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Varicela hemorrágica en un paciente inmunocompetente.

Beatriz San Millán Tejado * , Mª del Mar Martínez ** , Mª Jesús Álvarez Mart ín* , Francisco Allegue Rodr íguez *** , Carmen
Fachal Berm údez ****
* Servicio de Anatom ía Patológica, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo; Hospital Meixoeiro ESPAÑA
** Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo; Hospital Meixoeiro ESPA ÑA
*** Servicio de Dermatolog ía, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo; Hospital Meixoeiro ESPA ÑA
**** Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Hospital Meixoeiro- Vigo ESPA ÑA

Resumen

INTRODUCCI Ó N
La infección primaria por virus Varicela Zoster es com ún en la infancia y cursa generalmente de forma benigna. Tras el
acantonamiento del virus en los ganglios sensitivos, la recurrencia en la edad adulta da lugar al Herpes Zoster.
La infección primaria del adulto es infrecuente y los pocos casos descritos han ocurrido en inmunodeprimidos. Excepcionalmente la
varicela afecta a adultos inmunocompetentes, en los que puede cursar con afectación sisté mica grave y compromiso vital.
Presentamos un caso de varicela primaria en un adulto inmunocompetente con afectación visceral y evoluci ón rápidamente
progresiva y fatal.

PRESENTACI Ó N DEL CASO

Varón de 59 años ex bebedor importante, que acudió a Urgencias por dolor abdominal de dos días de evoluci ón, n áuseas, v ómitos y
fiebre. Presentaba un rash cutáneo papular eritematoso y pruriginoso en cabeza, tronco y raíces de los miembros, acompañado de
petequias en la mucosa oral.
En la anal ítica destacaban plaquetopenia, alargamiento del tiempo de cefalina, elevación de GOT y amilasuria.
La inmunofluorescencia directa del exudado de las lesiones confirm ó la sospecha clínica de varicela. Se inició el tratamiento con
Aciclovir intravenoso, precisando adem ás soporte transfusional, debido el agravamiento de la trombocitopenia. La serolog ía para el
virus Varicela Zoster result ó negativa.
A pesar de las medidas terap éuticas el deterioro del paciente fue progresivo, con compromiso de la función hep ática y de la coagulaci ón, falleciendo en
la UCI, tres días después de su ingreso.
En el examen macroscópico postmortem se evidenció un rash cutáneo p ápulo - vesiculoso y exantema purp úrico gingival.
La mucosa esofágica presentaba m últiples úlceras.
El hígado estaba aumentado de tama ño con múltiples lesiones rojizas de aspecto purp úrico y distribuci ón difusa, sobre un
parénquima amarillento.
En el estudio histol ógico destacó la presencia de cé lulas gigantes multinucleadas en la epidermis, el epitelio esofágico y el
parénquima hepático. En todas estas localizaciones se observaron inclusiones intranucleares eosin ófilas con aspecto en vidrio
esmerilado, que tambié n se encontraron en las cé lulas endoteliales de los capilares esof ágicos.
En el parénquima hepático hab ía extensas áreas de necrosis hemorrágica y moderada esteatosis.
El resto de los hallazgos de autopsia no fueron relevantes.

DISCUSI ÓN
La varicela, t ípica de la infancia, suele tener un curso benigno. Aunque menos del 2% de los casos de varicela se dan en mayores de
20 a ños, casi un 25% de la mortalidad se produce en este grupo de edad. La mortalidad est á en relación con la afectación visceral,
que suele estar asociada al compromiso de la funci ón inmune.
Este caso se corresponde con la denominada varicela hemorrágica, que se considera la forma m ás grave y letal de esta infecci ón. Se
acompaña de una necrosis hemorr ágica masiva hepatocitaria, que explica la presentaci ón clínica del paciente, con insuficiencia
hepática aguda de evolución fatal.
El paciente que presentamos no ten ía historia de varicela en la infancia ni datos conocidos de inmunosupresi ón. Dos de sus nietos
padecían la enfermedad, y en ambos cursó de forma benigna y autolimitada. Lo inusual de este caso es el desarrollo de insuficiencia
hepática aguda por varicela en un paciente inmunocompetente.

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Introduccion

La infecci ón primaria por virus Varicela Zoster es común en la infancia y suele tener un curso benigno. El 90% de los casos de varicela ocurren en
menores de 14 años. La infecci ón se adquiere por contacto del virus con la mucosa del tracto respiratorio superior o la conjuntiva ocular. La
diseminación del virus a trav és de las c élulas mononucleares del torrente sangu íneo permite su acceso a la piel, dando lugar al rash generalizado típico
de esta enfermedad 1 . El periodo de incubaci ón medio es de 14 días.
Tras la infecci ón, el virus permanece acantonado en los ganglios sensitivos y después de un largo periodo de latencia, la recurrencia se manifiesta en
la edad adulta, en situaciones de inmunodepresi ón, por reactivaci ón del virus en forma de Herpes Zoster.
La infecci ón primaria por varicela en el adulto es muy infrecuente. Aunque menos del 2% de los casos de varicela primaria se dan en mayores de 20
años, casi un 25% de la mortalidad por varicela se produce en este grupo de edad. La mortalidad está en relaci ón con la afectaci ón visceral.

La mayoría de los casos de varicela primaria descritos en adultos han ocurrido en sujetos inmunodeprimidos, como postrasplantados, sometidos a
terapias inmunodepresoras o afectos de SIDA. En ellos existe riesgo de diseminaci ón de la varicela, que da lugar a lesiones cutáneas extensas,
neumon ía, hepatitis o encefalitis graves e incluso mortales. Se han descrito adem ás algunos casos de trombocitopenia y púrpura secundarios a varicela.
2

En los adultos inmunocompetentes la varicela primaria es excepcional pero tiene una elevada mortalidad debido a sus graves complicaciones.
Presentamos un caso de varicela primaria en un adulto var ón inmunocompetente, sin patolog ía previa conocida y con afectación visceral de progresi ón
rápida y fatal.

Presentaci ón del caso

Varón de 59 años sin antecedentes de interés que acudi ó al servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar dolor abdominal de 2 días de
evoluci ón, acompa ñado de náuseas, vómitos alimentarios y fiebre importante. Posteriormente hab ía aparecido un rash cut áneo papular eritematoso y
muy pruriginoso en la cabeza, tronco y ra íces de los miembros.
En la analítica sangu ínea destacaban plaquetopenia 36000/ ? l (normal 140000- 450000), ligero alargamiento del tiempo de cefalina 42,2 seg (normal
28 -40) y elevaci ón de GOT 664UI/L (normal 1-40). La cifra de amilasa en el sedimento de orina era de 936 U/L (normal 0- 300).
El paciente ingres ó para estudio, solicitándose cultivos, serologías y marcadores autoinmunes.
Ante la evoluci ón de las lesiones cut áneas, el diagnóstico de varicela se confirm ó mediante la detección del virus con inmunofluorescencia directa en el
exudado de las lesiones. Se inici ó entonces el tratamiento con Aciclovir intravenoso.
Pese a las medidas terap éuticas el paciente sufrió u n rápido y progresivo empeoramiento del estado general. La plaquetopenia se agrav ó y
paralelamente se alcanzaron cifras muy elevadas de transaminasas (GOT 3121 UI/L; GPT 913 UI/L; GGT 407 UI/L) y de Fosfatasa Alcalina (878 U/L).
Fue trasladado a la UCI, donde a pesar de las medidas de soporte, el deterioro hemodin ámico fue irreversible, falleciendo tres días después del
ingreso.
Se realiz ó estudio necr ópsico. Macroscópicamente se evidenci ó un exantema cut áneo p ápulo- vesiculoso en cabeza, tronco y ra íces de miembros y un
exantema purpúrico gingival y de la mucosa traqueobronquial.
La mucosa esofágica presentaba múltiples erosiones hemorr ágicas (Fig.1 ).
En el parénquima hepático se objetivaron múltiples lesiones de aspecto hemorr ágico y distribuci ón difusa (Fig.2 ).
Histológicamente, las lesiones cutáneas consistían en ves ículas intraepid érmicas con queratinocitos acantolíticos de gran tamaño,
algunos multinucleados y con inclusiones intranucleares eosinófilas (Figs.3 y 4). Los queratinocitos del epitelio folicular presentaban alteraciones
similares a los de la epidermis. La dermis papilar y reticular presentaba múltiples áreas hemorr ágicas ( Figs.5 y 6).
El examen histológico del es ófago mostró extensas áreas de necrosis de la mucosa y hemorragia de la submucosa. Entre los queratinocitos
conservados hab ía formas bi o multinucleadas con inclusiones eosinófilas intranucleares, similares a las observadas en las lesiones cutáneas (Fig.7 ).
En el hígado había una extensa necrosis difusa de más del 60% del parénquima (Fig.8 ). La necrosis afectaba de forma aleatoria a las distintas zonas
del lobulillo, con hepatocitos transformados en cuerpos eosinófilos anucleados entremezclados con hemorragia y ocasionales infiltrados neutrof ílicos.
Los escasos hepatocitos conservados en la periferia de las áreas necr óticas presentaban inclusiones intranucleares eosin ófilas y algunos eran
multinucleados. Hab ía además abundantes macroves ículas de contenido lip ídico intra y extrahepatocitarias.
No se encontraron otros hallazgos patológicos.

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Fig 1.- Erosiones de la mucosa esofágica.

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Fig 2.- Lesiones hemorrágicas en el parénquima hepático.

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Fig 3.- Ves ícula cutánea intraepid érmica. Los queratinocitos presentan multinucleación e inclusiones intranucleares.

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Fig 4.- Detalle de varios queratinocitos multinucleados con inclusiones intranucleares en una de las lesiones cutáneas.

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Fig 5.- Piel con ves ículas intraepid érmicas y hemorragia dérmica. Se observa afectación del folículo piloso.

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Fig 6.- A mayor aumento se observan las alteraciones citopáticas virales tanto en los queratinocitos epidérmicos como en los folículos
pilosos.

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Fig 7.- Erosión de la mucosa esofágica.

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Fig 8.- Necrosis hemorrágica hepática .

Discusi ón

Los síntomas y signos de la varicela t ípica suelen ser f ácilmente reconocibles clínicamente. Sin embargo, en determinadas
circunstancias, algunos pacientes pueden tener una infección por virus varicela zoster con s íntomas y signos inusuales y
complicaciones muy graves e incluso mortales. Afortunadamente, esta forma de presentación es extremadamente infrecuente. El
paciente que presentamos sufri ó una forma muy grave de varicela diseminada asociada a insuficiencia hepática y trombocitopenia.
La insuficiencia hepática aguda en el contexto de una infección diseminada por virus varicela zoster es extremadamente infrecuente y a menudo tiene
una evoluci ón fatal. La mayoría de los casos han sido descritos en inmunodeprimidos por una o varias causas, como esplenectom ía, trasplante renal o
de m édula ósea, terapias corticoideas o SIDA.3 Sin embargo, este paciente carecía de datos conocidos de inmunosupresi ón.
La presentación clínica m ás frecuente en estos casos tiene lugar en forma de lesiones cut áneas, dolor abdominal o de espalda y
fiebre.
El rash cutáneo papulo-vesiculoso típico de la varicela puede aparecer antes, al mismo tiempo o despu és de los síntomas abdominales. 4-8 En muchos
casos, los síntomas gastrointestina les (náuseas, v ómitos y dolor epigástrico) preceden entre 24 y 96 horas a la aparición de las lesiones cutáneas.9-10
También se han descrito algunos casos de hepatitis por varicela sin lesiones cut áneas. 11-12 Se considera que el dolor abdominal es debido a la
distensi ón hep ática provocada por la hepatitis, pancreatitis o bien que se trata de un dolor de tipo neurog énico.13
El s íntoma inicial en este paciente fue el dolor epig ástrico severo, previo al desarrollo de las lesiones cutáneas. Las elevadas cifras de transaminasas
alcanzadas sugieren que el dolor fuese producido por la hepatitis.
En la afectación hep ática por varicela, los pacientes suelen permanecer moderadamente afectados durante unos días evolucionando después con fallo
hep ático grave, importantes alteraciones de la coagulación y shock, como ocurrió en este caso.
Se desconoce el mecanismo patogénico de la diseminaci ón visceral fulminante, pero parece estar más relacionado con el compromiso de la funci ón
inmune que con la virulencia del virus.
Este paciente no hab ía padecido varicela previamente y no ten ía ninguna causa conocida de inmunosupresión. En el momento de su enfermedad dos

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de sus nietos padec ían también varicela; en ambos la enfermedad cursó de forma benigna y autolimitada.
El tratamiento de elecci ón de la varicela diseminada es la administración precoz de Aciclovir 10mg/kg intravenoso durante 7-10 días.3 Este paciente
recibió Aciclovir 3 días despu és del comienzo de los síntomas, pocas horas después de su ingreso, falleciendo un día después de comenzar el
tratamiento.
La administraci ón de inmunoglobulinas contra el virus varicela zoster pueden modificar la evolución de la infecci ón pero sólo si se administran durante
las primeras 72 horas tras el contagio 14
La mortalidad asociada al fallo hepático por varicela es muy alta. S ólo algunos pacientes han sobrevivido gracias al tratamiento precoz con Aciclovir o al
trasplante hep ático. 15 -16
La extensión de la vacunaci ón contra la varicela permitir á que en un futuro disminuyan las complicaciones de esta infecci ón. 17

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