Medicina General

SÍNDROME DOLOROSO
REGIONAL COMPLEJO
COMO DOLOR MIXTO

Dra. María Grisell Vargas

Anestesióloga, Especialista en Dolor.
Profesora asociada de la Universidad de Montreal, Depto. de Anestesiología.
Investigadora del Centro Hospitalario de la Universidad de Montreal, CRCHUM.
Principal investigadora de 60 artículos presentados en congresos médicos
y publicados en revistas médicas, todos en tratamiento del dolor.
Revisora del Journal of Canadian Family Physician.
Montreal, Canadá.
www.merck-academy.org

SÍNDROME DOLOROSO
REGIONAL COMPLEJO
COMO DOLOR MIXTO

Dra. María Grisell Vargas

Anestesióloga, Especialista en Dolor.
Profesora asociada de la Universidad de Montreal, Depto. de Anestesiología.
Investigadora del Centro Hospitalario de la Universidad de Montreal, CRCHUM.
Principal investigadora de 60 artículos presentados en congresos médicos y publicados en revistas médicas,
todos en tratamiento del dolor.
Revisora del Journal of Canadian Family Physician.
Montreal, Canadá.

2
1. INTRODUCCIÓN 2. FISIOPATOLOGÍA DEL SDRC
El Síndrome Doloroso Regional Complejo La etiología y fisiopatología exactas del SDRC
(SDRC) es uno de los cuadros dolorosos todavía son desconocidas. Los conocimientos
crónicos de mayor dificultad de manejo médico, actuales sugieren que su fisiopatología es
convirtiéndose en ciertos casos en un verdadero multifactorial. Existen varias teorías e hipótesis
desafío para los profesionales de la medicina. para tratar de encontrar una explicación
La Asociación Internacional para el Estudio del fisiopatológica a este síndrome. Las teorías más
Dolor (International Association for the Study recientes sugieren que la causa del dolor podría
of Pain, IASP, por sus siglas en inglés) creó en provenir de un aumento en la respuesta a las
1994 (Merskey y Bogduk, 1994) el término de catecolaminas (p. ej. norepinefrina) liberadas
Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) o por el sistema nervioso simpático en la parte del
de CRPS por sus siglas en inglés, para asociar bajo cuerpo afectada, es decir, una hiperactividad del
un solo término las diferentes denominaciones sistema nervioso simpático. Otra teoría sostiene
que definían los mismos síntomas y signos que después de una lesión física se puede producir
clínicos tales como distrofia simpática refleja, una respuesta inmune exagerada que conduce
causalgia, síndrome de Sudeck, entre otros. a los síntomas inflamatorios característicos de
rubor, calor e inflamación en el área afectada.
La IASP define el SDRC como una variedad de Existe una tercera teoría que establece que
condiciones dolorosas de localización regional podrían verse involucrados factores genéticos de
posteriores a una lesión que presentan un naturaleza autoinmune donde el gen HLA DR2
predominio distal de síntomas anormales, sería un factor patrocinador de su desarrollo.
excediendo en magnitud y duración al curso (Harden, et al., 2010; Terrasa y Piccirilli, 2009;
clínico esperado de la lesión inicial, ocasionando Sandroni, et al., 2003; Perez, et al., 2010).
con frecuencia un deterioro motor importante
con una progresión variable en el tiempo. El carácter mixto del dolor en el SDRC se podría
explicar por la existencia de un dolor nociceptivo
Por lo general, el SDRC se asocia a algún determinado por una estimulación permanente
acontecimiento como puede ser una fractura, de nociceptores musculares y articulares, así
una cirugía, un evento cardiovascular como un como por la presencia de un dolor neuropático
infarto al miocardio, tromboembolismo etc. A mantenido por una hiperestimulación simpática
pesar de que en algunas ocasiones no se puede responsable de los signos clínicos neurológicos
determinar la causa exacta. Los pocos estudios y la disfunción autonómica. (Figura 1). En la
poblacionales de SDRC reportan una mayor figura se pueden apreciar tres círculos que se
incidencia en mujeres (hasta cuatro veces) y automantienen y que están interconectados en
mayor afección en el miembro superior. (Harden, dos puntos. El primero de izquierda a derecha
et al., 2010; Terrasa y Piccirilli, 2009; Sandroni, es la hiperactividad del sistema nervioso
et al., 2003; Perez, et al., 2010). simpático que va a explicar las manifestaciones
neurológicas y los signos de disfunción
El pronóstico del síndrome es mejor cuando el autonómica. El segundo punto de conexión es el
diagnóstico es precoz y el tratamiento se inicia aumento de la sensibilidad de los nociceptores
rápidamente, lo cual minimiza las secuelas en el lo cual explica que el dolor sea el síntoma
largo plazo. predominante de este síndrome junto con la
disminución de la movilidad y los problemas
musculares.

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Lesión
Vasoconstricción inicial
refleja

Aumento de la
Hiperactividad del sistema
sensibilidad de
nervioso simpático
nociceptores

Contractura
muscular
excesiva

Dolor neuropático: Aumento Contractura

disestesia, alodínia del dolor muscular dolorosa
hiperalgesia/hipoalgesia Hiperactividad del sistema nociceptivo y sostenida
nervioso simpático

Aumento de Disminución
vasoconstrucción de la
refleja movilidad

Transpiración Cambios de
temperatura

Funcionamiento Deterioro
muscular anormal muscular

Cambios de Atrofia
coloración muscular

Figura 1. Fisiopatología del SDRC como dolor mixto. somato-sensoriales, límbicos y tálamo-corticales
que son responsables de las dimensiones senso-
2.1. Teoría de la Neuromatriz
discriminativas, afectivo-motivacionales y
La mejor manera de entender el SDRC es a evaluativo-cognitivas de la experiencia del dolor.
través de una visión global del complejo proceso
de dolor, que como cualquier otra percepción, es El dolor es una experiencia multidimensional
un fenómeno complicado que contiene en este producida por un modelo de “neurofirma” de
caso, además de la cualidad sensorial específica, impulsos nerviosos generados y distribuidos
la sensación de dolor físico, un significado, origen por circuitos y redes nerviosas que van desde la
y trascendencia, una reconsideración de archivos periferia del cuerpo hasta el cerebro. Este modelo
del pasado, una repercusión afectiva y una de “neurofirma” en el cual se basa la teoría
propuesta motora de alejamiento o bloqueo. Al de la neuromatriz puede ser desencadenado
conjunto de áreas activadas cuando el individuo por aferencias y estímulos sensoriales, pero
percibe dolor se le conoce como “neuromatriz del puede también generarse por ellos mismos de
dolor”. La neuromatriz de la conciencia corporal forma independiente (Harden, 2013; Melzack,
está formada por una red neural ampliamente 2001). Las áreas anatómicas implicadas en la
distribuida y formada por componentes paralelos neuromatriz son:

4
• El tálamo y las áreas somestésicas de la La teoría de la neuromatriz nos aleja del concepto
corteza parietal. cartesiano del dolor como una sensación provocada
• El sistema límbico que trata las emociones y por una lesión, una inflamación u otra patología
las motivaciones. tisular y nos acerca al concepto del dolor como
• La red cortical del lóbulo frontal que es una experiencia multidimensional en la que
responsable de las actividades cognitivas, influyen múltiples factores, desde la arquitectura
la memoria de las experiencias pasadas y la sináptica existente de la neuromatriz que
interpretación de los mensajes sensoriales. depende de factores genéticos y sensoriales
• Los sensoriales provienen del tejido cutáneo, hasta factores del interior del cuerpo y otras
visceral y de los receptores somáticos. áreas del cerebro (Melzack, 2001a, Melzack
• Las aferencias visuales que influencian la 2000b).
interpretación cognitiva de la situación.
• Las aferencias fásicas y cognitivas así como
las emocionales de otras partes del cerebro. 3. DIAGNÓSTICO
• La modulación intrínseca neuronal inhibitoria
inherente en las funciones cerebrales. El diagnóstico del SDRC es esencialmente clínico
• La actividad del sistema de regulación de y se basa sobre la anamnesis y el examen físico.
estrés del cuerpo, incluyendo el sistema La cintigrafía ósea puede ser el único examen
endocrino, autonómico, inmunológico y el complementario que puede resultar en ciertos
sistema opioide. casos positivo, pero un resultado negativo de
este examen no excluye el diagnóstico de un
La teoría de la neuromatriz provee un nuevo SDRC debido a que es la clínica la que prevalece.
concepto para enmarcar y explicar ciertos dolores Su diagnóstico sigue siendo difícil a pesar de los
crónicos. El objetivo final de esta teoría es elaborar esfuerzos de la Asociación Internacional para
programas conductuales para ciertas patologías el Estudio del Dolor (Merskey y Bogduk, 1994;
dolorosas como el SDRC y su aplicación clínica Harden, et al., 2010; Perez, et al., 2010).
es conocida como la terapia de imagenología
motora o terapia del espejo (Harden, 2013; Los criterios diagnósticos actuales para el SDRC
Melzack, 2001a, Melzack, 2000b). Según la son los propuestos por la IASP y son actualmente
teoría de la neuromatriz se sugiere que en el conocidos como los Criterios de Budapest. (Harden,
SDRC se produce una activación de las áreas et al., 2010) (Tabla 1).
anatómicas anteriormente mencionadas que
pueden desencadenar una cascada de eventos Tradicionalmente se ha clasificado al SDRC en dos
que finalizarán en la génesis de este síndrome. tipos. El SDRC tipo I tiene lesión nerviosa, puede
De esta manera, la activación de la corteza estar asociado a una fractura, un microtraumatismo,
sensitiva motora podría explicar las anomalías un esguince y/o luxación. Otras veces puede estar
motrices y sensoriales características del SDRC. en relación a una enfermedad cardiovascular como
un tromboembolismo o un infarto al miocardio y
Las alteraciones de la corteza premotora podrían otras veces a una enfermedad inmunológica como
explicar las anomalías del esquema corporal. Los el lupus sistémico. En otros casos no se encuentra
cambios en el cíngulo anterior y en la corteza una causa orgánica precisa que pueda explicar la
frontal podrían explicar las emociones tales aparición de un SDRC.
como ansiedad, tristeza, quinesofobia, etc.,
relacionadas con el SDRC. El SDRC tipo II siempre está caracterizado por la
presencia de lesión de un nervio periférico que
puede ser demostrado con un electromiograma.

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Tabla 1. Criterios diagnósticos de Budapest

1 Dolor continuo, que es desproporcionado a cualquier evento desencadenante.

Debe reportar al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías siguientes:

A. Sensoriales: los informes de hiperestesia y/o alodínia.
B. Vasomotora: informes de cambios de asimetría de la temperatura y/o color de la piel, y/o asimetría del color
2 de la piel.
C. Sudomotor/edema: notificaciones de edema y/o cambios en la sudoración, y/o asimetría en la sudoración.
D. Motor/trófico: informes de disminución de la amplitud de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, temblor,
distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uñas, piel).

Debe mostrar al menos un signo en el momento de la evaluación en dos o más de las siguientes categorías:
A. Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al pinchazo) y/o alodínia (al tacto suave y/o la presión profunda somática
y/o movimiento de las articulaciones).
3 B. Vasomotora: evidencia de asimetría de la temperatura y/o cambios del color de la piel y/o asimetría.
C. Sudomotor/edema: evidencia de edema y/o cambios de sudoración y/o asimetría de sudoración.
D. Motor/trófico: evidencia de disminución de la amplitud del movimiento y/o disfunción motora (debilidad, temblor,
distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uñas, piel).

4 No hay otro diagnóstico que explica mejor los signos y síntomas.

Después de los dos últimos congresos mundiales fenómenos fisiopatológicos que podrían explicar
de dolor de la IASP en 2014 y en 2016, hay estas manifestaciones clínicas y la tercera
una tendencia a no utilizar la clasificación sección presenta los posibles tratamientos en
clásica del SDRC tipo I y tipo II, sino a utilizar función de la fisiopatología. En mi opinión, estos
una clasificación más clínica donde se habla subtipos se acercan más a la realidad clínica de
de tres subtipos según la predominancia de nuestros pacientes y nos permiten orientar el
ciertos signos y síntomas. Así cuando hay más tratamiento con una comprensión simplista de
alteraciones vasomotoras y cambios tróficos se la compleja fisiopatología del SDRC.
habla del subtipo 1. Si predomina un cuadro
doloroso con alteraciones sensoriales y menos 3.1. Examen físico
cambios de disfunción vasomotoras se habla del El examen físico del paciente es la piedra
subtipo 2. angular para un buen diagnóstico del SDRC y
debe estar dirigido a encontrar los siguientes
Y finalmente, si el paciente tiene alteraciones
signos clínicos:
vasomotoras, cambios tróficos y un cuadro
doloroso con alteraciones sensoriales se habla
a) Neurológicos
del subtipo 3. (Perez, et al., 2010; Harden, et al.,
b) Disfunción autonómica
2013). La presencia de estos subtipos del SDRC
c) Músculo-esquelético
fue corroborada estadísticamente y sometida a
d) Cutáneos
una validación científica rigurosa (Harden, et al.,
e) Signos de la esfera psicológica
2013). La existencia de estos subtipos permite
saber la fisiopatología del SDRC y determinar de
Es importante señalar que todos estos signos van
este modo una guía de tratamiento a proponer
a estar limitados sólo a la región o extremidad
a los pacientes. (Figura 2). Esta figura que
afectada. Sólo los signos psicológicos van a
está dividida en tres secciones -la primera de
tener una manifestación general.
izquierda a derecha- muestra los subtipos
del SDRC y su clínica, la segunda explica los

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 Subtipo 1:
Predominancia de alteraciones vasomotoras: Movilización precoz
cambios de coloración y temperatura asimétricos. Disfunción vasomotora Tratamiento:
Cambios tróficos y motores: farmacológico/invasivo
disminución de la fuerza, temblores, cambios tróficos.

Subtipo 2:
Predominancia de dolor y alteraciones sensoriales:
Sensibilización central
alodínia, hiperalgia, hipoalgesia dolorosa.
Menos signos de disfunción vasomotora.

Tratamiento
Multidisciplinario
Subtipo 3: Psicoterapia importante
Muy florido y rico con todos los síntomas y signos clínicos.
Cambios de coloración y temperatura asimétricos.
Cambios tróficos y motores: disminución de la fuerza, Inflamación aberrante
temblores y cambios tróficos.
Dolor importante y alteraciones sensoriales como:
alodínia, hiperalgesia e hipoalgesia dolorosa.

Signos de alteración músculo-esquelética:

Figura 2.
Subtipos de SDRC, alteraciones fisiopatológicas y posible En el SDRC se pueden apreciar uno o varios
tratamiento.
de los siguientes signos: a) alteraciones de la
función articular, tales como rigidez y franca
Las alteraciones neurológicas:
limitación articular que puede ser medida con
La alodínia, disestesia, hiperalgesia o la ayuda de un goniómetro, esta alteración
hipoalgesia, una o todas estas alteraciones de la función articular puede ser de una o de
neurológicas pueden estar presentes. Estas varias articulaciones; b) una atrofia muscular
alteraciones neurológicas no van a seguir un de instalación rápida puede acompañar al
dermatoma o miotoma específico ni un trayecto SDRC; c) existe alteración de la motricidad fina
nervioso definido. cuando el SDRC afecta los miembros superiores;
d) presencia de una posición antálgica permanente
Al realizar el examen neurológico se recomienda que puede llegar en casos severos a una anquilosis
hacer una cartografía o mapa del área de importante y permanente; e) dolor miofascial
disestesia, de alodínia y de hiperalgesia para en el miembro o región afectada.
poder tener una idea objetiva del cuadro clínico
inicial y la respuesta al tratamiento. Alteraciones cutáneas:
Se puede apreciar uno o varios de los siguientes
Los signos de disfunción autonómica:
signos: la piel en el miembro o área afectada
Se pueden apreciar uno o varios de los siguientes puede estar brillante o seca, pueden existir
signos: diferencia de temperatura cutánea ciertas lesiones cutáneas como erupciones,
que puede ser medida, cambios de coloración, úlceras o pústulas. Las uñas del miembro
hiperhidrosis y piloerección que se pueden afectado pueden crecer más rápido o más
manifestar espontáneamente o en el examen lentamente y pueden estar fragilizadas. Puede
físico. También se puede apreciar un edema del haber crecimiento de cabellos en el área afectada
miembro afectado. anteriormente calva, estos cabellos pueden ser
más largos, más débiles, más gruesos o más
finos que los del miembro contralateral.

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Signos psicológicos: El tratamiento está basado en cuatro pilares:

primero el farmacológico para tratar de controlar
Dentro de los signos psicológicos se encuentran la
y disminuir la intensidad del dolor. El segundo
alteración del esquema corporal, la quinesofobia,
pilar es el tratamiento invasivo donde están
la ansiedad, problemas de adaptación al dolor, etc.
los diferentes bloqueos simpáticos (ganglio
La alteración del esquema corporal se traduce en
estrellado y simpático lumbar), los bloqueos
casos extremos en una negación subconsciente
nerviosos de plexos y de nervios periféricos,
del miembro afectado y otras en un estado de
las infiltraciones musculares y las infiltraciones
hipervigilancia permanente para que nada toque
de puntos específicos («trigger points» de la
el miembro afectado por el SDRC.
literatura anglosajona). El tercer pilar es la
fisioterapia, la movilización precoz, programa de
La quinesofobia o miedo a mover el miembro
readaptación, terapia de imagenología motora,
afectado es muy frecuente. El paciente no se
ergoterapia. El cuarto pilar es el tratamiento de
mueve por miedo a que el dolor aumente.
la esfera cognitiva y psicológica incluyendo la
Este signo es importante de reconocer y debe
terapia cognitivo comportamental, tratamiento
ser tratado rápidamente para evitar entrar en
de la ansiedad y depresión, quinesofobia, hipnosis
un círculo vicioso que impida la recuperación
y el tratamiento por estrés postraumático entre
funcional del paciente.
otras terapias.
La ansiedad es frecuente y debe ser tratada
Hoy en día existe el tratamiento preventivo para
a tiempo para impedir su asociación con la
el SDRC, cuya eficacia se ha demostrado con un
quinesofobia. La ansiedad se observa en
nivel de evidencia científica 2 (Vargas-Schaffer,
pacientes con personalidad ya ansiosa y en
2014) y está basado en la utilización de la
pacientes con predisposición a manejar mal
vitamina C y la movilización precoz. (Tabla 2).
el estrés de la vida cotidiana y del trabajo.
Esta ansiedad puede convertirse en un gran
La vitamina C reduce la prevalencia del SDRC en
obstáculo para el adecuado tratamiento y en
adultos luego de haber sufrido un trauma físico.
casos extremos pueden existir crisis de pánico.
La Clínica Mayo recomienda que después de haber
El examen físico debe de hacerse siempre de
sufrido una fractura de muñeca se deben tomar
una manera comparativa con la parte o miembro
1000 mg/día durante 45 días. (Vargas-Schaffer,
no afectado por el SDRC disponiendo así de un
2014; Zollinger, et al., 2007; Tanaka, et al., 1999;
patrón normal de comparación.
Kearns, et al., 2004; Rohekar, 2008; Tran DQH,
et al., 2010; Besse, et al., 2009, Shibuya, et al.,

4. TRATAMIENTO 2013). La vitamina C reduce la perioxidación de

los lípidos, protege el endotelio capilar, inhibe
la permeabilidad vascular y reduce la lesión
El mejor tratamiento es el multimodal porque
músculo-esquelética producida por el SDRC. Se
puede tratar todos los diferentes signos y
recomienda la utilización de gabapentinoides,
síntomas clínicos del SDRC a la vez. El tratamiento
amitriptilina y opioides (Tabla 2).
farmacológico debe tener por objetivo disminuir
la intensidad del dolor y poder avanzar con la
La calcitonina se utiliza por su efecto inhibidor
fisioterapia para recobrar el funcionamiento
de la reabsorción ósea, su efecto vasodilatador
normal de la extremidad y de la zona afectada,
periférico y su posible efecto analgésico central.
sin olvidar el tratamiento psicológico (Oteo-
En adultos mayores y niños inicialmente se
Álvaro, et al., 2004).
administra en dosis de 100 U/día, durante 4-8
semanas, seguido de otras 4-8 semanas en días

8
 Tabla 2 Tratamiento preventivo y posoperatorio de procedimientos quirúrgicos
que pueden desencadenar un SDRC

Tipo de cirugía Tratamiento

Analgesia Analgesia
(Dolor posoperatorio que Posoperatorio
preventiva Tratamiento ≥ 2 semanas poscirugía
puede ser prevenido)
(24/48 horas antes Intraoperatorio inmediato (Aliviar el dolor durante el
Pacientes con alto riesgo
de la cirugía) 24-72 horas programa de rehabilitación)
de desarrollar un SDRC

Analgesia
Controlada por el
Paciente (ACP)
Mantener la vitamina C
y los opioides
Gabapentina:
600 mg/día
Si es dolor neuropático,
aumentar la monoterapia
Vitamina C: Pregabalina:
Lidocaína IV iniciada en la analgesia
1000 – 2000 mg 150 mg/día
preventiva.
Fracturas Inducción
Utilizar Opioides débiles
de extremidades con Ketamina Gabapentina: 900 mg/día
monoterapia con: (Tramadol,
(antagonista
Gabapentina: Tapentadol)
Fractura de muñeca receptor NMDA) Pregabalina: 300 mg /día
300 mg Si el dolor es
Pregabalina: moderado a severo
Cirugías de rodilla Técnicas de Amitriptilina: 50 - 75 mg/día
50-100 mg
anestesia
Amitriptilina: Si el dolor
locoregional Movilización activa para
25 mg es severo o
recuperar la función de la
invalidante usar
extremidad afectada
opioides fuertes
(morfina,
Psicoterapia si el paciente
oxicodona,
tiene estrés postraumático
hidromorfona)

Movilización precoz

alternos. Se administrarán a las cuatro horas El tratamiento de la imagenología motora tiene

suplementos de 600 mg/día de calcio y 400 UI 4 fases: 1) reconocimiento de la lateralidad;
de vitamina D. En niños pequeños, la utilización 2) fase de movimientos imaginarios; 3) fase
de la calcitonina intramuscular es limitada, de movimientos en espejo unilateral y 4) fase de
pero dosis menores serían lo recomendable movimientos en espejo bilaterales. La duración
(por ejemplo, calcitonina: ampollas de 50 UI/ de este programa de imagenología motora es de
mL). La literatura recoge que la calcitonina en 8 a 14 semanas. Este tratamiento tiene un nivel
niños con SDRC ha mostrado buenos resultados de evidencia científica 2 para el SDRC. (Perez,
al conseguir la disminución del dolor, aunque et al., 2010; Harden, et al., 2013).
este efecto analgésico no está definitivamente El tratamiento del SDRC en nuestro servicio del
confirmado (Harden, et al., 2013; Oteo-Álvaro, Centro Hospitalario de la Universidad de Montreal,
et al., 2004). CHUM, es un tratamiento multidisciplinario en
estrella y está centrado en el paciente (Figura 3).
El programa de imagenología motora, también El tratamiento es multimodal ya que utiliza la
llamado terapia de espejo, tiene por objetivo parte farmacológica con el empleo de opioides
restablecer el esquema corporal y llevar al y coanalgésicos, mientras que el tratamiento
cerebro a reconocer el miembro afectado. invasivo utiliza bloqueos venosos, simpáticos,
infiltraciones de plexos y nervios periféricos.

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Tratamiento farmacológico

Tratamiento
Fisioterapia
invasivo

Paciente

Imagenología motriz Psicología

Figura 3.
Tratamiento SDRC del Centro Hospitalario Universitario de
la Universidad de Montreal, CHUM.

El tratamiento psicológico es utilizado 5. CONCLUSIÓN

concomitantemente así como la fisioterapia,
ergoterapia y acupuntura. Para los casos El tratamiento del SDRC debe ser diseñado para
refractarios, utilizamos tratamiento intravenoso reducir la gravedad y la intensidad del dolor,
con lidocaína, ketamina, bifosfonatos y en establecer metas razonables con el paciente
casos más severos estimuladores medulares e incrementar la función, la autonomía y
o cerebrales. Estos dos últimos tratamientos productividad de los pacientes, así como reducir
requieren una selección muy importante desde el dolor y el estrés emocional. La mejora de
el punto de vista psicológico del paciente. la calidad de vida de nuestros pacientes es el
objetivo final del tratamiento del SDRC.

10
6. BIBLIOGRAFÍA
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11
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