Informe especial

Pertinencia y factibilidad de reforma para crear un

sistema universal de salud en Chile
César Gattini1 y Juan Pablo Morales2

Forma de citar Gattini C, Morales JP. Pertinencia y factibilidad de reforma para crear un sistema universal de salud en Chile. Rev Panam
Salud Publica. 2023;47:e123. https://doi.org/10.26633/RPSP.2023.123

RESUMEN El sistema de salud en Chile ha logrado un gran desarrollo y cobertura nacional, pero mantiene limitacio-
nes organizacionales que hacen necesaria una reforma estructural impostergable, debido a deficiencia de
recursos y desempeño, con segmentación e inequidad. El programa gubernamental 2022-2026 plantea una
reforma sustancial para crear un sistema universal de salud. Existen otras propuestas de reforma elaboradas
por diversos programas y comisiones gubernamentales y centros de estudio, que aportan insumos útiles
para contextualizar la propuesta gubernamental. Diversos tipos de modelos coexisten en el sistema de salud,
pues el seguro público es de tipo seguridad social, el sistema asistencial público provee atención gratis a
los asegurados públicos, y los seguros y proveedores asistenciales privados tienen modalidad de mercado.
El sistema propuesto sería de tipo de sistema nacional de salud, en el que se combinan una modalidad
predominante de servicio nacional de salud (tipo Beveridge) estatal con un sistema de seguridad social
(tipo Bismarck) complementario, según la necesidad de financiamiento. Bajo un enfoque de evaluación de
proyectos sociales, se revisaron los criterios de pertinencia (coherencia interna y consistencia externa) y de
factibilidad política y económica de los contenidos del programa gubernamental. La propuesta tiene cohe-
rencia interna, aunque una consistencia externa limitada con el sistema político y económico predominante, y
escasa capacidad del Estado para aumentar el financiamiento y la cobertura de empresas públicas. El con-
tenido de la propuesta no permite identificar que existan suficientes condiciones facilitadoras para sustentar
una factibilidad política y económica razonable de aprobación legal e implementación efectiva de la reforma
propuesta.

Palabras clave Reforma de la atención de salud; sistemas de salud; seguro de salud; seguridad social; Chile.

Desde el año 2010 en particular, diversos programas y comi- su pertinencia o consistencia respecto a la realidad chilena y la
siones gubernamentales, así como centros de estudio, han factibilidad de la reforma propuesta para que se pueda apro-
formulado diversas propuestas de reforma al sistema de salud bar e implementar en forma efectiva. Con ese objetivo y bajo
en Chile, bajo el consenso de la necesidad de una reforma un enfoque de evaluación de proyectos sociales, se revisaron
estructural impostergable. Al respecto, el programa guberna- los criterios de pertinencia (coherencia interna y consistencia
mental 2022-2026 plantea una reforma sustancial orientada a externa) y factibilidad política y económica (más bien, prefac-
crear un sistema universal de salud. Las otras propuestas exis- tibilidad) que reflejan sus contenidos. Como marco de análisis,
tentes aportan insumos útiles para contextualizar esa propuesta se entiende que la pertinencia es la medida en que los com-
gubernamental (1-12). ponentes y objetivos formulados son coherentes, compatibles
Dado que la propuesta gubernamental plantea cambios sus- y consistentes con lo que se plantea innovar y su consistencia
tantivos en la estructura del sistema, resulta oportuno revisar con las condiciones predominantes en el contexto nacional.

1
Programa de Políticas, Sistemas y Gestión en Salud, Escuela de Salud Pública, 2
Hospital Clínico de Magallanes, Servicio de Salud de Magallanes; Punta Are-
Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile. * [email protected] nas, Región de Magallanes y la Antártida Chilena, Chile.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 IGO, que permite su uso, distribución y reproducción en cualquier medio,
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A su vez, el criterio de factibilidad implica poder inferir de El heterogéneo sistema de salud está constituido por un con-
modo razonable, sobre qué tan posible o viable es llevar a cabo junto de entidades públicas y privadas que cumplen funciones
la aprobación y desarrollo efectivo de esa reforma, incluido el ya sea de rectoría, regulación, financiamiento, aseguramiento
abordaje exitoso de los factores políticos y económicos cruciales o provisión de servicios asistenciales (cuadro 1). Cada una de
que pudieran facilitar o dificultar su desarrollo (13-15). También esas entidades mantiene aportes particulares y aspectos críti-
se revisaron los principales tipos de modelos utilizados en otros cos que requieren fortalecimiento y reformas específicas. La
países y las sugerencias formuladas por las otras propuestas de reforma de la década de 1980 propiciaba la privatización del
reforma (1-11, 16-18). sistema de salud, pero cada persona puede elegir el sistema de
salud al que desee acogerse, sea estatal o privado. Después de
UN SISTEMA DE SALUD CON COEXISTENCIA DE cuatro décadas, alrededor de 80% de la población todavía pre-
DISTINTOS MODELOS fiere mantenerse cubierta por los sistemas públicos de seguro y
de atención de salud (21-25).
El sistema de salud chileno ha logrado un gran desarrollo y Diversos tipos de modelo de salud coexisten en el sistema
cobertura nacional, con un aseguramiento casi universal. Ese de salud, pues el seguro público es de tipo seguridad social,
desarrollo se ha producido junto al avance socioeconómico el sistema asistencial público provee atención gratis a los ase-
y sanitario logrado en el país (1-3). Según el Banco Mundial, gurados públicos y los seguros y proveedores asistenciales
Chile es un país de ingresos altos, con un producto interno privados tienen una modalidad de mercado (23). Esos modelos
bruto per cápita de 16 265,1 dólares estadounidenses (US$) se encuentran presentes en sistemas de salud muy distintos,
en el 2021 (a la cotización actual). El índice de desarrollo como los existentes en Alemania, Estados Unidos de América y
humano fue de 0,855 en el 2021, y se ubica en el puesto 42 el Reino Unido (cuadros 2 y 3) (16-18). En el caso chileno, tam-
del ranking mundial. La salud de la población ha tenido un bién cobra utilidad considerar cuántas realidades diferentes
gran avance, con una esperanza de vida de 79,4 años en el hay dentro del país, según el nivel socioeconómico, situación
2020 y con un nivel de salud y perfil epidemiológico simi- sanitaria y cobertura del sistema de salud que tienen sus dis-
lar al observado en países industrializados. Sin embargo, en tintos grupos de población, más que compararse con otros
general, persisten problemas en el sistema, con limitaciones países como si estos últimos fuesen homogéneos en su interior
de estructura con deficiencia de recursos y desempeño, junto (22, 27).
a segmentación e inequidad. Estos factores impiden respon- La cobertura de aseguramiento es casi universal en Chile, e
der de manera adecuada a una demanda sanitaria creciente y incluye a las personas que no están en condiciones de cotizar
más compleja, con gran aumento de población y enfermeda- ni pagar por la atención de salud. El Fondo Nacional de Salud
des relacionadas con el envejecimiento (21-25). La estructura (FONASA) es el sistema de seguro público que, a fines del 2021,
del sistema sigue determinada por una reforma neoliberal cubría a 79,2% de la población. Funciona como un seguro soli-
global aplicada a la economía, la política y al Estado a prin- dario con sistema de reparto, en el cual los cotizantes aportan
cipios de la década de 1980. Una reforma parcial aplicada en 7% de sus ingresos imponibles y acceden a un plan único de
el 2005 no logró resolver las limitaciones organizacionales del salud, independiente del aporte y condiciones de salud de cada
sistema. cotizante. El aseguramiento privado de salud es provisto por las

CUADRO 1. Principales entidades que participan del sistema de salud en Chile, según función y sector

Función Sector estatal o público Sector privado

Rectoría Estatal (Ministerio de Salud)
Regulación Estatal (Ministerio de Salud, con la Superintendencia de
Salud y otras dependencias)
Financiamiento • Estatal • Empresas privadas
• Cotización de trabajadores • Cotización de trabajadores
• Copago por bienes y servicios • Copago por bienes y servicios
• Pago de bolsillo • Pago de bolsillo
Aseguramiento • FONASA • ISAPRE
• Cajas de previsión de las Fuerzas • Seguros de salud complementarios
• Armadas y de Orden • Mutuales de empleadores
• Otros seguros públicos • Seguros específicos (escolares y de transporte,
entre otros)
Provisión de servicios asistenciales • SNSS (hospitales, centros de atención ambulatoria, • Hospitales y clínicas privadas
incluye administración municipal de centros de APS, • Centros ambulatorios
hospitales de las FFAA y otros organismos estatales) • Profesionales con actividad privada
• Laboratorios privados
• Farmacias privadas
• Otros centros de apoyo diagnóstico o terapéutico
FONASA, Fondo Nacional de Salud; SNSS, Sistema Nacional de Seguridad Social; APS, atención primaria de salud; ISAPRE, instituciones de salud previsional; FFAA, Fuerzas Armadas.
Fuentes: González C, Castillo C, Matute I. Estructura y funcionamiento del sistema de salud chileno. Serie de Salud Poblacional N.° 2. Centro de Epidemiología y Políticas de Salud, Facultad de Medicina y Clínica Alemana. Santiago de
Chile: Universidad del Desarrollo; 2019. Disponible en: https://repositorio.udd.cl/server/api/core/bitstreams/6e067481-91e0-495a-9b96-fd48064f383b/content y Gattini C. El sistema de salud en Chile. Santiago de Chile: Observatorio
Chileno de Salud Pública; 2018. Disponible en: https://www.ochisap.cl/wp-content/uploads/2022/04/Sistema_Salud_Chile_Gattini_2018.pdf

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CUADRO 2. Modelos de salud implícitos en los subsistemas específicos del sistema de salud de Chile

Subsistema o programa Fuente de Sistema de Rentabilidad Prestadores de servicios Prestaciones o Tipo de modelo
de aseguramiento financiamiento reparto operacional de salud beneficios
FONASA categoría A Estado Sí No En sistema público Según normas técnicas Beveridge
FONASA categorías B, C y D Estado, cotización de En sistema público o privado Según normas técnicas Bismarck
trabajadores Sí No
ISAPRE abierta Cotización trabajadores Atención preferente en sector Según planes individuales Mercado
y no trabajadores No Sí privado
ISAPRE cerrada Cotización de Atención preferente en sector Según planes individuales Mercado
trabajadores No No privado
Previsión de las Fuerzas Estado, cotización de Atención preferente en centros Según normas técnicas Bismarck
Armadas y de Orden trabajadores Sí No propios de atención
Seguros privados voluntarios Clientes voluntarios No Sí En sistema público o privado Según planes individuales Mercado
(complementarios)
Mutuales de seguridad Cotización de Atención preferente en centros Según normas técnicas Bismarck
empleadores Sí No propios de atención
Instituto de Salud Laboral Cotización de Sí No Función administrativa Según normas técnicas Bismarck
empleadores
Programa GES Estado, FONASA o Sistema público En patologías seleccionadas Bismarck
ISAPRE No No o privado
Subsidio por incapacidad FONASA o ISAPRE Función administrativa Financiamiento Bismarck
laboral No No por licencia
FONASA, Fondo Nacional de Salud; ISAPRE, instituciones de salud previsional; GES, garantías explícitas en salud.

CUADRO 3. Características organizacionales del sistema de salud en Chile y referencia de modelos de sistemas de salud en otros
países

Dimensión Aspecto Comentario Sistema Países

chileno
Modelo de sistema Universal (modelo Beveridge) Cubre a toda la población Brasil, Cuba, y el Reino Unido y sus
de salud territorios de ultramar en el Caribe
Asistencial (de protección Enfocado en la población en situación de pobreza y quienes ü Bolivia (Estado Plurinacional de), Ecuador
social) no tienen acceso a seguridad social y Paraguay
Seguridad social (modelo Enfocados en quienes tienen seguridad social (trabajadores ü Alemania, Holanda y Uruguay
Bismarck) que cotizan y beneficiarios)
Mercado Seguro y atención de salud provistos por entidades privadas ü Estados Unidos de América
Rectoría Concentrada en la autoridad Se usa, en general, en países con sistemas nacionales con ü Cuba y los territorios de ultramar del Reino
central de gobierno base en el aporte fiscal total Unido en el Caribe
Combinada con rectoría El gobierno central aporta el marco legal y normativo que las Países federales como Brasil y México
regional de relativa autonomía autoridades regionales adoptan con cierta autonomía
Financiamiento del Distintas fuentes simultáneas Los fondos del sistema provienen desde distintas fuentes y ü La mayoría de los países
sistema de salud modalidades de pago
Aporte fiscal (impuestos) Puede ser el fondo que cubra el total de financiamiento, o ü Reino Unido
bien parcial
Seguro obligatorio (público o Puede cubrir la asistencia integral o un paquete de beneficios ü Alemania, Holanda y Suiza
privado) de salud
Copago Tarifas que pueden ser fijadas por proveedor o asegurador ü La mayoría de los países con seguros de
salud
Pago directo Para usuarios no asegurados o cuyo seguro no cubre la ü Estados Unidos de América y países sin
prestación cobertura previsional total (45% en Bolivia
y 27% en Ecuador)
Parcial Son beneficiarios quienes reúnen ciertos requisitos ü La mayoría de los países de América Latina
(protección o seguridad definidos)
Provisión de servicios Público y privado Hay combinación de entidades proveedoras públicas y ü La mayoría de los países
asistenciales privadas
Estatal El sistema de salud es estatal y no hay participación del Cuba
sector privado
Privado Las entidades proveedoras son privadas Estados Unidos de América
Fuente: elaboración propia, con base en las referencias 1, 10, 16-18 y 25.

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Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que son agentes asistenciales tiende a variar según el nivel de ingreso econó-
privados, y que pueden ser cerradas o bien abiertas al mercado. mico, reflejado por la distinta proporción de prestaciones de
A fines del 2022, la cobertura de las ISAPRE alcanzaba a 15,9% salud recibidas en un trimestre por cada 100 beneficiarios de
de la población. Funcionan bajo una lógica individual, con mul- cada quintil según ingreso per cápita del hogar (cuadro 4). Des-
titud de seguros individuales y familiares, con diversos planes y taca, por ejemplo, que las consultas de especialidad, atención
beneficios individuales aplicados a sus cotizantes basados en la dental y exámenes de laboratorio y otros son más provistas
capacidad de pago y los riesgos individuales (25, 26). en los quintiles de mayor ingreso, sobre todo en centros fuera
La cobertura del FONASA y las ISAPRE tiende a concen- del SNSS (centros privados). La mayor proporción de consul-
trarse en distintos grupos socioeconómicos. En el 2017 (fecha tas de urgencia provistas en el quintil de menor ingreso (en
de la última encuesta nacional de hogares), el decil de menor especial en centros del SNSS) refleja que la atención de urgen-
ingreso autónomo per cápita del hogar era cubierto por el cia pudiera ser una crucial alternativa asistencial frente a una
FONASA en 92%, y solo 2% era cubierto por las ISAPRE. En menor posibilidad de acceso a consultas médicas generales y
contraste, el decil de mayor ingreso autónomo per cápita del de especialidad en el quintil más pobre. En ese período, y en
hogar era cubierto por el FONASA en solo 25,4% mientras que comparación con los asegurados del FONASA, los asegurados
era cubierto por las ISAPRE en 68,2% (28). de las ISAPRE tuvieron 97,8% más de consultas de especiali-
El Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) es la dad, 61,9% más de atención dental y 45,0% más de radiografías
entidad asistencial pública cuya cobertura supera a 80% de o ecografías (28).
la población en la mayoría de sus actividades asistenciales. El SNSS, que además cubre a los grupos y sectores más
Cuenta con 29 servicios de salud con redes de distintos niveles pobres, rurales y aislados, contribuye a evitar una mayor des-
asistenciales. Sus centros se ubican en casi todos los lugares igualdad asistencial y sanitaria que se tiende a producir en la
poblados del país, lo que le permite alcanzar una extensa cober- llamada “ley de cuidado inverso de la salud”, donde los gru-
tura geográfica y de población. La cobertura de uso de servicios pos de mayor nivel socioeconómico reciben mayor atención

CUADRO 4. Proporción de prestaciones de salud recibidas en últimos tres meses por cada 100 habitantes, según quintil de
ingreso per cápita del hogar, 2017

Prestación de salud Tipo de centro Quintil de ingreso per cápita del hogar (%) Total
I II III IV V
Consulta de medicina general SNSS 12,8 10,8 9,9 8,1 4,2 9,7
Otro 1,6 2,8 4,2 7,0 11,8 4,8
Total 14,4 13,7 14,1 15,1 16,0 14,5
Consulta de urgencia SNSS 11,0 9,5 8,4 6,8 3,4 8,3
Otro 0,4 0,6 1,2 1,9 4,0 1,4
Total 11,3 10,1 9,7 8,8 7,4 9,7
Consulta de salud mental SNSS 1,8 1,6 1,3 1,0 0,5 1,3
Otro 0,3 0,4 0,6 0,9 2,2 0,7
Total 2,0 2,0 1,9 1,9 2,7 2,1
Consulta de especialidad SNSS 5,1 4,6 4,1 3,6 2,0 4,1
Otro 2,0 3,2 4,6 7,2 14,4 5,5
Total 7,1 7,8 8,7 10,8 16,4 9,5
Consulta dental SNSS 4,4 3,9 3,2 2,5 1,4 3,3
Otro 1,0 1,7 2,6 4,2 9,1 3,2
Total 5,4 5,6 5,9 6,7 10,4 6,5
Análisis de laboratorio SNSS 13,4 11,6 10,7 9,1 4,9 10,5
Otro 1,8 2,8 4,4 7,6 15,0 5,5
Total 15,2 14,4 15,1 16,7 19,9 15,9
Exámenes de rayos X o SNSS 4,9 4,1 3,8 3,2 1,9 3,7
ecografías Otro 1,8 2,4 3,6 5,4 9,5 4,0
Total 6,6 6,6 7,4 8,5 11,4 7,8
Control de salud SNSS 24,9 20,6 18,1 14,3 7,0 18,1
Otro 1,5 2,4 4,1 6,6 13,4 4,8
Total 26,4 23,0 22,2 20,9 20,4 22,9
Hospitalizaciones e SNSS 5,6 4,6 4,0 3,4 2,0 4,1
intervenciones quirúrgicasa Otro 0,7 1,0 1,5 2,4 5,2 1,9
Total 6,2 5,7 5,5 5,7 7,1 6,0
SNSS, Sistema Nacional de Servicios de Salud.
Fuente: Ministerio de Desarrollo Social. Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional 2017. Salud: Síntesis de Resultados 2017. Santiago de Chile: MDS; 2017. Disponible en: http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/
casen-multidimensional/casen/docs/Resultados_Salud_casen_2017.pdf
a
Hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas en los últimos 12 meses.

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de salud que aquellos grupos de menores condiciones econó- El escenario de sustentabilidad económica y sobrevida
micas y mayores necesidades de salud. Los subsidios estatales institucional de las ISAPRE es muy incierto, así como la posibi-
aplicados a la atención de salud son también un importante lidad del FONASA de absorber la cobertura de 3,5 millones de
contribuyente a la protección social, cobertura y equidad asis- personas, en el eventual caso de que las ISAPRE quiebren. El
tencial (22, 27, 29). Ministerio de Salud analiza soluciones posibles sobre el fortale-
cimiento del FONASA para absorber a los afiliados que puedan
LA REFORMA PROPUESTA DEL PROGRAMA migrar desde las ISAPRE en caso de una crisis de terminal de
GUBERNAMENTAL 2022-2026 estas últimas.
La propuesta gubernamental formula la creación del ser-
El programa gubernamental 2022-2026 plantea una reforma vicio nacional de salud como una institución equivalente al
para crear, en el mediano plazo, un sistema universal de salud actual SNSS perfeccionado, de cobertura universal y financiado
de tipo estatal con planificación central, cobertura universal y principalmente por el Estado. El SNSS tiene una excelente con-
financiamiento en su mayoría estatal. La reforma contribuiría a figuración normativa, lo que podría ser un argumento para
una calidad óptima del sistema de salud, de la atención prima- indicar que el sistema nuevo podría ofrecer una cobertura uni-
ria de salud, y modificaría el papel de las instituciones privadas versal que, salvo necesidad, no se financiaría por cotizaciones
asistenciales y de seguros. Sin embargo, ese planteamiento no obligatorias, sino que en base a la renta general de la nación.
incluye alguna precisión sobre los objetivos, los planes, las Pero esa normativa no se cumple lo suficiente en la práctica,
acciones o los recursos a lograr, y coincide a pleno con la pro- debido a las limitaciones persistentes de recurso y desempeño.
puesta de Constitución de Chile 2022, rechazada luego de un Esas limitaciones podrían mantenerse y hasta verse ampliadas
plebiscito nacional. En ambas propuestas, predomina la ideo- en un servicio de cobertura universal (11, 22, 23).
logía refundacional del mismo grupo de partidos políticos que Como base de una reforma factible, se requiere considerar
está a cargo del gobierno en la actualidad, que enfatizan ese que el nivel de desarrollo económico y el contexto político y
tipo de reformas para desarrollar un sistema estatal obligado a económico de Chile y su Estado es bastante más limitado que
responder al derecho a la salud, estado de derecho social, equi- el de países como el Reino Unido, que tienen un sistema uni-
dad y cobertura universal de salud (12, 30). versal de salud en un Estado de Bienestar con más recursos
En el país predomina una modalidad política y económica y una mayor proporción dedicada al sistema de salud. Cabe
neoliberal, donde conviven tendencias promercado y pro-Es- también destacar que el desempeño del servicio nacional
tado, mientras que el Estado tiene financiamiento y capacidad de salud en países industrializados, como el Reino Unido,
de gestión limitados del sistema público de salud; ello hace tampoco está exento de problemas de financiamiento, sus-
poco probable que se pueda lograr una reforma que permita tentabilidad y respuesta satisfactoria a la demanda de los
aumentar el financiamiento y la propiedad estatal (1, 8, 10). La usuarios (32).
propuesta gubernamental plantea un aumento sustancial del El conjunto de propuestas de reforma formuladas desde el
gasto público en salud y busca reducir el gasto de bolsillo y la 2010 aporta antecedentes empíricos útiles y orientaciones espe-
importancia de las cotizaciones, pero no precisa cómo y cuánto cíficas sobre la innovación que se podría realizar, pero para
de ello se podría lograr en la práctica. La insistente expectativa que ello sea factible, se requeriría primero reformar condicio-
gubernamental de aumentar la recolección de impuestos nacio- nes del sistema económico y político que favorezcan contar
nales mediante una reforma tributaria radical no parece factible con más recursos y disponer de la base normativa necesaria
en la actualidad (proyecto legal ya rechazado en el 2023), pues para realizar reformas efectivas que permitan crear un sistema
los partidos del gobierno proponentes de la reforma tienen de salud en adecuado y consolidado para Chile (1, 3, 15). Las
minoría parlamentaria, lo que limita lograr un suficiente cam- propuestas tienden a reconocer la notoria deficiencia de recur-
bio legal y aumento de impuestos (30). sos asistenciales y el excesivo pago de bolsillo, incluyendo
El Fondo Universal de Salud (FUS) sería la administradora copagos, medicamentos u otros gastos. Entre los requisitos
estatal que reemplace y expanda el actual papel que cumple que debiera tener el sistema, destacan su universalidad (mis-
el FONASA como seguro social universal, pero falta dilucidar mos derechos para todos), financiamiento solidario, prestación
cómo esa administradora sería capaz de asegurar la sustenta- integral, calidad que incluya eficiencia y eficacia, libertad de
bilidad y eficiencia que el FONASA no logra asegurar hoy en elección (pública o privada), aseguramiento para toda la vida,
día (22,23). Siete por ciento de cotización aportado por traba- y resguardo de su apropiado cumplimiento. Se tiende a resaltar
jadores públicos y privados es, a todas luces, insuficiente, y aspectos como integrar mejor y fortalecer al sistema de salud
obliga al Estado a entregar un aporte fiscal al FONASA, que global, desarrollar un plan común o universal de salud bajo
alcanzó al 77% del financiamiento del FONASA en 2021 y pro- una modalidad común de aseguramiento, junto con fortalecer
yecta aumentar al 82% en 2023 según la Ley de Presupuesto al sistema asistencial público de salud. Algunas coinciden en
(33). A su vez, la mayoría de los asegurados privados debe terminar con la condición actual de aseguramiento privado de
pagar, también, más del 7% establecido como cotización (una ISAPRES y convertirlas en un seguro social complementario
cifra que muchas veces llega hasta 10% o más) (11, 22). Un tipo (cuadro 5) (1-11).
de FONASA universal heredaría y aumentaría esas limitaciones
actuales. Como ampliación del actual Programa de Garantías FACTIBILIDAD POLÍTICA Y ECONÓMICA
Explícitas en Salud (GES), cuya aplicación ha aumentado el des-
financiamiento hospitalario y aumentado las listas de espera de Para asegurar una mayor factibilidad de la propuesta, se
pacientes no incluidos en el GES, la propuesta de establecer una requeriría lograr reformas globales propicias en el sistema
modalidad universal similar a ese programa también heredaría económico y político, cambios que no se prevén a corto plazo,
las ventajas y desventajas de este programa (14, 24). en especial después del rechazo a la propuesta de reforma

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CUADRO 5. Componentes de reforma de salud según el programa gubernamental, propuesta de la Constitución de Chile del 2022
y otras propuestas

Componente Programa gubernamental Propuesta de Constitución Otras propuestas de

2022-2026 de Chile del 2022 reforma
Sistema universal de salud ü ü Algunas
Servicio nacional de salud ü ü
Atención primaria de salud universal ü ü
Cobertura universal de salud ü ü Algunas
Sistema principalmente estatal ü ü
Rectoría y regulación ü ü ü
Planificación central ü ü
Principal financiamiento estatal ü ü
Plan común de seguro de salud ü ü ü
Aumento sustancial del financiamiento ü ü ü
Término de condición actual de ISAPRE y cambio a ser seguro ü ü Algunas
complementario
Rol secundario de seguros privados complementarios ü ü Algunas
Uso de seguros privados negociado por entidad estatal ü ü
Provisión pública y privada de servicios de salud ü ü ü
ISAPRE, instituciones de salud previsional.
Fuente: elaboración propia con base en las propuestas de reforma (referencias 1-12, 30).

constitucional del 2022. En particular, se requeriría contar con preconizado por organismos como la Organización Mundial
una serie de condiciones y planes cruciales para implementar la de la Salud y la Organización de las Naciones Unidas, y se
reforma, entre las cuales se destaca: apoya en la experiencia sólida de sistemas de salud como el
del Reino Unido. La cobertura del aseguramiento en salud es
• Que a partir de la situación del sistema de salud actual y su casi universal en Chile, e incluye a las personas que no están
contexto, se precise el conjunto de componentes y procesos en condiciones de cotizar ni pagar por la atención de salud. Se
clave que constituirán un proyecto de reforma adecuado, puede concluir que Chile ya cuenta con un tipo de cobertura
que luego se pueda presentar, negociar y lograr para una universal de salud, entendida como protección y asegura-
implementación efectiva de la reforma. miento universal, al menos para paquetes básicos de beneficios,
• Que el equipo económico gubernamental pueda negociar y aunque incluya a los sectores público y privado. La propuesta
lograr que el Estado consiga fondos suficientes para finan- gubernamental tiene otro enfoque más radical, pues plantea
ciar la reforma misma y la creación y funcionamiento del que el derecho universal a la salud obliga al Estado a estructu-
sistema de salud propuesto, escenario que bajo las condi- rar un sistema universal estatal de planificación central, lo que
ciones actuales no se prevé. no resulta consistente con la situación chilena global, ni con la
• Que los actores políticos que promueven la reforma (en capacidad del Estado de aumentar la propiedad y el financia-
especial el Poder Ejecutivo y el Parlamento) logren la miento de empresas estatales. La expectativa de contar con un
aprobación legal de la reforma. Ello tiene baja factibilidad marco legal efectivo y un financiamiento mayor dependía de
actual, dado que el gobierno proponente de la reforma es la fallida propuesta de Constitución para Chile en el 2022. En
minoría en el Parlamento. su defecto, la posibilidad de conseguir cambios estructurales
• Que se considere el poder e influencia del mercado y de y más financiamiento estatal para manejar el sistema de salud
otros grupos de interés. Al plantear reducir la participación propuesto resulta bastante incierta y poco factible.
del mercado de seguros, surge la incertidumbre sobre el La propuesta de un fondo universal de salud similar al
efecto que eso podría tener sobre el sector privado. Tam- FONASA heredaría y aumentaría las limitaciones financieras
poco es claro el resguardo del derecho de aquellas personas que ya tiene el fondo actual. No se puede proyectar que ese
que preferirían mantenerse cubiertas por los sistemas pri- tipo de entidad estatal nueva resulte efectiva, sustentable y
vados de seguro y atención. financiada su mayoría por el Estado (aunque más de 80% del
• Que el Estado pudiera adquirir una capacidad de plani- financiamiento actual del FONASA proviene del aporte fiscal).
ficación central efectiva y de coordinación de un sistema La propuesta no permite prever el futuro sustentable del sector
de salud universal estatal, lo que requeriría adoptar una privado de seguros y atención de salud, ni el funcionamiento
función legislativa, financiera y de gestión que no existe en dinámico del mercado en salud. La desaparición eventual de
la capacidad estatal actual. las ISAPRE como seguros principales de salud requiere de con-
sideración institucional debida y de la población, pues no hay
CONCLUSIONES certidumbre sobre la conveniencia de que sus asegurados sean
cubiertos por un equivalente al FONASA universal, y pierde así
La propuesta gubernamental de reforma tiene coheren- sus ventajas actuales que incluyen acceder a una atención más
cia interna, con principios y valores en consonancia con lo oportuna, libre elección de especialistas y con una complejidad

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asistencial mayor. Aún falta contar con marcos de participa- distintas etapas del proyecto. El cumplimiento de los criterios
ción y sustentabilidad del sector asistencial privado, que recibe de pertinencia y factibilidad de esa reforma eventual resulta
financiamiento sobre todo desde las ISAPRE y el FONASA y esencial para aumentar las posibilidades de que esa propuesta
constituye una industria importante por su aporte y cobertura pueda ser eventualmente negociada, aprobada e implementada
asistencial. como una reforma adecuada, en pos de mejorar el sistema de
Para que la propuesta gubernamental pueda adquirir una salud chileno.
factibilidad razonable, se requiere preparar un plan de reforma
adecuado y sólido que sea presentada de manera lo más opor-
Conflicto de intereses Ninguno declarado por los autores.
tuna posible como proyecto legal. El período gubernamental
actual termina en marzo del 2026. Para abordar los problemas
planteados, con criterios de factibilidad, se requiere conside- Declaración Las opiniones expresadas en este manuscrito son
rar los factores determinantes del sistema y su contexto, que responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los crite-
influyen de un modo crucial (a favor o en contra) durante las rios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS.

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Relevance and feasibility of reforms to create a universal health system

in Chile
ABSTRACT The health system in Chile is well developed, with broad national coverage. However, organizational limitations
necessitate urgent structural reform due to a lack of resources and poor performance, with segmentation and
inequity. The government's program for 2022–2026 proposes substantial reforms aimed at creating a universal
health system. Other reform proposals formulated by various government programs and commissions, as well
as think tanks, provide useful inputs to contextualize the government proposal.
Different types of models coexist in the health system: public insurance is based on a social security model,
the public system provides free care to the insured population, and private insurance and private care pro-
viders work on a market basis. The proposed system would function on the national health system model,
combining a predominant national health service (Beveridge model) with a complementary social security
system (Bismarck model), depending on the need for funding. With a focus on social project evaluation, the
relevance (internal coherence and external alignment) and political and economic feasibility of the contents of
the government program were reviewed. The proposal has internal coherence, but limited external alignment
with the prevailing political and economic system, and little State capacity to increase the financing of public
enterprises and their coverage. The contents of the proposal do not show sufficient facilitating conditions to
reasonably suggest political and economic feasibility in terms of legal approval and effective implementation
of the proposed reform.

Keywords Health care reform; health systems; insurance, health; social security; Chile.

Relevância e viabilidade de uma reforma para a criação de um sistema de

saúde universal no Chile
RESUMO O sistema de saúde do Chile alcançou grande desenvolvimento e cobertura nacional, mas continua tendo
limitações organizacionais que demandam uma reforma estrutural urgente, devido à insuficiência de recur-
sos e do desempenho, com segmentação e iniquidades. O programa do governo para o período 2022-2026
propõe uma reforma substancial com vistas a criar um sistema de saúde universal. Há outras propostas de
reforma, formuladas por diversos programas e comissões governamentais e centros de estudo, que forne-
cem contribuições úteis para contextualizar a proposta do governo. Diferentes tipos de modelos coexistem
no sistema de saúde, pois o seguro público é do tipo previdenciário, o sistema assistencial público oferece
atendimento gratuito às pessoas que têm seguro público, e os planos e operadoras de assistência privada
seguem uma lógica de mercado. A proposta seria um sistema nacional de saúde que combinaria um ser-
viço nacional de saúde predominantemente estatal (modelo de Beveridge) com um sistema de seguridade
social (modelo de Bismarck) complementar, conforme a necessidade de financiamento. Com base em uma
abordagem de avaliação de projetos sociais, foram analisados os critérios de relevância (coerência interna e
consistência externa) e de viabilidade política e econômica do conteúdo do programa do governo. A proposta
tem coerência interna, mas pouca consistência externa com o sistema político e econômico predominante, e o
Estado tem capacidade limitada para aumentar o financiamento e a cobertura das empresas públicas. O con-
teúdo da proposta não permite identificar condições facilitadoras suficientes para sustentar um nível razoável
de viabilidade política e econômica da aprovação legal e implementação efetiva da reforma proposta.

Palabras-chave Reforma dos serviços de saúde; sistemas de saúde; seguro saúde; previdência social; Chile.

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