CSO SalvsLaboris compag¡nacion.csochiclavo(5)saluslaboris.

pe

Centros de Salud Ocupacional

CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

EMPO
RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°312-2011/MINSA

O
CÓDIGO
S alusLaboris Salud Empresarial
SALUS LABORIS SAC
2150945910

CERTIFICA que el Sr. ( a):

Apellidos y Nombres: BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE

Documento de Identidad: 71698197 Edad: 30 años Género: M X F

Puesto al que Postula (Sólo pre ocupacional) OPERACIONES / INGENIERO DE PROYECTO

Ocupación actual o ultima Ocupación

ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTIONS

HISTORIA CLÍNICA: 2022002824 EMPRESA:
SAC - ELSETEC SAC

CONCLUSION DE LA APTITUD MEDICA (*):

APTO RESTRICCIONES

(Para el puesto en que trabaja o postula)

X

APTO CON RESTRICCION

(Para el puesto en que trabaja o postula)

NO APTO *

(Para el puesto en que trabaja o postula)

(*) = "Según el protocolo de EMO indii por la Empresa/Medico Ocupacional

Recomendaciones: solicita ntV‘

.VS LABORIS

MD. LuikBeji y Vargas

MS.EN MSOJCIN . TRABAJO
GS Y FactorRh: O POSITIVO CMP.4MV2-Í A11004

ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES

PERFIL KALLPA: OPERATIVO
SOLUTIONS SAC - ELSETEC SAC

Fecha: 07/12/2022 Sello y Fir de Médi le CERTIFICA

//

SEDE CHICLAYO - Urb. Sta. Victoria, Calle Almirante Guise N° 225. Telf.: 074 629225 - 074-629227 | Cel.: 975700558, RPM: #055765
SEDE LIMA - Av. Alfredo Benavides 4994. Santiago de Surco. Telf.: 01 6407309 | Cel.: 947927755, RPM: #947927755 | Cel.: 947919296
www.saluslaboris.com.pe
 W' Sal.vsLaborisSalud Ocupadonal Integral

FORMATO HOJA DE RUTA DEL EXAMEN MEDICO Versión: 01

FORM-SL-003 \ OCUPACIONAL 30/ Ene/2008
Página 1 de 1

HOJA DE RUTA DEL EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

TIPC DE EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL (Marcar con un aspa)
Pre Ocupacional [ Anual o periódico [ Retiro [
Empresa: ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOI Fecha de Examen: 07/12/2022 9:24 a.m.
CÓDIGO o HC: 2022002824 Usuario: CMORAN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE
BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE

EDAD: ÁREA Y PUESTO LABORAL: DNI

30 OPERACIONES / INGENIERO DE PROYECTO 71698197

PROTOCOLO SEGÚN PUESTO DE TRABAJO:

PERFIL KALLPA: OPERATIVO
FUNCIONES VITALES:
PA (mmhg)
PESO (kg)
TALLA (mts) ■^V

SELLO DEL FIRMA DEL

RUTA
SERVICIO RESPONSABLE

ALTURAS ESTRUCTURAL 1.8 MSM

IZ ti (
AUDIOMETRIA
4Í’Z9
EVALUACION MEDICA U t(
LABORATORIO
9
ODONTOLOGIA
9
OFTALMOLOGIA

PSICOLOGIA «■

RADIOGRAFIA DE TORAX
IFfá W!. V

FIRMA DEL TRABAJADOR

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

Av. Alfredo Benavides 4994, Santiago de Surco. Lima-Perú. Teléfonos: 01-640-7309

www.saluslaboris.com.pe
 o

Salvs Labor is SALUD EMPRESARIAL

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES : BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE

EMPRESA : ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTIONS SAC. - ELSETEC S.A.C.

DNI 71698197 FECHA: 7 12 2022 HISTORIA CLINICA: 2022002824

CONSTANCIA DE CHEQUEO MÉDICO

Conste por el presente documento que el día de hoy voy a efectuar en la Clínica SALUS LABORIS - CHICLAYO un
chequeo médico.

1 X | Pre-Ocupacional

| . | Periódico

| . [Retiro

Firma

AUTORIZACIÓN PARA ENTREGA DE INFORME MÉDICO FINAL

Autorizo al equipo de la Clínica CSO SALUS LABORIS SAC entregar el informe personal correspondiente

a mi chequeo médico a la Empresa ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTIONS S.A.C. - ELSETEC S.A.C

Firma

PRINCIPAL SUCURSAL
Av.Benavides 4994, Santiago de Surco - Lima Calle Almirante Guisse N2 225 -Urb. Santa Victoria - Chiclayo
Te If. (51-1) 6287308 Te If. 074-629227.
www.saluslaboris.com.pe email: citas.csochiclavofS) saluslaboris.com.pe
 o

Salvs Labor is SA1.UD EMPRESARIAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXÁMEN MÉDICO

7 12 2022
Chiclayo,

BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE

Yo identificado con el DNI

71698197
CE/Pasaporte N° con el cargo de

INGENIERO DE PROYECTO certifico que he sido

informado acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes ocupacionales y pruebas complementarias

ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTA OPERACIONES
de la empresa área

solicita, y que todas las dudas y preguntas al respecto han sido absueltas; así mismo, autorizo que los resultados sea entregados
a la empresa a la cual soy vinculante.

Por tanto en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se proceda a efectuar los exámenes que
correspondan

En cumplimiento de la ley de Protección de datos Ud. El titular de los datos personales tiene derecho a ser informado en forma
detallada, sencilla, expresa, inequívoca y de manera previa a su recopilación, sobre la finalidad para la que sus datos personales
serán tratados; quiénes son o pueden ser sus destinatarios, la existencia del banco de datos en que se almacenarán, así como la
identidad y domicilio de su titular y, de ser el caso, del encargado del tratamiento de sus datos personales; el carácter
obligatorio o facultativo de sus respuestas al cuestionario que se le proponga, en especial en cuanto a los datos sensibles; la
transferencia de los datos personales; las consecuencias de proporcionar sus datos personales y de su negativa a hacerlo; el
tiempo durante el cual se conserven sus datos personales; y la posibilidad de ejercer los derechos que la ley le concede y los
medios previstos para ello."

Firma del Trabajador:

BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE
Apellidos y Nombre:
Huella Digital
DNI: 71698197

Artículo 5o, segundo párrafo, Artículo 13°,

25°, 27°, y 29° de la Ley General de Salud Ne 26842

Ley de protección de datos personales N® 29733

PRINCIPAL SUCURSAL
Av.Benavides 4994, Santiago de Surco - Lima Calle Almirante Guisse N® 225 -Urb. Santa Victoria - Chiclayo
Te If. (51-1) 6287308 Te If. 074-629227.
www.saluslaboris.com.pe email: citas.csochiclavoPsaluslaboris.com.pe
 *¡0 SALVS LAB O RIS SALUD EMPRESARIAL

Anexo N° 02
FICHA MEDICO OCUPACIONAL
(RM. N° 312-2011/MINSA)

N' de Ficha Medica 2022002824 Fecha Dia 7 Mes 12 Año 2022

Tipo de Evaluación Pre Ocupacional X Periódica Retiro Otros

Lugar del Examen Departamento Lambayeque Provincia Chiclayo Distrito Chiclayo

I. DATOS DE LA EMPRESA (llenar con letra clara)

Razón Social ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTIONS S.A.C. - ELSETEC S.A.C.

Actividad Económica ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERÍA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE CONSULTORÍA TÉCNICA/ INVESTIGACIONES Y DESARROLLO EXPERIMENTAL EN EL

Lugar de Trabajo CARHUAQUERO

Ubicación Departamento LIMA Provincia LIMA Distrito SANTIAGO DE SURCO

Puesto al que postula ( solo preocupacional) INGENIERO DE PROYECTO

II. FILIACION DEL TRABAJADOR (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado)

Nombre y Apellidos BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE

Fecha de Nacimiento Dia 6 Mes 1 Año 1992

Edad 30 a

Documento de Identidad (Carne de extranjería, DNI, Pasaporte) 71698197

Domicilio Fiscal VEINTISEIS DE OCTUBRE

Avenida/ Calle/Jirón/ Pasaje CALLE UNO.

Numero/Departamento/ Interior 187 MZ.X LT.3 Urbanización URB.POPULAR SAN JOSE

Distrito VEINTISEIS DEOCTUf Provincia PIURA Departamento PIURA

Residencia en Lugar Trabajo SI NO Tiempo de residencia en Lugar de Trabajo años

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo Electrónico Telefono 968802984

Estado Civil Grado de Instrucción

i/-
N‘ Total de Hijos Vivos
4 N” dependientes

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado)

EMPRESA Área de Trabajo Ocupación Fecha Tiempo Exposición Ocupacional EPP

I
^ l V)
AcU V\ ~i*~> ¿"O
3

FACTORES DE RIESGO EN EL TRABAJO: ( si presenta detallar)

Físicos:

Químicos:

Biológicas:

Ergonomicos:

Psicosociales:

IV. ANTECENDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias Diabetes TBC Hepatitis B

Asma HTA ITS Tifoidea

Bronquitis Neoplasia Convulsiones Otros

Quemaduras

Cirugías £ 70&&) Intoxicaciones

Refiere discapacidad CIE 10 Tipo

Otros: Hipotiroidismos Alergias:

SEDE CHICLAYO - Urb. Sta. Victoria, Calle Almirante Guise N‘ 225. Telf.: 074 629225 - 074-629227 | Cel : 975700558, RPM «055765
SEDE PRINCIPAL LIMA - Av. Alfredo Benavides 4994. Santiago de Surco. Telf.: 01 6407309 | Cel.: 947927755, RPM: «947927755 | Cel.: 947919296
www.saluslaboris.com.pe
 ^SALVSlABORIS
w iAiyO CMPM5AIUAL

Hábitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia

Alcohol cr
Tabaco

Drogas

Medicamentos

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES (llenar con letra clara)

I
Padre H-r/V, bML Madre \JMT Hermanos

Esposo(a) Hijos Vivos N* ------- | Hijos Fallecidos

Absentismo: Enfermedades y Accidentes (Asociados al trabajo o no)

Enfermedad, Accidente Asociado al Trabajo Año Dias de descanso

SI NO

VI. EVALUACION MEDICA (llenar con letra clara o marque con un X )

Anamnesis:

Examen Clínico Talla (m) 1-^4" Peso (Kg) IMC

v,(* Perímetro Abdom. (cm)

F. Resp.
il> F. Card. b/to' PA(mmHg)^ | Temperatura (*C) 36.5

Cadera Fecha ultima regla

ICC GP
/
Otros
Regimen Catamenial Perímetro Cervical

Cesárea SP02 (%)

Ectoscopia: pnce,
Estado Mental
LqT¿P
EXAMEN FISICO

Hallazgos
Organo o Sistema Descripción
Sin Con

Resultado
Maniobra de
Piel
Nikolsky Observaciones

Cabello

Sin correctores Con correctores

OD OI OD OI
-
Ojos y Anexos Agudeza Visual

Fondo de Ojo
Cerca

Lejos

U Vision de colores
I
Vision de profundidad

Oídos

Nariz

Boca

Faringe /
Cuello

Aparato Respiratorio /
Aparato Cardiovascular /
Aparato Digestivo /
Aparato Genitourinario

Aparato Locomotor

Marcha /
Columna

Miembros superiores /
7
Miembros inferiores

Sistema Linfático

Sistema Nervioso

Vil. CONCLUSIONES DE LA EVALUACION PSICOLOGICA

Recomendaciones:

PRINCIPAL SUCURSAL
Av.Benavides 4994, Santiago de Surco - Lima Calle Almirante Guísse N* 225 -Urb. Santa Victoria - Chiclayo
Telf. (51-1) 6287308 Telf. 074-629227.
www.saluslaboris com. oe email: citas.csochiclavo(® sal uslaboris.com. r>e
 9

*SPsalvs Labor is SMIIO iMm&MUAi

VIII. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS

IX. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE LABORATORIO

Otros Hallazgos de Laboratorio

Hematocrito: 'V 5 % Glucosa: mg/dL
Hemoglobina: [9.? mg/dL Colesterol: >9 9 mg/dL
Gr.Sanguineo: Trigliceridos: ^ mg/dL

X. CONCLUSION AUDIOMETRIA

O.D: O.l:
Mormoaojum
XI. CONCLUSION ESPIROMETRIA

XII. OTROS

(EKG)

XIII. Diagnostico Medico Ocupacional P D R CIE-10

OTROS DIAGNOSTICOS

1 o^cv cA.
2

APTO

XIII. Recomendaciones
(V APTO CON RESTRICCIONES NO APTO

jbdjlA Qw (2<>Lov^-¿3 . dcyvJUoi (o 'VvtC'uJn

2> 'VvvX'wOj

Luisa J.
nr? «i
Huella Digital
Firma y Selló/del Medico Evaluador Firma del Trabajador
NOMBRE YttPELLIDOS DEL MEDICO BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE
Cl

SEDE CHICIAYO - Urb. Sta. Victoria, Calle Almirante Guise N" 225. Telf.: 074 629225 - 074-629227 | Cel.: 975700558, RPM: #055765
SEDE PRINCIPAL LIMA - Av. Alfredo Benavides 4994. Santiago de Surco. Telf.. 01 6407309 | Cel.: 947927755, RPM: #947927755 | Cel.: 947919296
www.saluslaboris.com.pe
 o

XPSalvs Labor is
FICHA DE EVALUACIÓN MUSCULOESQUELETICA
Identificación

APELLIDOS Y NOMBRES: BELLIDO ORDiNOLA LUIS FELIPE FECHA DE EXAMEN: 7 1 12 I 2022

EMPRESA ESPECIALIZADA: ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTI TIEMPO DE TRABAJO: Año(s) Mes Dia(s)
PUESTO DE TRABAJO: INGENIERO DE PROYECTO

.-¿Tuvo episodio previo de dolor de espalda?

Si: No:

.-¿Levanto peso? Si: ¿Cuánto?: Kilos. No:

OBSERVACIONES:

* En Ptos. Colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente

** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor Luisa J. Lepétvhara
MÉDICO CmiljANI
Tmy c.wp/cywóó
TTRMA Y SEL) ■L MÉpiCO EVALUADOR

PRINCIPAL SUCLfRéAL /
Av.Benavides 4994, Santiago de Surco - Lima Calle Almirante Guisse N* 2jí5 -Urb. Sania Victoria - Chidayo
Telf. (Sl-1) 6287308 Telf. 074-629227. (
www.saluslaboris.com.pe email: citas.csochiclavo(S)saluslaDoris.com.pe
 EVALUACION OSTEOMUSCULAR Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms.

APELLIDOS Y NOMBRES: BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE

CSO SalvsLaboris
Centros de Salud Ocupacional
1. DETALLE DEL PUESTO
Manipulación de carga(kg) Postura habitual Movimientos Repetitivos
Area de trabajo Puesto Periodo de tiempo
<25 25-50 > 50 Sentado Pie cabeza T ronco MMSS MMII
INGENIERO DE
OPERACIONES
PROYECTO

2. CUESTIONARIO DE SINTOMAS (comentar si tiene relación o no con el puesto de trabajo)

RESPONDA EN TODOS RESPONDA SOLAMENTE SI HA TENIDO

LOS CASOS PROBLEMAS ¿Interfiere el
Duración Ocurrencia de un
Durante los últimos doce problema con la El problema se presentó con
meses ha estado aproximada de cada episodio en el último
Usted ha tenido en los últimos 12 meses problemas ¿Ha tenido problemas en habilidad para el respecto al trabajo:
incapacitado(a)para su episodio año
(dolor, curvaturas, etc...) a nivel de: los últimos siete días? de: trabajo?
trabajo (en casa o fuera)
por causa del problema?

Minutos Constante Durante

NUCA No Sí Sí Horas Diario Sí
Días Semanal Después
Mensual ^ ~L
HOMBROS: Minutos Constante
------ ¡
Durante Si
Derecho Si Si Si Horas Diario
/No Sí
Izquierdo
Ambos >!P No
Días Semanal
Mensual v&'2 .
Después No

CODOS: Minutos Constante Durante Si No

Derecho Si lo Si No Si No Horas Diario Sí No
Izquierdo Si lo Días Semanal
Después Si No
Ambos Si lo Mensual
PUNOS/MANOS: Minutos Constante Durante Si No
Derecho Si N| No Si No Horas Diario
Si Sí No
Izquierdo Si Nj Días Semanal Después Si No
Ambos Si Mensual
DEDOS: Minutos Constante
Durante Sí No
Derecho Si No Horas Diario
Si Si No Sí No
Izquierdo Si Días Semanal Después Si No
Ambos Si Mensual
Minutos Constante Durante Si No
COLUMNA ALTA(Dorso): Si ■y& Sí No Sí No Horas
Días
Diario
Semanal
Sí No
Después Si No
Mensual
Minutos Constante
Durante Si
COLUMNA BAJA(Lumbares): No Sí Horas Diario
Sí Sí
Días Semanal
Después ' No
Mensual yífcZ? ^V
CADERAS: Minutos Constante Durante Si No
Derecho Si Ni No No Horas Diario
Si Si Sí No
Izquierdo Si Días Semanal Después Si No
Ambos Si lo Mensual
RODILLAS: Minutos Constante
Durante Si No
Derecho Si No Si No Horas Diario
Si Sí No
Izquierdo Si Días Semanal Después Si No
Ambos Si Mensual

I
TOBILLOS/PIES: Minutos Constante Durante Si No
Derecho Si No No Horas Diario
Si Si Sí No
Izquierdo Si Días Semanal Después Si No
Ambos Si Mensual

Adaptado de I. Kuorinka, B. Jonsson, A.Kilbom, H. Vinterberg, F. BieringDS0rensen, G.

Andersson,K.J0rgensen.Standardised Nordic questionnaires for the analysis
 A
3. EXPLORACION FISICA
3.1 Articulaciones: movilidad y dolor (valorar según tabla 1)
*¿0 Salvs Labor is SAtUt CMPMSAMAL

Articulación Abducc. Adduc. Flexion Extens. Rota. Ext. Rot. Int. Dolor(0/4) Irrad. Alter. Masa muscular

Der
Hombro
Izq
Der
Codo
Izq

Muñeca
Der
Izq
z z
Z
¥
Der
Mano y dedos
Izq
Der
7
z
Cadera

Rodilla
Izq
Der
Izq
7
l 7

Tobillo
Der
7
7
Izq

Test específicos MMSS +/- +/-

Per Der
Test de Phalen Signo de Neer*
Izq Izq
Der Der
Test deTinel Test del brazo caldo*
Izq Izq
Der
Signo de Finkelstein
Izq
* Aplica para trabajadores de plantas (operaciones), no para personal de la sede administrativa.

3.2 Simetría de miembros

Simetría de MMSS a la ectoscopia 1 3^* Normal Anormal Observaciones

Simetría de MMII a la ectoscopia L Normal Anormal Observaciones

4. COLUMNA VERTEBRAL
4.1 Inspección
EJE ANTERO - POSTERIOR (marque con una X , y/o comente)

Curvas Fisiológicas (ant.-post) Normal Aumentada Disminuida

Cervical
Dorsal

Lumbar

EJE LATERAL

Eje Lateral Normal Concavidad Derecha Concavidad Izquierda

Dorsal

Lumbar
2EE
4.2 Examen Físico
MOVILIDAD - DOLOR (valorar según tabla 1)
Lateraliz. Lateraliz.
Columna Vertebral Flexion Extension Rotación Derecha Rotación Izquierda Dolor (0/4) Irradiación
Derecha Izquierda
Cervical /j
lumbar O ¿o O O o

Tests específicos +/- +/-

LASEGUE Der. Izq.
SCHOBER

PALPACION (marque con una X)

Columna Vertebral Apófisis Espinosas Dolorosas Contractura Muscular

Cervical
Dorsal
Lumbar

\TABLA 1
foO
¥ Ausencia de signos y sintomas
Grado 1 Existencia de sintomatologia sugestiva y/o dolor en reposo
Grado 2 Grado 1 mas contractura y/o dolor a la movilización
Grado 3 Grado 2 mas dolor a la palpación y/o percusión
Grado 4 Grado 3 mas limitación funcional evidente clínicamente

5. COMENTARIOS / OBSERVACIONES (AMPLIACION DE HALLAZGOS)

6. DIAGNOSTICO OSTEOMUSCULAR
\JrM'
7. RECOMENDACIONES / RESTRICCIONES ¿Misa jj.

Fir^n^y'Sell
MÉD;
rfe°
il Mepico Evaluador
www.saluslaboris.com.pe
í
 EXAMEN PARA TRABAJOS SOBRE ALTURA Aprobado:
CSOsalvsLaboris Agosto 2018
Centros de Salud Ocupacional FÍSICA > 1.8m Versión: 01

DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 71698197 Edad 30
FECHA DE NACIMIENTO: 6 1 1992 Sexo M
EMPRESA ELSETEC S.A.C.
ÁREA DE TRABAJO OPERACIONES
PUESTO DE TRABAJO INGENIERO DE PROYECTO
TIPO DE EXAMEN Pre Ocupacional X Periódico .
ANTECEDENTES SI NO SI NO
Agorafobia Cefalea/Migraña
Acrofobia Diabetes
Arritmia cardiaca Insuficiencia Cardiaca
Soplos cardiacos Hipertensión arterial No Controlada
Traumatismo encéfalocraneano Alteraciones de equilibrio (S. Meniere)
Convulsiones/Epilepsia Asma Bronquial / Patrón obstructivo ^‘
Vértigo/Mareos Hipoacusia severa con afección conversacional
Síncope Alcoholismo
Mioclonías Consumo de drogas
Acatisia Enfermedades Psiquiátricas
Observaciones:

BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE Firma

EXAMEN CLÍNICO SI NO SI NO
Soplos cardiacos Camina libre sobre recta de 3m (sin desvío)
r
Arritmias Adiadococinesia directa
Audición ^Adiadococinesia cruzada
Test de Romberg Nistagmus
Test de los índices de Barany Jest de Unterberger (marcha en el mismo lugar con
Test de Babinsky (marcha ojos cerrados Extremidades inferiores (sin alteraciones)
s'
Extremidades superiores (sin alteraciones)
Sustentación en un pie por 15 segundos
az- Ametropia de Lejos
Esteropsia Alterada
Observaciones:

3 No se evidencian limitaciones para realizar trabajos altura física > 1.8 m.

Se evidencian limitaciones para realizar trabajos altura física > 1.8 m.

Luisa'j. liiénfjJira

O , MÉDICO CIR&JANO
C-M-P. JW766
Firma/Sello del Medico:

PRINCIPAL SUCURSAL
Av. Benavides 4994, Santiago de Surco - Lima Calle Almirante Guisse N<>225 - Ui b. Santa Victoria - Chiclayo
Telf. (51-1) 6287308 Telf. (074) 229227
www.saluslaboiis.com.pe Email: [email protected]
 'w' SALVS lab oris
Q SALUD EMPRESARIAL

ANEXO 16 A (*)
EVALUACION MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(Mayor a 2,500 m.s.n.m.)
DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE
Documento de identidad: 71698197
Fecha de nacimiento: Edad: 30 años
Dirección: CALLE UNO. 187 MZ.X LT.3
Empleador: ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTIONS S.A.C. - ELSETEC S.A.C.
Actividad a realizar: INGENIERO DE PROYECTO
Funciones vitales: FC: C?/ x min. PA: 1 ZQ / 1-0 mmHg
FR: l V x min. IMC^Íjl Ka /mt2 Sat 02: ^7 %
El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:
SI NO
Cirugía mayor reciente
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros
Diabetes Mellitus
Hipertensión arterial
Embarazo As o tí'-

Problemas neurológicos: epilepsia, vértigos, otros

Infecciones recientes (de moderadas a severas)
Obesidad \h >£
Problemas cardiacos: marceases, coronariopatía, otros
Problemas respiratorios/Sma, ÍEPOC, otros t-b 11* t¿>> ÍOt
^
£^
Problemas oftalmológicos^Tefínopatía, glaucoma, otros
Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros
Apnea del sueño
Alergias ¿&V/0 fU> VACY/- O
Otra condición médica importante:

Uso de medicación actual:

Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información me
puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente Huella dactilar

Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra para ascender a grandes altitudes (mayor
a 2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos y nombres: ,rt¿
Dirección: Urb. Santa Victoria. Calle:Almirante Guisse T2^- Chiclayo
Luisa
CMP: Fecha: Firma y Sello
o 471 ih l
O Modifican diversos artículos y anexos del Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, aprobado por Decreto Supremo N° 024-Ü016-EM.
DECRETO SUPREMO N° 023hoi7-EM

PRINCIPAL SUCURSAL
Av. Arequipa 2645 San Isidro - Lima Calle Almirante Guisse N°225 - Urb. Santa Victoria
Tif: (51-1)6287308 Telf. (074) 629227 - email: [email protected]
www.saluslaboris.com.pe
 N2 HISTORIA CLINICA 2022002824
© SALVSlABORIS SALUD OCUPACIONAL INTEGRAL

ODONTOGRAMA

APELLIDOS Y NOMBRES BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE

FECHA 7 12 2022

EDAD 30 años

SEXO
F □ M OCUPACION: INGENIERO DE PROYECTO

EMPRESA O SEGURO ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTIONS S.A.C. - ELSETEC S.A.C.

TELÉFONO 968802984

LEYENDA

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 COLOR AZUL TRAT. RELIZADO

COLOR ROJO TRAT. X REALIZAR
\
EXODONCIA X
OBTURACIÓN
CORONA ~o
PUENTE r i
PPR
PROTESIS DENTAL
IMPLANTE
18 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 APARATO

ORTODONTICO
S----- GD

OBSERVACIONES:

PIEZAS CON CARIES

^y ^ a
PIEZAS AUSENTES
(O l7 / ^ <9
OTROS

GINGIVITIS
□ PRESENCIA DE PLACA BACTERIANA
□
PERIODONTITIS
□ PRESENCIA DE REMANENTES RADICULARES
□
RECOMENDACIONES:

CONTROL PERIODICO CADA 6 MESES CON SU ODONTOLOGO

□
CURACIONES EXODONCIA
□ PROTESIS
□
PROFILAXIS ENDODONCIA
□ OTROS
□

□
CONCLUSION:
baca
APTO NO APTO

Firma y Sello del Odontólogo Resposable

PRINCIPAL SUCURSAL
Av.Benavides 4994, Santiago de Surco - Lima Calle Almirante Guisse NS 225 -Urb. Santa Victoria - Chiclayo
Telf. (51-1) 6287308 Telf. 074-629227.
www.saluslaboris.com.pe email: citas.csochiclavo(8)saluslaboris.com.pe
 CSO SalvsLaboris 2022002824
Centros de Salud Ocupacional

CUESTIONARIO SINTOMATICO RESPIRATORIO / TB

APELLIDOS Y NOMBRES BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE

FECHA 7 12 2022
EDAD 30 años
SEXO F 1...... 1 M fSTl-' OCUPACION: INGENIERO DE PROYECTO
EMPRESA O SEGURO : ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLUTIONS S.A.C. - ELSETEC S.A.C.
TELÉFONO 968802984

Debe ser incluido con relación al riesgo de Tuberculosis (TBC) en el lugar de trabajo

1 ¿Ha estado en contacto cercano con una persona con TBC?: SI No N.A.

- ¿3 meses?

- ¿6 meses?

- ¿ 12 meses?

2 ¿Ha sido diagnosticado alguna persona en su hogar con TBC?

3 ¿Ha tenido tos grave/persistente durante 2 semanas o más?

4 ¿Ha tenido recientemente tos con sangre?

5 ¿Ha tenido pérdida de apetito recientem ent e?

6 ¿Ha perdido más de 3 kilos de peso en las últimas 4 semanas?

7 ¿Ha estado sudando inusualmente durante la noche?

8 ¿Ha tenido fiebre/escalofríos recurrentes que han durado más de tres días?

9 ¿Ha experimentado dolor en el pecho o dolor en la espalda?

10 ¿Ha experimentado falta de aliento y/o dificult ad para respirar?

11 ¿Tiene alguna hinchazón en el cuello, axilas o en otro lugar?

Comentarios: (debe ser llenada por el medico examinador - si todas las respuestas son afirmativas por favor describa los
detalles)

Si el cliente tiene un reciente potencial contacto (pregunta 1 y2), además de algún síntoma sospechoso, será necesario sospechar de TB e
investigar más a fondo Si las preguntas del 3-10 son afirmativas será necesario investigar una posible TB.

»í“í°cfe
C.t/i.P.,

Firma del trabajador Fjj Sello del Resposable

PRINCIPAL ^ SUCURSAL
Av.Benavides 4994, Santiago de Surco - Lima Calle Almirante Guisse N2 225 -Urb. Santa Victoria - Chiclayo
Te If. (51-1) 6287S03 Telf. 074-629227.
www.saluslaboris.com.pe email: [email protected]
 ^ÍSALVS LABOR IS
SALUD EMPRESARIAL

INFORME OFTALMOLOGICO

EMPO m EMOA
□ EMOR
□ FECHA 12/07/2022

APELLIDOS Y NOMBRES: BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE EDAD 30 AÑOS

tLtl. I KUIVItUIAINILAL itKVILti & I tLhNULUljItb

OCUPACION: OPERACIONES / INGENIERO DE PROYECTO EMPRESA:
IITIOMC g A r - FI CPTFr C A C

CORRECTORES OCULARES: 1 i I I 1 c 1 ¡ UR: Nom

(al examen)
| {(marcar X si olvido sus lentes)
AGUDEZA VISUAL:
Sin/Correcion Con/Correcion AE

Snellen vision OD 20/20

LEJOS
test OI 20/20

Jaeger type 2 OD 20/20

CERCA
vision test OI 20/20

MOVIMIENTOS OCULARES: OD CONSERVADOS OI CONSERVADOS

VISION DE COLORES (TEST DE ISHIHARA) Tipo de Descromatopsia:

NORMAL PERCEPCION DE COLORES BASICOS

# lamín. Anormales 0 OD OI
tt total lamín. 24 1 AL 24 ROJO NORMAL NORMAL

VERDE NORMAL NORMAL

VISION ESTEROSCOPICA (TEST DE LOS ANILLOS) NORMAL AZUL NORMAL NORMAL

AMARILLO NORMAL NORMAL

EX CLINICO:

EMETROPE

DIAGNOSTICO:

1.- EMETROPE

2.-

3.-

INDICACIONES: RECOMENDACIONES
1.- Control preventivo anual oftalmología
1.-
2.
3.
2.-
4.
5.
3.-

4.-

ZT. u isct J. én Ja ra
MÉDICO CIRUJANO
C C.M.P. 074766
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO INFORMANTE

RINCIPAL SUCURSAL
Av,Benavides 4994, Santiago de Surco - Lima Calle Almirante Guisse N9 225 -Urb. Santa Victoria - Chíclayo
Telf. (51-1)6287308 Telf.- 074-629227
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 INFORME RADIOLÓGICO

PACIENTE BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE.

ANOS 30 AÑOS
EXAMEN: RX DE TÓRAX
FECHA: 07-12-22

El estudio radiológico Digital practicado del tórax en proyección PA según lo

solicitado muestra:

Ausencia de lesiones pleuroparenquimales en estado de actividad.

Ángulos costo y cardiofrénicos libres.
Silueta cardiaca con forma y tamaño normal.
Arco aórtico conservado.
Estructuras óseas sin alteraciones.

CONCLUSION:
- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL.

Frank Requeme Portocarrero

Medicb Radiólogo
CMP. 63802 - RNE. 37110
 CSO Salvs Labor is FICHA AUDIOMETRICA

Centros de Salud Ocupacional

Metodología CAOHC

Apellidos y Nombres: BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE Fecha: 7 12 2022 Hora: 11:29
Edad: 30 a Sexo: M DNI: 71698197 Puesto: OPERACIONES / INGENIERO DE PROYECTO
Empresa: ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOGIES SOLU1 Tipo de ESO: EMPO X EMOA EMOR VISITA
Tiempo en el Puesto: INGRESO a Se expone a Ruido: NO Fuente de Ruido:
Nivel de Ruido en el Puesto: Frecuencia de Exposición: Hrs. Usa Protectores: Tapones Orejeras:
Apreciación del Ruido: Frecuencia de Uso: Siempre Casi Siempre No siempre
OK Incumple
!• Requisitos para la Audiometría (Todas las respuesta deben de ser NO, si no postergar). X
¿Si hizo cambios de altitud menores a 3500 msnm, ha reposado 24h?, y en caso mayores a 3500 msnm ha reposado 48h? x
¿Hizo reposo auditivo en las 14 horas previas (Ej. Música, práctica de tiro, etc)? X
¿No presenta ningún proceso infeccioso o inflamatorio Otorrinolaringológico (Ej. Resfrio)? X
¿Ha dormido bien la noche previa? X
¿No ha consumido alcohol el día previo? X

2. Antecedentes médico de importancia 2. Hobbies 3. Síntomas actuales

Sí No Sí No Sí No Sí No
Rinitis, Sinusitis X Diabetes M. Enf. Tiroidea X Uso Mp3 X Sordera
Otitis Media Crónica X Dislipidemia X TEC X Practica Tiro X Acúfenos
Meningitis X Sarampión X Sordera Familiar X Otras X Vértigo
Uso de Medicamentos X Sordera X Sus. Químicas X Otalgia
Secreción ótica
Otros antecedentes relacionados: PCTE. REFIERE RESFRIADO HACE 4 DÍAS

3. Examen Otoscópico
Oído Izquierdo: CAE: permeable y MT: integra______ Oído Derecho: CAE: permeable y MT: integra

4. Audiometría
r VIA AÉREA: OD: Rojo (O)
T
OI: Azul (X) VIA ÓSEA: OD: Rojo (<) OI: Azul (>)

Audiómetro marca: ENTOMED SA 203 Última calibración: 12 de Octubre del 2021

5. Diagnostico Actual

DIAGNOSTICO OIDO DERECHO

Normoacusia

DIAGNOSTICO OIDO IZQUIERDO

Normoacusia

50

60
G.Recomendaciones
70

80 Uso estricto de EPP auditivo en areas de ruido mayor a 82dB

90 Í-
Evaluación por Medico Otorrinolaringologo
100 H-------

110
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Control audiometría en seis meses.
dB HZ

W salvs La boris - s.yvjvl.fMU 7 R I -

Lie.Enf. Abocan
cowseev'AG ONISTA AUDITIVO CAOMC
cae 0Ti«r7 - CAOMC 4AS1S1
MEDICO RESPONSABLE PROFESIONAL QUE REAUZA LA AUDIOMETRÍA

ffttteafAi, SUCURSAL
Av.Benavidei 4994. Santiago de Surco - Lima Calle Almirante Guisse N? 225 -Urb. Santa Victoria - Chidayo
Telf (51-1) 62*7308 Teif. (074) 229227
www.faluflaboris.coni.pe
 \SfSalvslaboris SALI® OCUPACtóNAL IHTfcOHAL

RESULTADOS DE ANALISIS
HISTORIA CLINICA N° 2022002824 Fecha de Examen 7/12/2022
PACIENTE BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE Hora de Examen 07:34:14
EMPRESA ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLQ&bS déMorme 7/12/2022

EXAMEN RESULTADO UNIDAD VALOR NORMAL

DESCRIPCION HEMOGRAMA DE SCHILLING- MUESTRA: SANGRE

COMPLETO

3
LEUCOCITOS 4200 mm 4,500- 11,000
3
HEMATIES 4,950,000.00 mm 4.7 -6.1 millones(H) /4.5 - 5.4 (M)
HEMOGLOBINA 14.85 g/di 13-18(H)/12-15(M)
HEMATOCRITO 45.00 % 42-52(H)/37- 47 (M)

VCM 90.9 FL 80-99

HCM 30.0 pg 27-32
CCMH 33 g/dl 32-36

RECUENTO DE PLAQUETAS 278,000 mm 150,000-450,000

FORMULA LEUCOCITARIA
ABASTONADOS 0.0 % 0-5
SEGMENTADOS 56.0 % 35-66
EOSINOFILOS 3.0 % 0-4
BASOFILOS 0.0 % 0-1
MONOCITOS 1.0 % 3-8
LINFOCITOS 40.0 % 24-44

100.0
OBSERVACIONES
Numeration formule sanguine (NFS) chiffres des globules blancs Junin 2014
Youn DS: implementation of SI units for clinical laboratory data JAMA 1997 ; 278:74

DESCRIPCION INMUNOLOGICO MUESTRA: SANGRE

GRUPO SANGUINEO O
FACTOR Rh POSITIVO

TM. Jocoba óci P. Va H

ejos Quitpe
TECNOLOGO MEDICO
CTMP . 6245

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www.saluslaboris.com.pe email: citas.csochiclavotS) saluslaboris.com.pe
 -Katesf
ISfSalvs Labor is S^tOO OCUHACtONAC WTEORAi.

RESULTADOS DE ANÁLISIS
HISTORIA CLINICA N° 2022002824 Fecha de Examen 7/12/2022
PACIENTE BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE Hora de Examen 07:34:14
EMPRESA ELECTROMECHANICAL SERVICES & TECHNOLOMB&SmWorme 7/12/2022

EXAMEN RESULTADO UNIDAD VALOR NORMAL

DESCRIPCION BIOQUIMICA MUESTRA: SANGRE

GLUCOSA BASAL tu 88.0 mg/dl 70-110 Optimo

>126 Elevado

PERFIL LIPIDICO

COLESTEROL 199.0 mg/dl < 200 Deseable

200 - 239 Limite normal elevado
> 240 Elevado

TRIGLICERIDOS 142.0 mg/dl < 150 Deseable

150-199 Valor Limite
200-499 Elevado

HDL 45.5 mg/dl < 40 mayor riesgo

40 - 59 Optimo
> = 60 menor riesgo

LDL 125.1 mg/dl <100 Optimo

130- 159 Limite alto
160- 189 Alto

VLDL 28.4 mg/dl <35

RIESGO 1 4.4 Hasta 5

RIESGO 2 2.7 Hasta 4

Sa 1 -vs La bor is
vy ¿jy
TM. Jacoba <M P. Vaittrjos Quilpe
TECNOIOGO MEDICO
CTMP . 6245

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 'w Salvslaboris SAI ■JO OCKPACIONAl INU GRAL

RESULTADOS DE ANÁLISIS
HISTORIA CLINICA N° 2022002824 Fecha de Examen 7/12/2022
PACIENTE BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE Hora de Examen 07:34:14
EMPRESA ELECTROMECHANICAL SERVICES & 7ECH/VOLBí^c&Morme 7/12/2022

EXAMEN RESULTADO UNIDAD VALOR NORMAL

DESCRIPCION UROANALISIS (1) MUESTRA ORINA

COLOR Amarillo
ASPECTO Transparente
DENSIDAD 1.020 1.005-1.030
PH 6
BIOQUIMICA
PROTEINAS Negativo < 10 mg/dl/TRAZAS
GLUCOSA Negativo < 180 mg/dl
CETONAS Negativo NEGATIVO
BILIRRUBINA Negativo NEGATIVO
UROBILINA Negativo NEGATIVO
NITRITOS Negativo NEGATIVO
SANGRE Negativo NEGATIVO

MICROSCOPIA (SEDIMENTO)

LEUCOCITOS 1--2 3-5 xcampo

PIOCITOS 0 NEGATIVO
HEMATIES 0-1 0-3xcampo
CELULAS EPITELIALES Escasas 1 -5x campo
CRISTALES NEGATIVO
CILINDROS NEGATIVO
GERMENES Ausentes AUSENTE
FILAMENTO MUCOIDE

Salvs La bor i s

TM. iatoba óri P. Vallejen Quilpe

TECNOLOGO MEDICO
CTMP . 6245

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 \
i

INFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL

FICHA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres: BELLIDO ORDINOLA LUIS FELIPE

Lugar de Nacimiento: PIURA Fecha de nacimiento: 6 1 1992 Edad: 30

Grado de Instrucción: SUPERIOR

Empresa: ELECTROMECHANICAL SERVICIES Y TECHNOLOGIES SOLUTIONS S.AC- ELSETEC.S.A.C

Cargo: INGENIERO DE PROYECTO

Area:

Horario de Trabajo:

Fecha de Evaluación: 7/12/2022

Tipo de Evaluación: Pre-Ocupacional | X | Ocupacional | ] Post-Ocupacional | (

II. EXAMEN MENTAL

1. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:
Presentación: Adecuado X Inadeacuado
Postura: Erguida X Encorvada
Discurso: Ritmo:
Tono:
Articulación:
Lento
Bajo
Con dificultad
Rápido
Moderado
Sin dificultad
X
X
Fluido
Alto S
Orientación: Tiempo: Orientado X Desorientado
Espacio: Orientado X Desorientado
Persona: Orientado X Desorientado

2. ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS

Indicadores: Ausente (A) Mediano (M) Moderado (MS) Incapacitante (I)

Cardiovasculares (Palpitantes, cefalea, otros A

Gastrointestinales (Sequedad de boca, gastritis, ulcera, otros). A

Respiratorios (Asma, hiperventilación, suspiros, otros). A

Tics nerviosos A Sudoración A

Apetito (Bulimia, anorexia, otros) NORMAL

Sueño (Insomio) NORMAL

Observaciones:

III: HISTORIA FAMILIAR

Esposo(a): SOLTERO

Hijos(a): NO TIENE

Padres: AMBOS VIVOS

Hermanos: NO TIENE

Otros:

IV: HABITOS

Pasatiempos: HACER EJERCICIO, VER TV ,LEER

Tabaco: NO CONSUME

Alcohol y/o drogas: EN OCASIONES

V. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

PERFIL:

CARACTERISTICA PRINCIPAL: Dominante

Disc FORTALEZAS: Persuasivo, Sociable, Activo,
Firme.
DEBILIDADES: Exigente, Reservado, Insistente,
Obstinado en sus opiniones.
Pruebas
aplicadas TEST DE ESPCIOS Presenta niveles bajos de ansiedad, temor, miedo
CONFINADOS frente a situaciones que le generen amenazas de
PUNTAJE: 21 asfixia y restricción de movimientos.
El evaluado mantiene buen dominio de su espacio,
con criterio ajustado a la realidad, percibe presión u
hostilidad en su entorno mostrando afrontamiento
HOMBRE BAJO LA LLUVIA
directo ante los problemas, contando recursos
personales para actuar adecuadamente ante
situaciones estresantes.

VI . CONCLUSIÓN

• Ante el análisis de los resultados de su evaluación, se le considera con Riesgo bajo.

• Esto le permite seguir desempeñándose en sus funciones.

APTO (X) OBSERVADO ( )

-v

19
 %
<

”
S alvs Labor is SAUJO fMPIÍÍWÍUAl

INVENTARIO DISCERNIMIENTO PERSONAL

APELLIDOS Y NOMBRE: (%'éic6Í>Ái\ f Edad:

SEXO: MfXÁClklÚtiX)

Lea con cuidado: En cada una de las tres columnas a continuación hay ocho grupos de palabras. Escoja dos
palabras de cada grupo- una,la que MAS (+) se asemeje a usted en el ambiente de trabajo y otra, la que
MENOS (-) lo represente en el ambiente de trabajo. Marque con un aspa (X) el casillero respectivo al lado de su
opción. Por favor complete los 24 grupos de palabras.

EJEMPLO: Animoso
Conversador
Bonachón
Conservador

+ +
Expresivo Animoso ' Aventurero
Sumiso Conversador
1 Jk' O Entusiasta
Enérgico
Controlado
Bonachón
Conservador
\ Sigue las reglas
v
Leal
J
Fuerte de carácter
Cuidadoso
Contento
Impaciente
Humilde
Oyente atento
XT
W
Emocional
Satisfecho
Convincente
Resignado J 4
Entretenido
Con fuerza de voluntad

Correcto
Pionero
Tranquilo
? Respetuoso
Socialmente desenvuelto
Agresivo
Apacible
Divertido
Obediente
Discreto
Competitivo
X

Influyente

Preciso
Dominante
Dispuesto
1 Aplomado
Convencional
Toma riesgos
Servicial
Cauteloso
^ ^ Amistoso
^Vig oroso
Persuasivo
1 X
X
<
Atractivo

Ecuánime
Estimulante
Seguro de sí mismo
Cooperativo 1 "
_ í
Reservado
Franco
Estricto 7
Meticuloso Disputador
.
Decidido

Tímido
Relajado, sin tensiones

Inquieto
Disciplinado
> Elocuente

Cortés
Animado
H I
Exigente
Paciente
Cautivador 3 X Inspirador
Considerado
Decisivo
Preciso

Concienzudo Diplomático Asertivo, resuelto

Buena compañía
Bondadoso
Depende de sí )
Valiente
Compasivo
Optimista
Sociable
r Estable
Metódico
X
3
Agradable
Con dominio propio X
Encantador
Positivo
Extrovertido
Intrépido
X
X
1
Juguetón
Persistente
X Indulgente
Riguroso 4 Moderado
Perfeccionista
^#Salví Labor is SALUD EMPRESARIAL

TEST DE ESPACIOS CONFINADOS

NOMBRE Y APELLIDOS: 1 ____

• Marque una de las siguientes alternativas según

como se sentiría usted en estas situaciones: 0 Nada ansioso
1 Poco ansioso
2 Ansioso
3 Muy ansioso
4 Extremadamente ansioso

i
2
Estar encerrado en una habitación pequeña sin ventanas durante 15 minutos
Estar encerrado en una habitación pequeña y bien iluminada.
IMI1 2
2
3
3
4
4
3 Estar esposado durante 15 minutos 0 1 X 3 4
4 Estar atado con las manos detrás de la espalda durante 15 minutos. 0 1 3 4
5
6
7
Sentirse atrapado en ropa estrecha y no poder quitársela.
Llevar una camisa de fuerza durante 15 minutos.
Estar echado en un saco de dormir estrecho, con los brazos y piernas dentro
i
0
1
1
2
2
2
3
'3
3
4
4
4
abrochado hasta el cuello, sin poder salir durante 15 minutos. X
8 Entrar de cabeza en un saco de dormir con la cremallera subida, con la 0 1 2 3 4
posibilidad de salir cuando se quiera.
9 Estar dentro de la maletera de un auto en el que pasa el aire libremente 1 2 3 4
durante 15 minutos.
10
11
Tener las piernas atadas a una silla que no se puede mover.
Estar en un baño publico y se atasca la cerradura.
K
o
1 2
2
3
3
4
4
12 Estar en un tren lleno de gente que para en cada estación. TK 1 2 3 4
13 Nadar llevando una pinza en la nariz. 1 2 5 4
14 Trabajar debajo del fregadero durante 15 minutos. 0 1 X 3 4
15 Estar en un ascensor en el piso mas bajo con la puerta cerrada.________ 0 2 3 4
16 Intentar aguantar la respiración mientras se hace un ejercicio físico intenso. 0 1 X 3 4
17 Tener un resfriado y tener dificultad para respirar por la nariz 0 1 3 4
18 Bucear en un tanque de agua seguro durante 15 minutos. 0 1 3 4
19 Ponerse una mascara de oxigeno K 1 2 3 4
20 Estar echado en la cama de debajo de una tarima K 1 2 3 4
21 Estar en la 3ra fila de un concierto repleto de gente y darse cuenta que no
podrá salir hasta el final.
0 1
X 3 4

22 Estar en el centro de una fila llena de gente en un cine. 0* 1 2 3 4

23 Trabajar debajo de un coche durante 15 minutos. 0 2 3 4
24 Estar en el punto más alejado de la salida de una mina subterránea. 0 1 3 4
25 Estar echado en un sauna durante 15 minutos. 0 2 3 4
26 Esperar durante 15 minutos en un avión estando en tierra y con la puerta 1 2 3 4
cerrada.
A A
MWSUCAMB.KW 1

«» ys¿¡“t'*‘ r^s®14"
Fecha Emisión
Segundo Apellido 28 03 2017
ORDINOl^
Fecha Caducidad
28O3202S
“ ,x.. ?!,«*
“ %' ^«~F^®o'“9”0

fk Estado Civil
s

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BELLIDO<<LUIS<FELIPE<<<<<<<<<<„
izzia

0 CONSTANCIA CONSTANCIA
CE DE
SUFRAGIO SUFRAGIO SUFRAGIO

Provincia QlElrtto
PIURA VEINTISEIS DE OCTUBRE
Dlíscclón
CALLE UNO 187 URB.POPULAR SAN JOSE MZ. X LT. 3

Obser^acione*
Donación do Orga- » SI ^ ( Grupo de Votación 418509 jj