La nueva clasificación del adenocarcinoma pulmonar y su

correlación radiopatológica. Actualización en el manejo del

nódulo pulmonar.

Poster No.: S-0441

Congress: SERAM 2014
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: M. R. López Pedreira, P. Cartón Sánchez, A. Matilla Muñoz, M.
Pina Pallin, H. Borrego Pintado, J. M. Matilla González; Valladolid/
ES
Keywords: Oncología, Pulmón, Tórax, TC, TC-Alta resolución, Educación,
Neoplasia
DOI: 10.1594/seram2014/S-0441

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Objetivo docente

Describir la nueva clasificación del adenocarcinoma pulmonar (Travis 2011).

Mostrar la correlación radiopatológica de los nódulos pulmonares sólidos, subsólidos y

en vidrio deslustrado.

Conocer las nuevas recomendaciones de la Fleischner Society (2013) para el manejo

del nódulo pulmonar subsólido.

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Revisión del tema

INTRODUCCIÓN:

Fig. 1 on page 9

El cáncer de pulmón sigue siendo la neoplasia más frecuente en el mundo y la de mayor

mortalidad. Dentro de éste, el adenocarcinoma constituye hoy en día el tipo histológico
más frecuente.

Hasta ahora el adenocarcinoma abarcaba una amplia variedad de subtipos

con diferentes características clínicas, radiológicas, moleculares y patológicas,
englobándose varios subtipos muy variados dentro del llamado carcinoma
bronquioloalveolar.

Dados los nuevos avances en radiología, anatomía patológica y biología molecular,

especialmente el descubrimiento del EGFR (Receptor del factor de crecimiento
epidérmico) y el uso de inhibidores de la Tirosin-Kinasa, así como los avances en TCMC
surgió la necesidad de una nueva clasificación del adenocarcinoma, con una mejor
correlación radio-patológica que permita identificar factores pronósticos y establecer el
tratamiento más adecuado en cada caso.

LA NUEVA CLASIFICACIÓN:

Fig. 2 on page 9

La nueva clasificación del adenocarcinoma de pulmón ha sido realizada con enfoque

interdisciplinar por la IALSC (International Association for the Study of Lung Cancer), la
ATS (American Thoracic Society) y la ESR (European Respiratory Society) en 2011. (ref
1). Se clasifica en:

1- LESIONES PREINVASIVAS:

a.Hiperplasia adenomatosa atípica: Proliferación atípica de neumocitos tipo II a lo largo

de las paredes alveolares y bronquiolos respiratorios.

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b.Adenocarcinoma in situ: Tumor menor de 3 cm, con crecimiento lepídico. ( Crecimiento
de las células tumorales a lo largo de las estructuras alveolares, sin invasión vascular
ni pleural o del estroma)

2- LESIONES INVASIVAS:

a.Adenocarcinoma mínimamente invasivo: Tumor predominantemente lepídico,pero con

componente invasivo no superior a 0,5 cm.

b.Adenocarcinoma invasivo (no mucinoso).

Según el subtipo histológico predominante se subdivide en:

i.Predominantemente lepídico

ii.Predominantemente acinar

iii.Predominantemente papilar

iv.Predominantemente micropapilar

v.Predominantemente sólido con producción de mucina

c.Variantes de carcinoma invasivo:

i.Adenocarcinoma invasivo mucinoso

ii.Adenocarcinoma invasivo coloide

iii.Adenocarcinoma invasivo fetal

iv.Adenocarcinoma invasivo entérico

Se recomienda dejar de utilizar el término bronquioloalveolar,dado que en la nueva

clasificación este término incluiría distintas categorías con muy diferente pronóstico. Fig.
3 on page 10

CORRELACIÓN RADIOLÓGICA CON LOS SUBTIPOS HISTOLÓGICOS:

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Previamente recordamos varias definiciones:

Se define nódulo pulmonar como una opacidad redondeada u oval no mayor de 3 cm.

Según la densidad tomográfica se subdividen en sólido, (si su densidad no permite ver

las estructuras subyacentes del parénquima), en vidrio deslustrado, (si es un aumento
de densidad tenue que permite ver los vasos subyacentes), y subsólido. Fig. 4 on page
11

Se define nódulo subsólido como un nódulo que presenta componente en vidrio

deslustrado y componente sólido en proporción variable.

Aunque los nódulos en vidrio deslustrado y los subsólidos pueden ser benignos (fibrosis,
inflamación o hemorragia), su importancia radica en que frecuentemente corresponden
a un adenocarcinoma de pulmón.

CORRELACIÓN RADIOPATOLÓGICA:

Hiperplasia adenomatosa atípica:

En TC se corresponde con un nódulo completamente en vidrio deslustrado,que casi

siempre mide menos de 0,5 cm.(raras veces mide hasta 1 cm). Puede ser único o
múltiple. Permanece sin cambios en tamaño y atenuación durante años.

Adenocarcinoma in situ:

Suele ser un nódulo completamente en vidrio deslustrado menor de 3 cm. Fig. 5 on page
12 Raramente puede tener un pequeño componente sólido.

Adenocarcinoma mínimamente invasivo:

Suele presentarse como un nódulo subsólido (parte en vidrio deslustrado y parte sólido),
siendo predominante el componente en vidrio deslustrado y menor el componente sólido
(menor de 0,5 cm) Fig. 6 on page 13

Adenocarcinoma invasivo (no mucinoso):

Suele presentarse como un nódulo sólido o subsólido. Más raramente un nódulo

puramente en vidrio deslustrado. Cuando se presenta como nódulo subsólido, el
componente sólido es mayor de 0,5 cm. Fig. 7 on page 14

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En general cuanto más componente en vidrio deslustrado indica predominio del patrón
lepídico y mejor pronóstico. El componente sólido se asocia a formas más invasivas. Fig.
8 on page 15 Fig. 9 on page 16

Es necesario conocer la forma de medir el nódulo subsólido: Hay que medir el nódulo en
su totalidad,y además medir y reseñar en el informe,el componente sólido.Para ello en
función del TCMC que tengamos dispondremos de software específicos. (No obstante
debemos conocer las limitaciones técnicas de nuestros equipos!) Fig. 10 on page 17

La presencia de burbujas o quistes aéreos dentro de la lesión (el llamado

seudobroncograma aéreo) se correlaciona con tumores mejor diferenciados. Fig. 11 on
page 18

La presencia de espiculación se correlaciona con invasión vascular y linfática,que

conlleva peor pronóstico. Fig. 12 on page 19

Adenocarcinoma mucinoso:

Se correlaciona con varios patrones radiológicos, fundamentalmente nódulos únicos

o múltiples Fig. 13 on page 20 Fig. 14 on page 21 (sólidos o subsólidos) o
consolidaciones Fig. 15 on page 22 Fig. 16 on page 23 uni o multifocales. Fig. 17
on page 24

No obstante los hallazgos radiológicos de los tumores mucinosos y no mucinosos,

pueden ser superponibles.

CORRELACIÓN CON EL PRONÓSTICO:

La nueva clasificación del adenocarcinoma de pulmón presenta buena correlación con el

pronóstico, de manera que el adenocarcinoma in situ y el adenocarcinoma mínimamente
invasivo presentan un pronóstico excelente con supervivencia a los 5 años del 100%
tras la exéresis.

En el adenocarcinoma invasivo el pronóstico en general es favorable con muy alta

supervivencia en los predominantemente lepídicos. Es intermedio en el adenocarcinoma
papilar y acinar y peor en el adenocarcinoma sólido y en el micropapilar. El
adenocarcinoma mucinoso tiene peor pronóstico, especialmente en las formas
multifocales.

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Respecto al patrón radiológico, existe también una buena correlación con el
pronóstico,presentando los nódulos en vidrio deslustrado puros supervivencias en torno
al 100%, los nódulos subsólidos cercana al 75% y los nódulos sólidos, inferior al 50%
a los 5 años.

PAPEL DEL EGFR:

Fig. 18 on page 25

El estudio de los marcadores moleculares constituye un área de reciente avance en

el estudio del adenocarcinoma de pulmón. De ellos el más importante es el EGFR
(Receptor del factor de crecimiento epidérmico). Dicha mutación aparece en 10 al 30%
de los adenocarcinomas. Fig. 19 on page 26

Se da sobre todo en pacientes asiáticos, con poca o nula exposición al tabaco.

Se asocia a un curso más indolente de la enfermedad. Ocurre más frecuentemente
en adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma predominantemente lepídico, papilar y
micropapilar. Su importancia en la práctica clínica se debe a que es un marcador
predictivo de respuesta favorable al tratamiento con inhibidores de la Tirosin-Kinasa
(erlotinib y gefitinib), en los casos de adenocarcinoma avanzado.

Existen otros marcadores moleculares como KRAS, EML4-ALK,BRAF….con

prometedoras investigaciones. La mutación KRAS aparece en un alto porcentaje de
tumores mucinosos invasivos. Casi siempre fumadores. Es virtualmente exclusiva con
el EGFR (es decir si aparece una de ellas no aparece la otra).

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL NÓDULO PULMONAR SUBSÓLIDO

DETECTADO EN TCMC, SEGÚN LA FLEISCHNER SOCIETY:

Dada la amplia disponibilidad de la TCMC, ha aumentado la detección de nódulos

pulmonares en vidrio deslustrado y subsólidos. Este hecho junto con la aparición de
la nueva clasificación del adenocarcinoma de pulmón de Travis et al, ha hecho que la
Fleischner Society haya actualizado sus recomendaciones para el manejo del nódulo
pulmonar subsólido, que son: Fig. 20 on page 27

1-Nódulo pulmonar solitario menor de 5 mm, completamente en vidrio deslustrado,

NO REQUIERE SEGUIMIENTO con TC pues su potencial de malignización es
extremadamente bajo.

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2-Nódulo pulmonar solitario mayor de 5 mm, completamente en vidrio deslustrado,
requiere un control en 3 meses para confirmar que persiste. Si es así,se aconseja
proseguir con controles anuales durante 3 años si no hay cambios. Suelen corresponder
a formas preinvasivas (hiperplasia adenomatosa atípica o adenocarcinoma in situ) por
lo que se recomienda manejo conservador.

3-Nódulo parcialmente sólido (componente sólido y componente en vidrio deslustrado),

sobre todo si el componente sólido es mayor de 5 mm: CONFIRMAR SU
PERSISTENCIA EN 3 MESES, y si persiste debe ser considerado con alta probabilidad
de malignidad (63%) por lo que se aconseja EXÉRESIS O BIOPSIA QUIRÚRGICA. Fig.
21 on page 28

4-Nódulos pulmonares múltiples menores de 5 mm, en vidrio deslustrado: Manejo

conservador con seguimiento a los 2-4 años.

5-Nódulos pulmonares múltiples, alguno mayor de 5 mm, en vidrio deslustrado:

Seguimiento inicial a los 3 meses y si persisten seguimiento anual durante 3 años.

6-Nódulos múltiples subsólidos, en los que se identifica una lesión dominante, ésta
determinará el manejo. En general será un control a los 3 meses y si persiste y el
componente sólido es mayor de 5 mm,se realizará exéresis quirúrgica.

Como regla general debemos recordar que es esencial trabajar con cortes finos (1mm)
de TCMC para caracterizar correctamente los nódulos como puramente en vidrio
deslustrado o subsólidos.

El PET es de escasa utilidad en los nódulos puramente en vidrio deslustrado y no se

recomienda. En cambio si se aconseja en nódulos subsólidos con componente sólido
de 1 cm o más, como parte del estudio prequirúrgico.

Respecto al estudio histológico debe realizarse mediante biopsia o exéresis quirúrgica

del nódulo. No se recomienda la realización de biopsias transbronquiales o por punción
con aguja fina (PAAF) dado que tienen un valor limitado y son fuentes potenciales de
error.

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Images for this section:

Fig. 1

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 2

© 1- Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for study of

lung cáncer/ American Thoracic Society/ European Respiratory Society. International
Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. Journal Thoracic Oncolog 2011;
6: 244-85

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Fig. 3

© 1- Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for study of

lung cáncer/ American Thoracic Society/ European Respiratory Society. International
Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. Journal Thoracic Oncolog 2011;
6: 244-85

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Fig. 4: Ejemplos de nódulos pulmonares sólido, subsólido y en vidrio deslustrado.Se
define nódulo subsólido como un nódulo que presenta componente en vidrio deslustrado
y componente sólido en proporción variable.

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 5: a)TC axial. Hallazgo incidental de nódulo en vidrio deslustrado en mujer de 70
años no fumadora. b)Hematoxilina-eoxina 40x. Adenocarcinoma in situ: se observan
alveolos tapizados por células atípicas sin rotura de membrana basal.

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 6: a,b,c) TC en planos sagital, axial y coronal. Nódulo de 25mm predominantemente
en vidrio deslustrado. d) Hematoxilina-eoxina 40x. Adenocarcinoma mínimamente
invasivo: Alveolos con patrón lepídico; entre los tabiques interalveolares hay focos de
microinvasión.

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 7: a,b,c) TC planos sagital,axial y coronal: Nódulo subsólido. d) Tinción de
hematoxilina-eoxina 40x: Adenocarcinoma invasivo con característico patrón lepídico,
con crecimiento celular a lo largo de las paredes alveolares.

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 8: Mujer de 55 años, fumadora, en estudio por HTA. Hallazgo casual de nódulo
pulmonar subsólido, predominantemente sólido con bronquiolograma en su interior. Anat
Patológica: tinción hematoxilina-eoxina 40x: adenocarcinoma invasivo no mucinoso.

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 9

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 10: a)TC axial con ventana de pulmón y de mediastino en un nódulo subsólido, para
medir el tamaño total del nódulo(ventana pulmón) y el del componente sólido (ventana
de mediastino). b)Medición volumétrica.

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 11: Rx simple, TC planos coronal, axial y sagital: Nódulo con broncograma aéreo
(que sugiere mejor pronóstico)

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 12: TC en plano coronal, sagital y axial: Nódulo predominantemente sólido de bordes
espiculados Tinción de hematoxilina-eoxina 40x:Adenocarcinoma invasivo con focos de
patrón micropapilar.(sugiere peor pronóstico). Se observan también en la imagen (color
violeta) cuerpos de psamoma, que suelen verse en tumores papilares.

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 13: Varón de 60 años con elevación de Ca 19.9. Múltiples micronódulos sin
encontrarse otra neoplasia. En el seguimiento se comprueba crecimiento de los mismos.
Biopsia: Adenocarcinoma mucinoso mínimamente invasivo.

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 14: Mismo paciente de la figura anterior. TC coronal con MIP y con reconstrucción
volumétrica, donde se observan innumerables micronódulos.

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 15: Varón de 72 años en estudio por consolidación lobar persistente.

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 16: Mismo paciente de la figura anterior. Consolidación lobar predominantemente
en vidrio deslustrado, persistente, sin obstrucción bronquial. Biopsia: adenocarcinoma
invasivo mucinoso

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 17: Varón de 85 años. En TC se observa un nódulo sólido en LID sugestivo de
malignidad y patrón alveolar con nódulos que afecta difusamente al pulmón izquierdo.
Biopsia del pulmón izquierdo: adenocarcinoma mucinoso invasivo.

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

Page 25 of 31
Fig. 18

© Wikipedia

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Fig. 19

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Fig. 20

© 2- Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. Recommendations for the management
of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society.
Radiology 2013; 266: 304-17

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Fig. 21

© Radiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid - Valladolid/ES

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Conclusiones

La nueva clasificación del adenocarcinoma pulmonar nos permite una excelente

correlación con los hallazgos de TC, así como con el pronóstico de la enfermedad.

Se deben seguir las nuevas recomendaciones de la Fleischner Society en el manejo del

nódulo pulmonar subsólido.

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Bibliografía

1- Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for study of

lung cáncer/ American Thoracic Society/ European Respiratory Society. International
Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. Journal Thoracic Oncolog 2011;
6: 244-85

2- Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. Recommendations for the management
of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society.
Radiology 2013; 266: 304-17

3- P Franchi, AR Lanci, M Occhipinti, et al. Lung adenocarcinoma: radiologic-pathologic

correlation according to the new multidisciplinary classification. DOI.10.1594/ecr2013/
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4- Hyungjin Kim, Chang Min Park, Jae Moon Koh, et al. Pulmonary subsolid nodules:
What radiologist need to Know about the imaging features and management strategy.
Diagn Interv Radiol 2014; 20: 47-57

5- Ramiro Orta, Lisandro Paganini, Kevin M. Davies, et al. Nódulos pulmonares

subsólidos en tomografía computada multicorte. Características y diagnósticos
diferenciales con el adenocarcinoma de pulmón. RAR 2013; 77 (2): 107-17

6- K Kuriyama, Y Kodama. CT criteria of minimally invasive adenocarcinoma of the lung.

DOI: 10.1594/ecr 2013/C-1420

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