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Código: UPS-DC-046
Guia Clinica Enfermedad Diarreica Aguda
Versión: 0001

1. OBJETIVO

Proporcionar recomendaciones pertinentes para el manejo ambulatorio, integral y costo-efectivo

del paciente con diagnostico de Enfermedad Diarreica Aguda.

2. DESCRIPCION

2.1 ALCANCE

La guía se refiere al manejo ambulatorio del paciente con diagnostico de enfermedad diarreica
aguda en las unidades de Prestación de Servicios Propias de COOMEVA Sector Salud.

2.2 T ÉRMINOS Y DEFINICIONES

2.2.1 Diarrea aguda: Diarrea de menos cuatro semanas de duración en su mayor parte duran
menos de cuatro días.
2.2.2 Diarrea crónica: diarrea de más de cuatro semanas de duración se considera anormal tres o
más evacuaciones al día y el límite superior de peso de las evacuaciones es de 200g/día.

2.3 JUST IFICACIÓN

La calidad en la prestación del servicio, la ética del ejercicio profesional en el sistema de salud, la
necesidad de disminuir los costos de no calidad, la seguridad que se debe brindar en la atención
de los usuarios, la normatividad del Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad
PAMEC y adicionalmente los procesos inherentes al cuidado y tratamiento, de los cuidados en
salud ofrecidos por la organización, están planeados teniendo en cuenta las Guías de Práctica
Clínica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institución ha desarrollado, adoptado o
adaptado.

La presente guía ha sido adaptada teniendo en cuenta el modelo de atención de COOMEVA

Sector Salud para EPS Y Medicina Prepagada.

2.4 POBLACIÓN OBJET O

Todo paciente afiliado a COOMEVA EPS o Medicina Prepagada con diagnóstico de Enfermedad
Diarreica Aguda que requiera atención médica a nivel nacional.

2.5 USUARIOS A LOS QUE EST A DIRIGIDA LA GUÍA- ACT UALIZACIÓN Y VALIDACIÓN :

La guía fue adaptada por el equipo de Prestación de servicios de COOMEVA Sector Salud quienes
realizaron una revisión bibliografica del tema teniendo en cuenta Medicina Basada en la evidencia
y el perfil epidemiológico proporcionado por COOMEVA y su contenido ha sido validado por el
grupo de especialistas de la red de prestadores propia de COOMEVA.

Permite orientar al equipo asistencial de las Unidades de Prestación de Servicios en la atención

primaria de la patología y su actualización se hará cada tres años por el equipo de expertos
seleccionados por COOMEVA Sector Salud.

La determinación de costos de no calidad que se pretende impactar con la elaboración de la guía

no tiene línea de base, pero se puede obtener una referencia de su impacto con la determinación
del costo de la atención de estos pacientes comparado con el periodo inmediatamente anterior
del mismo año y con el del mismo periodo del año anterior.

Los beneficios de la guía se ven reflejados en la evaluación de la pertinencia de ordenamientos en

el comité de historias clínicas que debe evidenciar el manejo adecuado del paciente y el control
efectivo de los costos

2.3 Definición, et iología y epidemiología

Diarrea aguda: Diarrea de menos cuatro semanas de duración en su mayor parte duran menos
de cuatro días.
Diarrea crónica: diarrea de más de cuatro semanas de duración se considera anormal tres o
más evacuaciones al día y el límite superior de peso de las evacuaciones es de 200g/día.
Cada año ocurren mas de 450.000 hospitalizaciones a causa de gastroenteritis, lo que
representa 1.5% de todas las hospitalizaciones de adultos.
Diagnostico diferencial de diarrea aguda 4: infecciosa (bacteriana, viral, parasitaria),
intoxicación alimentaría, medicamentos.
En COOMEVA la Diarrea Aguda se encuentra como la primera causa de consulta en el servicio
de Urgencias y como la quinta en el servicio ambulatorio.

2.4 Semiología y exploración física.

2.4.1 Semiología

Duración, frecuencia, síntomas de deshidratación o pérdida de volumen (sugiere una pérdida

elevada de líquidos a través de heces), perdida aguda de peso (se correlaciona con volúmenes
elevados de pérdida a través de heces: si la rehidratación es subóptima).
Características de las heces: sanguinolentas (cáncer, enteropatía inflamatoria) partículas de
alimentos (mal absorción, trastornos de la digestión, transito intestinal rápido), acuosas
(proceso osmótico o secretor), moco (síndrome de colon irritable), pus (infección inflamación).
Relación con el consumo de alimentos, si las evacuaciones se presentan durante el día o
durante la noche (la diarrea nocturna que despierta a los pacientes sugiere una causa
orgánica), urgencia fecal o incontinencia (sugiere un trastorno muscular o alteración de la
distensibilidad rectal)
Síntomas asociados: dolor abdominal, flatulencia, distensión abdominal, cólicos, fiebre,
cambios de peso
Es necesario diferenciar al síndrome de colon irritable de otras causas orgánicas y funcionales;
el síndrome de colon irritable se caracteriza por dolor abdominal asociado con defecación,
consistencia variable de las heces, periodos de estreñimiento o diarrea de larga evolución (de
inicio en la infancia), evacuación de moco, exacerbación de los síntomas por la tensión
emocional.
Otros problemas médicos o antecedentes personales patológicos y quirúrgicos: medicamentos,
régimen alimentario, viajes recientes, residencia urbana o rural, origen del agua que se bebe,
ocupación, orientación sexual, consumo del alcohol o de drogas ilegales, abuso de laxantes
(fijación sobre la imagen corporal, peso)

Diagnostico Diferencial De La Diarrea Crónica

 -Diarrea osmótica: laxantes osmóticos (p.ej.,
Mg2, PO 43- ,SO 42+), mal absorción de
carbohidratos.

-Diarrea secretora: síndromes congénitos (p.

ej., clorhidrorrea congénita), toxinas
bacterianas, mal absorción ileal de ácidos
biliares, enteropatía inflamatoria (colitis
Diarrea acuosa
ulcerosa, enfermedad de colon,
crónica:
colitis microscópica [colitis linfocítica, colitis
colagenosa], diverticulitis.

-Vasculitis

-Fármacos y benignos

-Abuso de laxantes (laxantes estimulantes)

-Trastornos de la motilidad y regulación:

diarrea después de vagotomia, diarrea después
de simpatectomía, neuropatía diabética
automática, síndrome de colon irritables

-Diarrea endocrina: hipertiroidismo,

enfermedad de addison, gastrinoma, tumor
productor de péptido intestinal de vasoactivo,
somatostatinoma, síndrome de carcinoide,
carcinoma medular de tiroides, mastositosis

-Otros tumores: cáncer colorrectal, adenoma

velloso, linfoma

-Diarrea secretora idiopática: diarrea

secretora idiopática

-Enteropatía inflamatoria: colitis ulcerosa,

enfermedad de Crohn, diverticulitis,
yeyunoileitis ulcerosa.
Diarrea
-Enfermedades infecciosas: colitis seudo
Inflamatoria
membranosa, infecciones bacterianas
Crónica:
invasivas (p. ej., tuberculosis , Yersenia),
infecciones virales ulcerosas (p.ej.,
citomegalovirus , herpes simple), infecciones
parasitarias invasivas(p.ej., amebiasis,
estrongiloidiasis )

-Colitis isquémica
 -Colitis por radiación

-Neoplasia: cáncer colorrectal, linfoma

Diarrea grasa
crónica: -Síndromes de mal absorción: enfermedades de
la mucosa (e. ej., enfermedad celiaca,
enfermedad de Whipple), síndrome de intestino
corto, diarrea después de resección intestinal,
proliferación bacteriana en el intestino
delgado, isquemia mesentérica.

-Mala digestión: insuficiencia pancreática

exógena, concentración inadecuada de ácidos
biliares en la luz intestinal
Prevalencia de la diarrea crónica aproximadamente 5%

2.4.2 Exploración física:

Aspecto general (toxico no toxico); valorar el estado del volumen circulante e hipertiroidismo.
Exploración de abdomen: ruidos intestinales, distensión abdominal, dolor a la palpación,
hepatoesplenomegalia
Exploración del aparato musculosquelético (asociación del síndrome de colon irritable con
artritis)
Exploración vascular (resultados anormales sugieren vasculopatía periférica que afecta la
irrigación mesentérica).
Linfadenopatía (sugiere la presencia de SIDA o linfoma).
Cambios cutáneos (p. ej., enfermedad de Addison)

2.5 Est udios diagnóst icos y valores de laborat orio1,2,4,6-9

2.5.1 Diarrea aguda:

Exámenes de sangre: cuadro hematico completo (anemia), química sanguínea de siete

elementos (trastornos de electrolitos) las pruebas serológicas para amebiasis (si se sospecha)
serán ordenadas por el medico especialista.
Estudios de heces: leucocitos en heces (los coprocultivos con poca probabilidad reportaran
una proliferación de patógenos en ausencia de leucocitos fecales), huevecillos y parásitos en
heces, ELISA para Giardia (si existe la sospecha clínica) serán ordenanadas por el médico
especialista, búsqueda en las heces de Clostridium difficile (si el paciente recibió tratamiento
con antibióticos en los últimos tres meses o el paciente esta hospitalizado)
Endoscopia
Sigmoidoscopia flexible, será ordenada por el medico internista para obtener biopsia de la
mucosa en pacientes con estado toxico, con evacuaciones sanguinolentas o con diarrea aguda
persistente al manejo instaurado por el medico especialista.
Colonoscopia en pacientes con SIDA a fin de valorar el colon derecho ,seràn ordenados por el
medico tratante del centro de excelencia
Radiología: placas de abdomen para valorar el contenido de heces, colitis, evidencia de íleo o
megacolon.

2.5.2 Diarrea crónica: misma valoración que para la diarrea aguda

Estudios en heces: recolección aleatoria o programa de heces (de preferencia programada

para calcular el volumen de las evacuaciones), medición de sodio y potasio en heces.
Formula para calcular el desequilibrio osmótico en heces: desequilibrio osmótico en heces=
(290 mOsm/kg – 2 x ([Na]+[K]).
Un desequilibrio osmático pequeño (< 50 mOsm/kg) sugiere exceso de agua retenida en heces
por absorción incompleta de electrolitos, como se observa en las diarreas secretoras.
Un desequilibrio osmótico grande sugiere diarrea osmótica por la ingestión de material mal
absorbido
La osmolalidad de las heces se eleva una vez que se obtiene la muestra a causa de la
degradación bacteriana; este resultado no es útil para calcular el desequilibrio osmótico en
heces.
Un PH bajo en heces indica mal absorción de carbohidratos
La prueba de sangre oculta en heces, leucocitos u otros estudios como medición de lactoferrina
fecal, sirven para valorar diarrea inflamatoria o cáncer.
Grasa en heces (cuantitativa o cualitativa)
contenido de grasa en heces superior a 10% sugiere insuficiencia pancreática exógena
La esteatorrea (valorada por medio de la tinción de Sudán) sugiere mal absorción en el
intestino delgado.
Se buscan laxantes si se sospecha abuso de estas sustancias

Perlas para el diagnostico de los tipos de diarrea

Diarrea secretora Diarrea osmótica Diarrea inflamatoria Esteatorrea
Alteración de la absorción Ingestión de Se buscan leucocitos La esteatorrea es
de agua y sal Aeromonas y magnesio (Mg) o sangre en heces. ocasionada por
Pleisiomonas pueden trastornos en la
causar diarrea secretora y -La excreción de mas Se buscan problemas utilización, digestión
requieren cultivos de 15 mmol o 30 mEq estructurales con o absorción de grasa.
especiales. de magnesio al día transito intestinal en · 7 g de grasas en
en heces o de la TC, o endoscopia heces, >9% de grasa
Se necesitan estudios de magnesio en el (tubo digestivo alto, ingerida en 24 horas.
laboratorio especiales para liquido de las heces bajo o ambos) con
encontrar coccidias y >45 mmol/L o biopsia según sea No obstante, la
microsporidios en heces. 90mEq/L sugieren el apropiado esteatorrea puede
diagnostico. observarse en diarrea
Biopsia de intestino La causa infecciosa de otras causas.
delgado en busca de otros -Intencional (abuso mas común es
patógenos o cultivos de de laxantes). Clostridium difficcile, La excreción de grasa
aspirado de intestino Inadvertida citomegalovirus, fecal de 7 a 14 g/24 h
delgado para valorar la (antiácidos, amebiasis y tienen baja
proliferación bacteriana. complementos de tuberculosis especificidad para
minerales) alteración de la
Transito intestinal, -Mal absorción de absorción de grasa
endoscopia con biopsia, carbohidratos en pacientes con
TC de abdomen en busca diarrea
de anormalidades Se observa después
estructurales (intestino del consumo de -Los rangos antes de
corto, fistula, lactosa en casos de mencionados deben
enfermedades de la deficiencia de ajustarse para
mucosa, enteropatía lactosa, ingestión de pacientes con diarrea,
inflamatoria, tumores) sorbitol o manitol dada la disminución
fructosa o uso de de grasa en la dieta
acarbosa en que ha menudo se
diabéticos. observen en estos
pacientes,

2.6 Guías para el manejo agudo

Administración de líquidos y electrolitos por vía oral e intravenosa

Antibióticos empíricos en pacientes con alta probabilidad de causas infecciosas agudas antes
de la realización de pruebas (p. ej., alta prevalencia de un patógeno particular en una
población, contacto con individuos enfermos, viajes recientes)
Antibióticos empíricos en pacientes tóxicos en los que se sospecha una causa infecciosa
aguda.
Antidiarreicos (loperamida, difenoxilato con atropina).
No existen datos definitivos que sugieren que el uso de estos fármacos mejore la eliminación
del agente patógeno en la diarrea infecciosa aguda.
En la diarrea crónica no esta justificado administrar un ciclo de metronidazol o de una
fluroquinolona antes de realizar un estudio amplio.
El uso de sustancias fijadoras de ácidos biliares o el tratamiento de sustitución de
Enzimas pancreática puede ser diagnostica y terapéutica para pacientes con esteatorrea
Para pacientes con diarrea crónica sin tratamiento eficaz puede iniciarse tratamiento con
opioides para el control de los síntomas (se inicia con dosis baja y se realiza el ajuste con
 lentitud, según sea necesario).
Los agentes formadores de masa como el psyllium o sustancias con fibra, pueden modificar la
consistencia de las heces

2.7 Precauciones en la at ención a pacient es

El Tratamiento del paciente ambulatorio involucra el uso de Suero oral de forma enérgica
El tratamiento inicial del paciente hospitalizado es con administración enérgica de líquidos y
electrolitos
El interrogatorio y exploración física amplios son fundamentales para el diagnostico y
tratamiento apropiados
El uso del buen juicio clínico para solicitar las pruebas diagnosticas apropiadas tan pronto
como sea posible durante la hospitalización, hace mas expedito el diagnostico y el tratamiento

2.8 Ant ibiót icos recomendados según pat ógeno2

PATÓGENO RECOMENDACIONES PARA ADULTOS

Ciprofloxacino 500 mg dos veces al día.
Tratamiento 1-3 días.
Shigella
(Alternativa Trimetoprim/sulfametoxazol).

especies no-typhi Trimetoprim/sulfametoxazol,

Salmonella, quinolona durante 5-7 días.

Ciprofloxacino – tratamiento 1-3 días, 500 mg

E. coli dos veces al día.
Alternativo trimetoprim/sulfametoxazol
Doxiciclina y aminoglucosidos. Alternativo
Yersinia trimetoprim/sulfametoxazol.

Dosis única de doxyciclina, 300 mg.

Tetraciclinas 500mg 4 veces al día durante 3
Vibrio cholerae días. Alternativa – dosis única de
Ciprofloxacino.

Metronidazol 10 días, 250 mg 4 veces al día;

hasta 500 mg 3 veces al día.(infección grave,
C. difficile
referir a segundo nivel de atención).

Metronidazol 7-10 días, 250 a 750 mg 3 veces

Giardia al día.

Metronidazol, 5-10 días, 750 mg 3 veces al día.

E. histolytica

2.8.1 Manejo de Compet encias:

Actividades de Promoción y Prevención:

Para asegurar resultados efectivos en el tratamiento de la EDA, es recomendable que el médico

general explique cuidadosamente los riesgos de un cuidado incorrecto de esta enfermedad.
 La mayoría de los episodios de diarrea manejados adecuadamente evolucionan
favorablemente y se auto limitarán.
La mayoría de las muertes ocurren en el hogar como consecuencia del manejo inadecuado o
sobre uso de antibióticos, al auto prescripción y a la poca importancia que el paciente da a la
hidratación oral.
Se ha documentado que el uso de medicamentos contraindicados (antidiarreicos,
antimicrobianos, y antieméticos) es en promedio, dos a cuatro veces más frecuente que el uso
de hidratación oral.5
Hacer énfasis en la relación médico-paciente en cuanto a escuchar las inquietudes del
paciente y explicar la historia natural de las diarreas, así como, de los datos de alarma.
Explicar al paciente que la gran mayoría de las diarreas se auto limitan y no todas requiere de
tratamiento antimicrobiano.
Reforzar la importancia del apego al tratamiento, particularmente la hidratación oral.
Estar atento a las dudas post-tratamiento para garantizar una evolución satisfactoria y solicitar
al paciente que regrese al servicio de salud dentro de las 48 horas posteriores para evaluar su
evolución.
Explicar al paciente que los antibióticos mal aplicados pueden traer mayores complicaciones.
La primera herramienta para el diagnostico ambulatorio es la historia clínica con la aplicación
de una buena anamnesis y un examen físico adecuado en el que se establezca claramente el
grado de deshidratación del paciente y otros signos que puedan orientar el tratamiento.
El estado de hidratación y la tolerancia de la vía oral del paciente orienta el manejo de tipo
ambulatorio u hospitalario
En el manejo ambulatorio las sales de rehidratación oral son las que tienen mayor evidencia de
efectividad en el control de la enfermedad, fraccionar la dieta en pequeñas cantidades varias
veces al día y evitar alimentos con lactosa o cafeína
En pacientes con deshidratación severa o con marcada intolerancia de la vía oral el tratamiento
debe ser hospitalario por lo que se debe remitir al servicio de urgencias.
El uso de antidiarreicos depende de la frecuencia de las deposiciones y su uso se limita como
máximo a tres días de forma inicial.
El uso de antibióticos se recomienda cuando la sospecha de infección bacteriana se sustenta
por historia clínica y exámenes de laboratorio como cuadro hematico o coproscopia. El de
elección es el trimetroprim sulfa metoxasol por 7 días y de ciprofloxacina por 5 días en diarrea
del viajero.
Para el manejo de la amibiasis el medicamento de elección es el metronidazol durante 7 días
en dosis de 500 mg cada 8 horas.

Los errores de tratamiento están relacionados con una práctica clínica incorrecta
Los más frecuentes son:

Deficiente comunicación entre el personal de salud y los pacientes.

No identificar los factores de mal pronóstico.
No utilizar la prescripción de terapia de hidratación oral (sólo se indica en 32 a 35% de los
casos) 10
Prescribir medicamentos injustificadamente (el 70 a 82% de los casos reciben antibióticos) 11
Prescribir ayuno o dietas restrictivas (entre el 28 a 43% de los casos).
Usar en forma injustificada y prolongada la vía intravenosa.
No trasladar al hospital de segundo nivel los casos complicados.
Evitar la polifarmacia en el tratamiento de la EDA.

3. Bibliografía
 Dupont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterol 1997;92:1962
2. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic
diarrhea. Gastroenterology 1999;116:1464
3. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, at al. Self reported diarrhea: What does it mean? Am
J Gastroenterol 1994;86:1160
4. Sciller LR. Diarrhea. Med Clin North Am 2000;84:259
5. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al. Funtional bowel disorders and functional
abdominal pain. Gut 1999;45(Suppl 2): 43.
6. Siletti RP, Lee G, Ailey E. Role of stool screening tests in diagnosis of inflammatory bacterial
enteritis and in selection of specimens likely to yield invasive enteric pathogens. J Clin
Microbiol 1996;34:1161
7. Brar HS, Surawicz CM. Pseudomembranous colitis: A upate. Can J Gastroenterol 200;14:51
8. Fine KD, Fordtran JS. The effect of diarrhea on fecal fat excretion. Gastroenterology
1992;102:1936
9. Simko V. Fecal fat microscopy: Acceptable predictive value in screening for steatorrhea. Am J
Gastroenterol 1981; 75:204
10. Wingate D; Phillips SF; Lewis SF; Malagelada FR et al. Guidelines for the management of
acute diarrhea in adults byself-medication. Pharmacol Ther. 2001,15(6): 773-82.
11. K Armon, T Stephenson. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea
management. Arch DisChild, 2001;85:132-142

4. Medicina Basada en la Evidencia:

Cada una de las referencias tienen los siguientes símbolos precediéndolas, estos hacen referencia
al nivel de evidencia de la siguiente forma:

Representan estudios prospectivos bien diseñados, estudios de distribución al azar y meta

análisis.
Representan estudios prospectivos y retrospectivos con menor rigor.
Señala información de consenso general.

Esta guía no fue elaborada para la atención de pacientes individuales, el cual puede ser solo
determinado por personal competente de acuerdo a la información clínica respecto del caso y
esta sujeto al avance científico y tecnológico.
No obstante, se recomienda que las desviaciones significativas a las recomendaciones de la guía
o cualquier otro protocolo derivado de ella se sustenten debidamente en la historia clínica
individual.
Es necesario considerar que muchas de las prácticas sobre las que no existe evidencia pueden ser
eficaces y quizá nunca se generen evidencias científicas para su uso.

CARLOS ARTURO GONZALEZ SALAMANCA @ 2014-10-21, 19:23:40