 family members were bility locus is necessary or sufficient to cause MS
serotyped for HLA class I and II and analysed by a and that additional genetic factors contribute to sus-
genoma-wide screen for linkage analysis. Evidence ceptibility to MS. These findings are compatible
was found for suggestive linkage to markers on 12 with a polygenic etiology of MS25-27.
p12 conditional on the presence of DR15, DQ6. Con- The influence of genes on disease course and clini-
tingency table analysis showed that all MS affected cal outcome in MS patients has been widely investi-
individuals had both the DR15, DQ6 allele and the gated but no consistent pattern has emerged from the
12 p 12 haplotype, whereas the unaffected individu- results so far. The attention was focused on several
als had either one or neither of these markers. Limit- genes of supposed importance within the HLA class II
ed to this family, these data suggest that both HLA region and on genes encoding various proteins and cy-
DR15, DQ6 and a locus on chromosome 12 p 12 tokines, such as apoE, interleukin-1 receptor antago-
may be necessary for the development of MS19. nist (IL-1ra), interleukin-1 beta (IL-1 beta), metallo-
HLA class II haplotypes may exert both predis- proteinase-9 (MMP-9), TNF, and CD2412, 28-34, 35, 36.
posing and protective effects in MS since in a A large data set of Swedish patients was used to
Finnish family study the most important predispos- investigate the impact of HLA-DRB1 alleles on cli-
ing haplotype was DRB1*15, DQB1*0602, as ex- nical course and disease severity in MS28. The results
pected, but DRB1*13, DQB1*0603 was negatively were that in addition to DR15, also DR17 was posi-
associated with MS in transmission disequilibrium tively associated with susceptibility to MS; that none
test20. Another study, aimed at identifying loci within of the HLA-DRB1 alleles influenced the course and
the HLA region that predispose to relapse-onset MS outcome of MS patients; and that carriers of DR15
besides HLA-DR2 haplotype, showed that were prone to MS development at an earlier age than
C1_3_2*354 was also associated with an increased non-carries.
20 risk for developing relapse-onset MS, independently One case-control study examined the relation-
of HLA-DR2. This allele is encoded within an an- ship between HLA genotype and disease severity, as
cestral haplotype that is highly linked to HLA-DR3. measured by brain MRI quantitative markers of
The joint effect of this ancestral haplotype and demyelinating and destructive pathology, in patients
HLA-DR2 resulted in an odds ratio (OR) of 8.7 to with MS33. The study findings suggested that some
develop relapse-onset MS. In addition, a protective HLA alleles may predict the destructive pathological
factor was found: carriers of tumor necrosis factor processes visible on MRI.
(TNF) alfa*107 had a 0.5 fold lower risk to develop MS most frequently presents with a relapsing-
relapse-onset MS21. remitting (RR) onset that can be distinguished from
HLA class I alleles may also have a modulating primary progressive (PP) MS. RRMS is characteri-
effect on the susceptibility to MS, since in a sed by an inflammatory reaction in which anti-in-
Swedish study the HLA-A*0301 allele increased the flammatory cytokine IL-10 and pro-inflammatory
risk of MS (OR=2.1), independently of DRB1*15, cytokine TNF may play a major role. A case-control
DQB1*06, whereas, HLA A*0201 decreased the study showed that RR MS is associated with an in-
overall risk (OR=0.52), and the presence of HLA- nate pro-inflammatory cytokine profile in contrast to
A*0201 reduced the risk of MS for DRB1*15, PP MS30. Members of families with low IL-10 and
DQB1*06 carriers from 3.6 to 1.522. high TNF production had a fourfold increased risk
Probably, the contribution of single genes to the of developing MS in comparison with members of
susceptibility to MS is limited, in contrast, interac- families with high IL-10 and low TNF production.
tions between different genes might result in a syn- Patients with MS were eightfold more likely to de-

velop RR MS than PP MS when they belonged to fa- ent in MS prevalence and incidence, the changes in
milies with low IL-10 and high TNF production. prevalence due to migration and the effect of age at
The same group investigated also the impact of migration, the occurrence of “epidemics” and clus-
IL-1 beta and IL-1 ra as risk factors for susceptibility ters of cases in some small communities, and the
and progression of relapse-onset MS29. They found different temporal pattern of relapses in different ge-
that families that were characterised by high IL-1 beta ographic areas.
over IL-1 ra production ratio were at 2.2 fold increa- Infections with common childhood viruses, es-
sed risk to have a patient relative with relapse-onset pecially at a late age, have been consistently linked
MS than families with a low ratio and that they had a to an increased risk of developing MS49-52. Particular-
reduction of volumetric magnetisation transfer ratio ly, some studies suggested an association between a
histogram, which is a measure of parenchymal inte- history of infectious mononucleosis, a marker of late
grity. Furthermore, families who combined a high IL-1 infection with Epstein-Barr virus (EBV) and risk of
beta over IL-1 ra ratio with a high TNF over IL-10 MS 50, 53. Prospective studies of EBV and cyto-
production ratio had a 6.2 fold increased risk of rela- megalovirus (CMV) antibodies and risk of MS sup-
pse- onset MS, whereas innate production of IL-1 beta ported the role of EBV but not of CMV in the etiology
and IL-1 ra was not related to the outcome of PP MS. of MS54, 55.
Some findings indicate that clinical heterogeneity In an area of very low incidence of MS like
of MS, but probably not susceptibility to the disease, Mexico, an infection with varicella-zoster virus was
may be associated with apoE polymorphism. Later on- associated with either the development of MS or the
set of chronic progressive MS was observed in patients occurrence of a relapse56, 57.
carrying the epsilon 2 allele, whereas apoE alleles were Chlamydia pneumoniae (CP) has been proposed
found at similar frequency in MS and in the control as a possible etiologic agent for MS. A study de-
population31. The hypothesis that MS patients who carry signed to investigate the association between infec-
the apoE epsilon 4 allele may have a more severe dis- tions with CP and risk of MS supported a positive
ease course in comparison with those without the apoE association between CP infections and progressive
epsilon 4 allele37 was supported by one study35 but it was MS, since seropositivity for CP was only moderately
not confirmed by another larger case-control study36. associated with risk of RR MS (OR = 1.7; CI = 0.9-
A polymorphism in the microsatellite of the pro- 3.2), but it was strongly associated with risk of pro-
moter region of MMP-9, modulating its expression, gressive MS (OR = 7.3; CI = 1.4-37.2)58. Further-
may play a role in susceptibility to MS and deter- more, episodes of serologically defined CP
mine an earlier age at onset of disease but its influ- infections were associated with an increased risk of
ence on disease severity, evaluated by using clinical exacerbation in a prospective study59.
and MRI measures, is not established34. In a prospective study on the relationship
between infections and MS exacerbations, the con-
❑ Environmental factors tribution of systemic infections to the natural course
of exacerbations and the influence of infections on 21
Studies on the geographic distribution of MS and on the integrity of the blood-brain barrier (BBB), as
migrant populations have suggested that environ- measured by the number of gadolinium-enhancing
mental etiologic or precipitating factors may con- lesions, was assessed60. During a predefined at-risk
tribute to cause the disease in genetically more sus- period of 2 weeks before within 5 weeks after the
ceptible individuals38-41. onset of clinical infection (predominantly upper
Among the environmental agents, exposure to airway infections) there was an increased risk of
infections or chemical and physical agents, vaccina- exacerbations (rate ratio 2.1). An exacerbation in the
tions, hormonal factors, nutritional habits and smok- context of a systemic infection led to more sustained
ing, and psychological stress are the most studied damage than other exacerbations, but there was no
and biologically plausible risk factors in MS42-48. indication that this effect was determined by enhan-
Environmental factors, as genetic factors, may ced opening of BBB.
not only play a role in disease causation but also
condition the subsequent behaviour of the disease ❑ Vaccinations
and its outcome.
The report of several anecdotal cases of onset or de-
❑ Infections terioration of symptoms of MS following vaccina-
tion61 and the results of some case-control studies
The possible role of infectious agents in the etiology have suggested that vaccines can influence the onset
of MS has been suggested by the geographic gradi- and course of MS63, 64. Controlled studies and popula-

REVISIÓN
tion studies, however, failed to establish a link be- stantiated by the results of a study on the intakes of
tween vaccinations and MS65-69. carotenoids, vitamin C and vitamin E in two large
Contact with animals and, consequently, expo- cohorts of women86.
sure to animal infections yielded conflicting results MS prevalence increases with decreasing solar ul-
with no consistent pattern70-73. Exposure to dogs was traviolet radiation suggesting that sunlight exposure
positively associated with MS in two Spanish case- may be protective in MS. This hypothesis was consi-
control studies51, 52, but these results were not con- dered plausible in a recent systematic review of the
firmed in a case-control study performed in Italy62. pertinent literature aimed at determining the weight of
Moreover, the association of exposure to canine dis- evidence for several potential non-genetic risk factors
temper virus with MS was also not confirmed in an- for MS 85. A recent Australian case-control study
other large case-control study50. Contact with cats demonstrated that higher sun exposure during child-
was inversely associated with MS, whereas contact hood and early adolescence was associated with a re-
with birds increased the risk significantly62, 74. duced risk of MS87. In this respect, it is worth mention-
ing that treatment of mice with the hormone 1,2
❑ Exogenous factors dihydroxycholecalciferol completely inhibited experi-
mental autoimmune encephalomyelitis, a model of
The majority of studies regarding occupational expo- MS. Since the vitamin D endocrine system is exclu-
sures and exposure to toxins showed contradictory re- sively responsive to sunlight and MS prevalence is
sults not permitting a definite conclusion. In fact, in highest where the environmental supplies of vitamin D
some studies occupational exposure to chemicals was are lowest, it has been proposed to provide supplemen-
linked to a higher risk of MS51, 72, 75-78, while others did tal vitamin D to individuals who are at risk for MS88.
not confirm these results43, 62, 79. Organic solvents used Several studies have described the seasonal vari-
by painters, construction workers, shoe and leather ations of MS relapses in the European countries and
workers and workers in the textile industry51, 72, 75-78 were in the USA showing that the attacks occur more fre-
more commonly associated with increased risk of MS. quently in winter and spring. In a study performed in
The content of Radon in indoor inhaled air has Japan, the total number of attacks was significantly
been also recently proposed as a possible risk factor higher in the warmest (July and August) and coldest
in MS80. (January and February) months, thus suggesting that
Other recently suggested potential risk factors of the heat of summer in warmer, low latitude areas
MS are dental amalgam fillings containing mercury, may be a risk factor for MS exacerbations89.
but a case-control study failed to demonstrate an as- A prospective study examined the association be-
sociation between either the number of dental amal- tween self reported stressful life events and exacerba-
gam fillings or the duration of exposure to mercury tions in MS and showed that stressful events were as-
amalgam and MS81. sociated with increased risk of exacerbations in RR MS
and that this association was independent of the trig-
22 ❑ Smoking gering effect of infections or exacerbations90. The rela-
tionship between stressful events and the occurrence of
Experimental data suggest that cigarette smoking exacerbation in MS was also examined in a meta-
may play a role in the development of MS and recent analysis study which showed a significant increase in
case-control and prospective studies indicate that risk of exacerbation after stressful life events91.
smoking is associated with an increased risk of A possible relationship between physical trauma
MS52, 62, 74, 82, 83. and MS has been suggested on the basis of a transi-
This habit should be modified and avoided, and tory damage to the BBB47, 92, but consistent evidence
the likelihood of being affected by MS can be conse- from clinical studies did not support an association
quently reduced. between either cranial and spinal trauma or other
physical traumas and MS onset48, 62.
❑ Other factors
❑ Conclusion
Dietary habits have been widely studied as poten-
tial determinants of MS46 and, in particular, meat In conclusion, this review of the studies of analytic
consumption and intake of dietary fat/fatty acids epidemiology on the risk factors of MS shows that
have been associated with an increased risk of both genetic and non-genetic, environmental, factors
MS62, 84, 85. play a role in the etiology of MS and that they con-
On the contrary, the hypothesis that antioxidant tribute not only to the susceptibility to MS but also to
nutrients may reduce the risk of MS was not sub- determine the course and the outcome of the disease.

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REVISIÓN
Correspondencia: Carlos Martín García – C/ Eloy Muñoz, 23 – 13300 Valdepeñas (Ciudad Real)
E-mail: [email protected] – Teléfono 91 544 64 61
Alteraciones genitourinarias
en la esclerosis múltiple
CARLOS MARTÍN GARCÍA*, JESÚS SALINAS CASADO**, MIGUEL VIRSEDA CHAMORRO***
*Servicio de Urología. Hospital de Valdepeñas. Ciudad Real.
***Hospital Central de La Defensa. Madrid.
RESUMEN. En pacientes con esclerosis múltiple no hay correlación entre los síntomas clinicos y el diagnóstico urodinámico.
Por tanto, el disgnóstico urodinámico es esencial no sólo para el diagnóstico sino también para realizar un plan terapéutico ade-
cuado. El diagnóstico de disinergia vesicoesfinteriana es un factor de riesgo en estos pacientes. En nuestra serie, el 100% de los
casos con disfunción eréctil presentaron también disinergia vesicoesfinteriana.
Palabras clave: esclerosis mútiple, disfunción vesicouretral.
SUMMARY. In patients with MS there is no correlation between the clinical symptoms and urodynamic diagnosis. Therefore
urodynamic diagnosis is essential not only for diagnosis but also for development of suitable treatment. The urodynamic diagno-
sis of dysfunction of the bladder sphincter is a risk factor in patients with MS. In our series 100% of the cases with erectile
dysfunction also had dysfunction of the bladder sphincter.
Palabras clave: multiple sclerosis, genitourinary disfunction.
E s bien conocido que la incidencia de las alteraciones

miccionales en la esclerosis múltiple es alta, pues al-
canzan al 96% de los enfermos cuando la duración
de la sexualidad ampliamente en busca de una solu-
ción para que estos enfermos puedan desarrollar una
sexualidad satisfactoria y con un concepto de nor-
del proceso es superior a los 10 años; por lo tanto, es malización de la misma. Debemos tener en cuenta
una causa importante de incapacitación social y la- que la líbido, en la inmensa mayoría de los casos, no
boral, merma la calidad de vida y aumenta la morbi- se encuentra básicamente alterada. Por tanto la difi-
lidad, debido a la repentina necesidad de orinar sin cultad o la imposibilidad de lograr la erección, la
previo aviso y a la pérdida del control urinario, así falta de eyaculación, en el hombre con esclerosis
como al deterioro en la vida sexual. múltiple, así como la pérdida habitual de la percep-
Se define vejiga neurógena como toda disfunción ción orgásmica genital pueden condicionar graves 27
vesicouretral ocasionada por la alteración de las vías perturbaciones psicológicas, como una baja autoesti-
de inervación vesicoesfinteriana, con independencia ma, sentimiento de desconfianza, celos, temor al
del nivel de afectación. En función de los datos urodi- abandono por parte de su pareja, etc., que van a esta-
námicos y electromiográficos se consideran los si- blecer un círculo vicioso para el apropiado disfrute
guientes tipos diagnósticos de vejiga neurógena en la sexual, al impedir el clima y la actitud positiva nece-
esclerosis múltiple: la vejiga neurógena tipo neurona saria para sobrellevar de forma adecuada el curso de
motora superior, la vejiga neurógena tipo neurona su enfermedad, y muy en particular, de su relación
motora inferior, la vejiga neurógena tipo neurona mo- de pareja.
tora mixta y la lesión simpática vesicouretral. Una parte importante, por tanto, de los pacientes
El curso variable y prácticamente individualizado con esclerosis múltiple van a requerir a lo largo de la
de la enfermedad, así como el incierto pronóstico de evolución de su enfermedad y fundamentalmente en
signos más invalidantes, con periodos de remisión más las formas espinales de la misma, algún método para
o menos prolongados, hace difícil establecer el mo- solucionar esa disfunción eréctil, bien sea para pro-
mento de aparición de las alteraciones en el terreno de vocar la erección, para mantenerla en el tiempo o
la sexualidad, en un paciente con esclerosis múltiple. para inducirla por medios mecánicos o farmacológi-
El hecho de que la enfermedad se presenta fun- cos.
damentalmente en la juventud o en la edad media de Existe impotencia neurogénica cuando un proce-
la vida, la época más activa sexualmente y poten- so central (como la esclerosis múltiple) o periférico
cialmente más fértil, nos hace abordar el problema afecta a la iniciación de la relajación del músculo liso

REVISIÓN
Tabla I Tipos de vejiga neurógena en la esclerosis múltiple
Pacientes Hiperreflexia % Disinergia % Arreflexia % Normal %
Andersen (1976) 52 63 31 40 4
Awad (1984) 57 66 52 21 12
Blaivas (1979) 41 56 30 40 4
Bradley (1973) 99 59 20 40 –
Bradley (1978) 302 62 – 34 –
Eardley (1991) 24 63 27 13 25
Goldstein (1982) 86 76 66 19 –
Gonor (1985) 64 78 12 20 2
Hassouna (1984) 37 70 – 18 11
Martín (1999) 41 81 35 10 7
Mayo (1985) 89 78 6 6 12
McGuire (1984) 46 72 46 28 –
Petersen (1982) 88 83 41 16 1
Philp (1981) 52 99 – 0 –
Piazza (1979) 31 74 – 6 9
Schoenburg (1979) 39 69 50 5 15
Sirls (1994) 113 70 – 15 6
Summers (1978) 50 52 12 12 18
Van poppel (1983) 160 66 24 24 10
Weinstein (1988) 91 70 18 16 12
Hinson (1995) 70 63 21 28 9
arteriolar y sinusoidal que provoca los cambios he- Disfunción vesicouretral neurógena tipo
modinámicos responsables de la erección peneana. neurona motora superior
En este tipo de lesiones, tanto el segmento sacro
❑ Tipos de vejiga neurógena correspondiente como las vías periféricas están in-
en la esclerosis múltiple1 tactas, pero se interrumpen las vías que comunican
28 el centro sacro con niveles superiores.
En la Tabla I se reflejan los distintos tipos de vejiga La cistomanometría demostrará contracciones
neurógena encontrados más frecuentemente en pa- involuntarias del detrusor de etiología lesional neu-
cientes con esclerosis múltiple, y su frecuencia en rogénica (hiperreflexia) (Figura 1).
las distintas series revisadas. En la exploración clínica neurourológica se ob-
No obstante, las lesiones desmielinizantes res- jetivarán unos reflejos uretrales (llenado vesical, tos,
ponsables de los trastornos funcionales urinarios en Valsalva y bulbocavernoso) normales, en tanto que
los pacientes con esclerosis múltiple, muestran ten- el control voluntario del esfínter anal se encuentra
dencia a fluctuar y a modificarse en el tiempo, y con ausente o disminuido (Figura 2).
frecuencia empeoraran con la evolución de la enfer- La EMG demostrará unos potenciales de acción
medad. En 18 pacientes con esclerosis múltiple estu- y unos reflejos normales, pero habrá una afectación
diados a lo largo de su evolución, el 55% presentaba del control voluntario sobre los mismos (Figura 2).
un patrón urodinámico diferente al observado en los Si la lesión es cortical existirá generalmente si-
estudios iniciales de la enfermedad. Por tanto, la ve- nergia detrusor/esfínter periuretral.
jiga neurógena y la disfunción uretral secundarias a Si el nivel lesional se sitúa entre mesencéfalo y
la esclerosis múltiple son dinámicas e imprevisibles, centro sacro, se demostrará disinergia detrusor/esfín-
como la propia enfermedad, y la evaluación urodiná- ter periuretral, que atendiendo a la relación en el
mica se convierte en imprescindible para el diagnós- tiempo entre la contracción del detrusor y la relaja-
tico correcto y para el manejo terapéutico adecuado ción del esfínter externo se puede clasificar en tres
del paciente2. tipos (Figura 3):

C. MARTÍN, J. SALINAS, M. VIRSEDA
sión de neurona motora superior y lesión de neurona

motora inferior.
Lesión simpática vesicouretral

Su lesión aislada es poco frecuente. Suele acom-
pañar a otros tipos de vejiga neurógena cuando se
afecta la inervación simpática vesicouretral D10-L2.
Se define por la descentralización del cuello vesical.
Radiológicamente se demuestra un cuello vesical
abierto (Figura 6).
❑ Aspectos terapéuticos de la disfunción

neurógena vesicouretral en la
esclerosis múltiple3, 4
Los objetivos en el tratamiento de la disfunción ve-

Figura 1 Vejiga neurógena tipo neurona motora
sicouretral en la esclerosis múltiple son: prevenir las
superior. Hiperreflexia vesical. complicaciones, mejorar o curar los síntomas urina-
rios y evitar los problemas sociales que puede causar
– Tipo I: existe un aumento de la actividad elec- la incontinencia. Para llevar a cabo estos objetivos
tromiográfica durante la fase inicial de la contrac- podemos realizar un tratamiento basado en los datos
ción del detrusor. urodinámicos o basado en los síntomas (empírica-
– Tipo II: aumentos intermitentes de la actividad mente).
electromiográfica durante la contracción del detrusor. Existen factores de riesgo, bien conocidos, en
– Tipo III: existe un incremento de la actividad relación a la “vejiga neurógena” de los pacientes con
EMG durante toda la fase de contracción del detrusor. esclerosis múltiple. Estos factores son la utilización
En el trabajo realizado por nuestro grupo todos de sonda permanente, la existencia de disinergia del
los pacientes con alteraciones del tracto urinario su- detrusor esfínter periuretral, particularmente en los
perior presentaron disinergia vesicoesfinteriana en el hombres, y la presencia de una baja acomodación
estudio urodinámico lo que identifica a esta disfun- con altas presiones vesicales en el llenado.
ción como el factor de riesgo más importante para la Con el tratamiento empírico podemos mejorar
existencia de alteraciones del tracto urinario superior. los síntomas, pero también aumentar los factores de
riesgo. Así, un tratamiento con anticolinérgicos pue-
Disfunción vesicouretral neurógena tipo de inhibir las contracciones vesicales involuntarias,
neurona motora inferior pero al mismo tiempo aumentar el residuo postmic-
Este tipo lesional se puede definir por afectación de cional. Si realizamos un tratamiento basado en los 29
la inervación parasimpática vesical, con ausencia del re- datos urodinámicos, siempre podemos efectuar un
flejo del detrusor (arreflexia vesical) o por afectación de tratamiento más agresivo con el objetivo de prevenir
la inervación somática voluntaria del esfínter periure- las complicaciones. Esto no implica que se deba rea-
tral, aunque lo más frecuente es que se lesionen ambos lizar un estudio urodinámico completo en todos los
componentes simultáneamente. La micción en este caso pacientes con esclerosis múltiple sino en aquellos en
se produce mediante prensa abdominal (Figura 4). que los síntomas urinarios sean persistentes, para así
En una lesión neurológica completa (infrecuente poder determinar el tratamiento más apropiado.
en la esclerosis múltiple) de determinado segmento
medular o raíces nerviosas periféricas, se producirá Cateterismo vesical intermitente y tratamiento
una pérdida total de la función motora y sensorial farmacológico
sin actividad EMG, ni voluntaria, ni refleja, de los La técnica de cateterización vesical intermitente
músculos inervados por la motoneurona afectada o se considera el método de elección para el trata-
el nervio afectado, y por supuesto ausencia de refle- miento de los trastornos del vaciado vesical. Fue in-
jos uretrales (Denervación EMG) (Figura 5). troducida por Guttmann en 1947 como método de
reinstaurar la función vesical e impedir la infección
Disfunción neurógena vesicouretral tipo urinaria crónica en las fases de shock medular. El
neurona motora mixta sondaje vesical intermitente consigue vaciar regular-
Se define por la presencia simultánea de datos mente la vejiga con una frecuencia de complicacio-
clínicos, urodinámicos y electromiográficos de la le- nes muy baja, en seguimientos a largo plazo, y con

REVISIÓN
Figura 2 Vejiga neurógena tipo neurona motora superior. Electromiografía del esfínter periuretral. B: base. LL: llenado. V:
valsalva. T: tos. BC: bulbocavernoso. CV: control voluntario.
una notable mejoría de la continencia en muchos ca-

sos. Se ha descrito que más de la mitad de los pa-
cientes que utilizan esta técnica tienen orinas estéri-
les. En los que se demuestra bacteriuria, pocos
presentan semiología de infección del tracto urinario
inferior. Además, no existe diferencia en la propor-
ción de cultivos positivos de orina si se compara la
técnica de autocateterismos vesicales estériles con la
no estéril (limpia).
Debido al conocimiento de la disposición de los
30 neuroreceptores a lo largo de la vejiga y de la uretra
se ha generalizado el uso de drogas anticolinérgicas
para disminuir la contractilidad vesical (en las hipe-
rreflexias) y también de alfa bloqueantes para dismi-
nuir la resistencia uretral a la salida de la orina (bien
en la disinergia o bien en algunos tipos de disfun-
ción vesicouretral tipo neurona motora inferior).
Con el uso de anticolinérgicos, es frecuente la
aparición de efectos secundarios como la sequedad
de boca, visión borrosa o alteraciones de la acomo-
dación, así como constipación intestinal. Por tanto,
las dosis se ajustarán en cada paciente en dependen-
cia del resultado terapéutico y efectos secundarios.
Además, todos los anticolinérgicos pueden aumentar
el volumen residual postmiccional, por lo que se de-
ben hacer controles de forma periódica.
Mediante la combinación de cateterismo intermi-
tente y/o el uso de fármacos anticolinérgicos pueden
manejarse la mayoría de los pacientes que presentan Figura 3 Tipos de disinergia detrusor/esfínter
disfunción vesicouretral en la esclerosis múltiple. periuretral.

Figura 4 Vejiga neurógena tipo neurona motora inferior. Arreflexia vesical.
En diversos estudios se ha descrito una marcada Reeducación de los músculos del suelo pélvico
mejoría de la nicturia mediante la administración in- La función de los músculos del suelo pélvico se 31
tranasal de desmopresina5. Su empleo obliga a un deteriora por diferentes razones en la esclerosis múl-
control regular de electrólitos séricos y de osmolari- tiple. Los procesos de desmielinización conducen a
dad. la denervación de diferentes músculos. También los
En los casos de insuficiente respuesta a los fár- pacientes que precisan silla de ruedas durante el cur-
macos anticolinérgicos, se ha ensayado la instilación so de su enfermedad experimentarán una atrofia de
intravesical de capsaicina con una notable mejoría estos músculos.
de la sintomatología urinaria irritativa que perdura Teóricamente, la reeducación del suelo pélvico
durante varios meses, aunque el efecto beneficioso se produce por estimulación de las ramas del nervio
parece ser menor al incrementarse la discapacidad6. pudendo que provocan una relajación vesical a través
También se ha empleado la instilación intravesical del reflejo espinal pudendo-hipogástrico y pudendo-
de oxibutinina como tratamiento de las contraccio- pélvico, y se realiza a través del control manual de
nes involuntarias vesicales con mejoría sintomática las contracciones musculares, mediante palpación va-
en el 55% de los casos7. ginal y perineal del paciente, y del fisioterapeuta.
La colocación de un catéter vesical a permanen-
cia debe evitarse siempre, aunque, desafortunada- Electroestimulación del nervio pudendo
mente, es usado todavía en algunas instituciones pa- La electroestimulación del nervio pudendo pro-
ra el tratamiento de la incontinencia. Siempre que voca una activación de la contracción del mecanis-
sea posible la sonda vesical debe considerarse un mo esfinteriano distal y una inhibición de la contrac-
procedimiento temporal. ción vesical por el reforzamiento de los circuitos

REVISIÓN
Figura 5 Vejiga neurógena tipo neurona motora inferior. Electromiografía del esfínter periuretral. B: base. LL: llenado. V:
valsalva. T: tos. BC: bulbocavernoso. CV: control voluntario.
neuronales que inhiben la contractilidad vesical. Es- ta de las lesiones suprasacrales. Las placas de escle-
ta estimulación puede ser: rosis que afecten al centro parasimpático sacro pro-
1.- Indirecta: actuando vía transcutánea sobre el vocarán una alteración del mecanismo reflejo de la
nervio dorsal del pene o sobre el nervio del clítoris, erección. En las lesiones medulares suprasacras los
o también actuando sobre las terminaciones nervio- mecanismos de erección reflexógena, a nivel sacro,
sas del suelo pélvico a través de la mucosa anal o están conservados, pero las erecciones no pueden
vaginal. mantenerse sin una estimulación táctil constante
2.- Directa: mediante la estimulación directa de porque falta el control de los centros superiores y el
las raíces dorsales sacras del nervio pudendo. mantenimiento psicológico de la erección.
Esta vía de estimulación tiene un doble efecto: Si las lesiones afectan al cerebro pueden causar
inhibe la hiperactividad vesical y produce un efecto disfunción eréctil, a través de una alteración del cen-
de entrenamiento sobre la musculatura estriada ure- tro hipotalámico o de una inhibición excesiva del
tral con un efecto sinérgico sobre la continencia uri- centro espinal.
32 naria. Es de destacar que la mayoría de las disfuncio-
nes eréctiles que acontecen en la esclerosis son in-
Técnicas de neuromodulación completas.
Se ha desarrollado una técnica invasiva de elec- La esclerois múltiple puede provocar alteracio-
troestimulación directa de las raíces anteriores sacras. nes de la eyaculación en cualquiera de sus fases:
Las raíces sacras S2, S4, y, sobre todo, S3, controlan emisión, uretral y de expulsión, provocando cuatro
la función vesicouretral y de los músculos del suelo variedades fundamentales de disfunción eyaculato-
pélvico. Esta técnica consiste en insertar un electrodo ria:
de aguja a nivel del foramen de S3, provocando una A) Eyaculación retrógrada: ocasionada por de-
estimulación eléctrica. Si se obtiene una buena res- fecto del cierre del esfínter interno del cuello vesi-
puesta en un periodo de 3 a 5 días, el paciente se se- cal, produciéndose una emisión o eyaculación retró-
lecciona para colocar un estimulador definitivo. grada del fluido seminal a vejiga.
B) Orgasmo sin eyaculación: la fase de emisión
❑ Alteraciones sexuales en está selectivamente suprimida. La fase de expulsión
la esclerosis múltiple está conservada pero no hay semen para expulsar.
C) Aneyaculación/anorgasmia: no pueden de-
Las lesiones neurológicas que pueden causar impo- sencadenarse ni la fase de emisión ni la de expul-
tencia en la esclerosis múltiple se clasifican según sión, al menos en estado de vigilia.
afecten al centro motor parasimpático medular de la D) Eyaculación asténica o babeante: en este ca-
erección S2-S4 o, por encima de dicho centro, se tra- so, la fase de emisión es normal, pero la fase de ex-

Figura 6 Ecografía vesicoprostática, donde se observa apertura del cuello vesical por descentralización simpática.
pulsión está alterada o suprimida. Si existe salida an- ción, como para mantener una relación sexual
terógrada del semen ésta es retardada, no es rítmica y completa y satisfactoria. Esto es así, en dependen-
consiste generalmente en una expulsión gota a gota. cia del nivel del segmento medular donde asiente
Otras disfunciones eyaculatorias descritas son: la lesión, y del tipo de la misma, y por tanto del
– Eyaculación precoz: aunque su origen es nor- daño ocasionado.
malmente psicógeno, también se han descrito casos Algunos de estos pacientes pierden la capacidad
de la misma en la esclerosis múltiple o tumores me- eréctil del pene debido a mecanismos puramente psi-
dulares. cológicos (inhibiciones sexuales), que básicamente
– Eyaculación refleja: se produce en pacientes son debidas al gran quebranto que sobre su personali-
con lesiones medulares altas. dad va a ejercer el conocimiento de su enfermedad,
– Eyaculación dolorosa: es más frecuente en en- al carácter invalidante de la misma y a veces incluso
fermos con procesos infecciosos genitourinarios y de la creencia de una posible transmisión de la enfer-
estenosis uretrales, pero se ha descrito una irradia- medad a sus descendientes. Este problema debe ser
ción dolorosa a la cara anterior del muslo durante la abordado por el equipo de psicólogos y psiquiatras.
eyaculación en pacientes parapléjicos. Entre los métodos mecánicos, para el tratamiento
No obstante, poco se ha publicado de los trans- de la disfunción eréctil, tenemos la estimulación de
tornos de la eyaculación en la esclerosis múltiple. los reflejos espinales, donde el paciente debe apren-
Vas CJ8, en 1969, observó pérdida de la eyaculación der a estimular los reflejos espinales, mediante la
en todos los hombres totalmente impotentes de su masturbación o estimulando la base del pene, con lo 33
serie y en un tercio de los que eran parciamente im- cual no sólo se consigue un aprendizaje para conocer
potentes. Minderhoud JM9 et al., en 1984, y Valleroy nuevamente su propia respuesta, sino también para
ML10, en el mismo año, informaron de un 37% y un lograr una potenciación del arco reflejo genital. Con
44%, repectivamente, de hombres con esclerosis este fin se pueden emplear estimuladores mecánicos.
múltiple, que presentaban dificultades para la eyacu- Los anillos constrictores se emplean en aquellos
lación. pacientes capaces de conseguir erecciones reflejas, y
que su problema fundamental consiste en que éstas
❑ Aspectos terapéuticos de la disfunción son de breve duración. En estos casos, puede estar
eréctil en la esclerosis múltiple3,11 indicada la utilización de cualquier tipo de compre-
sor en la base del pene, una vez lograda la erección,
La mayoría de los pacientes con esclerosis múlti- al objeto de impedir el retorno venoso sanguíneo, im-
ple se comportan como lesiones medulares incom- pidiendo que los sinusoides de los cuerpos caverno-
pletas y aunque en ellos, el pronóstico, desde el sos se vacíen de sangre; de esta forma se prolonga el
punto de vista de la relación sexual, en términos tiempo de erección. De todos modos los anillos cons-
generales, suele ser favorable, es también mucho trictores tiene una indicación relativa en este tipo de
más difícil de establecer. Los pacientes suelen pre- alteraciones, máxime si el paciente tiene conservada
sentar algún tipo y grado de erección (erección su capacidad eyaculatoria, ya que obviamente cual-
psicógena y/o erección refleja), aunque ésta suele quier compresor impedirá la misma, o incluso provo-
ser generalmente insuficiente en intensidad o dura- cará dolor al impedir que ésta se produjera.

REVISIÓN
Los sistemas de vacío son otro método mecáni- efecto euforizante y de incremento de la energía que
co para conseguir la erección, y que tampoco está estos fármacos causan, disminuyendo la fatiga, y
muy indicado si se mantiene la eyaculación. mejorando la depresión.
Se han realizado estudios sobre la eficacia de silde- Los fármacos vasoactivos intracavernosos más
nafilo en 220 pacientes con esclerosis múltiple y dis- utilizados actualmente son la prostaglandina E1 y la
función eréctil12, demostrando una mejoría global en papaverina sola o asociada a fentolamina. Otros fár-
los cuestionarios (IIEF). No obstante, el éxito del trata- macos en fase de investigación son el clorhidrato de
miento no depende sólo de la mejoría de la función linsidomina, VIP, inhibidores de la fosfodiesterasa,
eréctil sino también de la mejoría de otros factores que fármacos que provocan apertura de los canales del
influyen en estos pacientes, como la incontinencia uri- potasio, bloqueadores de los canales del calcio y
naria, la capacidad motora, etc. En la actualidad, otros moxisilita. Tanto la papaverina como la prostaglan-
fármacos inhibidores de la enzima fosfodiesterasa (var- dina E1 provocan buena rigidez; no obstante, la res-
denafilo y tadanafilo) se están empleando en el trata- puesta a la papaverina va disminuyendo progresiva-
miento de estos pacientes, así como apomorfina. mente debido a la fibrosis del cuerpo cavernoso, y
Mattson13, en una serie de 60 pacientes (varones por este motivo, fundamentalmente, se ha extendido
y mujeres) que fueron sometidos a tratamiento con el uso de la prostaglandina E1.
corticoides, por problemas diferentes a la disfunción La prótesis de pene sólo se aconseja cuando el
sexual, refiere mejoría desde el punto de vista sexual resto de técnicas han resultado ineficaces de forma
en el 48% de los casos. Esta respuesta puede ser de- reiterada, ya que requiere asumir el riesgo de un acto
bida al efecto terapéutico de los corticoides sobre las quirúrgico que debe ser evitado, en tanto en cuanto
placas de desmielinización que disminuye el compo- existan otras opciones con garantías de éxito y me-
nente de edema e inflamación, o también por el nos agresivas.
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Se realiza una evaluación de los niveles de Multiple Sclerosis 2006 agosto; 12 (4): 465-475.
dehidroepiandrosterona (DHEA) en pacientes de
esclerosis múltiple, relacionándolos con la aparición Se realiza este estudio prospectivo a dos años para
de fatiga en estos pacientes. Se analizan los niveles de analizar qué factores pueden estar implicados en la
DHEA en 73 pacientes con esclerosis múltiple aparición de un brote en pacientes con esclerosis
progresiva, realizando, además, test para la evaluación múltiple recurrente-remitente. Se incluyen en el
de la fatiga (Fatigue Severity Scale). Los niveles de análisis problemas de la vida diaria, relacionados
DHEA fueron significativamente menores en aquellos con la enfermedad, factores demográficos, psi-
pacientes que presentaban una puntuación alterada en cosociales y relacionados con el estilo de vida de los
la escala de valoración de la fatiga de forma sostenida pacientes. No se encuentra relación entre la
que en el resto. Con estos datos se apunta la utilidad aparición de brotes y los factores demográficos,
de la DHEA como marcador biológico de la fatiga psicosociales ni de estilo de vida. Tampoco con la
asociada a la esclerosis múltiple, sugiriéndose la enfermedad ni con las circunstancias crónicas de
necesidad de plantearse ensayos terapéuticos con esta estrés. Sí encuentran una relación significativa con
sustancia en el manejo de la fatiga. las circunstancias que producen estrés de forma
aguda, sin que esta relación dependa de la in-
tensidad de estas circunstancias sino del número de
ellas que aparezcan en la vida del paciente.
Clínica
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Neuroepidemiology 2006 julio; 27 (1): 45-54. miento medio de 28,7 años de pacientes con escle-
rosis múltiple de inicio precoz, mayor de lo habitual
Se estudió la evolución de una cohorte de 288 en estudios previos sobre este tema. Confirma la
pacientes diagnosticados de esclerosis múltiple presencia de características clínicas específicas en
recurrente-remitente desde 1990 hasta 2003. Se estos pacientes, como un curso inicial fundamental-
analizó la relación entre el número de brotes en los mente recurrente-remitente, y una presentación con
primeros dos años y el intervalo entre los dos primeros síntomas de tronco-cerebelosos mas frecuente
brotes con la evolución de la discapacidad en estos (28,6%) así como piramidal (18,4%) y neuritis ópti-
pacientes (EDSS >3). Según los datos analizados en ca (14,3%). A pesar de eso, después de un largo pe-
este estudio, el intervalo entre los dos primeros brotes riodo de seguimiento, el curso general de la enfer-
no tiene influencia en la evolución de la discapacidad. medad y el pronóstico son similares a los de la
En cambio, la edad al inicio de la enfermedad y el esclerosis múltiple de inicio en adultos. Por tanto, el
número de brotes en los primeros dos años son claros inicio de la esclerosis múltiple en la edad juvenil no
predictores de la evolución de la enfermedad. implica un mejor pronóstico de la enfermedad.

■❯ The risk of relapses in multiple sclerosis during 61 pacientes con esclerosis múltiple (37 RR, 15 SP,
systemic infections 9 PP), agrupándolos según la evidencia clínica y en
Correale J, Fiol M, Gilmore W. RMN de actividad de la enfermedad. Los resultados
Neurology 2006 agosto 22; 67 (4): 652-659. indican que los niveles de MMP-9 están sig-
nificativamente más elevados en relación con
Este estudio prospectivo sobre 60 pacientes con una mayor actividad de la enfermedad, tanto en
esclerosis múltiple analiza el riesgo de presentar un suero como en líquido cefalorraquídeo, pudiendo
brote de su enfermedad durante una infección representar un marcador para monitorizar la
sistémica. Se realizan estudios de RMN y se extrae actividad de la esclerosis múltiple. En particular, el
analítica de sangre para valorar la situación índice MMP-9/TIMP-1 en suero está elevado de
inmunológica de los pacientes en el momento agudo forma significativa en pacientes tanto con actividad
de la infección, antes y tras recuperarse. Además, se clínica como con actividad en RMN, siendo muy
contabilizan los brotes aparecidos. Existe una fácil de determinar, por lo cual resulta un buen
relación significativa entre la aparición de indicador del curso de la inflamación en los
infecciones sistémicas y el riesgo de presentar un pacientes de esclerosis múltiple.
brote, así como con el aumento de actividad
inflamatoria en RMN y la activación de células T. ■❯ Diffusion tensor imaging in the assessment
of normal-appearing brain tissue damage in relapsing
neuromyelitis optica
Diagnóstico Yu CS, Lin FC, Li KC, Jiang TZ, Zhu CZ, Qin W,
Sun H, Chan P.
■❯ Multifocal visual evoked potential latency analysis: American Journal of Neuroradiology 2006 mayo;
predicting progression to multiple sclerosis 27 (5): 1009-1015.
Fraser C, Klistorner A, Graham S, Garrick R,
Billson F, Grigg J. En este trabajo se emplea la RMN con tensor de
Archives of Neurology 2006 junio; 63 (6): 847-850. difusión para investigar la presencia de lesión en el
tejido cerebral de aspecto normal en los pacientes
Se estudian mediante potenciales evocados visuales con neuromielitis óptica recurrente. Se realizan
multifocales 42 pacientes que han presentado una RMN cráneo convencionales y con tensor de
neuritis óptica. De éstos, 22 presentan un retraso en difusión en 16 pacientes con neuromielitis óptica
la latencia del potencial. Después de un año, el recurrente, sin signos visibles de lesión cerebral en
36,4% de los pacientes que presentan una neuritis RMN, junto con 16 controles sanos. Se encuentran
óptica con retraso en el potencial han desarrollado en los resultados una difusión anormal en el tejido
una esclerosis múltiple según los criterios de cerebral de los pacientes frente a los sujetos sanos,
McDonald. De los pacientes que no presentaban proponiendo como causa la degeneración secun-
36 retraso en la latencia, ninguno cumplió criterios de daria a las lesiones en la médula espinal y el nervio
conversión a esclerosis múltiple en este tiempo. El óptico.
estudio del potencial evocado visual en pacientes
con neuritis óptica puede sernos de utilidad para ■❯ Brain damage as detected by magnetization transfer
predecir qué riesgo presentan de evolución a imaging is less pronounced in benign than in early
esclerosis múltiple. relapsing multiple sclerosis
De Stefano N, Battaglini M, Stromillo ML, Zipoli V,
■❯ Cerebrospinal fluid and serum levels and intrathecal Bartolozzi ML, Guidi L, Siracusa G, Portaccio E,
production of active matrix metalloproteinase-9 Giorgio A, Sorbi S, Federico A, Amato MP.
(MMP-9) as markers of disease activity in patients Brain 2006 agosto; 129: 2008-2016.
Fainardi E, Castellazzi M, Bellini T, Manfrinato MC, En estudios anteriores la transferencia de mag-
Baldi E, Casetta I, Paolino E, Granieri E, Dallocchio F. netización ha demostrado ser una herramienta útil
Multiple Sclerosis 2006 junio; 12 (3): 294-301. para valorar el daño cerebral producido en los
cerebros con esclerosis múltiple. Los autores
Se analizan los niveles en líquido cefalorraquídeo y postulan que si la esclerosis múltiple benigna es
suero de la metaloproteinasa 9 activa (MMP9) y del realmente benigna, la medición de la afectación
inhibidor tisular de metaloproteinasa tipo 1 (TIMP- cerebral difusa deberá ser menor en estos pacientes
1), junto con el índice MMP-9/TIMP-1. Se estudian que en los que tengan una forma de esclerosis

múltiple recurrente-remitente en su fase inicial. Se ■❯ Levocarnitine administration in multiple sclerosis
comparan los resultados de RMN convencional y patients with immunosuppressive therapy-induced fatigue
transferencia de magnetización en pacientes con Lebrun C, Alchaar H, Candito M, Bourg V, Chatel M.
formas benignas (>15 años de evolución) y Multiple Sclerosis 2006 junio; 12 (3): 321-324.
recurrentes-remitentes (<3 años de evolución) con
el mismo grado de discapacidad (EDSS <3), junto En este estudio se determinan niveles de carnitina
con controles sanos. Se mide la transferencia de séricos en pacientes de esclerosis múltiple con y sin
magnetización en la lesión, en la zona perilesional, fatiga inducida por tratamiento modificador, y los
en la sustancia blanca de apariencia normal y efectos en este síntoma del tratamiento sustitutivo
cortical. En la zona lesional y perilesional, la con levocarnitina. Los niveles de carnitina fueron
transferencia de magnetización en pacientes con menores en pacientes tratados respecto a los no tra-
formas benignas es significativamente menor que en tados y los controles. Aquellos pacientes con nive-
sujetos sanos, pero mayor que en pacientes con les plasmáticos bajos de carnitina recibieron un su-
formas recurrentes-remitentes. En la corteza y la plemento de levocarnitina oral (3-6 g/día). El 63%
sustancia blanca de apariencia normal, la trans- de los pacientes tratados con fármacos modificado-
ferencia de magnetización es similar en sujetos res presentan disminución de la intensidad de la fa-
sanos y en pacientes con formas benignas, estando tiga al asociar al tratamiento levocarnitina vía oral,
significativamente disminuida en los pacientes con especialmente en aquellos que recibían tratamiento
forma recurrente-remitente. Con estos resultados se con ciclofosfamida o con interferón beta.
puede concluir que el daño tisular cerebral es más
leve en las formas benignas de esclerosis múltiple ■❯ Effect of the treatment with methylprednisolone
que en formas iniciales de la enfermedad recurrente- on the cerebrospinal fluid and serum levels of
remitente. Se demuestra la existencia real de la CCL2 and CXCL10 chemokines in patients with
esclerosis múltiple benigna, y la posibilidad de active multiple sclerosis
diferenciarla de otras formas de la enfermedad Moreira MA, Tilbery CP, Monteiro LP, Teixeira MM,
mediante esta técnica de RMN. Teixeira AL.
Acta Neurologica Scandinavica 2006 agosto;
114 (2): 109-113.
Tratamiento
Según muchos estudios, las quimioquinas CCL2 y
■❯ Randomized, controlled trial of CXCL10 están implicadas en la patogénesis de la
dextromethorphan/quinidine for pseudobulbar esclerosis múltiple. En este estudio se analizaron
affect in multiple sclerosis los valores de estas quimioquinas en 14 pacientes
Panitch HS, Thisted RA, Smith RA, Wynn DR, Wymer JP, con esclerosis múltiple recurrente-remitente en ac-
Achiron A, Vollmer TL, Mandler RN, Dietrich DW, tividad, antes y después del tratamiento con metil-
Fletcher M, Pope LE, Berg JE, Miller A. prednisolona intravenosa (500 mg al día, cinco dí- 37
Annals of Neurology 2006 mayo; 59 (5): 780-787. as). Se tomaron muestras de suero y líquido
cefalorraquídeo antes del tratamiento, al acabarlo
El tratamiento con cápsulas de dextrometorfano más y un mes después, así como de 14 controles sanos.
quinidina ha demostrado mejorar la afectación Los pacientes tenían valores basales en líquido ce-
pseudobulbar en esclerosis lateral amiotrófica. En falorraquídeo elevados de CXCL10 y disminuidos
este estudio se analizan los resultados en pacientes de CCL2 respecto a los controles sanos. Tras el
con esclerosis múltiple, con resultados también tratamiento los pacientes presentaron mejoría clí-
positivos. nica, y los valores de ambas quimioquinas se mo-
dificaron hasta el rango normal. Se propone la uti-
lidad de estas quimioquinas como marcadores de
los brotes y la respuesta al tratamiento en la escle-
rosis múltiple.

AGENDA
ENERO ■❯ The 3rd Annual Update Symposium on Clinical
Neurology and Neurophysiology
■❯ 3rd International Congress on Multiple System Atrophy Ciudad: Tel Aviv (Israel).
Fecha: 19-21 febrero 2007.
Ciudad: Innsbruck (Austria).
Más información: http://www.neurophysiology-
Fecha: 12-13 enero 2007.
symposium.com/
Más información: http://www.emsa-sg.org/
■❯ Dopamine Transporter Imaging in Neurological Practice
■❯ 8th International IACFS Conference on Chronic Fatigue Ciudad: Barcelona (España).
Syndrome, Fibromyalgia and other Related Illnesses Fecha: 23 febrero 2007.
Ciudad: Florida (USA). Más información: http://www.movementdisorders.org/
Fecha: 12-14 enero 2007. meetings/index.shtml
Más información: http://www.aacfs.org/
■❯ The 5th International Congress on the Improvement MARZO

of the Quality of Life on Dementia, Parkinson's disease,
Epilepsy, MS and Muscular Disorders ■❯ IIPC (International Plasma Protein Congress)
Ciudad: Catania (Italia). Ciudad: Viena (Austria).
Fecha: 25-30 enero 2007. Fecha: 6-7 marzo 2007.
Más información: http://www.ippc2007.com
Más información: http://www.forumcongress.com/qol/
■❯ 8th International Conference on Alzheimer's and Par-
kinson's Diseases
FEBRERO Progress and New Perspectives
Ciudad: Salzburgo (Austria).
■❯ 1st International Symposium on Neuroimaging Fecha: 14-18 marzo 2007.
in Parkinson's Disease Más información: http://www.kenes.com/adpd
Ciudad: Innsbruck (Austria).
Fecha: 2-3 febrero 2007. ■❯ IX Congreso Nacional de Neuropsicología Pediátrica
Más información: www.movementdisorders.org/mee- Ciudad: León (México).
tings/neuroimaging07/ Fecha: 15-17 marzo 2007.
Más información: http://www.revneurol.com/Reu-
nion/listareuniones.asp?t=0
■❯ I Seminario Internacional de Neurociencias Cognitivas
Aplicadas y Neuropedagogía ■❯ 6th Conference 'Public Benefit For The Disabled'
38 Ciudad: Barranquilla (Colombia). (Polish Association of Disabled People)
Fecha: 15-16 febrero 2007. Ciudad: Kracovia (Polonia).
Más información: http://www.revneurol.com/Reu- Fecha: 25-27 marzo 2007.
nion/listareuniones.asp?t=0 Más información: http://www.pson.ip.krakow.pl

NORMAS DE PUBLICACIÓN
Envío de manuscritos Presentación y estructura de los trabajos
1.- Los trabajos deberán ser enviados para su publi- Los originales deberán ser mecanografiados a doble es-
cación a Revista Española de Esclerosis Múltiple. Edito- pacio (30 líneas, 60 pulsaciones), en DIN-A4 por una
rial Línea de Comunicación, calle Concha Espina, 8º, 1º sola cara, con un margen no inferior a 25 mm, y con las
derecha, 28036 Madrid. Los trabajos se remitirán por páginas numeradas correlativamente.
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cion.com) o en soporte digital junto con una copia im- ESTRUCTURA: el trabajo, en general, deberá estar es-
presa, indicando el procesador de textos utilizado. tructurado en diversos apartados: Introducción, Mate-
2.- Los trabajos serán evaluados para su publica- rial y métodos, Resultados y Discusión. En trabajos es-
ción siempre en el supuesto de no haber sido ya publi- pecialmente complejos podrán existir subapartados que
cados, aceptados para publicación o simultáneamente ayuden a la comprensión del estudio.
sometidos para su evaluación en otra revista. Los origi-
nales aceptados quedarán en propiedad de la revista y PRIMERA PÁGINA: en la primera página figurarán en el
no podrán ser reimpresos sin permiso de Revista Espa- orden que se citan:
ñola de Esclerosis Múltiple.
3.- La Secretaría acusará recibo de los originales e 1.- Título: debe ser conciso e informativo.
informará de su aceptación. Asimismo, y cuando lo es- 2.- Inicial del nombre y apellidos del autor o autores.
time oportuno el Consejo Editorial, serán propuestas 3.- Centro y Departamento en que se realizó el tra-
modificaciones, debiendo los autores remitir el original bajo.
corregido en un plazo de 15 días. 4.- Nombre del autor y dirección postal.
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dad, donde el autor estudia el tema y revisa la biblio- cido al inglés, con palabras clave (10 máximo) también
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ORIGINALES: trabajos de tipo prospectivo, de investiga- BIBLIOGRAFÍA: las citas se presentarán según el orden
ción clínica, farmacológica o microbiológica, y las con- de aparición en el texto, con numeración correlativa en
tribuciones originales sobre etiología, fisiopatología, superíndices, vaya o no acompañada del nombre de los
anatomía patológica, epidemiología, diagnóstico y tra- autores en el texto.
tamiento de las enfermedades. La extensión máxima del Las citas se comprobarán sobre los originales y se
texto será de 15 folios y se admitirán 8 figuras y/o tablas, ordenarán según las normas de Vancouver disponibles 39
equivalente a 6 páginas de revista incluyendo figuras, ta- en http://www.icmje.org
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REVISTA ESPAÑOLA DE

Analytical epidemiology: risk factors associated with multiple sclerosis

Alteraciones genitourinarias en la esclerosis múltiple

A. Alonso Torres M. Guerrero Fernández G. Luque Fernández

Comité asesor: EDITA:

Jose Carlos Álvarez Cermeño Madrid Xavier Montalbán Gairin Barcelona

Yolanda Aladro Benito Getafe (Madrid) Miguel Guerrero Fernández Granada

Alteraciones cognitivas en la esclerosis múltiple

Analytical epidemiology: risk factors associated

Alteraciones genitourinarias en la esclerosis múltiple

● REVISTA ESPAÑOLA DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE ● Nº 2 - Diciembre de 2006 ●

Correspondencia: Jesús Cacho Gutiérrez – Unidad de Demencias – Servicio de Neurología

● REVISTA ESPAÑOLA DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE ● Nº 2 - Diciembre de 2006 ●

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paciente y del nivel de fatiga y grado de cooperación ❑ Tratamiento de las alteraciones

❑ Deterioro cognitivo o demencia El tratamiento de los trastornos cognitivos en la EM

Funciones cognitivas Test específicos

Adaptado de Töster, 1998.

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● REVISTA ESPAÑOLA DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE ● Nº 2 - Diciembre de 2006 ●

Correspondencia: Marino Zorzon, MD – Department of Clinical Medicine and Neurology

D escriptive epidemiological studies on the distribution

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E s bien conocido que la incidencia de las alteraciones

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Pacientes Hiperreflexia % Disinergia % Arreflexia % Normal %

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sión de neurona motora superior y lesión de neurona

Lesión simpática vesicouretral

❑ Aspectos terapéuticos de la disfunción

Los objetivos en el tratamiento de la disfunción ve-

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una notable mejoría de la continencia en muchos ca-

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Figura 4 Vejiga neurógena tipo neurona motora inferior. Arreflexia vesical.

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Etiopatogenia ■❯ Relationship between stress and relapse in multiple

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