REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (608) 615 - 620, 2013

ENDOCRINOLOGA

HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO

Alejandro Calla Briceo*

S UMMARY
Currently, the screening for
subclinical hypothyroidism is
highly debated, the benefits of its
treatment are more appealing
today, but theres still not enough
definitive scientific evidence
to approve a therapeutic
protocol, excepting obstetric
patients whose treatment is a
priority. Studying patients with
subclinical hypothyroidism
involves a comprehensive
and individualized approach,
assessing risk factors and
estimating benefits.

INTRODUCCIN
Los niveles de la hormona

estimulante de tiroides (TSH)

fluctan en respuesta a los
niveles sricos de tiroxina (T4),
pero permanecen en un rango
individual estrecho y cambian
muy poco al menos que el
paciente inicie un proceso de
hipo o hipertiroidismo. El
hipotiroidismo subclinico se
refiere a la entidad en la que los
niveles de TSH se encuentran
por encima de los valores
considerados como normales,
mientras los niveles de hormonas
tiroideas permanecen dentro del
espectro normal en un paciente
por lo dems asintomtico. Otros
nombres con los que se conoce a

dicho estado son: Hipotiroidismo

preclnico,
hipotiroidismo
bioqumico y disminucin de la
reserva tiroidea. Muchos autores
expresan que el hipotiroidismo
subclinico representa la forma
ms leve de hipotiroidismo y
que refleja en muchos casos un
estado insidioso de la Tiroiditis
de Hashimoto, pero existe mucho
debate al respecto (7,13).

EPIDEMIOLOGA
Tanto
las
enfermedades
tiroideas establecidas como el
hipotiroidismo subclinico son
ms frecuentes en mujeres que

* Mdico General Cod. 11812. Universidad Autnoma de Centro Amrica

Correo: [email protected]

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

en hombres, de la misma manera,

las
enfermedades
tiroideas
autoinmunes son ms frecuentes
en blancos (12,3%) que en
personas de raza negra (4,3%) (9).
La edad es un factor que siempre
debe ser tomado en cuenta, ya que
despus de los 39 aos, los niveles
de TSH se incrementan 0,3 mIU/L
cada diez aos (2), lo cual refleja
un cambio de envejecimiento
fisiolgico, as que elevaciones
pequeas en personas mayores no
deben tomarse como alteraciones
en el eje tiroideo (19), al menos
que sobrepasen el nivel esperado
para la edad.

RANGOS DE TSH
La aplicacin de la medicin de
la TSH en los laboratorios, marc
un hito en el diagnstico y control
de las patologas tiroideas. Es
importante recordar que las
primeras pruebas de deteccin
eran mucho menos especficas
y los valores establecidos como
normales eran mucho ms altos,
por encima de las 10 mU/L. En la
actualidad la Academia nacional
norteamericana de Bioqumica
clnica establece que ms del 95%
de los individuos sin patologa
tiroidea tendrn un valor de TSH
inferior a 2.5 mU/L (1). No slo
la exactitud de los nuevos tipos
de prueba contribuyeron al gran
descenso en cuanto a lo que se
considera un rango normal de
TSH, sino la poblacin utilizada

como muestra en los estudios.

En un inicio se consideraba
poblacin normal a todas aquellas
personas asintomticas, sin tomar
en cuenta si existan familiares en
primer grado con algn tipo de
enfermedad tiroidea y tampoco
se consideraba la presencia
de
anticuerpos
(AntiTPO,
AntiTG). Las investigaciones
ms contemporneas excluyeron
estos grupos para la tipificacin
de los rangos normales de TSH
(23). Tambin se excluyen a
aquellos con bocio palpable o
bajo algn tipo de medicacin.
El NHANES III (tercera edicin
del Estudio Nacional de Salud
y Examen Nutricional de
Estados Unidos), utilizando
los parmetros anteriormente
mencionados, report que el nivel
superior de TSH hasta donde
se considera normal es de 4,12
mU/L, utilizando como muestra
una poblacin estudio de ms de
16000 personas (23).

TSH ELEVADO
Realizando mediciones de TSH
en diferentes das y durante el
mismo da pero a diferentes horas,
se ha observado que los niveles
de TSH siguiendo un ritmo
circadiano, pueden variar hasta
un 40 a 50% del valor medio sin
que existan anormalidades. Los
valores suelen ms elevados a la
hora de dormir y ms bajos en
la tarde. Las mediciones de TSH

suelen hacerse entre las 6 a 10 am

para estandarizar los valores (23).
Existen diversas situaciones en
las que los niveles de TSH se
pueden encontrar elevados sin
que esto signifique una Tiroiditis
de
Hashimoto
emergente.
ste es uno de los principales
puntos sostenidos en contra del
tratamiento del hipotiroidismo
subclinico, por tanto, es de
crucial importancia tomar en
cuenta un diagnstico diferencial
sobre la etiologa que pudiera
estar causando la elevacin de la
TSH antes de iniciar algn tipo de
terapia. Diversos medicamentos
como los esteroides, la dopamina,
la amiodarona y el yodo
pueden ocasionar elevaciones
transitorias de la TSH, al igual
que enfermedades en fase
aguda (sndrome del eutiroideo
enfermo) y la tiroiditis subaguda
en su etapa de recuperacin.
Existen otras causas como la
resistencia a hormonas tiroideas,
un tumor pituitario productor de
TSH, mutaciones germinales en
los receptores de TSH y secrecin
de formas bioinactivas de TSH.
Todas stas ltimas, sumamente
infrecuentes (13).

FACTORES DE
RIESGO
En Wickham, una pequea
comunidad de Inglaterra, se
realiz un seguimiento a 20
aos en un grupo poblacional

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CALLA: HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO

para determinar la frecuencia

de desarrollo de desrdenes
tiroideos (22), el cul evidenci
un incremento en frecuencia en
la aparicin de hipotiroidismo en
aquellas personas con una TSH
elevada (Mayor a 2,5 mU/L).
Dicha incidencia se incrementaba
an
ms
cuando
dichos
pacientes mostraban anticuerpos
antitiroideos
positivos.
El
riesgo estimado de desarrollar
hipotiroidismo manifiesto en
individuos con hipotiroidismo
subclnico y antiTPO positivos
es del 4,3% por ao (10). Al
valorar un resultado sugerente
de hipotiroidismo subclinico
debemos tomar en cuenta varios
aspectos clnicos para determinar
la probabilidad de esa persona en
desarrollar hipotiroidismo. Por
ejemplo una persona diabtica
tipo I tiene un riesgo mucho mayor
que otra que no. Tambin existe un
riesgo mayor en las personas que
padecen anemia perniciosa u otra
enfermedad autoinmune. Otros
factores de riesgo a considerar
son la presencia de familiares
de primer grado con enfermedad
tiroidea autoinmune, historia
de radiacin en cabeza o cuello,
antecedente de ciruga tiroidea y
aquellos pacientes que al examen
fsico presenten anormalidades
a la palpacin de la glndula
tiroides. A stos ltimos, siempre
se les debe realizar pruebas de
funcin tiroidea (6,12).

TAMIZAJE
El hipotiroidismo subclinico es
por definicin asintmatico, por lo
cual su hallazgo sera meramente
incidental al menos que se realice
alguna forma de tamizaje. Sin
lugar a dudas ste es uno de los
puntos ms controversiales sobre
el tema: A quines debera
realizarse una prueba de TSH? No
existe un consenso al respecto,
diferentes instituciones en salud
brindan consejos desemejantes, es
as que por ejemplo la Asociacin
Americana de Tiroides (ATA)
recomienda un tamizaje en todos
los adultos mayores de 35 aos
y repetirlo cada 5 aos, por otra
parte la Asociacin Americana de
Endocrinlogos Clnicos (AACE)
en su respectiva gua aconseja
tamizar a mujeres mayores (sin
especificar la edad), a su vez, La
Academia Americana de Mdicos
de Familia sugiere realizar
pruebas de funcin tiroidea en
todos los individuos mayores de
60 aos. Por otra parte, existen
otras entidades en salud que no
recomiendan un tamizaje del todo
(6).
Por qu se suscita tanta
discrepancia en las diferentes
instituciones en salud? El
tamizaje de una determinada
patologa para ser de un costobeneficio favorable debe cumplir
varios requerimientos, entre
ellos, la prueba debe ser barata,
poco cruenta y de un nivel de

sensibilidad y especificidad
aceptables. La medicin de
TSH para la deteccin del
hipotiroidismo subclnico s
cumple con stas exigencias. Otra
imposicin para probar la utilidad
de un tamizaje es asegurar que
existe un tratamiento seguro y
efectivo, en este caso el tratamiento
con levotiroxina retribuye dichas
disposiciones. La controversia
se suscita entorno al beneficio.
Texeira y colaboradores (21)
demostraron que en pacientes con
niveles de TSH entre 2,5 y 4,5,
se puede producir una respuesta
beneficiosa con el tratamiento con
levotiroxina en contra de factores
de riesgo ateroesclertico como:
lpidos aterognicos (5,11,17),
disfuncin endotelial (4,20)
y grosor medio de la ntima
endotelial. Sin embargo, no
hay actualmente estudios que
muestren un beneficio clnico en
stos pacientes.

MANEJO
Presentemente no existe un
protocolo estandarizado para
el manejo del hipotiroidismo
subclinico, sin embargo existen
recomendaciones tanto de la
AACE como de la ATA, basadas
en estudios realizados en todo el
mundo, para el manejo de sta
entidad. Resaltan ante todo la
importancia del criterio clnico
del mdico tratante para la
individualizacin de la terapia

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

en cada caso (6). Existen dos

situaciones en las que la terapia con
levotiroxina no es controvertida:
pacientes con una TSH mayor a
diez y mujeres embarazadas o que
estn planeando un embarazo. La
intervencin farmacolgica en el
primer escenario est basada en
estudios que sealan una mayor
mortalidad cardiovascular en
dichos pacientes en comparacin
a la poblacin general (8,16). En
el segundo caso se ha encontrado
evidencia de un mayor ndice de
abortos, muerte fetal despus de
las 20 semanas y parto prematuro
en mujeres con una TSH elevada
(15,18). En el resto de los casos
se requiere de una evaluacin
ms detallada, valorando los
aspectos especficos del paciente.
Lo ms recomendado es esperar
6 a 8 semanas para realizar una
nueva cuantificacin de TSH
para descartar una elevacin
transitoria de la misma, en caso de
seguir elevada se puede proceder
a determinar la presencia de
anticuerpos antiTPO y antiTiroglobulina (6). La decisin
de instaurar un tratamiento con
levotiroxina est basada en la
probabilidad de desarrollar un
hipotiroidismo manifiesto y el
riesgo cardiovascular. Se deben
tomar en cuenta las variantes
epidemiolgicas, los factores de
riesgo ya antes mencionados, la
edad y la positividad a las pruebas
de anticuerpos antitiroideos, ya
que la probabilidad de desarrollar

un hipotiroidismo manifiesto
aumenta en estos casos. La terapia
tambin se considera en pacientes
con evidencia de enfermedad
ateroesclertica,
insuficiencia
cardiaca o factores de riesgo
asociados a stas enfermedades
(6). Si se decide iniciar el
tratamiento, no se requieren
dosis de reemplazo totales,
generalmente dosis de 25 a 75
ug son suficientes para conseguir
niveles
eutiroideos
(14),
monitorizando la concentracin
de TSH de forma cuidadosa,
procurando que no descienda
por debajo del valor normal, ya
que una complicacin frecuente,
hasta en el 10% de las personas
tratadas, es el hipertiroidismo
iatrognico. Si no se indica
tratamiento, estos pacientes
deben ser monitorizados cada 6
a 12 meses tanto clnicamente
como con mediciones de TSH
sricas (13).

CONCLUSIONES
El hipotirodismo subclinico es uno
de los temas ms controversiales
en la endocrinologa, todava
no
existen
investigaciones
que aporten informacin lo
suficientemente
contundente
como para unificar las diversas
posturas, sin embargo, ya existe
evidencia de que pequeas
disfunciones tiroideas pueden
tener repercusiones metablicas
de importancia. Al valorar a

un paciente con hipotiroidismo

subclinico se deben considerar
las indicaciones imperiosas de
inicio del tratamiento (Embarazo,
mujeres
buscando
quedar
embarazadas y TSH mayor
a 10), para el resto, se debe
valorar el riesgo cardiovascular
y la probabilidad de desarrollar
un hipotiroidismo clnico antes
de considerar el inicio con
levotiroxina.

RESUMEN
Actualmente el tamizaje en busca
de hipotiroidismo subclinico
es muy debatido, los beneficios
en su manejo farmacolgico
parecen ser cada vez ms claros
pero todava no existe evidencia
cientfica lo suficientemente
definitiva para abalar protocolos
teraputicos,
exceptuando
a pacientes obsttricas, en
las cuales el tratamiento es
prioritario. El estudio del paciente
con hipotiroidismo subclinico
involucra un abordaje integral
e individualizado, valorando
factores de riesgo y estimando
beneficios.

BIBLIOGRAFA
1. Baloch, Z., Carayon, P., ConteDevolx, B., Demers, L., FeldtRasmussen, U., Henry, J., et Al
(2003) Laboratory medicine practice
guidelines. EL4 Laboratory support
for the diagnosis and monitoring of

619

CALLA: HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO

thyroid disease. Thyroid 13:3126.
2. Boucai, L., Hollowell, J. & Surks, M.

9. Hollowell J, Staehling N, Flanders

&

Tinelli A, Mangieri T & Stagnaro A.

(2011) An approach for development

Braverman L. (2002) Serum TSH,

( 2011) Thyroid antibody positivity

of age-, gender-, and ethnicityspecific

T4, and thyroid antibodies in the

in the first trimester of pregnancy is

thyrotropin reference limits. Thyroid

United States population (1988 to

associated with negative pregnancy

21: 511.

1994): National Health and Nutrition

outcomes. J Clin Endocrinol Metab

Examination Survey (NHANES III).

96:E920924.

3. Caraccio N, Ferrannini E & Monzani

F.

(2002)

in

subclinical

Gunter

E,

Spencer

profile

J Clin Endocrinol Metab 87:489499

16. Rodondi N, den Elzen W, Bauer D,

hypothyroidism:

10. Huber G, Staub J, Meier C, Mitrache

Cappola A, Razvi S, Walsh JP,et Al

levothyroxine

C, Guglielmetti M, Huber P, et Al

(2010) Subclinical hypothyroidism

replacement, a randomized placebo-

(2002) Prospective study of the

and the risk of coronary heart disease

controlled study. J Clin Endocrinol

spontaneous course of subclinical

and mortality. JAMA 304:1365

Metab 87: 15331538.

hypothyroidism: prognostic value

1374

response

Lipoprotein

W,

15. Negro R, Schwartz A, Gismondi R,

to

4. Dardano A, Caraccio N & Monzani

of thyrotropin, thyroid reserve, and

17. Serter R, Demirbas B, Korukluoglu

F. (2006) Evaluation of endothelial

thyroid antibodies. J Clin Endocrinol

B, Culha C, Cakal E & Aral Y.

function

Metab 87:32213226.

(2004) The effect of L-thyroxine

in

subclinical

thyroid

dysfunction. Thyroid 16:200201.

11. Iqbal A, Jorde R & Figenschau

replacement therapy on lipid based

5. Dessein P, Joffe B & Stanwix A.

Y. (2006) Serum lipid levels in

cardiovascular risk in subclinical

(2004) Subclinical hypothyroidism

relation to serum thyroid-stimulating

hypothyroidism. J Endocrinol Invest

is associated with insulin resistance

hormone and the effect of thyroxine

27:897903.

in rheumatoid arthritis. Thyroid

treatment on serum lipid levels

14:443446.

in

6. Garber J, Cobin R, Gharib H,

Hennessey J, Klein I, Mechanick

subjects

with

18. Stagnaro A, Roman S, Cobin R,

subclinical

Harazy E, Alvarez M & Davies T.

hypothyroidism: the Tromso Study.

(1990) Detection of at-risk pregnancy

J Intern Med 260:5361.

by means of highly sensitive assays

J et Al.(2012). Clinical Practice

12. Kubota S, Fujiwara M, Hagiwara

Guidelines for Hypothyroidism in

H, Tsujimoto N, Takata K, Kudo, T,

Adults. Thyroid Volume 22, Number

et Al (2010) Multiple thyroid cysts

12, 1200-1235.

may be a cause of hypothyroidism in

Age-specic

patients with relatively high iodine

serum thyrotropin and antithyroid

intake. Thyroid 20:205208.

antibodies in the US population:

7. Gardner, D & Shoback, D. (2012)

Glndula Tiroides. En D. Cooper,
Endocrinologa Bsica y Clnica

13. Melmed S, Polonsky K, Larsen

(2011).

distribution

of

implications for the prevalence of

Mexico DF.

Hypothyroidism and Thyroiditis.

Endocrinol Metab 92:45754582

8. Gencer B, Collet TH, Virgini V,

En G. Brent & T. Davies, Williams

20. Taddei S, Caraccio N, Virdis A,

Bauer D, Gussekloo J, Cappola

Textbook of Endocrinology (12 Ed

Dardano A, Versari D, Ghiadoni L,

AR,

pp 406-439) Philadelphia.

et Al. (2003) Impaired endothelium-

Subclinical

H.

19. Surks M & Hollowell J. (2007)

P.

(2012)

Kronenberg

264:14221425.

de Greenspan (9 Ed pp 163-226).

et Al

&

for thyroid autoantibodies. JAMA

subclinical hypothyroidism. J Clin

thyroid dysfunction and the risk of

14. Miller MJ, Pan C & Barzel U.

dependent

heart failure events: an individual

(1990) The prevalence of subclinical

subclinical

participant data analysis from six

hypothyroidism in adults with low-

beneficial effect of levothyroxine

prospective

normal blood thyroxine levels. NY

therapy. J Clin Endocrinol Metab

State J Med 90:541544.

88:37313737.

cohorts.

126:10401049.

Circulation

vasodilatation

in

hypothyroidism:

620

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

21. Teixeira P, Reuters V, Ferreira M,

22. Vanderpump

M,

Tunbridge

W,

23. Wartofsky l & Dickey R (2005).

Almeida C, Reis F, Melo B, et Al

French J, Appleton D, Bates D,

Controversy in endocrinology: The

(2008) Treatment of subclinical

Clark F, Grimley J, et Al (1995) The

Evidence for a Narrower Thyrotropin

hypothyroidism reduces atherogenic

incidence of thyroid disorders in the

Reference Range Is Compelling. The

lipid levels in a placebo-controlled

community: a twenty-year follow-

Journal of Clinical Endocrinology &

double-blind clinical trial. Horm

up of the Whickham Survey. Clin

Metabolism 90(9):54835488.

Metab Res 40: 5055

Endocrinol (Oxf ) 43:5568.