Análisis de la iniciativa de reforma a la Ley General de Salud Ensayo

ENSAYO

Análisis y reflexiones sobre la

iniciativa de reforma a la Ley General
de Salud de México 2019
Hortensia Reyes-Morales, D en C,(1) Anahí Dreser-Mansilla, PhD,(1) Armando Arredondo-López, PhD,(1)
Sergio Bautista-Arredondo, M en C,(1) Leticia Ávila-Burgos, D en C.(1)

Reyes-Morales H, Dreser-Mansilla A, Arredondo-López A, Reyes-Morales H, Dreser-Mansilla A, Arredondo-López A,

Bautista-Arredondo S, Ávila-Burgos L. Bautista-Arredondo S, Ávila-Burgos L.
Análisis y reflexiones sobre la iniciativa de Analysis and reflections on the 2019 initiative that
reforma la Ley General de Salud de México 2019. reforms Mexico’s Ley General de Salud.
Salud Publica Mex. 2019;61:685-691. Salud Publica Mex. 2019;61:685-691.
https://doi.org/10.21149/10894 https://doi.org/10.21149/10894

Resumen Abstract
La iniciativa con Proyecto de Decreto por el que se reforma The initiative including an Act Project for reforming the
la Ley General de Salud de México presentada en 2019 ante Ley General de Salud of Mexico, submitted in 2019 to the
el Congreso de la Unión propone la creación de un sistema Congress of the Union, proposes the creation of a system
de acceso universal y gratuito a los servicios de salud y a of universal and free access to health services and associated
medicamentos asociados para la población sin seguridad medicines for the population lacking of social security bene-
social y la creación del Instituto de Salud para el Bienestar. fits, and the creation of the Instituto de Salud para el Bienestar.
Este artículo analiza algunos aspectos sustantivos del Proyecto This article analyzes the substantive aspects of the project,
de Decreto con el objetivo de motivar la reflexión sobre la with the aim of motivating the reflection of the proposed
reforma propuesta y sus componentes más importantes para reform and its most important components, to contribute
contribuir a su propósito. Se concluye que los principales to achieving its aim. The conclusion is that the main themes
temas del proyecto requieren precisión en rubros relevantes, of the Project require precision in relevant areas, such as the
como la transformación del esquema de financiamiento para transformation of the financing scheme for care, the stren-
la atención, el fortalecimiento de la rectoría y gobernanza, la gthening of stewardship and governance, the responsibility
responsabilidad en la provisión de servicios y la regulación in the provision of services, and the regulation and access to
y acceso a medicamentos. Las aportaciones de académicos, medicines. The contributions of academics, decision makers
tomadores de decisiones y organizaciones sociales serán and social organizations will be essential to create a public
indispensables para una política pública de salud basada en health policy based on evidence and social equity.
evidencia y con equidad social.

Palabras clave: reforma de la atención de salud; legislación Keywords: health care reform; sanitary legislation; pharma-
sanitaria; política farmacéutica ceutical policy

(1) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.

Fecha de recibido: 14 de septiembre de 2019 • Fecha de aceptado: 23 de septiembre de 2019

Autor de correspondencia: Leticia Ávila-Burgos. Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública.
Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos, México.
Correo electrónico: [email protected]

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E n julio de 2019 se presentó en la sesión de la Co-

misión Permanente del Congreso de la Unión la
iniciativa con Proyecto de Decreto por el que se reforman,
No obstante, no se hace referencia a la característica
central del sistema de salud mexicano, que es la fragmen-
tación por condición laboral, ni a los resultados de los
adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General esfuerzos para incrementar la cobertura, principalmente
de Salud, de la Ley de Coordinación Fiscal y de la Ley de los la reforma de 2004 que dio lugar al Sistema de Protección
Institutos Nacionales de Salud, en materia de acceso a los Social en Salud (SPSS) y su brazo operativo, el Seguro
servicios de salud y medicamentos asociados para las personas Popular (SP). La población empleada en el sector formal
que no poseen seguridad social.1 Dicha iniciativa incluye de la economía tiene acceso a los diversos esquemas de
numerosas modificaciones a la Ley General de Salud la seguridad social, que en su conjunto dan cobertura a
(LGS) en artículos relacionados principalmente con la 38.2% de la población del país.2 Por su parte, la población
prestación de servicios de salud, la protección social en ocupada en el sector informal o desempleada cuenta con
salud y el control sanitario de medicamentos. dos esquemas financiados por el gobierno (el SP, que en
La envergadura de esta iniciativa para el Sistema 2018 afiliaba a 53.5 millones de personas3 y el Programa
Nacional de Salud y sus consecuencias exige un fun- IMSS-Bienestar [anteriormente IMSS-Prospera], que afi-
damento sólido de sus propuestas a partir de la iden- liaba a 12.3 millones en ese mismo año),4 por lo tanto, es
tificación de los problemas de salud y de acceso a los posible que exista población adscrita a ambos esquemas.
servicios que enfrenta la población sin seguridad social. Adicionalmente, la alta tasa de informalidad laboral
Dicho fundamento es prioritario, principalmente ante (57.7% en 2019, con pocos cambios durante la última
la carencia, en el momento de publicación de la inicia- década) junto con la alta rotación de los trabajadores en-
tiva, del Programa Sectorial de Salud 2019-2024 como tre los dos sectores de la economía5,6 se traducen en alta
referente para su desarrollo y, en consecuencia, de las movilidad de la población entre los distintos esquemas
leyes secundarias necesarias para la implementación y de atención a la salud. Esta situación, aunada a distintas
operatividad del decreto propuesto. formas y niveles de financiamiento, reglas de operación
La limitación del referente conceptual y contextual de los fondos y de cartera de servicios, plantea retos im-
es probablemente el origen de rubros relevantes que se portantes para que el Estado pueda regular y establecer
aprecian poco desarrollados en la iniciativa. Por lo ante- mecanismos para seguimiento y transparencia en el uso
rior, el presente trabajo tiene como objetivo presentar un de recursos y, por lo tanto, garantizar el derecho a la
análisis breve de aspectos sustantivos del Proyecto de atención de la salud y la equidad en el acceso. El recono-
Decreto que contribuya a la reflexión y al diálogo nece- cimiento explícito de esta compleja realidad ayudaría a
sarios para ponderar el potencial de la reforma propuesta identificar los aspectos que la reforma propuesta mejorará
para el fortalecimiento del sistema público de salud. respecto al estatus quo y aquéllos que no serán abordados
por la misma.
Sobre la exposición de motivos Por otro lado, si bien es importante partir de un aná-
lisis crítico de la realidad, es útil reconocer lo avanzado
En la exposición de motivos se explica que la iniciativa en materia de acceso a la salud y construir sobre dichos
tiene como propósito “la adecuación al marco normativo avances. Es cierto que a casi 15 años de implementado,
vigente a fin de crear un sistema de acceso universal y el SP no ha alcanzado la cobertura universal, ya que
gratuito a los servicios de salud y medicamentos asocia- persiste población sin protección social en salud y el
dos para la población que carece de seguridad social”, gasto privado sigue siendo muy alto. Sin embargo, en
así como “la existencia del organismo descentralizado, 2006 la población sin protección social en salud (medida
Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), sectorizado como afiliación a algún esquema de aseguramiento)
a la Secretaría de Salud, el cual se conformará con los representaba 48% de la población del país,2 la cual se
recursos humanos, financieros y materiales que actual- redujo a 15.5% en 2016, particularmente por afiliación al
mente se destinan a la Comisión Nacional de Protección SP de la población de menor ingreso.7 Es de reconocer
Social en Salud” (CNPSS).1 que esta ampliación constituye un esfuerzo histórico
La iniciativa parte del reconocimiento del derecho a en el país.8,9 Desafortunadamente, datos recientes de la
la salud como irrevocable y esencial, lo que es relevante Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018 indican
pues hace explícito el rol central que tiene el Estado para que la afiliación al SP no se ha traducido en acceso a
promover y adoptar leyes, así como asignar recursos a servicios para sus beneficiarios. De la población en
fin de garantizar el acceso a la atención a la salud. Asi- comunidades de menos de 100 000 habitantes que
mismo, sustenta la necesidad de la reforma al señalar concentran a la población más pobre del país y que
que en México la mitad de la población carece de acceso reportaron algún problema de salud en los últimos 15 o
a los servicios de seguridad social. 30 días, únicamente 32% resolvió dicho problema en el

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sector público. Más aún, entre los afiliados al SP, cerca Sobre el Instituto de Salud para el
de 40% acudió a consultorios adyacentes a farmacias a Bienestar y la prestación de servicios de
resolver su problema.10 salud
Otra crítica al SP es el lento avance en su cobertura
de padecimientos. El Fondo de Protección contra Gastos La iniciativa propone “[…] crear un sistema de acceso
Catastróficos (FPGC) cubrió, para 2018, 66 padecimientos universal y gratuito a los servicios de salud y medi-
agrupados en nueve categorías, desde cuidados intensi- camentos para la población que carece de seguridad
vos neonatales hasta diversos tipos de cáncer en menores social”. Se señala que el Insabi cubrirá, como mínimo,
y adultos.3 Sin embargo, padecimientos de alto costo “los servicios de consulta externa en el primer nivel
siguen fuera del catálogo y quienes los padecen carecen de atención, así como de consulta externa y hospita-
de cobertura para enfrentarlos. Existen pocas evaluacio- lización para las especialidades básicas de medicina
nes sobre el impacto de este componente del SPSS; sin interna, cirugía general, ginecoobstetricia, pediatría y
embargo, la evidencia preliminar sugiere que el FPGC geriatría, en el segundo nivel de atención, así como a
ha tenido efectos positivos en la sobrevida por cáncer los medicamentos del Compendio Nacional de Insumos
infantil y en la mortalidad ligada a hospitalizaciones.11 para la Salud”. Esto significa que bajo el nuevo esque-
Adicionalmente, el SPSS favoreció la ampliación ma estarán garantizados por ley todos los servicios de
de la infraestructura en el sector. Entre 2003 y 2013, el primer y segundo nivel, objetivo ambicioso y deseable;
número de unidades de consulta externa y de hospita- sin embargo, potencialmente muy costoso. La iniciativa
lización aumentó 12%. Sin embargo, una evaluación al de ley se beneficiaría mucho de un análisis cuidadoso de
SPSS señala que este crecimiento ha sido desordenado, los costos asociados con estos objetivos y de su impacto
ya que las unidades de salud se concentran en zonas presupuestal durante los próximos años.16
geográficas urbanas y aún persiste 7.4% de la pobla- En lo referente al acceso a servicios de alta espe-
ción (aproximadamente 9.3 millones de personas) que cialidad, que son los que tienen mayor potencial de
en 2018 tenía bajo, muy bajo y nulo acceso físico a las ser económicamente catastróficos, la iniciativa no es
unidades de salud.7 clara. Mantener el derecho que ha otorgado el FPGC es
El alto gasto de bolsillo por motivos de salud en el fundamental para millones de familias que actualmente
que aún incurren los afiliados al SP sigue siendo muy cuentan con este beneficio como un derecho legislado,
alto. En 2014 representó 16.5% de los ingresos de los que los protege no sólo del riesgo de la mortalidad
hogares en el quintil más pobre de la población, mientras ligada a estos padecimientos, sino también del gasto
que para el quintil de ingresos más alto, la cifra fue de empobrecedor y catastrófico que ocasionan.
4%.* México es el segundo país de la Organización para Otro rubro relevante de la iniciativa es el referente
la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) con a los acuerdos de coordinación para la ejecución de la
mayor gasto de bolsillo,12 a pesar de que éste se redujo prestación gratuita de servicios de salud y medicamen-
de 54% del gasto total en salud en 2000 a 42% en 2017.13 tos asociados para la población sin seguridad social
Asimismo, la proporción de hogares con gastos catastró- entre la Secretaría de Salud y las entidades federativas.
ficos y empobrecedores en salud también decreció; para Durante los últimos 15 años, los Servicios Estatales
los hogares afiliados al SP el decremento fue de 38% (de de Salud (Sesa) han tenido un papel importante en la
5% en 2004 a 3.1% en 2010) y su efecto fue mayor para prestación de servicios garantizados por el SP. Si bien
los hogares ubicados en el primer quintil de ingreso. El existe evidencia que sugiere que la satisfacción de los
decremento para los hogares con seguridad social fue usuarios no es óptima,17 así como la preferencia creciente
menor a 18% (de 1.7 a 1.4%) en el mismo periodo.9 Sin de los beneficiarios del SP por usar servicios privados
embargo, se reconoce que el efecto del SP es heterogéneo en consultorios adyacentes a farmacias (CAF),10 los Sesa
por tipo de localidad urbano/rural, quintil de ingreso son actores fundamentales en la reforma propuesta, por
del hogar, educación y para las poblaciones indígenas lo que es relevante que su función y los mecanismos
o no indígenas.14,15 para garantizarla se establezcan explícitamente.

Sobre el Compendio Nacional de Insumos

para la Salud y otras reformas relacionadas
con medicamentos
* Bautista-Arredondo S, Colchero A. Acceso a servicios de atención La iniciativa establece que el actual Cuadro Básico de
primaria y costos de la cobertura universal. En: Mesa de análisis:
Retos actuales de la Salud Pública. Instituto Belisario Domínguez Insumos (CBI) y el Catálogo de Insumos (CI) se identi-
del Senado de la República. 20 de junio de 2019. ficarán de manera conjunta como Compendio Nacional

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de Insumos para la Salud (CNIS). No obstante, no se zara de un modo sostenible financieramente. Por otro
establece explícitamente el procedimiento para el uso de lado, la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos
tal Compendio por el Insabi en su papel de prestador de (FEUM) ha eliminado la posibilidad de fraccionar me-
servicios de salud y medicamentos gratuitos ni su vincu- dicamentos en unidosis para pacientes ambulatorios
lación con los cuadros de insumos de las instituciones de para evitar la adulteración o manipulación del medica-
seguridad social; esto es relevante debido a que la LGS mento, así como la pérdida de identidad del producto,
establece que todas las instituciones públicas del Sistema lo cual implica un riesgo potencial para la salud del
Nacional de Salud deben apegarse al CBI y al CI, por lo paciente. Consecuentemente, la FEUM restringe este
que los ajustes que se realicen a estos documentos no sistema para uso intrahospitalario y realizado por PF.
sólo tendrían implicaciones para el Insabi sino para el Otra propuesta –que no está reflejada en una refor-
resto de las instituciones públicas de salud. ma de un artículo específico de la LGS– es “establecer la
El CBI y el CI vigentes incluyen, a su vez, varios posibilidad de que los medicamentos para los cuales sea
cuadros más, entre ellos el cuadro básico y el catálogo de necesaria receta médica puedan ser vendidos a través de
medicamentos, de material de curación, de auxiliares de máquinas despachadoras de gran formato”. Si bien este
diagnóstico, de instrumental, de osteosíntesis, de medi- tipo de estrategias tiene la ventaja de hacer más eficiente
camentos homeopáticos y otros. Sería útil hacer explícito la dispensación y el acceso a algunos medicamentos,
si todos estos insumos se incluirán en el CNIS, pues esto también podría significar un riesgo para los pacientes
implicaría que serán susceptibles de ser adquiridos por de no garantizarse las salvaguardas necesarias para su
las instituciones del Sistema Nacional de Salud e inclui- seguridad. La dispensación por PF permite corroborar
dos en la prestación gratuita de servicios y medicamentos. que efectivamente se entregue el medicamento prescrito
En el proyecto de reforma a la LGS se menciona y aconsejar sobre el uso adecuado para evitar riesgos de
que “del CNIS, la Secretaría de Salud determinará la uso o interacciones con otros medicamentos o alimentos.
lista de medicamentos y otros insumos esenciales para Finalmente, en el ámbito de medicamentos se
la salud y garantizará su existencia permanente y dis- plantea que “la vigencia del registro sanitario de los
ponibilidad”. La elaboración de dicho Compendio de medicamentos será indefinida” y no cada cinco años
Insumos compete al Consejo de Salubridad General, el como lo establece la norma vigente. Esta propuesta se
cual debe basarse en la mejor evidencia disponible sobre justifica como una necesidad de homologar la regulación
la práctica médica a fin de garantizar la eficiencia y el sanitaria mexicana con el contexto internacional. El re-
uso racional de los insumos. Por ello, es fundamental gistro sanitario es el instrumento que permite garantizar
la vinculación con el Centro Nacional de Excelencia la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos
Tecnológica en Salud (Cenetec), instancia que coordina utilizados en el país. El plazo del registro de la norma
el catálogo de Guías de Práctica Clínica. vigente permite: a) limpiar el mercado de medicamen-
Además del CNIS, la iniciativa incluye diversas tos obsoletos o poco seguros (con base en reportes de
reformas a la normativa relacionada con la gestión farmacovigilancia) o de valor terapéutico cuestionable
de medicamentos, aspecto fundamental en el acceso, (de acuerdo con evidencia científica actualizada); b) ga-
calidad y utilización de medicamentos. Una de las rantizar que todos los medicamentos genéricos cumplan
reformas se refiere a la implantación de un sistema de con las pruebas de intercambiabilidad; y c) establecer
distribución de medicamentos por “unidosis” (es decir, un registro más actualizado y periódico de reacciones
en empaques individualizados) para pacientes ambula- adversas. En este sentido, la propuesta de vigencia
torios, así como la participación de especialistas para su indefinida podría significar un riesgo para los pacien-
manipulación como una medida que permitirá generar tes al perpetuar la comercialización de medicamentos
ahorros y promover el uso racional de los medicamen- inseguros o poco eficaces, además de tener un catálogo
tos. Si bien en el ámbito hospitalario los profesionales de medicamentos obsoleto y desactualizado. Si bien es
farmacéuticos (PF) son responsables del sistema de necesario agilizar los procesos de obtención y renova-
dosis unitarias, la implementación en el primer nivel ción del registro sanitario, la renovación periódica ofrece
de atención es un reto, ya que requeriría la contratación una serie de ventajas sobre la vigencia indefinida.18
de suficientes PF para brindar atención en dichos cen- La iniciativa busca priorizar el acceso a medicamen-
tros o en farmacias públicas comunitarias. Asimismo, tos, lo cual es una demanda de la población y un compo-
sería necesario estimar los recursos necesarios para nente central para el funcionamiento del sistema de salud.
el adecuado envase y etiquetado de las unidosis (por No obstante, para que los medicamentos alcancen todo
ejemplo, para identificar medicamentos y describir con su potencial para mejorar la salud de la población debe
advertencias de interacciones o contraindicaciones) cumplirse no sólo el objetivo de facilitar el acceso, sino
para que la implementación de esta reforma se reali- también los de lograr la calidad de los medicamentos y

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el uso racional de los mismos. Dado que estos objetivos garantizará la transparencia en la participación estatal
frecuentemente entran en conflicto y están influidos por y municipal en el financiamiento de los servicios de
diversos intereses, se ha recomendado que la toma de salud, cuya deficiencia para demostrar la aportación
decisiones sobre medicamentos ocurra en el marco de una solidaria ha generado constante tensión entre los Ser-
política farmacéutica nacional explícita, cuyo desarrollo vicios de Salud Estatales y la CNPSS.9 La definición
es todavía una asignatura pendiente en México.19 del peso relativo en las contribuciones financieras de
todos los posibles aportadores a los diferentes fondos de
Sobre el financiamiento del Insabi financiamiento es un aspecto clave que puede plantear
retos muy importantes para la implementación de los
El gasto público destinado a financiar los servicios de cambios propuestos.
salud en México fue de casi 623 000 millones de pesos Un rubro relevante de la iniciativa señala la trans-
en 2017. De éstos, aproximadamente 290 000 millones ferencia por parte de la Secretaría de Salud de 11% de la
se destinaron a la población sin seguridad social.13 De asignación presupuestaria al Fondo para la Atención a
manera adicional, 586 000 millones de pesos destinados la Salud y Medicamentos Gratuitos. Bajo el esquema del
a la salud provinieron de fuentes privadas.13 De acuerdo SPSS, en 2018 se contaba con un catálogo de 66 interven-
con estimaciones del Centro de Investigación Económica ciones cubiertas y una red de 332 hospitales acreditados
y Presupuestaria AC (CIEP),16 la creación del Insabi por la CNPSS para la prestación de los servicios.3 Dado
podría tener un impacto presupuestal de entre 160 000 que este fondo tiene como objetivo financiar el gasto
y 905 000 millones de pesos, según los supuestos que ocasionado por las enfermedades que provocan gastos
se usen en las estimaciones – es decir, entre 0.65 y 3.63 catastróficos, un aspecto fundamental de la iniciativa
puntos porcentuales del PIB. Lo anterior considerando es precisar el grupo de padecimientos a ser incluidos
únicamente los costos asociados con la provisión de por el nuevo esquema y si la transferencia de recursos
servicios de salud; es decir, sin tomar en cuenta los cos- se realizará a los Sesa o a los hospitales prestadores de
tos que implica absorber el personal de salud necesario la atención. Para este aspecto se considera que la Secre-
para aumentar la capacidad de provisión de servicios. taría “va a tomar en cuenta los patrones observados de
Como estrategia de reducción del gasto de bolsillo referencia y contrarreferencia que deriven de las redes
de los hogares, el Insabi podría tener un impacto enorme integradas de servicios de salud”. Esto último amerita
en el bienestar de los hogares, sobre todo en aquéllos una planeación cuidadosa para establecer tales redes de
con personas que sufren padecimientos crónicos como prestadores así como el intercambio de servicios entre
diabetes e hipertensión y que a través de su gasto de las dependencias públicas de salud, para lo que es im-
bolsillo cubren poco más de la mitad del gasto total de portante considerar la participación de la otra institución
la atención de estas enfermedades.20-23 La factibilidad que presta servicios a población sin seguridad social; es
financiera del Insabi estará determinada, por un lado, decir, el IMSS-Bienestar.
por la cartera y la estructura de los servicios que requiere La iniciativa ofrece una oportunidad para analizar
la población sin seguridad social y que serán ofrecidos la pertinencia de mantener dos esquemas financieros
por dicho Instituto; por otro lado, los fondos, fuentes y para brindar atención a la población sin seguridad so-
flujos de financiamiento y los criterios que se utilizarán cial: el IMSS-Bienestar, financiado también con recursos
para transferir los recursos a los estados – como pagos del Gobierno Federal, y el Insabi, con recursos de los
capitados o pagos según intervenciones prestadas – son Gobiernos Federal y Estatales. Este análisis permitiría
aspectos clave que afectarán la viabilidad de la propuesta. abordar explícitamente temas como la duplicidad de
Aunque se resalta la obligatoriedad del gobierno cobertura, de funciones y de estructura administrativa
federal a hacerse cargo del financiamiento del Insabi, para mejorar la eficiencia de este subsistema y reducir
falta precisar en qué medida se seguirá con el esquema la cifra que reporta México en gastos administrativos,
financiero del SPSS, en el que una parte del presupuesto que es de 5.2% del gasto total en salud, uno de los más
tendría base histórica y otra, pagos capitados del Gobier- altos entre los países de la OCDE.12
no Federal (RAMO 12). Se requiere también precisar
quienes serán los receptores de estos recursos en el Sobre la Rectoría y Gobernanza
ámbito estatal, ya que en algunas partes de la iniciativa
se señala a los Gobiernos Estatales y en otras a los Sesa. En materia de rectoría y gobernanza del sistema de salud,
Asimismo, la iniciativa considera aportaciones con las reformas planteadas en la nueva Ley hacen necesaria
recursos propios sobre la base del número de afiliados la definición clara de los actores sociales e instituciona-
atendidos; no obstante, no se establece cómo se definirán les involucrados en la conducción de los cambios. Son
las aportaciones de los estados y municipios, ni cómo se fundamentales aspectos apropiados de gobernanza y

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rectoría para facilitar la factibilidad política y técnica de

cualquier propuesta de reforma.24 Un paso importante
para avanzar en este sentido es desarrollar de manera Referencias
explícita la rectoría que asumirá el Insabi y su interacción
formal con todos los actores federales, estatales y munici- 1. Iniciativa 2019 que reforma la Ley General de Salud, de la Ley de
pales, con los Sesa y con las otras instituciones de salud Coordinación Fiscal y de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud en
materia de acceso a los servicios de salud y medicamentos asociados
(principalmente el Instituto Mexicano del Seguro Social para las personas que no poseen seguridad social. Gaceta de la Comisión
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