MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

Fecha: /
11/12/2023 / . Médico: ________________________________.
Dra Maria antillano

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: _________________________________________________________________________.
Escobar efren
M
Sexo: _______. Fecha de Nacimiento: _________.
11/04/1992 Estado Civil: ___________.
Casado Ocupación: _______________.
Economista
Domicilio: _____________________________________________________________.
Los Teques TE: ______________.
ques
Residencia: ________________________________________________________________________________.
Otros: ____________________________________________________________________________________.

MOTIVO DE CONSULTA

Eliminar adiposidades localizadas en región lumbar abdominal anterior .

Se le indica estudios paraclínicos :hc colesterol triglicéridos,glicemia en ayunas , pt ptt

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente masculino de 31 años natural y procedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 5
meses posterior al consumo de tratamientos para la depresión aumentando el sueño la ingesta calórica y el sedentarismo por
lo que se ve reflejado el aumento de peso y tejido adiposo localizado en región lumbar y abdominal

Antecedentes personales

Niega tabaco
Niega uso de alcohol
Niega consumo de estupefacientes
Niega uso de lentes correctivos para la visión
Niega cirugías previas
Niega hernioplastia
Niega cirugías plásticas
Niega eventracion
Niega problemas circulatorios
Niega lupus eritematoso sistémico
Niega cancer de piel
Niega el uso de tto estéticos como toxina botulinica , ácido hialuronico
Niega obesidad
Niega trastornos metabólicos
Niega dislipidemia
Refiere alergias al polvo polen y tamtun

Antecedente familiares
Madre viva 60 años
Niega diabetes mellitus
Niega hipertensión arterial
Refiere istuc mayo 2023
Refiere ca de piel y ca de mamá 2020
Padre vivo 58 años
Refiere hipertensión arterial
Refiere diabetes mellitus
Refiere obesidad
Abuela materna viva 80
Refiere hipertensión arterial
Refiere cancer de piel 1989
Niega diabetes
Niega obesidad
Abuelo materno falleció por ca de prostata 2021
Abuela paterna viva 84 años
Refiere hipertensión arterial
Obesidad
Diabetes mellitus
Abuelo paterno vivo 85 años
Refiere hipertensión arterial
Refiere diabetes mellitus
Niega obesidad

1
 ANAMNESIS SISTEMICA
____________________________________________________________
1- Síntomas Generales: fiebre, ____________________________________________________________
perdida de peso, astenia, fatiga, ____________________________________________________________
otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2 - Piel y faneras: prurito, lesiones ____________________________________________________________
primarias y secundarias, ____________________________________________________________
alteraciones de uñas y cabellos, ____________________________________________________________
otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
3 - TCS: edema, tumoraciones, ____________________________________________________________
otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
4 - SOMA: dolor, tumefacción, ____________________________________________________________
fuerza muscular, limitación del ____________________________________________________________
movimiento, otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
5 - Ap. Cardiovascular: disnea, ____________________________________________________________
palpitaciones, dolor precordial, ____________________________________________________________
síncope, claudicación intermitente, ____________________________________________________________
otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
6 - Ap.Respiratorio: epistaxis, tos, ____________________________________________________________
expectoración, hemóptisis, dolor ____________________________________________________________
torácico, cianosis, otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
7 - Ap. Digestivo: halitosis, ____________________________________________________________
disfagia, regurgitación, acidez, ____________________________________________________________
pirosis, nauseas y vómitos, ____________________________________________________________
hematemesis, alteraciones del ____________________________________________________________
hábito intestinal, otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
8 - Ap. Genitourinario: disuria, ____________________________________________________________
polaquiuria, nicturia, hematuria, ____________________________________________________________
incontinencia, dolor, alteraciones ____________________________________________________________
ciclo menstrual, alteraciones ____________________________________________________________
sexuales, otros ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
9 - Sistema Nervioso: cefalea, ____________________________________________________________
mareos, vértigo, sensibilidad, ____________________________________________________________
motricidad, temblor, alteraciones ____________________________________________________________
de la visión, audición, otros. ____________________________________________________________.

2
 ANTECEDENTES PERSONALES

____________________________________________________________
1-Fisiológicos: menarca, ciclo ____________________________________________________________
menstrual, fecha última ____________________________________________________________
menstruación, embarazos, partos, ____________________________________________________________
alimentación, actividad física, ____________________________________________________________
sueño, diuresis y catarsis, actividad ____________________________________________________________
sexual, otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
2- Inmunizaciones: de la infancia, ____________________________________________________________
antitetánica, antidiftérica, hepatitis ____________________________________________________________
B, antineumococcica, otras. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
3- Vivienda y medio ambiente. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
4- Psicosociales y ____________________________________________________________
socioeconómicos. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
5- Patológicos: médicos, alérgicos, ____________________________________________________________
quirúrgicos, traumáticos. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
6-Tóxico-Medicamentosos: tabaco, ____________________________________________________________
alcohol, sustancias psicoactivas, ____________________________________________________________
medicamentos, otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
7-Epidemiológicos: Chagas, ____________________________________________________________
HIV/Sida, Brucelosis, ____________________________________________________________
Toxoplasmosis, transfusiones, ____________________________________________________________
residencias anteriores, otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
8-Heredo-Familiares. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
9- Estudios preventivos: femeninos ____________________________________________________________
– masculinos. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
10- Otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

3
 EXAMEN FISICO
Examen General
1-Inspección General Estado de conciencia: __________________________________________.
Actitud: _____________________________________________________.
Decúbito: ____________________________________________________.
Marcha: _____________________________________________________.
Facie: _______________________________________________________.

2-Mediciones y Controles FC: _____98________ TA: ______120/80mmhf_______ FR:

____18______
Tº: ____37___. Sat. O2: ___98_______________.
Peso: ____80_____ Altura: _____185___ IMC:18,69 ______Per.
3-Piel y faneras: color, turgor, Abd:___________
____________________________________________________________
elasticidad, humedad, ____________________________________________________________
temperatura, lesiones primarias, ____________________________________________________________
lesiones secundarias, pelos y uñas. ____________________________________________________________
____________________________________________________________.

4-TCS: cantidad, distribución, ____________________________________________________________

várices, circulación colateral, ____________________________________________________________
edema, adenopatías, otros. ____________________________________________________________.

5-SOMA: huesos (conformación y ____________________________________________________________

sensibilidad), músculos, ____________________________________________________________
articulaciones. ____________________________________________________________.

Examen Segmentario
1-Cabeza y cuello: cráneo, oídos, ____________________________________________________________
ojos, nariz, boca. tiroides, ____________________________________________________________
carótidas, yugulares, otros. ____________________________________________________________
2-Ap. Respiratorio: inspección, ____________________________________________________________
expansión de V y B, vibraciones ____________________________________________________________
vocales, claro pulmonar, murmullo ____________________________________________________________
vesicular, auscultación de la voz, ____________________________________________________________
ruidos patológicos, otros. ____________________________________________________________
3-Mamas. ____________________________________________________________
4-Ap. Cardiovascular: precordio ____________________________________________________________
(inspección, zona máximo ____________________________________________________________
impulso, latidos patológicos, ____________________________________________________________
ruidos cardíacos normales y ____________________________________________________________
patológicos), pulsos periféricos, ____________________________________________________________
auscultación arterial, otros. ____________________________________________________________
5-Abdomen: inspección, ____________________________________________________________
auscultación, palpación superficial ____________________________________________________________
y profunda, puntos dolorosos, ____________________________________________________________
orificios herniarios, percusión, ____________________________________________________________
otros. ___________________________________________________________
6-Ap. Genitourinario: puño ____________________________________________________________
percusión, puntos reno-ureterales, ____________________________________________________________
examen genital, tacto rectal, otros. ____________________________________________________________
7-Sistema Nervioso: pares ____________________________________________________________
craneales. Motricidad (tono, ____________________________________________________________
trofismo, motricidad voluntaria y ____________________________________________________________
fuerza muscular). Reflejos ____________________________________________________________
superficiales y profundos. ____________________________________________________________
Sensibilidad (superficial y ____________________________________________________________
profunda). ____________________________________________________________
Función cerebelosa. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________.

4
 LISTADO DE PROBLEMAS
Paniculosis localizada en región lumbar y
abdominal
Elastpsis cutánea en región abdominal

LISTADO DE DIAGNOSTICOS

METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

TRATAMIENTO INICIAL

EVOLUCIONES
Se trata de paciente masculino de 31 años quien s
Presenta un iMc de 18,99 con una escala de clasificación
se celulitis de muller grado 2 para lo cual se necesitará de
tto inicial tto adiporreductivo con los antes descritos y tto
reafirmantes para terminar de tonificar ese espacio
comprometido por dicho problema se describe a
continuación la aparatologia a utlizar y dosis adecuada
según las sesiones por zonaEPICRISIS

5
Tratamiento inicial
PRODUCTOS ADIPORREDUCTIVOS:
Fosfatilicolina
Ácido Desoxicólico
Lipasa
Productos reafirmantes
Colagenasa
Silicio
*Dermclar*
Dermobes: Adiporeductivo corporal
Fosfatidilcolina, Ac desoxicólico, L Carnitina
Subcutáneo sin diluir
Corporal: 0,1-0,3 cada 1 – 2 cm
Sesiones 4 – 6 sesiones cada 15 – 21 días

DermlipofaceOB: Adiporeductivo facial

Fosfatidilcolina, Ac desoxicólico, L carnitina,
Silicio Orgánico, Alga Roja
Subcutáneo sin diluir
Facial: 0,05 – 0,1 cc cada 1 cm
Sesiones 3 – 4 sesiones cada 15 – 21 días

Derfirm: Reafirmante Flacidez y estrías

DMAE, Centella asiática, Silicio, D Pantenol,
Glucosaminoglicanos, Oligoelementos
Intradérmico
Corporal: 0,1 – 0,2 cc cada 1 – 2 cm
Sesiones 4 – 6 sesiones cada 15 – 21 días

Dermface: Reafirmante, Hidratante.

Ácido Hialurónico, Argilerine, Leuphasyl,
DMAE, Vit E, Vit C, Oligoelementos
Intradérmico
Facial: 0,05 – 0,1 cc cada 1 cm
Sesiones: 3 – 4 sesiones cada 15 – 21 días
*Dermclar*
Dermobes: Adiporeductivo corporal
Fosfatidilcolina, Ac desoxicólico, L
Carnitina
Subcutáneo sin diluir
Corporal: 0,1-0,3 cada 1 – 2 cm
Sesiones 4 – 6 sesiones cada 15 –
21 días

DermlipofaceOB: Adiporeductivo
facial
Fosfatidilcolina, Ac desoxicólico, L
carnitina, Silicio Orgánico, Alga Roja
Subcutáneo sin diluir
Facial: 0,05 – 0,1 cc cada 1 cm
Sesiones 3 – 4 sesiones cada 15 –
21 días

Derfirm: Reafirmante Flacidez y

estrías
DMAE, Centella asiática, Silicio, D
Pantenol, Glucosaminoglicanos,
Oligoelementos
Intradérmico
Corporal: 0,1 – 0,2 cc cada 1 – 2 cm
Sesiones 4 – 6 sesiones cada 15 –
21 días

Dermface: Reafirmante, Hidratante.

Ácido Hialurónico, Argilerine,
Leuphasyl, DMAE, Vit E, Vit C,
Oligoelementos
Intradérmico
Facial: 0,05 – 0,1 cc cada 1 cm
Sesiones: 3 – 4 sesiones cada 15 –
21 días
Se anexa fotos del paciente de frente espalda perfil
Zona de masaje abdominal
Para la limpieza de la zona se utiliza ya sea alcohol o gerdex. Para luego
la colocacion de las sustancias de elección
EVENTOS ADVERSOS
COMPLICACIONES:
Productos infiltrados:
Dolor transitorio (48 horas)
Inflamación - Edema localizada transitoria (48 horas)
Hematomas propios del proceso de infiltración auto resolutivos
(hasta 7 a 10 días)
Paresia del nervio marginal mandibular en región submental
autoresolutiva (4,3% de los pacientes)
Técnica de infiltración submental hasta 0,2 ml en cada punto de
infiltración disminuye los posibles eventos adversos.
Tardíos: Seromas, Induración, Nódulos, Abscesos, Infecciones,
especialmente en infiltraciones extensas en zonas corporales.
Muy baja frecuencia.
Importante las medidas extremas de asepsia y antisepsia.
Algunos estudios no recomiendan el uso de fajas compresivas
para evitar el compromiso de la circulación local y posible necrosis.
Raros: nauseas, mareas, alergias (soya)
CONTRAINDICACIONES:
Infecciones activas en piel y sistémicas.
Dermatitis de cualquier etiología.
Embarazo
Lactancia
Prótesis
Marcapasos
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial no controlada
Insuficiencia Cardíaca.
Insuficiencia venosa periférica estadios
avanzados.
Colagenopatías
Coagulopatías
Enfermedad renal
Enfermedad hepática
Dislipidemias
Hernias, Eventraciones, Defectos de
Pared abdominal
Cáncer
Adenopatías en general.
Patologías de glándulas salivales.