Magliola Monitoreo

MONITOREO HEMODINAMICO
Ricardo Magliola
Medico Principal de UCI 35
Hospital de Pediatría “J.P. Garrahan”
Buenos Aires - Argentina
Monitoreo Hemodinamico
• El mejor monitor:
1. Es una enfermera competente que
permanezca junto al paciente y un médico
intensivista idóneo que lo evalúe
clínicamente con frecuencia.
2. Conducta proactiva-anticipatoria y no
reactiva
• Como debe ser el monitoreo invasivo?
1. Debe ser el menor posible pero…..
2. El más adecuado a la patología y a las
características de cada paciente.
• Examen Clínico = GOLD STANDARD.
1. Nivel de conciencia, actividad, agitación
2. Examen cardiaco: FC, ritmo, ruidos
3. Examen pulmonar: mecánica respiratoria, rales,
sibilancias
4. Hepatomegalia
5. Nivel de hidratación, flujo urinario
6. Edemas periféricos
7. Perfusión periférica y relleno capilar
8. Diferencia entre temperatura central y periférica
• Objetivo del monitoreo
1. Diagnóstico hemodinámico
2. Evaluación de intervenciones terapéuticas
3. Seguridad del paciente
• Monitoreo Standard
1. ECG
2. Presión Arterial Invasiva
3. PVC
4. SaO2
5. Temperatura
6. Diuresis
7. Radiografía de Tórax
8. Ecocardiografía
9. Medio interno
10. Cables de Marcapaso
• Monitoreo Especializado
1. Catéter de Aurícula Izquierda
2. Catéter de Arteria Pulmonar
3. SvcO2
4. NIRS
5. Medición de Volumen Minuto.
• Catéter de Aurícula Izquierda evalúa:
1. Función del ventrículo izquierdo
2. Función de la válvula mitral
3. Pérdida de la sincronía A-V
4. Gradiente transpulmonar
• Catéter de Aurícula Izquierda
• Indicaciones:
1. Switch arterial
2. Canal aurículo ventricular completo
3. Cirugía de Fontan
4. Cirugía de Ross
5. Traslocación aortica
6. Tetralogía de Fallot?
• Catéter en la arteria pulmonar:
1. Uso en disminución
2. Situaciones puntuales:
CAVC > 1 año
ATRV obstructiva
CIV múltiple
D-TGV con CIV
Tronco Arterioso
• Saturación Venosa
1. SvO2 Mixta (catéter en arteria pulmonar)
2. SvcO2 Central (catéter en la unión de vena
cava superior con aurícula derecha)
3. Medición intermitente
4. Medición continua
• Determinantes Saturación Venosa
1. Gasto cardiaco
2. Concentración de hemoglobina
3. Consumo de O2
4. SaO2
Si se mantienen estables reflejan

adecuadamente el Gasto Cardiaco
• Saturación Venosa
1. SvcO2 Normal = 65 - 80% (biventriculares)
2. SvcO2 Normal = 50 - 60% (univentriculares)
3. D A-V = <30%
Severo compromiso en la oxigenación tisular

SvcO2 ↓ 50% (biventricular)
SvcO2 ↓ 30% (univentricular)
D A-V > 40
• Saturación venosa medición continua
1. Catéter Pedisat
2. Monitor Vigileo
3. Es ideal para la evolución de intervenciones
terapéuticas.
• NIRS (near infrared spectroscopy)
1. Técnica óptica que se basa en la distinta
absorción de la Hb oxigenada y no
oxigenada a la luz infrarroja
2. Utiliza la luz infrarroja con distinta
penetración para sustraer la oxigenación de
la piel y el cráneo y registrar el índice de
oxigenación cerebral
• NIRS: El sensor detecta la oxigenación del
tejido situado 2,3 a 3 cms debajo de la piel
• El índice de oxigenación refleja:
1. El 75% volumen de oxigenación cerebral

venosa
2. El 25% volumen de oxigenación cerebral
arterial
• NIRS Cerebral
Normalmente 2 sensores
Somático
Representan 2 polos opuestos de circulación
Cerebral Alto Flujo Alta Autorregulación

extracción
Somático Alto Flujo Poca Control simpático
(renal) extracción
• NIRS 70% Acianóticos
Valores Basales
40-60% Cianóticos
¾ Niños bien perfundidos el valor somático es de 10
o 15 puntos superior
¾ La caída del valor somático por debajo del cerebral
puede ser un signo de vasoconstricción para
preservar el flujo cerebral (signo precoz de shock)
• NIRS Presión
Valores no cambian Pulso
Temperatura
CEC
Se puede Usar Paro circulatorio
ECMO
Shock
• NIRS: ¿Qué hacer cuando el valor cae un 20%
por debajo del basal?
Controles CEC
Ventilación PCO2 Flujo
Optimizar VM Cánulas
Analgesia/Sedación Temperatura
SvO2
Hemoglobina
Convulsiones
Temperatura
• NIRS: Indicaciones
1. Perioperatorio cirugía neonatal con CEC
2. Cirugía de Norwood, pre operatorio y por
72 horas.
• Acido Láctico: Determinantes
1. Perfusión tisular inadecuada
2. Disoxia tisular
3. Clearence inadecuado
4. Glucólisis excesiva (catecolaminas)
5. Lactato exógeno
• Acido Láctico:
1. Valor normal hasta 2,2 mmol/l
2. Observar la tendencia y no valores
absolutos
3. Situación de riesgo: Ç 0,75 mmol/hora
Ç 10 mmol/l
OBJETIVOS
Describir la correlación y concordancia:
De
• SvcO2 (monitoreo convencional/gold standard)
medidos en VCS en la unión con AD
Con
• NIRS Cerebral
• NIRS Somático
En pacientes neonatos postquirúrgicos de CCV

con CEC, durante la evolución postoperatoria
inmediata (48 hs).
MATERIAL Y METODOS
• Estudio clínico prospectivo, de diagnóstico; continuo,
controlado y abierto.
• Setting: UCI 35 - Hospital de Pediatría “J.P.Garrahan”
• Criterios de inclusión:
Recién nacidos <45 días de vida, sometidos a cirugía
cardiovascular con CEC ingresados en nuestro
servicio durante el periodo referido.
• Criterios de exclusión:
Paciente que requiera ECMO desde el quirófano.
MATERIAL Y METODOS
• Muestra:
Consecutiva
13 pacientes con monitoreo continuo de
SvcO2 y NIRS cerebral y somáticos
Registros horarios durante las primeras 48 hs
del período postoperatorio
3 determinaciones horarias:
SvcO2
NIRS cerebral
NIRS somático
Variables clínicas y datos demográficos
Variables. Univentricular. Biventricular.

(n=5) (n=8)
Edad, días. 16,6 (r: 5 - 35) 15,75 (r: 2 - 45)

Peso, Kg. 2,8 (r: 2,46 - 3,3) 3,1 (r: 2,3 - 3,8)
Sexo, %. 80% varones 62,5% varones

RACHS, N° 6 4
SaO2 % 83,6 (r: 76 - 91) 98,1 (r: 95,6 - 99)

SvcO2 % 57 (r: 30 - 79,87) 82,85 (r: 76,9 - 90,2)
NIRS cerebral % 51,24 (r: 20 - 69,43) 71,61 (r: 55 - 87,5)

NIRS somático % 49,93 (r: 15 - 77,52) 73,21 (r: 58,7 - 87,58)
Días internación 20 (r: 1 - 34) 17,37 (r: 7 - 33)

Días de ARM. 9 (r:1 - 20) 5 (r: 3 - 8)
RESULTADOS
Correlación de Pearson
100
SvcO2 /NIRS cerebral
80
Total 0,6
60
40
Univentricular 0,64
20
0 20 40 60 80 100
smv
nirs_cere Fitted values
100
SvcO2 /NIRS somático
80
Total 0,42
60
Univentricular 0, 7
40
20
20 40 60 80 100
sm v
n irs_ so m a F itte d va lu e s
RESULTADOS
Concordancia Bland Altman
SvO2/NIRS cerebral Total Univent Bivent
Promedio (Mean diff) 8% 3,8 % 10%
Límites de acuerdo (Agreement´s -16,3 a -22,4 a 30 -11,7 a
limits) 32,4 32,4
40
Difference
-35
21 94
Average
RESULTADOS
Concordancia Bland Altman
SvO2/NIRS somático Total Univentricular Biventricular
Promedio (Mean diff) 6,43 % 1,7 % 8,92 %
Límites de Acuerdo -26,7 a 39,6 -26 a 29,4 -25,8 a 43,68
(Agreement´s limits)
53
Difference
-39
21 92.5
Average
CONCLUSIONES
1. La correlación de Pearson entre las SvcO2 y NIRS somático
y cerebral fue aceptable.
2. Es mejor en el subgrupo SvcO2/NIRS somático en pacientes

univentriculares.
3. El análisis de Bland Altman no evidenció acuerdo/concordancia

significativa entre SvcO2 y NIRS somático/cerebral tanto en
forma global como en el análisis de subgrupos.
4. Un monitoreo no reemplaza al otro.
5. No miden lo mismo, sin embargo lo consideramos dos

métodos útiles y complementarios.
• Evaluación del Volumen Minuto
1. Examen clínico
2. Termodilución
3. Ecocardiografía
4. Bioimpedancia
5. Análisis de la Onda Arterial
• Evaluación del VM: Análisis de la Onda Arterial
1. Vigileo – Flotrac - Edwards - USA
2. PICCO – Pulsión Medical System - ALEMANIA
3. LiDCO Rapid – INGLATERRA

Monitoreo mínimamente invasivo
del índice cardíaco – LiDCO
LiDCO plus
1. El LiDCO plus es un monitor que permite medir el
índice cardíaco y otras variables hemodinámicas,
mediante la inserción de un catéter en una arteria
central o periférica, en forma continua.
2. Para ello utiliza una fórmula matemática compleja que

integra la superficie del contorno de la curva de presión
arterial (sístole y diástole).
3. El contorno de la curva de presión arterial varía de

acuerdo al volumen de eyección del ventrículo
sistémico y la distensibilidad del lecho vascular.
LiDCO Rapid
• No necesita ser calibrado con litio.
• Solo requiere un catéter arterial convencional.
• Se lo ha utilizado en pacientes adultos para
evaluar cambios hemodinámicos intraquirúrgicos.
• Permite la medición continua de VM, volumen de
eyección, RVS, etc..
LiDCO Rapid
LiDCO Rapid
Protocolo de Investigación
Hospital de Pediatría J.P.Garrahan – UCI 35
• Medición de Índice cardiaco mediante el contorno

de onda de pulso en niños (LiDCO Rapid): Su
utilidad en el monitoreo pos-operatorio
cardiovascular neonatal.
• Correlación entre SvcO2 (gold standard) y el índice

cardíaco medido con LiDCO R.
LiDCO Rapid- Protocolo de Investigación
Hospital de Pediatría “J.P.Garrahan” – UCI 35
• OBJETIVOS
• Primario:
Describir la correlación entre las variables hemodinámicas
registradas: SvcO2 continua y el índice cardíaco medido con LR en
pacientes postquirúrgicos de cirugía cardiovascular neonatal con
CEC, durante la evolución postoperatoria inmediata (48 hs).
• Secundarios:
Describir la correlación entre el índice cardíaco medido con LR y la
predicción de eventos clínicamente relevantes en el periodo
postoperatorio inmediato (48 hs).
• Estudio clínico, prospectivo, de diagnóstico, longitudinal, con
un gold standard independiente, y abierto.
• 15 pacientes <45 días; postop. inmediato; medidas simultáneas
(c/ 2hs) : de SvcO2 (catéter de fibra óptica-Vigileo) y del IC medido
con LiDCO R.
Estudio LIDCO
• Se estudiaron 7 pacientes
– Edad (días): Mediana: 12 (r 4- 46)
– Peso (kg): Mediana: 3.12 (2.35- 4.47)
– Sexo (fem) 4 ( 57.14 %)
Diagnóstico Rachs Nº
TGV SIMPLE 3 1
TRONCO ARTERIOSO 4 1
IAA C/ CIV 4 1
ATRV OBSTRUCTIVAS 4 2
HLHS 6 2
Estudio LIDCO
• Se realizaron 338 determinaciones
• Tomadas en forma horaria durante las

primeras 48 horas postoperatorias.
Correlación SvO2 c/ IC
• spearman ic svo2
• Number of obs = 303
• Spearman's rho =
0.4561
COMENTARIOS Y OBSERVACIONES
• El monitoreo de GC con LIDCO Rapid es fácil de utilizar y no

agrega “invasividad” en el paciente.
• Hemos encontrado muchos valores de IC < 2.2 e inclusive <
a 1.6 en nuestros pacientes y no hubo mortalidad en ellos.
• Hemos observado que los valores de IC mejoran con el
correr de las horas pos-Op.
• Tal vez este grupo de pacientes en los cuales el VO2 se
mantiene bajo en el pos- Op inmediato (ARM, sedación,
parálisis), podrían requerir un < VMC sin presentar anaero-
biosis tisular.
• Aunque no fue el objetivo del estudio, observamos que las
intervenciones terapéuticas suelen reflejar cambios en el IC
medido con LIDCO.

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MONITOREO HEMODINAMICO

Si se mantienen estables reflejan

Severo compromiso en la oxigenación tisular

1. El 75% volumen de oxigenación cerebral

Cerebral Alto Flujo Alta Autorregulación

En pacientes neonatos postquirúrgicos de CCV

Variables. Univentricular. Biventricular.

Edad, días. 16,6 (r: 5 - 35) 15,75 (r: 2 - 45)

Sexo, %. 80% varones 62,5% varones

SaO2 % 83,6 (r: 76 - 91) 98,1 (r: 95,6 - 99)

NIRS cerebral % 51,24 (r: 20 - 69,43) 71,61 (r: 55 - 87,5)

Días internación 20 (r: 1 - 34) 17,37 (r: 7 - 33)

nirs_cere Fitted values

2. Es mejor en el subgrupo SvcO2/NIRS somático en pacientes

3. El análisis de Bland Altman no evidenció acuerdo/concordancia

4. Un monitoreo no reemplaza al otro.

5. No miden lo mismo, sin embargo lo consideramos dos

1. Vigileo – Flotrac - Edwards - USA

2. PICCO – Pulsión Medical System - ALEMANIA

3. LiDCO Rapid – INGLATERRA

2. Para ello utiliza una fórmula matemática compleja que

3. El contorno de la curva de presión arterial varía de

• Medición de Índice cardiaco mediante el contorno

• Correlación entre SvcO2 (gold standard) y el índice

• Tomadas en forma horaria durante las

• Number of obs = 303

• El monitoreo de GC con LIDCO Rapid es fácil de utilizar y no

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