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    Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E

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    santiagoalzatemarquez
    El documento describe la atención de un paciente de 10 años que ingresó a urgencias por un golpe en la cabeza con una varilla de metal. Se realizó una sutura en la herida de la cabeza y se recetó tetano, acetaminofén y se explicó el caso a la madre del paciente.

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    El documento describe la atención de un paciente de 10 años que ingresó a urgencias por un golpe en la cabeza con una varilla de metal. Se realizó una sutura en la herida de la cabeza y se recetó tetano, acetaminofén y se explicó el caso a la madre del paciente.

    Título original

    HC1 (1)

    Derechos de autor

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    El documento describe la atención de un paciente de 10 años que ingresó a urgencias por un golpe en la cabeza con una varilla de metal. Se realizó una sutura en la herida de la cabeza y se recetó tetano, acetaminofén y se explicó el caso a la madre del paciente.

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    El documento describe la atención de un paciente de 10 años que ingresó a urgencias por un golpe en la cabeza con una varilla de metal. Se realizó una sutura en la herida de la cabeza y se recetó tetano, acetaminofén y se explicó el caso a la madre del paciente.

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    Usuario que Imprime: 79884972 Fecha Impresión : lunes, 15 julio 2019 Pagina 1/2

    SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.


    ATENCION DE URGENCIAS
    N° INGRESO: 9679489 FECHA DE INGRESO: 09/07/2019 5:29:25 p. m.
    FECHA DE INICIO: 09/07/2019 6:06:58 p. m. FECHA FINALIZACION: 09/07/2019 6:19:49 p. m. N° FOLIO: 4
    DATOS DEL PACIENTE
    Nº Historia Clínica: HC1 Tipo De Documento: Tarjeta_de_Identidad
    Nombre Paciente: HC1 Identificación: HC1 Sexo: Masculino
    Fecha Nacimiento: 05/febrero/2009 Edad Actual: 10 Años \ 5 Meses \ 10 Días Estado Civil: Soltero
    Dirección: CARRERA 1 BIS # 28 - 36 SUR Teléfono: 3118388529 3162714976
    Procedencia: BOGOTA Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
    Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
    Plan Beneficios: URG - HOSP - QUIROF CAPITAL SALUD EPS S Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 0
    DATOS DE LA ADMISIÓN:
    Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
    Responsable: AMANDA ROJAS Telefono Responsable: .
    Direccion Responsable: CARRERA 1 BIS # 28 - 36 SUR Responsable:
    Centro de Atención: 3BL - UMHES SAN BLAS Area de Servicio: 3BLU03 - SAN BLAS URGENCIAS CONSULTA
    URGENCIAS PEDIATRICAS
    Triage: Fecha Triage:
    . Etnia: . Discapacidad: Tipo Discapacidad:
    Religión: .
    MOTIVO DE CONSULTA
    " SE GOLPEO LA CABEZA"
    ENFERMEDAD ACTUAL
    PACIENTE DE 10 AÑOS TRAIDO POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 2 HORAS DE EVOLUCION CONSISTETNE EN TRAUMA CONTRUNDENTE
    CON VARILLA DE METAL EN REGION PARIETAL LINEA MEDIA, SANGRADO ESCASO, NIEGA PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, NIEGA VOMITO, REFIERE
    CEFALEA
    ANTECEDENTES
    TIPO FECHA DETALLE
    Médicos 30/11/2016 NEUMONIA AL MES CON MANEJO DE UCI
    Quirúrgicos 30/11/2016 NINGUNA
    Alérgicos 30/11/2016 NINGUNA
    Médicos 11/04/2017 VACUNAS COMPLETAS
    REVISIÓN POR SISTEMAS
    NIEGA
    Menarquia ,00 Años Ciclos FUR
    EXÁMEN FISICO PACIENTE SIN SIGNOS VITALES NO
    TEMP 36,60 FR 19 FC 91 TA 111 /75 TAM 87,00 EVA /10 GLASGOW 15 /15
    PESO 29200,00 TALLA 136,00 IMC 15787,2 SAT.O2 94 FiO2 21 CONDICIONES BUENAS
    0
    OBSERVACIONES
    PACIENTE AL MOMENTO DEL EXAMEN, EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
    RESPIRATORIA.
    SISTEMA
    Cabeza: NORMOCEFALO, HERIDA EN REGION BIPARIETAL LINEA MEDIA DE 1 CM CON ESCASO SANGRADO CONJUNTIVAS
    NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, MUCOSA ORAL HUMEDA,
    ROSADA, NO ERITEMA OROFARINGEO.
    Cuello: MOVIL, NO DOLOR A LA MOVILIZACION, NO MASAS, NO RIGIDEZ.
    Torax: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIVO, RUIDOS CARDIACOS: RITMICOS SIN SOPLOS AUDIBLES. RUIDOS RESPIRATORIOS CON
    MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD
    RESPIRATORIA.
    Abdomen: ABDOMEN CON PERISTALTISMO CONSERVADO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS DE
    IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES.
    Genitourinario: GENITALES EXTERNOS NO REVISADOS.
    Osteoarticular: EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, MOVILES, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES
    PRESENTES.
    Neurológico: NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.
    Piel y Faneras: PIEL SIN LESIONES.

    ANALISIS
    PACIENTE DE 10 AÑOS EN HERIDA EN CUERO CABELLUDO DE 1 CM QUE REQUIERE SUTURA, HERIDA CON VARILLA METALICA SE DECIDE
    COLOCAR TETANOL, SE DA ACETAMINOFEN, SE EXPLICA A LA MAMA
    TIPO DE DIETA .
    PLAN DE MANEJO
    SUTURATETANOL IMACETAMINOFEN 500 MG VO AHORA
    DIAGNOSTICOS
    Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso

    LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
    Usuario que Imprime: 79884972 Fecha Impresión : lunes, 15 julio 2019 Pagina 2/2
    ATENCION DE URGENCIAS
    FECHA DE FOLIO: 09/07/2019 6:19:49 p. m. N° FOLIO: 4
    Nombre Paciente: HC1 Identificación: HC1 Sexo: Masculino
    S010 HERIDA DEL CUERO CABELLUDO Presuntivo
    Observación

    EXAMENES SOLICITADOS
    Nombre Cantidad Observacion

    Fecha
    Realización:
    Fecha Resultado:
    Resultado:
    Fecha Interpretación:
    Análisis:
    PLAN DE TRATAMIENTO
    Cantidad Nombre Observacion
    1 SUTURA NO ABSORBIBLE DE POLIPROPILENO 3/0 AGUJA CORTANTE 3/8..
    CIRCULO24 -26 MMHEBRA 45CM
    1 LIDOCAINA SIN EPINEFRINA 1% SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA 10 ..
    ML
    1 GUANTES QUIRURGICO ESTERILN° 6.5 PAR ..
    1 JERINGA 27G X1 1/2 ..
    1 TOXOIDE TETANICO PURIFICADO 40 UI/0.5ML VACUNA ADSORBIDA ..
    CONTRA EL TETANO
    1 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA ..

    PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SOLICITADOS


    Nombre Cantidad Observacion

    PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS


    Nombre Cantidad Observacion

    INDICACIONES DE SALIDA
    Dieta:
    Recomendaciones:
    Actividad Física:
    Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:

    INDICACIONES MEDICAS
    Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
    Detalle Indicación: SUTURATETANOL IMACETAMINOFEN 500 MG VO AHORA

    Nombre Medico: ESTRADA ARDILA PAOLA ANDREA


    Registro: 53122998
    Especialidad: CONTROL DE RECIEN NACIDO UMHES LA
    VICTORIA

    LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
    Usuario que Imprime: 79884972 Fecha Impresión : lunes, 15 julio 2019 Pagina 1/1

    SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.


    NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL
    N° INGRESO: 9679489 FECHA DE INGRESO: 09/07/2019 5:29:25 p. m.
    FECHA DE FOLIO: 09/07/2019 7:47:31 p. m. N° FOLIO: 5
    DATOS DEL PACIENTE
    Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 09/07/2019 7:47:31 p. m. N° FOLIO: 5
    Nombre Paciente: HC1 Identificación: HC1 Sexo: Masculino
    Fecha Nacimiento: 05/febrero/2009 Edad Actual: 10 Años \ 5 Meses \ 10 Días Estado Civil: Soltero
    Dirección: CARRERA 1 BIS # 28 - 36 SUR Teléfono: 3118388529 3162714976
    Procedencia: BOGOTA Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO
    OCUPACION
    DATOS DE AFILIACIÓN
    Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
    Plan Beneficios: URG - HOSP - QUIROF CAPITAL SALUD EPS S Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 0
    Area de servicio: 3BLU01 - SAN BLAS URGENCIAS CONSULTA Centro de Atención:
    URGENCIAS ADULTOS
    Fecha HC: 09/07/2019 7:44:54 p. m.
    DATOS DE LA ADMISIÓN:
    Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
    Responsable: AMANDA ROJAS Direccion Responsable: CARRERA 1 BIS # 28 - 36 Teléfono Responsable: 3118388529
    SUR
    Centro de Atención: 3BL - UMHES SAN BLAS Área de servicio 3BLH05 - SAN BLAS HOSPITALIZACION PEDIATRIA
    NOTA EVOLUCION:
    *** NOTA DE SUTURA***

    PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE RELIZA SUTURA CON DOS PNTOS SEPARADOS, SIN COPLICASIONES , SE DEICDE EGRESO CON RETIRO DE
    PUNTO EN 8 DIAS, RECOMENDACIONES GEENRALES Y SGISO E ALARMA

    DIAGNOSTICOS
    Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
    S010 HERIDA DEL CUERO CABELLUDO Presuntivo
    Observación
    PLAN DE TRATAMIENTO
    Cantidad Nombre Observacion
    9 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA DAR 1 TAB CADA 8 HORAS POR 3 DIAS

    INDICACIONES MEDICAS
    Tipo Indicación: Salida
    Detalle Indicación: SALIDAACETAMINOFEN TAB 500 MG DAR 1 TAB CADA 8 HORASPOR 3 DIAS LAVADO DE HERIDA CON AGHUA Y JABON TODOS
    LOS DIAS SIGNSO DE ALARMA INCAPACIDADPOR 2 DIAS

    INDICACIONES DE SALIDA
    Dieta: ABUNDANTES LIQUDIOS
    Recomendaciones: 1. FIEBRE (TEMPERATURA MAYOR DE 38°C) QUE NO MEJORA CON EL MANEJO DE ACETAMINOFEN DESPUES DE 3 DIAS CON
    LA DOSIS ADECUADA2. DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE MUEVE LA NARIZ AL RESPIRAR, SE LE HUNDEN LAS COSTILLAS, SE
    PONE MORADO, RESPIRA MAS RAPIDO D LO NORMAL3. LE SUENA EL PECHO AL RESPIRAR COMO UN PITO O SILBIDO.4.
    TODO LO QUE COME INMEDIATAMENTE LO VOMITA, MAS DE 5 VOMITOS EN EL DIA O MAS DE 7 DIARREAS EN EL DIA O
    PRESENTA DIARREA CON SANGRE.5. NO RECIBE LIQUIDO POR VIA ORAL6. DOLOR ABDOMINAL FUERTE Y CONSTANTE
    Actividad Física: SALIDAACETAMINOFEN TAB 500 MG DAR 1 TAB CADA 8 HORASPOR 3 DIAS LAVADO DE HERIDA CON AGHUA Y JABON TODOS
    LOS DIAS SIGNSO DE ALARMA INCAPACIDADPOR 2 DIAS
    Pedir Cita: 1 Días Cita con: PEDIATRIA Sitio: CONSULTA EXTERNA

    Nombre Medico: VARGAS JENNIFER MELISSA


    Registro: 1073701603
    Usuario: 79884972
    Especialidad: MEDICINA GENERAL UHMES SAN BLAS

    LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]

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