Propongamos alternativas para la evaluación de mejora continua.

Alumnos

JUAN CARLOS GÓMEZ GÓMEZ

OSCAR ALBERTO MELO MUÑOZ

TATIANA MARCELA MERCHÁN ECHEVERRY

JOSÉ HERACLIO MERCHÁN GAONA

Grupo 042

Docente

GESTIÓN

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

ESPECIALIZACIÓN GERENCIA EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

SEMESTRE ACADÉMICO 20193 – COURTHE 042 – MODALIDAD VIRTUAL

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

FEBRERO DE 2020
 1. INTRODUCCIÓN

La Clínica Santa Cruz de la Loma S.A. ubicada en la ciudad de San Gil, inició labores el 1
de junio de 1996, es una institución de segundo nivel, que presta servicios de urgencias,
cirugía, sala de partos, hospitalización, SHEC (servicio de hospitalización en casa),
consulta médica especializada, consulta médica genera, odontología, radiología, farmacia,
laboratorio clínico, vacunación, promoción y prevención. Se presta atención a la
población de San Gil y sus alrededores. Desde el inicio de sus actividades se ha
caracterizado por buscar la excelencia en sus servicios, siguiendo estrictamente las
directrices establecidas en la normatividad vigente. Desde la promulgación de la ley 100
de 1993 se creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) para proveer
gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes de Colombia. La
resolución 4445 de 1996 que determina las condiciones sanitarias que deben cumplir los
establecimientos hospitalarios y similares; en el 2006 mediante el decreto 1011/06 se
modifica el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad determinando cuatro grandes
componentes como son; habilitación, Acreditación, Sistema de Información y el programa
de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad.

En el presente documento se detalla el enfoque del Sistema Obligatorio de Garantía de la

Calidad para el Programa de Auditoria en el mejoramiento de la calidad en sus tres
componentes; Estructura, procesos y resultados, todo direccionado hacia la minimización
de riesgos en la atención y centrados en la seguridad del paciente con el fin de lograr su
satisfacción.

El Programa de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en la Clínica

Santa Cruz de la Loma S.A se establece como programa concordante con la
intencionalidad de los estándares de la Guía Técnica de Buenas prácticas para la
Seguridad del paciente en la atención en Salud; para lo cual se están realizando
actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de los procesos que se definieron
como prioritarios mediante la aplicación de matrices para tal fin, se compara la calidad
observada y la calidad esperada en estos procesos, y se definen las guías y normas
técnicas, científicas y administrativas de estos procesos, con el fin de adoptar las medidas
tendientes a corregir las desviaciones detectadas en la auditoría con el objetivo de
establecer y mantener las condiciones de mejora.

2. PLATAFORMA ESTRATÉGICA

2.1. MISIÓN
Garantizar servicios de salud integral, humanizados, y con altos estándares de calidad, generando
un impacto positivo en nuestros usuarios.

2.2. VISIÓN

En el 2025 seremos una entidad acreditada reconocida en la región por su trabajo

guiado por altos estándares de calidad, cuyo objetivo principal sea la satisfacción
de nuestros usuarios y del cliente interno; manteniendo estabilidad financiera.

2.3. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

- Garantizar el talento humano más competente del sector comprometido con la
atención oportuna y la calidad.
- Mantener la sostenibilidad financiera a mediano y largo plazo.
- Crecer y fortalecer la prestación de servicios de salud manteniendo la calidad en la
atención, la seguridad, accesibilidad, pertinencia, continuidad y oportunidad.
- Posicionamiento en el mercado cumpliendo con los atributos de calidad, con
énfasis en la seguridad del paciente con el fin de lograr confianza y permanencia
de nuestros usuarios.

2.4. PRINCIPIOS Y VALORES

VALORES:

- Responsabilidad: cumplimiento de las obligaciones, forma de responder que

implica el claro conocimiento de que los resultados de cumplir o no las
obligaciones recaen sobre uno mismo. Se puede ver como la conciencia acerca de
las consecuencias que tiene todo lo que hacemos o dejamos de hacer sobre
nosotros mismos o sobre los demás. Esta responsabilidad garantiza el
cumplimiento de los compromisos adquiridos y genera confianza y tranquilidad
entre las personas.
- Honestidad: Es un valor o cualidad propio de los seres humanos que tiene una
estrecha relación con los principios de verdad, justicia y la integridad moral. La
persona honesta procura siempre anteponer la verdad en sus pensamientos,
expresiones y acciones y tiene un alto grado de autoconciencia y es coherente con
lo que piensa.
- Igualdad: es el trato idéntico, sin que medie algún tipo de diferencia por raza, sexo,
condición social o económica, condición física, mental, intelectual o sensorial o de
cualquier naturaleza. Donde todas las personas tienen los mismos derechos y las
mismas oportunidades
- Respeto: es un valor que permite que el hombre pueda reconocer, aceptar, apreciar
y valorar las cualidades del prójimo y sus derechos. Es decir, el respeto es el
reconocimiento del valor propio y de los derechos de los individuos y de la
sociedad.
 - Trabajo en equipo: es la acción individual dirigida, que al tratar de conseguir
objetivos compartidos, no pone en peligro la cooperación y con ello robustece la
cohesión del equipo de trabajo. La cooperación se refiere al hecho de que cada
miembro del equipo aporte a éste todos sus recursos personales para ayudar al
logro del objetivo común.
- Satisfacción: son las sensaciones de placer o decepción que tiene una persona
comprar el desempeño (o resultado) percibido de un producto, con sus
expectativas. La satisfacción es función del desempeño percibido y de las
expectativas. Si el desempeño coincide con las expectativas, el cliente queda
satisfecho.
- Compromiso social: es una obra social con diferente motivación, que se basa en
principios de honorabilidad y voluntariedad, realizando acciones que beneficien a
las personas o seres que más lo necesitan.

PRINCIPIOS:

- Excelencia de servicio: es la suma de varios factores: atención, calidad,

oportunidad y comodidad.
- Liderazgo: se define como una influencia que se ejerce sobre las personas y que
permite incentivarlas para que trabajen en forma entusiasta por un objetivo común
- Trabajo en equipo: se refiere a la serie de estrategias, procedimientos y
metodologías que utiliza un grupo humano para lograr las metas propuestas. Un
número de personas con capacidades complementarias, comprometidas con un
propósito, un objetivo de trabajo y un planeamiento comunes y con
responsabilidad mutua compartida.
- Comunicación asertiva: es un tipo de habilidad social en donde se adquieren
destrezas para hablar y expresarse de la manera más clara y directa; decirle algo a
la persona adecuada, en el grado exacto, en el momento oportuno, con el
propósito justo y del modo correcto.
- Equidad: busca implementar justicia e igualdad de oportunidades entre hombres y
mujeres, respetando las características particulares para darle a cada uno lo que le
corresponde o merece.
- Oportunidad de servicio: es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los
servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o
su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de
servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional
para gestionar el acceso a los servicios (Decreto 1011 abril 2006, Articulo 3,
numeral 2)
.
2.5. DESCRIPCIÓN DE SERVICIOS

2.6.1. SERVICIO DE URGENCIAS

Se presta atención al usuario las 24 horas del día y además de atender las urgencias se
presta el servicio de inyectologia, procedimientos menores, nebulizaciones, laboratorio
clínico, facturación, curaciones y lavado de oídos; las dos últimas mencionadas se realizan
en horario diurno únicamente. Cuenta con las siguientes áreas previamente delimitadas,
señalizadas con las siguientes características:
- Recepción: sitio donde la secretaria se encarga de abrir historia clínica del usuario,
- Sala de espera: es un espacio agradable, donde pueden descansar y esperar su
turno.
- Dos consultorios

- Sala de inyectología
- Sala de reanimación
- Sala de observación
- Estación de enfermería - Sala de procedimientos menores - Sala de
curaciones:
- Área para nebulizaciones
- Zona de lavado sucio

2.6.2. SERVICIO DE CIRUGÍA Y SALA DE PARTOS

El servicio de cirugía de la institución cuenta los siguientes espacios:

- SALA DE CIRUGÍA: dos salas de cirugía, en la que se realizan procedimientos
de segundo nivel de urgencias y programados de las siguientes especialidades:
ortopedia, cirugía general, cirugía pediátrica y oftalmología, urología,
dermatología, ginecoobstetricia.
- SALA DE RECUPERACIÓN: con capacidad para tres camillas.
- CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN: Autoclave a vapor, y esterilizador, zona
húmeda, zona de empaque, zona de almacenamiento de material estéril.
- ZONA DE RECIBO DE PACIENTES: con capacidad para dos pacientes en
donde se recepciona el paciente para ingreso y egreso del servicio.
- ZONA DE RECUPERACIÓN II.

- ZONA DE LAVADO DE MANOS

- VESTIER Y ESTAR DE PERSONAL
- SALA DE PARTOS: cuenta con una mesa de partos.
- ÁREA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO: con su respectiva lámpara de
calor radiante.
- SALA DE PREPARTO: con tres camas, baño, área para toma de monitoreo.

2.6.3. SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

El servicio cuenta con capacidad para 29 pacientes, distribuidos en habitaciones
individuales, bipersonales, y tri-personales, en las cuales se manejan pacientes de:
pediatría, ginecobstetricia, ortopedia, cirugía general, cirugía pediátrica, medicina interna,
urología. Cada habitación cuenta con su baño, sistema de oxígeno a pared, sistema de
llamado de enfermería (audible y visible), servicio de televisión además de los servicios
básicos. Estación de enfermería con visibilidad a todas las habitaciones, con zona de
preparación de medicamentos. Cuarto para depósito de carros transportadores, área para
registros en historia clínica. Capilla.

2.6.4. SERVICIO DE PROMOCION Y PREVENCION

Se presta los servicios a pacientes en los siguientes programas: control prenatal,
planificación familiar, detección temprana de ca cérvix y ca de seno, crónicos, programa
del joven, vacunación, actividades extramurales en empresas, programa Sigo A. Para
esto cuenta con un consultorio de enfermería dotado para atender este tipo de consultas,
consultorio para toma de citologías cervicouterina; área de almacenamiento de biológicos
con sus respectivas neveras y consultorio de vacunación, caracterización del riesgo y
programa de seguimiento a crónicos, maternas y niños. Estos servicios son prestados en la
sede ambulatoria ubicada en la Avenida Santander # 24 A – 48.

2.6.5. SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN EN CASA: SHEC

Se presta el servicio de atención domiciliaria, en el cual se pueden manejar los pacientes

que cumplen con los criterios del programa. Se cuenta con un área con escritorios, nevera
con su respectivo termómetro y control de temperatura, archivador, computadores, maletín
con equipo completo de signos vitales, maletín con equipo de curaciones e inyectología,
termo para transporte de medicamentos con termómetro interno, carro amplio para
transportar el equipo humano del programa.

2.6.6. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA:

Funciona en la sede ubicada en la Avenida Santander # 24ª-48 la cual cuanta con

capacidad para 19 consultorios de consulta médica general y especializada, área de
servicio al cliente, atencional usuario, odontología, toma de radiografías, farmacia
ambulatoria amplias salas de espera, vacunación y demás servicios de promoción y
prevención.

2.6.7. SERVICIO DE FARMACIA

Se realiza el despacho de medicamentos e insumos hospitalarios, cuenta con áreas de

despacho y bodega, dirigido por química de farmacia y regente. Farmacia ambulatoria
que funciona en la sede de la IPS (CALLE 12 # 12-20) donde se realiza el despacho de
medicamentos ambulatorios.

2.6.8. CENTRAL DE CITAS:

Se realiza la agenda de las citas de medicina general, odontológica, especializada, con
acceso por vía telefónica a las líneas fijas: 7237300, 7240001,

POLÍTICA DE CALIDAD

La Clínica Santa Cruz de la Loma S.A consciente de la responsabilidad social estamos

trabajando permanentemente para lograr la calidad en la atención a nuestros usuarios,
obteniendo mejores resultados en la prestación de nuestros servicios con altos estándares
en la atención, buscando como producto final la satisfacción de nuestros usuarios; todo
esto mediante el establecimiento de una cultura de mejoramiento continuo, trabajo en
equipo, comunicación asertiva y seguimiento estricto de procesos como garantes de la
seguridad en la atención a nuestros usuarios.

2.7. POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La Clínica Santa Cruz de la Loma S.A. Como institución prestadora de servicios de salud
está comprometida en prevenir la aparición de eventos adversos, gestionar las respuestas a
estos cuando ocurran, y aplicar soluciones adecuadas a cada evento. Para esto trabaja
diariamente en promover una cultura de reporte de eventos adversos por parte del personal
que labora en la institución, proveer herramientas prácticas para brindar seguridad al
paciente en todos los servicios que ofrece, garantizando la confidencialidad del análisis de
todos los eventos adversos e incidentes que se presenten en la Clínica Santa Cruz de la
Loma S.A. Como característica importante de la presente política esta que no será de
carácter punitivo para las personas relacionadas con el evento sino una estrategia de
auto-aprendizaje para todos los funcionarios de nuestra institución.

Para lograr el objetivo de la presente política la Clínica Santa Cruz de la Loma S.A. se basa en
“Guía técnica buenas prácticas para la seguridad del paciente” del Ministerio de Salud y
Protección social, adoptando los paquetes instruccionales esenciales, por lo tanto trabaja
arduamente en la realización, desarrollo y cumplimiento de 11 aspectos importantes que
son:

1. Administración segura de medicamentos 2.

Identificación de pacientes.
3. Preparación del paciente quirúrgico.
4. Prevención de caída de paciente.
5. Comunicación asertiva.
6. Manejo adecuado de factores humanos.
7. Procesos asistenciales seguros: protocolos y guías prácticas clínicas.
8. Prevención de las infecciones atribuidas a la atención en salud.
9. Momentos seguros a la realización de cirugía.
10. Medición periódica del Clima de seguridad.
11. Hacer co-responsable al paciente y a su familia.
2.9. POLÍTICA DE BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES:
Como parte del compromiso de la Clínica Santa Cruz de la Loma S.A. por reducir
el impacto ambiental ocasionado por las actividades que desarrolla, y en
particular, como parte de su compromiso por ahorrar recursos naturales,
realizando uso eficiente de los mismos, la Clínica Santa Cruz de la Loma S.A.
establece las siguientes directrices:

1. Ahorro y uso eficiente del papel.

2. Adquisición de equipos y materiales amigables con el medio ambiente.
3. Ahorro de energía.
4. Ahorro de agua.
5. Gestión adecuada de residuos con énfasis en reciclaje.
2.10. POLÍTICA DE ALCOHOL Y DROGAS
La Clínica Santa Cruz de la Loma S.A, cumpliendo con los ordenamientos de la
Resolución 1956 de 2008 ´por el cual se adopta medidas en la relación con el
consumo de cigarrillo o tabaco, la Ley 1335 de 2009 espacios libre de humo y la
Ley 30 de 1986 el exceso de alcohol es perjudicial para la salud.
El respeto del libre desarrollo de la personalidad, aconseja a todas las personas a no
consumir tabaco, alcohol y drogas y establece las siguientes disposiciones:
- Prohíbe el consumo de cigarrillo en las oficinas, lugares de trabajo, recintos
cerrados, vehículos en especial en sitios donde se almacenen químicos, combustibles o
gases.
- Prohíbe el consumo de bebidas alcohólicas o estupefacientes en las áreas de las
instituciones donde se presta el servicio; así como la presentación o laborar bajo las
influencias de dichas sustancias.
- No se autoriza el ingreso al sitio de trabajo a quienes violen estas normas y serán
objeto de acciones disciplinarias incluyendo la terminación del contrato

2.8 MAPA DE PROCESOS.

Se ha definido para la Clínica Santa Cruz de la Loma S.A el siguiente cuadro de estructura de
procesos
MACROPROCESOS PROCESO
PROCESOS Gestión gerencial
ESTRATEGICOS Gestión de Calidad
Gestión de seguridad
PROCESOS Atención en consulta médica general
MISIONALES Atención en consulta especializada
Atención en consulta odontológica
Atención en consulta promoción y prevención
 Atención de Urgencias
Atención en SHEC
Atención en hospitalización
Servicio de farmacia
Atención en Cirugía
Atención en Sala de partos
Apoyo diagnostico ( radiología y laboratorio)
PROCESOS DE APOYO Gestión de compras y suministros
Gestión jurídica
Gestión de talento humano
Gestión de información (estadística)
Gestión de atención al usuario
Gestión financiera
Gestión administrativa
Gestión logística
MAPA DE PROCESOS CLINICA SANTA CRUZ DE LA LOMA S.A.
 3. MARCO NORMATIVO

ITE
M NORMA CONTENIDO
Constitución política
1 de Colombia articulo Define la Seguridad Social como un servicio público,
48 bajo la dirección, coordinación y control del estado
2 Ley 100 de 1993: Define la calidad como fundamento del servicio
articulo 153 Público. La calidad caracterizada como la atención
oportuna, personalizada, humanizada, integral,
continua y de acuerdo con estándares aceptados en
procedimientos y práctica profesional.
3 Ley 100 de 1993: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras
articulo 178 de Salud se incluyen: “Establecer procedimientos
para controlar la atención integral, eficiente,
oportuna y de calidad en los servicios prestados por
las Instituciones prestadoras de
Servicios de Salud”.
5 Establece el Sistema Obligatorio de Garantía de
Decreto 1011 de
Calidad de la Atención en Salud del Sistema General
Abril 3 2006
de Seguridad Social en Salud.
6 Resolución 1043 de Establece condiciones que deben cumplir los
Abril 3 de 2006 prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus
servicios e implementar el componente de auditoría
para el mejoramiento de la calidad de la atención y se
dictan otras disposiciones.
Resolución 2680 de Por la cual se modifica parcialmente la resolución
7
Agosto 03 de 2007 1043 de 2007.
8 Por la cual se modifican algunos numerales del
Manual de
Resolución 2955 de
Condiciones Esenciales y procedimientos del Servicio
Agosto 27 de 2007
Farmacéutico, soportado mediante Resolución 1043
del 2007.
9 Por la cual se modifican parcialmente la Resolución
Resolución 3763 de 1043 de
octubre de 2007 2006 y la Resolución 2680 de 2007 y se dictan otras
disposiciones
10 Resolución0256de Se define el Sistema de información para la Calidad y
 se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema
Febrero5 de 2016 Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud
11 Resolución0123 del Modifica la resolución 1445 del 2066, y adopta los
2012 manuales de estándares de acreditación para las
entidades de salud, adiciona el “Manual de
Acreditación en Salud ambulatorio y hospitalario”.
Resolución 1445 del
12 Establece los estándares de acreditación
2006
13 Ley 1122 de 2007 Establece la prestación de servicios con calidad
Resolución 1995 de Por la cual se establecen las normas para el manejo de
14
Julio 08 de 1999 la historia clínica
15 Definir los procedimientos y condiciones de
Resolución 2003 del
inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y
28 mayo 2014
de habilitación de servicios de salud
16 Instrucciones en materia de indicadores de calidad
Circular 030 del 19 de
para evaluar la oportunidad, accesibilidad,
Mayo de 2006 de
continuidad, pertinencia y seguridad en la prestación
Supersalud
de los servicios de salud en las IPS…. EPS
Guías del ministerio
17 de la Protección Guía buenas prácticas de seguridad del paciente.
Social
18 Guías básicas para la implementación de las Pautas de
Guía para Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
implementación del Atención en
PAMEC Salud (2007)
Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la
19 Pautas PAMEC
Calidad de la Atención en Salud 2007
20 Circular 012 de 4 Por la cual se hacen adiciones, eliminaciones y
agosto 2016 modificaciones a la circular 047 de 2007 y se
imparten instrucciones en lo relacionado con el
PAMEC y el sistema de información para la calidad

AUDITORIA
 3.1. OBJETIVOS

3.1.1. Objetivo General

Garantizar la calidad en la atención durante la prestación de los servicios

asistenciales en la Clínica Santa Cruz de la Loma S.A. basados principalmente
en un contexto de efectividad, eficiencia, calidad, oportunidad, ética y con
especial énfasis en la seguridad.

3.1.2. Objetivos específicos

- Realizar el proceso de autoevaluación orientada a buscar la mejora de los resultados
y por ende de los procesos priorizados.
- Generar impacto hacia la mejora de procesos promoviendo la internalización en el
personal de las mejoras obtenidas mediante la autoevaluación y el autocontrol.
- Direccionar las acciones de mejoramiento hacia procesos prioritarios y costo-
efectivos.
- Fomentar en la Clínica Santa cruz de la Loma S.A una cultura de calidad, con base
en el mejoramiento continuo de los procesos direccionados principalmente hacia una
atención segura.
- Promover la cultura del mejoramiento continuo en el personal de la institución que
conduzcan a la entidad a asegurar el logro de niveles superiores de calidad en su red
prestadora en beneficio de los usuarios.
- Realizar acciones de mejoramiento que nos permitan evaluar en términos de impacto
y retorno tangible y medible.
- Implementar procesos de mejoramiento que permitan optimizar los recursos
destinados a la atención (eficiencia) y mejorar el impacto en la salud de la población
(efectividad).
- Incentivar el equilibrio entre la satisfacción de las expectativas y las necesidades del
usuario (optimización).
 3. Priorización de las
2. Selección de
1. AUTOEVALUACION oportunidades de mejora: oportunidades de mejora:
del 1 al 7 de enero 2018 del 8 al 14 de enero 2018 del 15 al 31 enero 2018

9. Aprendizaje organizacional: 1 4. Definición de la calidad

al 31 diciembre 2018 esperada: del 1 al 28 de febrero
2018

8. Seguimiento y ajustes: 1 5. Medición inicial del desempeño de

septiembre 1 abril a 30 procesos prioritarios del 12 al 16 marzo
nmbre 2018 2018

7. Implementación y 6. Definición del plan de

ejecución del plan de acción: 20 al 28 de marzo
acción: 1 abril a 30 2018
noviembre 2018
5.1. CRONOGRAMA: AUDITORIA
CUAND PORQUE/
CUANDO QUIEN DONDE COMO
O PARA QUE
1.AUTOEVALU Grupo líde 23 Cada Identificar Definición del
ACION calida r MARZ servicio y las compromiso
d O oficina oportunidad por parte de la
coordinació es de gerencia para
n ón mejora, iniciar el
medica debilidades proceso
y fortalezas Conformación
de del grupo de
cada autoevaluación
proceso
Capacitación
del
grupo
evaluador
Realizar
autoevaluación
cualitativa y
cuantitativa
identificando
oportunidades
de mejora
Presentar en
comité de
habilitación
resultados de
autoevaluación
y elaborar el
documento
2 SELECCIÓN DE Grupo líde 23 Oficina Para Teniendo en
OPORTUNIDAD calida r MARZO coordinació identificar cuenta la
ES DE MEJORA d n medica las autoevaluación
oportunidad
realizada, se
 es de mejora identifican las
y a que oportunidades
proceso de mejora a
pertenece e
cada proceso.
intervenirlos
Reunión con
asociación de
usuarios para
identificar
deficiencias
vista por ellos
en la
prestación de
los servicios.
3. PRIORIZACI Grupo 30 Oficina Para Mediante la
ÓN líder de MARZ coordinaci identificar calificación de
N DE calidad O ón médica las las
OPORTUNIDAD
oportunidad oportunidades
ES DE MEJORA
es de mejora de mejora
y a que teniendo en
procesos cuenta alto
pertenece e riesgo, alto
intervenirlos costo y alto
volumen.
Definir
factores
críticos de
éxito
Calificación de
la matriz de
priorización
Elaborar
documento de
priorización de
procesos.
4.DEFINICION Grupo 30 Oficina Es necesario Estableciendo
DE CALIDAD calidad MARZO coordinaci definir la la guía técnica
ESPERADA ón medica calidad de Buenas
esperada prácticas para
 para así la seguridad
encaminar del paciente en
los planes la atención en
de salud
mejoramient Identificar
o hacia el necesidades y
logro de los expectativas de
resultados y los usuarios.
de esta
Definir
forma lograr
indicadores de
que los procesos
impacten en objetos de
la mejora de mejora
las (fichas
condiciones técnicas)
de salud de Establecer el
la población. resultado en
cada proceso
priorizado
(metas).
Establecer
instrumentos
para
seguimiento y
monitoreo
(plan de
semaforización
)
Elaborar

documento
con
definición de
calidad
esperada
5.Medición Grupo de 30 En cada es necesario Diseñar y hacer
inicial del calidad y MARZO servicio identificar la acompañamient
desempeño de los jefes de programad brecha entre o en el
servicios o lo observado desarrollo de la
procesos
y lo esperado auditoría
 en cada uno Formular
de los auditoria
procesos a (diseñar
los que
pertenecen formatos,
oportunidade papeles de
s de trabajo,
mejora técnicas de
auditoría y
aplicar
cronograma de
trabajo.
Seguimiento y
evaluación de la
ejecución del
plan de
auditoría.
Elaborar
documento de
informe:
hallazgos de
calidad
observada vs.
Calidad
esperada.
6.Definición del plan Líderes de Del 20 En cada Implementar Formulación
de acción área y su al 28 de servicio los del plan
equipo de marzo programad correctivos
2018 necesarios en Capacitar
trabajo o
los procesos los
y ajustarlos a equipos
los de
estándares mejoramiento
establecidos
Realizar
análisis causal
de problemas
Planteamiento
de soluciones a
cada causa del
problema
analizado
 Formulación
del plan de
mejoramiento
(matriz 5WIH)
Elaborar
documento del
plan de mejora
Líderes de Dando
área y su Para mejorar cumplimiento a
las no las actividades
equipo de
En cada conformidade propuestas en
7.Implementaci ón y trabajo servicio s
10 el plan de
ejecución del plan de
ABRIL programad halladas acción y
acción realizando
o
encada seguimiento a
proceso través de
indicadores
8.Seguimiento y Grupo de 10 En cada Para evaluar Mediante la
ajustes calidad ABRIL servicio los resultados revisión del
programad alcanzados y plan de acción,
o proponer los medición
cambio y sistemática de
ajustes indicadores,
hacer
seguimiento del
plan de
mejoramiento
identificando
actividades que
se ejecutaron y
los problemas,
si se tuvo que
cambiar la meta
propuesta
(matriz de
seguimiento.
9.Aprendizaje Toda la 10 Todos los Para Por medio de
organizacional: organizació ABRIL servicios retroalimenta reuniones con
n de la r los todo el personal
institución involucrado y
resultados
retroalimentació
 obtenidos de n permanente.
los planes de Controles
mejora periódicos,
establecidos seguimientos y
y realizar las ajustes
mejoras si permanentes
aplica para prevenir la
generación de
brechas entre
calidad
esperada y
observada

5.2. DESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES DE AUDITORIA MEJORAMIENTO

5.2.1. Prevención:

Se socializa a los funcionarios a través del comité de habilitación el estado

actual de los indicadores de calidad según el Sistema de información para la
calidad (resolución 0256 de 2016). Cada jefe de área socializa los resultados
con su personal a cargo en las reuniones mensuales.

5.2.2. Seguimiento:

Auditoria a la adherencia a normas técnicas, protocolos, guías de atención y manuales:

- Protocolos de enfermería hospitalarios

- Morbilidad ambulatoria y hospitalaria (10 primeras causas)
- Atención a la gestante
- Aplicación de encuestas de satisfacción de usuarios
- Programa de seguridad del paciente y seguimiento a eventos adversos e incidentes -
Las evaluaciones de la atención que se realizan a través de los siguientes comités:
• Comité infecciones
• Comité de farmacia
• Comité de vigilancia epidemiológica
• Comité de historias clínicas
• Comité de calidad y seguridad del paciente (eventos adversos y mortalidad)
• Comité de ética hospitalaria.
• Comité de gestión ambiental
 • Comité de transfusiones
• Comité de COVE institucional y estadísticas vitales
• Comité de urgencias
• Comité VIH
• Comité de Salud Infantil
• Comité de gerencia

5.3. DESCRIPCIÓN DE LA ETAPA DE AUTOEVALUACIÓN

- La Autoevaluación se realiza teniendo en cuenta dos enfoques: los indicadores del
Sistema de información para la calidad (resolución 0256 de 2016) y “Guía Buenas
prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”: Practica segura
complementaria: Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad.
-
El comité de Calidad el cual queda conformado de la siguiente forma:

- Gerencia o su representante
- Coordinador médico
- Coordinador de Calidad
- Coordinador de recurso humano
- Coordinadora de enfermería
- Enfermero jefe del área asistencial
- Enfermero jefe promoción y prevención
- Coordinador del SHEC
- Coordinador del SIAU
- Coordinador de laboratorio
- Coordinador odontología
- Médico general de la IPS

El equipo se reúne en promedio cuatro veces al mes, los días miércoles o

extraordinariamente según lo considere el grupo, con el fin de adelantar temas
relacionados con la planeación y direccionamiento estratégico etc.; estas reuniones quedan
plasmadas en el acta del comité de habilitación. Durante las primeras reuniones se realiza
una socialización de temas relevantes como: se realiza el proceso de autoevaluación,
selección y priorización de oportunidades de mejora, definición de calidad esperada y así
sucesivamente según cronograma propuesto siguiendo la ruta Crítica.

5.3.2. Metodología implementada en la autoevaluación

Se realizan reuniones semanales para determinar los procesos y aspectos a mejorar en cada
servicio para esto se realiza una lluvia de ideas (ver cronograma), para esto se empleó
como metodología la observación, revisión de la documentación y comparación entre el
quehacer diario y el desempeño ideal, teniendo como base los indicadores del sistema de
información para la calidad (Resolución 0256 de 2016) determinando los indicadores
alterados y realizando lectura de las prácticas seguras

Del análisis de los indicadores de calidad según resolución 0256 de 2016 se determinó trabajar
sobre los resaltados en rojo que son los que están fuera del estándar según la siguiente tabla:

Dominio Referencia Resultado

Optimo institucional
permitido 2ªsemestre
Indicador 2019
Experiencia <3 días*
Tiempo promedio de espera para la
de la
asignación de cita de Medicina General 2.64 días
atención
Tiempo promedio de espera para la < o = 20
2,62
asignación de cita de Cirugía General días**
Tiempo promedio de espera para la < o = 15
31,53
asignación de cita de Ginecología días**
Tiempo promedio de espera para la <o= 5
11,45
asignación de cita de obstetricia días**
< o = 30
Tiempo promedio de espera para la días** 20,76 días
asignación de cita de Medicina Interna
Tiempo promedio de espera para la <o=5
5,05 días
asignación de cita de Pediatría días**
Proporción de satisfacción global de
92%**** 95,83%
usuarios de IPS
Proporción de usuarios que recomendaría
97,90
su IPS a un familiar o amigo
Tiempo promedio de espera para la
< 3 días**
asignación de cita de ecografía 14
Tiempo promedio para la asignación de
< 3 días*
cita de odontología General 3,79 días
Tiempo promedio de espera para la
atención del paciente clasificado como 30 minutos**
Triage II 29,3
Seguridad < 4 %*** 26,89
Tasa de Reingreso de pacientes xc/1000
hospitalizados en menos de 15 días egresos
Tasa de caída de pacientes en
hospitalización 8por
cada 1000 pacientes atendidos) 6,1
Tasa de caída de pacientes en el servicio 4,77
 de urgencias
Tasa de caída de pacientes en consulta 3,62
externa
Tasa de caída de pacientes en el servicio
de apoyo
diagnóstico y complementación 0
terapéutica
Proporción de eventos adversos
relacionados con la
administración de medicamentos en 4,77
urgencias
Proporción de eventos adversos
relacionados con la administración de
medicamentos en hospitalización
(tasa por cada 10.000 egresos) 6,11
Tasa de ulceras por presión 0
Proporción de reingreso de pacientes al
servicio de
urgencias en menos de 72 horas 1,38
Proporción de cancelación de cirugía 7,33
FUENTE: REPORTE DEPARTAMENTO ESTADISTICA
*Umbrales máximos definidos según ley anti tramites artículo 123 y Res 1552 de 2013
**Umbrales máximos definidos en circular externa 056 del 2009 Superintendencia Nacional de
Salud Indicadores alerta temprana
***Informe del análisis realizado a los indicadores de calidad reportados por las IPS con corte a
junio de 2012. Superintendencia Nacional de Salud
**** Indicadores de calidad reportados por las EPS i semestre 2016. Supersalud
- Según Guías ministerio Buenas prácticas en seguridad del paciente : práctica
complementaria para esto se utilizó el paquete instruccional del Ministerio de la
Protección Social:
Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad, encontrando las siguientes
oportunidades de mejora:

• Desestimar la información y recomendaciones que suministran los pacientes,

sus familiares y/o cuidadores, considerándolos sobreprotectores.
• Deficiente ilustración al paciente acerca del autocuidado de su seguridad,
específicamente se le debe enseñar a interrogar sobre su situación, los pasos a
seguir y las consecuencias de cada una de sus decisiones.
• Inadecuada verificación de la comprensión de las actividades de cuidado en
casa al paciente y/o su cuidador.
• Limitado acceso a servicios de salud de buena calidad.
 • Deficiente educación interinstitucional dirigida a promover un mejor
autocuidado.
• Desinterés o evasión de responsabilidad del paciente en el autocuidado de su
salud.
• La escasa promoción sostenida de estilos de vida saludables.
• Comunicación no efectiva entre los pacientes y los equipos de salud que los
atienden.

PRIORIZACIÓN DE PROCESOS

Teniendo en cuenta la decisión de la Clínica Santa Cruz de la Loma S.A. de realizar de

Mejoramiento del resultado de los indicadores del sistema de información para la calidad
(Resolución 0256 del 2016), y fortalecimiento del programa de seguridad del paciente,
documentado en “Guía técnica de Buenas Prácticas para la Seguridad del paciente en la
Atención en salud”,. Se utilizó la Matriz de priorización de procesos con los siguientes
factores críticos de éxito:

- Impacto en el control de causas: Elimina o controla las causas

- Impacto en la satisfacción de usuarios: mejora la satisfacción de los usuarios
- Recursos requeridos: requiere pocos recursos
- Fácil implementación
- Mejora calidad en atención

De acuerdo a la autoevaluación y los indicadores fuera de los parámetros permitidos se aplicó la

matriz de priorización dando como resultado el siguiente cuadro

PROCESO OPORTUNID TOTA

AD DE CRITERIOS L
MEJORA Requie Es fácil de Mejora
re implement la
Mejora la pocos ar calidad
Elimin satisfacci en
recurso
ao ón de los
s
control usuarios la
a las atenció
causas n
Todos lo Deficiente
servici s ilustración al
os paciente acerca
del autocuidado
de su
seguridad,
específicament
 e se le debe
enseñar a
interrogar sobre
su situación, los
pasos a seguir y
las
consecuencias
de cada una de
sus decisiones.
Inadecuada
verificación de
la comprensión
de las
actividades de
cuidado en casa
al paciente y/o
su cuidador.
Deficiente
educación
interinstitucion
al dirigida a
promover
un
mejor
autocuidado.
Desinterés o
evasión de
responsabilidad
del paciente en
el autocuidado
de su salud
La escasa
promoción
sostenida de
estilos de vida
saludables.
Comunicación
no efectiva entre
los pacientes y
los equipos de
salud que los
 atienden.
INDICADORES FUERA DEL ESTÁNDAR SEGÚN RESOLUCIÓN
0256 DE 2016
Consulta Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de Ginecología
externa Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de obstetricia
Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de Pediatría
Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de ecografía
Tiempo promedio para la asignación de cita de odontología General

Servicios
Desconocimiento del manual del usuario y política de seguridad por parte de
hospitalario
paciente y familia
s

SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

Se utilizó el método: Matriz de Priorización , teniendo en cuenta los factores críticos de

éxito ya mencionados, el grupo realizó la calificación dando una puntuación de 1 a 5 de
tal forma que 1 significa ningún impacto y 5 alto impacto. Cada uno de los miembros del
equipo califica y se identifica la moda (valor que más se repite en el grupo), en caso que se
presenten dos valores se vuelve a realizar el ejercicio. Se consolidan los resultados
totales, para esto se multiplican los valores en forma horizontal, logrando realizar una
ponderación. Finalmente se ordenan los resultados de mayor a menor, seleccionando los
procesos con un mayor valor, dependiendo la capacidad institucional de recursos para el
mejoramiento. El siguiente cuadro muestra los resultados obtenidos en la reunión de
comité de habilitación el 17 enero 2018 aplicando la matriz de priorización y la obtención
de los procesos priorizados después del ejercicio:

PRO OPORTUNID TOT

CE AD DE CRITERIOS AL
SO MEJORA Funcionari qu Elimi Requi Mejor
os e na o a la
Mejora er e Es
participaro l contro pocos calida
la
d
n en a la las satisfac recurs fácil de
ció en
priorizació causa os implem
n s n de los en
la
usuarios tar
atenci
ón
Todos Deficiente Coordinad de 3 2 4 3 5 360
los ilustración al ora
servic paciente laboratorio de
io Química
 cada una de sus Trabajadora 4 4 5 5 5 2000
decisiones. social
TOTAL 3984
Inadecuada Coordinadora de 2 2 2 2 5 80
laboratorio
acerca del de farmacia
verificación
autocuidado
la Química d
s Psicóloga
de su
comprensión de farmacia e
Coordinad
seguridad,
las actividades
oraPsicólogade 5 5 4 4 4 1600
específicame
de
calidad
nte se leendebe
cuidado casa
alenseñar
pacientea y/o
interrogar
su
sobre su
cuidador.
situación, los Coordinadora
de de3 4 15 13 24 44 960
24
pasos a calidad
seguir y las Coordinad
Coordinadora
consecuencia ora de 4 5 3 4 5 1200
enfermería
s de enfermería
Trabajadora
social 5 5 5 5 3125
TOTAL 5365
Deficiente Coordinadora de 5 5 4 5 5 2500
educación laboratorio
interinstitucional Química d
dirigida a farmacia e
promover un
Psicóloga
mejor
autocuidado. Coordinadora
de 4 5 4 4 4 1280
calidad
Coordinadora
de 4 4 1 3 5 240
enfermería
Trabajadora
social 3 2 3 3 3 162
TOTAL 4182
Desinterés o Coordinadora de 2 2 2 2 2 32
evasión de laboratorio
responsabilidad Química d
del paciente en farmacia e
el autocuidado Psicóloga
de su salud Coordinadora
de 5 5 5 5 5 3125
calidad
Coordinadora
de 3 4 3 2 5 360
enfermería
Trabajadora
social 5 5 1 5 5 625
La escasa Coordinadora de 5 5 5 5 5 3125
promoción laboratorio
 pacientes Química
y de
los farmacia
equipos de Psicóloga
salud que los Coordinador
atienden. a de 3 5 3 3 3 405
calidad
Coordinador
a de 3 5 2 4 5 600
enfermería
Trabajadora
social 4 4 4 4 4
1024
TOTAL 5154
FUENTE: Registro de matriz de priorización oportunidades de mejora para PAMEC 2018
El orden de puntaje de mayor a menor fue el siguiente:

PUNTAJE
ORDEN OPORTUNIDAD DE MEJORA
FINAL
Inadecuada verificación de la comprensión de las actividades
1 5365
de cuidado en casa al paciente y/o su cuidador.
Comunicación no efectiva entre los pacientes y los equipos de
*2 salud que los atienden. 5154
*3 La escasa promoción sostenida de estilos de vida saludables. 4477
4 Deficiente ilustración al paciente acerca del autocuidado de 3984
su seguridad, específicamente se le debe enseñar a interrogar
sobre su situación, los pasos a seguir y las consecuencias de
cada una de sus decisiones.
Deficiente educación interinstitucional dirigida a promover
5 un mejor autocuidado. 4182
Desinterés o evasión de responsabilidad del paciente en el
6 autocuidado de su salud 4142
FUENTE: Registro de matriz de priorización oportunidades de mejora para PAMEC 2018

- PLAN DE MEJORAMIENTO

OPORTUNIDAD DE FACTORES
MEJORA CONTRIBUTIVOS BARRERAS Y DEFENSAS
Inadecuada -Falta de -Entrega escrita de las recomendaciones
verificación de la comunicación verbal y de egreso y cuidados en casa.
comprensión de las escrita acerca de los - Formar al personal de salud en
cuidados en casa para técnicas de comunicación con el
actividades de cuidado cada patología y
en casa al paciente y/o paciente y comunicación asertiva.
egreso.
su cuidador. -Fomento a la conformación de alianzas
- Ausencia de y redes de autocuidado.
folletos ilustrativos en
 lenguaje comprensible -Disponibilidad de material educativo
a los pacientes con información esencial, diseño claro y
sencillo fácil comprensión y manejo,
- Documentación
material ilustrado.
incompleta a cerca de
las recomendaciones -Página web con folletos y
recomendaciones suministrados a los
de continuidad del pacientes para los cuidados en casa,
tratamiento, signos de garantizando un lenguaje comprensible.
alarma y médicos de
-Elaboración de un proceso
comunicación con la
estandarizado para el egreso del
institución en caso
paciente: estandarizar tiempo para
requerido
procesos de egreso (facturación), egreso
dado en compañía de adulto responsable,
trámites administrativos para ordenes,
reporte de resultados de tratamiento,
entrega de epicrisis, plan de cuidado
escrito (cuidados al egreso, información
de
medicamentos y administración, uso de
equipos, alimentación, signos y síntomas
de alerta temprana de complicaciones si
aplica), ejercicio.
-Falta de educación al -Elaboración de folletos, afiches que
Deficiente ilustración usuario y familia
inviten al usuario y familia a indagar
al paciente acerca del acerca del
sobre su condición y tratamiento:
autocuidado de su autocuidado.
instrucciones y uso del medicamento
seguridad, -No se involucra al (farmacia), que indagar sobre su
específicamente se le usuario y familia con enfermedad y tratamiento, que debe
debe enseñar a el estado de salud y informar al profesional de la salud,
interrogar sobre su cuidados importancia de lavado de manos del
situación, los pasos a
personal que lo atiende, explicación del
seguir y las
plan de tratamiento al egreso,
consecuencias de cada
información sobre resultados de pruebas
una de sus decisiones.
diagnósticas.
Deficiente educación -Fallas en la -Adherencia a protocolos educativos.
interinstitucional comunicación de los
-Garantizar la fluidez de la información
dirigida a promover un profesionales de entre los diferentes actores del sistema.
atención para
mejor autocuidado. pacientes poli -Educación al paciente y su familia para
medicados. indagar sobre su patología y plan de
tratamiento previo, durante y posterior a
- Ausencia o la atención.
deficiente modelo
 educativo e -Invitar siempre a preguntar al paciente y
informativo al sus familiares durante los procesos de
paciente, familiares atención.
y /o cuidador(es) -Programas educativos que enseñan
- No habilidades prácticas de autocuidado:
disponibilidad de “pacientes por la seguridad del
materiales educativos. paciente”.
-Disponibilidad de atención por vía
telefónica o tele cuidado, que ofrezca
continuidad al tratamiento, a adoptar y
mantener un estilo de vida saludable y de
control de su enfermedad.
-Actualización del proceso de egreso que
garantiza al usuario y su familia la
adecuada finalización de la atención y su
posterior seguimiento
Desconocimiento del Falta de adherencia Seguimiento estricto al proceso
reglamento por parte del personal
institucional(Manual de hospitalización para
del usuario)por la socialización al
parte de paciente y ingreso del manual del
familia usuario

OPORTUNIDAD DE FACTORES
MEJORA CONTRIBUTIVOS BARRERAS Y DEFENSAS
Tiempo promedio de -Falta de Programación de agendas adicionales
espera para la disponibilidad en la con los especialistas disponibles
asignación de cita de región de especialistas Estandarizar las jornadas “Cesar” para la
Ginecología en el área. especialidad de medicina interna.
Tiempo promedio de - Renuncias de Cubrimiento inmediato de vacantes
espera para la personal médico presentadas de medicina general.
asignación de cita de (medicina general).
Ecografía Programación de agendas de
especialistas a tres meses.
Tiempo promedio de
espera para la
asignación de cita de
pediatría
Tiempo promedio de
espera para la
asignación de cita de
obstetricia

PROCESO OPORTUNIDAD DE NIVEL DE CALIDAD ESPERADA

MEJORA INDICADOR META
Hospitalización , Deficiente educación Proporción de pacientes 80%
cirugía, consulta interinstitucional hospitalizados
externa dirigida a promover un (hospitalización, cirugía)
mejor autocuidado. quien se les entregó
información sobre
autocuidado (plan de
egreso)= # pacientes
egresados con
información de
autocuidado (plan de
egreso) / total pacientes
egresados x100
Proporción de pacientes 80%
atendidos en consulta
médica general y
especializada a quienes
se les dio indicaciones de
cuidado y tramites = #
pacientes que recibieron la
información en la post
consulta en la IPS / total
de pacientes atendidos en
consulta en a IPS
Proporción de pacientes 50%
contactados por tele
cuidado = # e pacientes
contactados por tele
cuidado / total de
pacientes egresados en el
servicio (hospitalización y
cirugía)

Proporción personal de 90%

 enfermería a quienes se
les socializó el proceso
de egreso del paciente
(con plan de egreso y
telecuidado) : # de
funcionarios de
enfermería a quienes se
les socializó el proceso de
egreso del paciente/total
funcionarios
de enfermería x 100
Proporción de 90%
funcionarios
asistenciales a quienes
se les socializó técnicas
de comunicación con el
paciente y
comunicación asertiva:
# de funcionarios
asistenciales a quienes se
les socializó técnicas de
comunicación con el
paciente y comunicación
asertiva /total
funcionarios
asistenciales x 100
Hospitalización Desconocimiento del 90%
reglamento institucional % de pacientes egresados
(manual del usuario) que recibieron
por parte de pacientes y información sobre el
familia. manual del usuario
Consulta externa Mejorar la oportunidad Oportunidad en la
en la asignación cita atención de < 15 días
ginecología ginecología
Mejorar la oportunidad Oportunidad en la
en la asignación de cita asignación de cita de < 5 días
de obstetricia obstetricia
Mejorar la asignación Oportunidad en la < o = 5 días
consulta pediatría asignación de consulta por
pediatría
 Mejorar la asignación Oportunidad en la
de consulta de asignación de citas de < 3 días
odontología odontología
Tiempo promedio de
espera para la Oportunidad en la
< 3 días
asignación de cita de asignación de citas de
ecografía ecografía

5.6. MEDICIÓN INICIAL

Como herramientas para la evaluación y medición inicial del desempeño de los procesos
priorizados, la Clínica Santa Cruz de la Loma S.A. utiliza herramientas como auditoría
interna, medición del desempeño de los procesos, los resultados de autoevaluación,
tabulación de encuestas, y sugerencias en buzones. Para esto se diseñara un programa de
auditorías que se desarrollara de acuerdo al cronograma establecido.

FORMATO AUDITORIA MENSUAL:

FECHA DE AUDITORIA: DIA____ MES:____ AÑO:_____

OBJETIVO DE LA AUDITORIA:
ALCANCE DE LA AUDITORIA:
PROCESO AUDITADO:
DEPENDENCIA AUDITADA:
TECNICAS DE AUDITORIA:
- Observación: _____
- Inspección: ______
- Diligenciamiento correcto de formatos: _______
- Aplicación de lista de chequeo: ______
EQUIPO AUDITOR:
REUNION DE APERTURA: DIA: __ ME: __ AÑO: ____ HORA: _________
REUNION DE CIERRE: DIA: DIA: __ ME: __ AÑO: ____ HORA: _________
RESULTADO DE AUDITORIA
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA
DOCUMENTACION ANALIZADA
ANEXOS
FIRMA AUDITOR FIRMA AUDITADO
5.8.1 PRIMERA AUDITORIA PARA MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO
FECHA: DÍA______5_____ MES: _02____AÑO:____2020_____
OBJETIVO DE LA AUDITORIA:
Realizar la medición inicial de desempeño de los procesos seleccionados como prioritarios a mejorar
ALCANCE DE LA AUDITORIA:
Aplica para la ejecución del ciclo de auditorías internas de calidad en la Clínica Santa Cruz de la Loma S.A. a los procesos determinados como prioritarios en el Plan de Mejoramiento continuo
institucional.
TÉCNICAS DE AUDITORIA: Observación, Inspección, Medición de indicadores, entrevista, revisión de documentación
EQUIPO AUDITOR: Isabel Silva Fernández
REUNIÓN DE CIERRE: DÍA: __9__ MES: febrero__ AÑO: _2020__ HORA:___17:00__
CRONOGRAMA DE AUDITORIA
FECHA: PROCESO /ACTIVIDAD/REQUISITO TÉCNICA DE ÁREA AUDITOR OBSERVACIONES
DD/MM POR AUDITAR APOYO
27/02/2018 Reunión de apertura El presente Estación de enfermería OSCAR Se realiza reunión con el personal de turno en el servicio de
formato servicio de hospitalización, urgencias y cirugía a quienes se les solicitó la
hospitalización. información y documentos requeridos.
5 FEB/2020 Entrega de información de autocuidado y Revisión documental Servicio de OSCAR En los servicios se cuenta con un formato habilitado para el
plan de egreso en los servicios de hospitalización y cirugía MELO registro de entrega de la documentación de salida proceso
hospitalización, urgencias y cirugía que se organizó desde el 2015. Se realizó la auditoria a los
dos servicios encontrando:
• Hospitalización: en el me de enero 2018 se
presentaron 263 egresos de los cuales se evidencia
soporte de entrega de documentación de salida a
54 pacientes lo que corresponde al 20%
• Cirugía: en el me de enero 2018 se presentaron
241 egresos de los cuales se evidencia soporte de
entrega de documentación de salida a 62 pacientes
lo que corresponde al 25%.
• En el servicio de consulta externa se realiza la
atención en la pos consulta pero no se lleva
registro de la actividad

5 FEB/2020 Socialización del proceso de egreso del Revisión documental Personal de enfermería TATIANA Actualmente se encuentra elaborado el proceso de egreso de
 paciente actualizado con el plan de egreso y paciente pero sin incluir plan de egreso y tele
tele cuidado cuidado, falta actualizarlo y socializarlo

5 FEB/2020 Capacitación al personal asistencial en Revisión documental Personal asistencial JUAN Está pendiente la programación y ejecución de estas actividades
técnicas de comunicación y CARLOS
comunicación asertiva
5 FEB/2020 Desconocimiento del reglamento Revisión documental hospitalización JOSE Según informe final del PAMEC 2017 la socialización del manual
institucional (manual del usuario) por parte del usuario quedó en el mes de diciembre en un 75,13%
de pacientes y familia.
5 FEB/2020 Oportunidad en la asignación cita ginecología Revisión documental Consulta externa JOSE Reporte del segundo semestre 2017: 31,53 días

5 FEB/2020 Oportunidad en la asignación de cita de Revisión documental Consulta externa OSCAR Reporte del segundo semestre 2017: 11,45 días
obstetricia
5 FEB/2020 Oportunidad en la asignación de cita de Revisión documental Consulta externa TATIANA Reporte del segundo semestre 2017: 5,05 días
pediatría
5 FEB/2020 Oportunidad en la asignación de cita de Revisión documental Consulta externa JUAN Reporte del segundo semestre 2017: 3,79 días
odontología CARLOS
5 FEB/2020 Oportunidad en la asignación de cita de Revisión documental Consulta externa OSCAR Reporte del segundo semestre 2017: 14 días
ecografía MELO

CRONOGRAMA DE AUDITORIAS:

Vigencia: ___2020___
PROCESO/ACTIVIDAD/RE AREA RESPONSABLE MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
QUISITO POR AUDITAR DE LA
AUDITORIA 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1.Socializacion del manual del hospitalización Coordinadora x x x x x x x x x x
usuario calidad
2.Oportunidad Consulta externa Coordinadora de x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
en calidad
cita especialistas:
ginecoobstetricia, pediatría,
odontología, cita imágenes
diagnosticas
 3. auditoria Servicios Coordinadora de x
inicial asistenciales calidad
de procesos
Auditoria periódica y medición Servicios Coordinadora de x x x x x x x x
de indicadores asistenciales Calidad

5.9. IMPLEMENTACIÓN Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: año 2020

PROCESO/ACTIVIDAD/ AREA
RESPONSABLE MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
DE LA
ACTIVIDAD 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1.Socializacion del manual del Coordinadora

hospitalización x x x x x x x x x x
usuario calidad

2. Actualización del proceso Calidad x x x x

Coordinadora de
para egreso incluye folletos,
Calidad
tele cuidado

Servicios Coordinadora de x x x x X X X X
3. Socialización del proceso de
egreso de paciente y PAMEC asistenciales calidad

4. Capacitación a personal x x x x x x x x x x x x
Servicios Coordinadora de
asistencial en técnicas de
asistenciales recurso humano
comunicación asertiva

1.Aplicacion diaria Servicios Jefes de servicios y

de encuestas en asistenciales aprendiz SENA x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
los servicios asistenciales para
evaluar los siguientes temas:

- Socialización del manual del

usuario.
4.Oportunidad Consulta externa Coordinadora de x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
en calidad
cita
especialistas:
ginecoobstetricia, pediatría,
odontología, cita imágenes
diagnosticas
Sahium.http://www.esehjcs.gov.co/informacion/nuestragestion/pamec/cronogramapame c.pdf.
1. Decreto 1011 de 2006, titulo IV.
2. Pautas de Auditoria pare el mejoramiento de la atención en salud. MPS Versión 2007.
3. Guías Básicas para la Implementación de las pautas de Auditoria para el
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5. Indicadores de alerta temprana 2010, Circular externa 056 de 2009 de la
Superintendencia Nacional de Salud.
http://www.hospitalpablotobonuribe.net/hptu/images/stories/supersalud_trimestre_3_20
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6. Informe del análisis realizado a los indicadores de calidad reportados por las IPS con
corte a Junio de 2012. Superintendencia Nacional de Salud.
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileticket=NyRm/8XRGpw%3D
.
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http://www.desarrolloeconomico.gov.co/normatividad/10normatividad/1140-decreto-19-
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8. Guía Didáctica: modulo 2 Autoevaluación y Definición de prioridades. Politécnico de
Colombia. Diplomado Auditoria de la calidad en Salud.
9. PAMEC Empresa Social del Estado San Juan de Dios Sonson - Antioquia (2012 –
2016). http://hospitalsonson-antioquia.gov.co/apc-aa-
files/63663135386237343334336231643132/m_01_gc-1_-programa-de-auditoria-parael-
mejoramiento-de-la-calidad-pamec-.pdf.
10. Programa de auditoria para el Mejoramiento de la Calidad “PAMEC” ESD San Antonio
de Rionegro. Consultado el 8 marzo 2017.
http://www.esesanantonio.gov.co/media/files/PAMEC2014.pdf.
11. Sistema de control interno Evaluación independiente. Programa anual de auditoria
interna año 2013. Hospital la ceja ESE. Consultado 8 marzo 2017.
http://www.ese.lacejaantioquia.gov.co/apc-aa-
files/36303939663462633232313535613539/programa-deauditoria-interna-2013.pdf.
12. Paquete instruccional ilustrar al paciente acerca del autocuidado de su seguridad.
Pasto salud E.S.E. Versión 2. 2017.
https://www.pastosaludese.gov.co/images/planeacion/2017 /PAQUETEINSTRUCCIONA
LAUTOCUIDADOUSUARIOSEST.pdf