GINECOLOGÍA

TEMA I: Anatomía Materna

Los órganos genitales femeninos comprenden:

Órganos genitales externos (colectivamente = vulva)

 monte de Venus
 labios mayores
 labios menores
 vestíbulo de la vagina - clítoris
 bulbos del vestíbulo

Órganos genitales internos

 vagina
 útero
 trompas de Falopio - ovarios

Glándulas genitales auxiliares

 glándulas vestibulares - glándulas parauretrales

MONTE DEL PUBIS = MONTE DE VENUS

El monte del pubis es una eminencia redondeada que se encuentra por delante de la sínfisis
del pubis. Está formada por tejido adiposo recubierto de piel con vello pubiano.

LABIOS MAYORES

Los labios mayores son dos grandes pliegues de piel que contienen en su interior tejido
adiposo subcutáneo y que se dirigen hacia abajo y hacia atrás desde el monte del pubis.
Después de la pubertad, sus superficies externas quedan revestidas de piel pigmentada
que contiene glándulas sebáceas y sudoríparas y recubierta por vello.

El orificio entre los labios mayores se llama hendidura bulbar. LABIOS MENORES

Los labios menores son dos delicados pliegues de piel que no contienen tejido adiposo
subcutáneo ni están cubiertos por vello pero que poseen glándulas sebáceas y sudoríparas.
Los labios menores se encuentran entre los labios mayores y rodean el vestíbulo de la
vagina.

En mujeres jóvenes sin hijos, habitualmente los labios menores están cubiertos por los
labios mayores. En mujeres que han tenido hijos, los labios menores pueden protruir a
través de los labios mayores.

VESTÍBULO DE LA VAGINA

El vestíbulo de la vagina es el espacio situado entre los labios menores y en él se localizan

los orificios de la uretra, de la vagina y de los conductos de salida de las glándulas
vestibulares mayores (de Bartolino) que secretan moco durante la excitación sexual, el cual
se añade al moco cervical y proporciona lubrificación.
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El orificio uretral externo se localiza 2 - 3 cm. por detrás del clítoris, e inmediatamente por
delante del orificio vaginal. A cada lado del orificio uretral se encuentran los orificios de
desembocadura de las glándulas parauretrales (de Skenne) que están situadas en las
paredes de la uretra, y también secretan moco.

El orificio vaginal es mucho más grande que el orificio uretral. El aspecto del orificio vaginal
depende del himen, que es un delgado pliegue incompleto de membrana mucosa que rodea
dicho orificio.

CLÍTORIS

El clítoris es un pequeño órgano cilíndrico compuesto por tejido eréctil que se agranda al
rellenarse con sangre durante la excitación sexual. Tiene 2 - 3 cm. de longitud y está
localizado entre los extremos anteriores de los labios menores. Consiste en: dos pilares,
dos cuerpos cavernosos y un glande y se mantiene en su lugar por la acción de varios
ligamentos. El glande del clítoris es la parte expuesta del mismo y es muy sensitivo igual
que sucede con el glande del pene. La porción de los labios menores que rodea al clítoris
recibe el nombre de prepucio del clítoris

BULBOS DEL VESTÍBULO

Los bulbos del vestíbulo son dos masas alargadas de tejido eréctil de unos 3 cm. de longitud
que se encuentran a ambos lados del orificio vaginal. Estos bulbos están conectados con
el glande del clítoris por unas venas. Durante la excitación sexual se agrandan, al rellenarse
con sangre, y estrechan el orificio vaginal produciendo presión sobre el pene durante el acto
sexual.

VAGINA

La vagina es el órgano femenino de la copulación, el lugar por el que sale el líquido

menstrual al exterior y el extremo inferior del canal del parto. Se trata de un tubo músculo
membranoso que se encuentra por detrás de la vejiga urinaria y por delante del recto. En
posición anatómica, la vagina desciende y describe una curva de concavidad anterior. Su
pared anterior tiene una longitud de 6 - 8 cm., su pared posterior de 7 - 10 cm. y están en
contacto entre sí en condiciones normales. Desemboca en el vestíbulo de la vagina, entre
los labios menores, por el orificio de la vagina que puede estar cerrado parcialmente por el
himen que es un pliegue incompleto de membrana mucosa.

La vagina comunica por su parte superior con la cavidad uterina ya que el cuello del útero
se proyecta en su interior, quedando rodeado por un fondo de saco vaginal. En esta zona
es donde debe quedar colocado el diafragma anticonceptivo. El útero se encuentra casi en
ángulo recto con el eje de la vagina. La pared vaginal tiene 3 capas: una externa o serosa,
una intermedia o muscular (de músculo liso) y una interna o mucosa que consta de un
epitelio plano estratificado no queratinizado y tejido conectivo laxo que forma pliegues
transversales. La mucosa de la vagina tiene grandes reservas de glucógeno que da lugar
a ácidos orgánicos originando un ambiente ácido que dificulta el crecimiento de las
bacterias y resulta agresivo para los espermatozoides. Los componentes alcalinos del
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semen secretados, sobre todo, por las vesículas seminales, elevan el pH del fluido de la
vagina que así́ resulta menos agresivo para los espermatozoides.

ÚTERO O MATRIZ

El útero es un órgano muscular hueco con forma de pera que constituye parte del camino
que siguen los espermatozoides depositados en la vagina hasta alcanzar las trompas de
Falopio. Tiene unos 7-8 cm. De longitud, 5 - 7 cm. de ancho y 2 - 3 cm. de espesor ya que
sus paredes son gruesas. Su tamaño es mayor después de embarazos recientes y más
pequeño cuando los niveles hormonales son bajos como sucede en la menopausia. Está
situado entre la vejiga de la orina por delante y el recto por detrás y consiste en dos
porciones: los 2/3 superiores constituyen el cuerpo y el 1/3 inferior, el cuello o cérvix que
protruye al interior de la parte superior de la vagina y en donde se encuentra el orificio
uterino por el que se comunica el interior del útero con la vagina. La porción superior
redondeada del cuerpo se llama fondo del útero y a los extremos del mismo o cuernos del
útero se unen las trompas de Falopio, cuyas cavidades quedan así́ comunicadas con el
interior del útero. Varios ligamentos mantienen al útero en posición. La pared del cuerpo del
útero tiene tres capas:

 Capa externa serosa o perimetrio.

 Capa media muscular (constituida por músculo liso) o miometrio.
 Capa interna mucosa (con un epitelio simple columnar ciliado) o endometrio, en
donde se implanta el huevo fecundado y es la capa uterina que se expulsa, casi en
su totalidad, durante la menstruación.

Las células secretoras de la mucosa del cuello uterino producen una secreción llamada
moco cervical, mezcla de agua, glucoproteínas, lípidos, enzimas y sales inorgánicas. A lo
largo de sus años reproductores, las mujeres secretan de 20-60 ml de este líquido cada día
que es menos viscoso y más alcalino durante el tiempo de la ovulación, favoreciendo así́ el
paso de los espermatozoides a los que aporta nutrientes y protege de los fagocitos y del
ambiente hostil de la vagina y del útero. Parece, además, que podría tener un papel en el
proceso de capacitación de los espermatozoides. Durante el resto del tiempo, es más
viscoso y forma un tapón cervical que impide físicamente el paso de los espermatozoides.

TROMPAS DE FALOPIO

Las trompas de Falopio son 2 conductos de 10 - 12 cm. de longitud y 1 cm. de diámetro

que se unen a los cuernos del útero por cada lado. Están diseñadas para recibir los ovocitos
que salen de los ovarios y en su interior se produce el encuentro de los espermatozoides
con él ovulo y la fecundación.

Con propósitos descriptivos, se divide cada trompa en cuatro partes:

• El infundíbulo que es el extremo más externo y en donde se encuentra el orificio

abdominal de la trompa, que comunica con la cavidad peritoneal. El infundíbulo
presenta numerosos pliegues o fimbrias que atrapan al ovocito cuando se produce
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la ovulación para llevarlo al orificio abdominal de la trompa e introducirlo en el interior

de la misma. Una de las fimbrias está sujeta al ovario correspondiente.
• La ampolla que es la parte más ancha y larga de la trompa y la que recibe al ovocito
desde el infundíbulo. Es el lugar en donde tiene lugar la fertilización del ovocito por
el espermatozoide.
• El istmo que es una porción corta, estrecha y de paredes gruesas. Se une con el
cuerno del útero en cada lado
• La porción uterina que es el segmento de la trompa que atraviesa la pared del útero
y por donde el ovocito es introducido en el útero.

La pared de las trompas tiene una capa interna o mucosa con un epitelio simple columnar
ciliado que ayuda a transportar el ovocito hasta el útero junto a células secretoras que
producen nutrientes para el mismo, una capa intermedia de músculo liso cuyas
contracciones peristálticas ayudan también, junto con los cilios de la mucosa, a transportar
el ovocito, y una capa externa o serosa.

OVARIOS

Los ovarios son 2 cuerpos ovalados en forma de almendra, de aproximadamente 3 cm. de

longitud, 1 cm. De ancho y 1 cm. de espesor. Se localiza uno a cada lado del útero y se
mantienen en posición por varios ligamentos como, por ejemplo, el ligamento ancho del
útero que forma parte del peritoneo parietal y que se une a los ovarios por un pliegue
llamado meso ovario, formado por una capa doble de peritoneo. Los ovarios constituyen las
gónadas femeninas y tienen el mismo origen embriológico que los testículos o gónadas
masculinas. En los ovarios se forman los gametos femeninos u óvulos, que pueden ser
fecundados por los espermatozoides a nivel de las trompas de Falopio, y se producen y
secretan a la sangre una serie de hormonas como la progesterona, los estrógenos, la
inhibina y la relaxina. En los ovarios se encuentran los folículos ováricos que contienen los
ovocitos en sus distintas fases de desarrollo y las células que nutren a los mismos y que,
además, secretan estrógenos a la sangre, a medida que los ovocitos van aumentando de
tamaño. El folículo maduro o folículo De Graaf es grande, está lleno de líquido y preparado
para romperse y liberar el ovocito que será́ recogido por el infundíbulo de las trompas de
Falopio. A este proceso se le llama ovulación. Los cuerpos lúteos o cuerpos amarillos son
estructuras endocrinas que se desarrollan a partir de los folículos ováricos que han
expulsado sus ovocitos u óvulos en la ovulación y producen y secretan a la sangre diversas
hormonas como progesterona, estrógenos, relaxina e inhibina hasta que, si el ovocito no es
fecundado, degeneran y son reemplazados por una cicatriz fibrosa. Antes de la pubertad,
la superficie del ovario es lisa mientras que después de la pubertad se cubre de cicatrices
progresivamente a medida que degeneran los sucesivos cuerpos lúteos.

GLÁNDULAS GENITALES AUXILIARES: GLÁNDULAS VESTIBULARES Y

GLÁNDULAS PARAURETRALES

Las glándulas vestibulares mayores (de Bartolino) son dos y tienen un tamaño de 0.5 cm.
Se sitúan a cada lado del vestíbulo de la vagina y tienen unos conductos por donde sale su
secreción de moco para lubricar el vestíbulo de la vagina durante la excitación sexual. Las
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glándulas vestibulares menores son pequeñas y están situadas a cada lado del vestíbulo
de la vagina y también secretan moco que lubrifica los labios y el vestíbulo. Las glándulas
parauretrales (de Skenne) desembocan a cada lado del orificio externo de la uretra.
También tienen una secreción mucosa lubricante.

TEMA II: Fisiología Materna

Útero

En la mujer no embarazada el útero es una estructura casi solida que pesa alrededor de
70g y tiene una cavidad de 10ml o menos. Durante el embarazo, el útero se transforma en
un órgano muscular de paredes relativamente delgadas, con capacidad suficiente para
acomodar el feto, la placenta y el líquido amniótico. El volumen total promedio del contenido
al término de la gestación es de alrededor de 5L, aunque puede ser de 20L o más. El
aumento correspondiente en el peso uterino es tal que, para el termino, el órgano pesa
cerca de 1 100gr.

El crecimiento uterino se produce por elongación e hipertrofia acentuada de las células

musculares, pero la producción de miocitos nuevos es limitada. Aunque las paredes del
cuerpo se vuelven mucho más gruesas durante los primeros meses del embarazo, en
realidad se adelgazan de forma progresiva conforme avanza la gestación. Para el termino,
solo tienen 1 a 2 cm de grosor e incluso menos.

Es probable que la hipertrofia uterina el comienzo del embarazo estimule la acción del
estrógeno y tal vez de la progesterona.

El crecimiento uterino es más marcado en el fondo.

Disposición de las Células Musculares

La musculatura uterina en el embarazo está dispuesta en tres estratos:

1. Capa externa parecida a un capuchón, que se arquea sobre el fondo y se extiende

en los diversos ligamentos.
2. Capa media, formada por una red densa de fibras musculares perforadas en todas
direcciones por vasos sanguíneos.
3. Capa interna, con fibras semejantes a esfínteres alrededor de los orificios de las
trompas de Falopio y el orificio interno del cuello uterino.

La porción principal de la pared uterina está formada por el estrato medio. Cada célula de
esta capa tiene una curva doble, por lo que el entrelazado de dos fibras cualesquiera
produce una forma parecida a un ocho.

Tamaño, forma y posición del útero

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Durante las primeras semanas, el útero mantiene su forma de pera original, pero conforme
avanza el embarazo, el cuerpo y fondo adoptan una forma más globosa que es casi esférica
hacia las 12 semanas. Después el órgano crece con más rapidez en longitud que en
anchura y asume una forma ovoidea. Para el final de las 12 semanas el útero ha crecido
tanto que rebasa la pelvis. Con el ascenso del útero desde la pelvis, casi siempre gira a la
derecha. Es probable que este dextro rotación se deba a que el colon Sigmoide está al lado
izquierdo de la pelvis.

Con la embarazada de pie, el eje longitudinal del útero corresponde a una extensión del eje
de la entrada pélvica.

Contractilidad

Braxton Hicks en 1872, describió las contracciones que aparecen de forma esporádica y
que por lo general no son rítmicas. Su intensidad varía entre 5 y 25 mmHg. Hasta las últimas
semanas de embarazo, estas contracciones son infrecuentes, pero aumentan en las últimas
2 semanas. En este periodo puede haber contracciones hasta cada 10 a 20 min y también
pueden adquirir cierto grado de ritmo. Al final del embarazo, estas contracciones pueden
causar cierta molestia y representan el falso trabajo de parto.

Flujo Sanguíneo Útero Placentario

La perfusión placentaria depende del flujo sanguíneo uterino total, proveniente sobre todo
de las arterias uterina y ovárica.

El flujo sanguíneo uteroplacentario aumenta de forma progresiva durante el embarazo, con

un flujo calculado que va de 450 a 650 ml/min cerca del término.

Regulación del Flujo Sanguíneo Uteroplacentario

El aumento del flujo sanguíneo materno placentario durante la gestación ocurre sobre todo
mediante vasodilatación, en tanto que el flujo feto placentario aumenta por crecimiento
continuo de los vasos placentarios. Se demostró que el diámetro de la arteria uterina se
duplica hacia las 20 semanas de gestación y la velocidad media concomitante medida por
Doppler ya aumento ocho veces para entonces. Parece probable que la vasodilatación en
esta etapa del embarazo sea consecuencia de la estimulación estrogénica, al menos en
parte.

El embarazo normal se caracteriza por falta de respuesta vascular a los efectos opresores
de la infusión de Angiotensina II. Esta insensibilidad sirve para aumentar el flujo sanguíneo
útero placentario. En fecha más reciente, se describió que los conductos de potasio de
conductancia alta en el musculo liso vascular uterino también contribuyen a la regulación
del flujo sanguíneo uteroplacentario a través de varios mediadores, incluidos estrógenos y
óxido nítrico.

Cuello Uterino
 GINECOLOGÍA

Desde apenas un mes después de la concepción, el cuello uterino empieza a presentar

ablandamiento y cianosis pronunciados. Si bien el cuello uterino contiene una pequeña
cantidad de musculo liso, su principal componente es tejido conjuntivo.

Las glándulas cervicales experimentan una proliferación tan marcada que al final del
embarazo ocupan casi la mitad de toda la masa cervical, en lugar de una pequeña fracción
como en el estado no gestante. Estos cambios normales inducidos por el embarazo
representan una extensión o eversión de las glándulas endocervicales columnares en
proliferación.

Las células mucosas endocervicales producen grandes cantidades de un moco pegajoso

que obstruye el conducto cervical poco después de la concepción. Este moco es rico en
inmunoglobulinas y citocinas y puede actuar como barrera inmunitaria para proteger el
contenido uterino de infecciones vaginales. Al principio del parto, si no ocurre antes se
expulsa este tapón mucoso, lo que produce una marca sanguinolenta. En la mayoría de las
embarazadas, cuando el moco se extiende y seca sobre un porta objetos, produce
cristalización característica o formación de cuentas a causa de la progesterona. En
ocasiones se observa arborización de los cristales o formación de helechos como resultado
de la fuga de líquido amniótico.

Ovarios

La ovulación cesa durante el embarazo y se suspende la maduración de folículos nuevos.

Por lo general, existe un solo cuerpo amarillo en las embarazadas. Este funciona al máximo
durante las seis o siete semanas después del embarazo, cuatro o cinco semanas luego de
la ovulación, y después contribuye relativamente poco a la producción de progesterona. La
extirpación del cuerpo amarillo antes de las siete semanas después de la última
menstruación (cinco semanas después de la ovulación), induce la caída rápida de
progesterona sérica materna y aborto espontaneo, después de este periodo la extirpación
del cuerpo amarillo por lo general no produce el aborto.

Es frecuente en el embarazo y suele observarse en la cesárea una reacción decidua sobre

y debajo de la superficie de los ovarios semejante a la que se encuentra en el estroma
endometrial. Estos parches elevados de tejido sangran con facilidad y a primera vista
parecen adherencias desgarradas. El enorme calibre de las venas ováricas que se observa
durante la cesárea es sorprendente.

Relaxina

Esta hormona proteínica es secretada por el cuerpo amarillo, la decidua y la placenta con
un patrón similar al de la hCG. Una de sus acciones biológicas más importantes parece ser
la remodelación del tejido conjuntivo del aparato reproductor para adaptarse al parto.

Luteoma del Embarazo

El tamaño de los luteomas varia, desde microscópicos hasta más de 20cm de diámetro.
Las características ecográficas típicas incluyen una tumoración sólida, unilateral o bilateral,
de apariencia compleja, con rasgos quísticos que corresponden a zonas de hemorragia.
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Los luteomas del embarazo pueden causar virilización materna, pero por lo general no
afecta al feto femenino. Aunque los luteomas remiten después del parto, pueden reaparecer
en embarazos posteriores.

Quistes de la Teca Luteínica

Estas lesiones ováricas benignas se producen por la estimulación fisiológica exagerada del
folículo, denominada hiperreacción luteínica. La reacción se acompaña de niveles muy altos
de hCG sérica, y no es sorprendente que los quistes de la teca luteínica se relacionen a
menudo con enfermedad trofoblástica gestacional. También es más probable que se
observen con una placenta grande, como en la diabetes, inmunización D y fetos múltiples.

Aunque casi siempre son asintomáticos, la hemorragia dentro de los quistes puede causar
dolor abdominal. Existe virilización materna hasta en 25% de las mujeres. Los cambios
como calvicie temporal, hirsutismo y clitoromegalia, se deben a los niveles altísimos de
androstenediona y testosterona.

Trompas de Falopio

La musculatura de las trompas de Falopio experimenta poca hipertrofia durante el

embarazo. Sin embargo, el epitelio y mucosa tubaria se aplanan un poco.

Vagina y Perineo

Durante el embarazo, aumenta la vascularidad y hay hiperemia en la piel y los músculos

del perineo y la vulva, con ablandamiento del abundante tejido conjuntivo subyacente. El
aumento de la vascularidad afecta mucho a la vagina y causa el color violeta característico
del signo de Chadwick.

El aumento considerable de volumen de las secreciones cervicales en el interior de la

vagina durante el embarazo consiste en una secreción blanca un poco espesa. El PH es
acido, varia de 3.5 a 6. Esto se debe al aumento en la producción de ácido láctico a partir
de glucógeno en el epitelio vaginal por la acción de Lactobacillus Acidophilus.

Mamas

En las primeras semanas del embarazo, las mujeres a menudo experimentan sensibilidad
y parestesias mamarias. Después del segundo mes, las mamas aumentan de tamaño y
aparecen venas delicadas visibles justo debajo de la piel. Después de los primeros meses,
a menudo es posible exprimir un líquido espeso amarillento (calostro) por los pezones con
un masaje suave. Durante los mismos meses, las areolas se vuelven más anchas y
pigmentadas. Dispersas en las areolas existen elevaciones pequeñas, las glándulas de
Montgomery que son glándulas sebáceas hipertróficas. Si el tamaño mamario aumenta de
manera considerable, pueden formarse estrías similares a las del abdomen. Un dato
interesante es que el tamaño mamario previo al embarazo no guarda relación con el
volumen de leche producida.

Aumento de Peso
 GINECOLOGÍA

La mayor parte del aumento de peso normal durante el embarazo es atribuible al útero y su
contenido, las mamas y el aumento del volumen de sangre y liquido extracelular
extravascular. El aumento promedio de peso en el embarazo es de 12.5 Kg.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Cambios Anatómicos

Con el crecimiento uterino y la elevación del diafragma, el corazón gira sobre su eje
longitudinal y se desplaza hacia la izquierda. El tamaño del corazón se incrementa 12%, lo
que origina aumento en la masa miocárdica y del volumen intracardiaco (aproximadamente
80ml)

Volumen Sanguíneo

La expansión del volumen sanguíneo comienza al inicio del primer trimestre, se incrementa
rápidamente en el segundo trimestre y alcanza una meseta alrededor de la semana 30. Hay
aumento de aproximadamente 50% del volumen plasmático.

El incremento en la producción de estrógenos por la placenta estimula el sistema renina

angiotensina, que incrementa las concentraciones de aldosterona. La aldosterona
promueve la reabsorción renal de Na y retención de agua. La progesterona también
participa en la expansión del volumen sanguíneo a través de un mecanismo que no se
comprende del todo. La Somatotropina Coriónica Humana, la progesterona y quizá otras
hormonas, promueven la eritropoyesis, lo que origina un incremento de 30% de la masa de
hematíes.

Esta hipervolemia del embarazo compensa la pérdida de sangre materna durante el parto,
que en promedio es de 500 a 600ml en caso de parto por vía vaginal y de 1000ml en caso
de cesárea.

Gasto Cardiaco

El gasto cardiaco se incrementa aproximadamente 40% durante, con valores máximos de

las 20 a 24 semanas de gestación.

Se cree que este incremento se debe a los cambios hormonales del embarazo, así como el
de cortocircuito arteriovenoso de la circulación útero placentaria.

El volumen latido se incrementa de 25 a 30% durante el embarazo, alcanzando valores pico

a las 12 a 24 semanas de gestación. Se cree que este incremento se debe a los cambios
hormonales del embarazo, así como el efecto de cortocircuito arteriovenoso de la
circulación útero placentaria.

El volumen latido se incrementa de 25 a 30% durante el embarazo, alcanzando valores pico

a las 12 a 24 semanas de gestación. El gasto cardiaco máximo se asocia con incremento
de 24 % del volumen latido y de 15 % de la frecuencia cardiaca.
 GINECOLOGÍA

El gasto cardiaco se incrementa durante el trabajo de parto en asociación con las

contracciones dolorosas, que incrementen el retorno venoso y activan el sistema nervioso
simpático.

El volumen latido es sensible a la posición materna. En el decúbito lateral, permanece

aumentado, sin variaciones desde la semana 20 hasta el momento del nacimiento, pero en
la posición supina, el volumen latido disminuye después de la semana 20 e incluso puede
caer a concentraciones anteriores del embarazo a las 40 semanas de gestación.

La frecuencia cardiaca materna en reposo que progresivamente se incrementa a lo largo

del embarazo, tiene en promedio 15 lpm más al final del embarazo que al inicio del mismo.
Por supuesto el ejercicio, estrés emocional, calor, medicamento y otros factores pueden
incrementar la frecuencia cardiaca.

En los casos de embarazo gemelar, el gasto cardiaco es aproximadamente 20% mayor que
en los casos de embarazo único, debido a un mayor volumen latido (15%) y mayor
frecuencia cardiaca (3.5%). Otras diferencias incluyen mayores dimensiones del ventrículo
izquierdo al final de la diástole y de su masa muscular.

En el tercer trimestre, la posición supina puede reducir el gasto cardiaco y la presión arterial
a causa de la compresión de la vena cava por el útero grávido asociado a la reducción del
retorno venoso al corazón. Cerca de 8% de las mujeres embarazadas desarrollaran el
síndrome de hipotensión supina, caracterizado por hipotensión, bradicardia y sincope.

El cambio durante el embarazo a la posición de decúbito lateral izquierdo o derecho puede

aliviar la compresión sobre la cava, incrementar el retorno sanguíneo al corazón y restaurar
el gasto cardiaco y la presión arterial.

Presión Arterial

La presión arterial sistémica desciende ligeramente durante el embarazo, alcanzando el

máximo entre las 24 a 28 semanas de gestación. La presión de pulso se amplía debido a
que la caída es mayor en la presión diastólica en comparación con la sistólica. Las
presiones sistólica y diastólica (y la presión arterial media) se incrementan alrededor de las
36 semanas del embarazo.

La presión venosa progresivamente aumenta en las extremidades inferiores,

particularmente cuando la paciente está en posición supina, sentada o de pie. El incremento
del retorno venoso, que puede ser una causa de aparición de edema y de venas varicosas,
se origina por la compresión de la vena cava inferior sobre el útero y posiblemente por la
presión que ejerce el sitio de presentación del feto sobre las venas iliacas comunes. La
posición de decúbito lateral minimiza los cambios de la presión venosa.

Resistencia Vascular Periférica

Las resistencias vasculares disminuyen en el 1er Trimestre, alcanzando su máximo

aproximadamente un 34% por debajo de los niveles previos al embarazo hacia las semanas
14 a 0 de gestación, con un ligero incremento hacia el término. Los cambios hormonales
 GINECOLOGÍA

del embarazo pueden ser un factor que desencadena este descenso de la resistencia
vascular a través del aumento de vasodilatadores locales, como óxido nítrico, prostaciclina
y posiblemente adenosina.

Distribución del Flujo Sanguíneo

El flujo sanguíneo al útero se incrementa dependiendo de la edad gestacional. El flujo

sanguíneo del útero puede ser tan elevado como 800ml/min, que es casi cuatro veces el
valor de una mujer no embarazada. Este incremento del flujo sanguíneo durante el
embarazo se origina por la resistencia relativamente baja de la circulación útero placentaria.

El flujo sanguíneo renal se incrementa cerca de 400ml/ min por arriba de los niveles de la
mujer no embarazada, el flujo sanguíneo hacia las glándulas mamarias se incrementa
aproximadamente 200ml/ min. El flujo sanguíneo hacia la piel ayuda a disipar el calor
producido por el metabolismo de la madre y del feto.

En términos absolutos el flujo sanguíneo se incrementa hacia el útero, riñones, piel y

glándulas mamarias. Sin embargo, cuando se expresa como porcentaje del gasto cardiaco,
el flujo sanguíneo en alguno de estos órganos puede no elevarse en comparación con el
estado de no embarazada.

Ruidos y Ritmo Cardiaco

Los soplos de eyección sistólicos, que se originan del aumento del gasto cardiaco y
disminución de la viscosidad de la sangre, pueden detectarse hasta en 90% o más de las
mujeres embarazadas.

El primer ruido puede estar desdoblado, con incremento de su intensidad en ambas

porciones y puede haber un tercer ruido más fuerte.

El embarazo normal también puede acompañarse de taquicardia sinusal, bradicardia

sinusal y extrasístoles aisladas auriculares y ventriculares.

Los cambios electrocardiográficos pueden incluir desplazamiento de 15 a 20° a la izquierda

del eje eléctrico. Los cambios de repolarización ventricular originan depresión del segmento
ST o aplanamiento de la onda T. sin embargo el embarazo no altera la amplitud y la duración
de la onda P, del complejo QRS o de la onda T.

SISTEMA PULMONAR

Cambios Anatómicos

Las prominentes marcas pulmonares observadas en radiografías son consistentes con

incremento del volumen sanguíneo pulmonar.

Con el crecimiento del útero el diafragma se eleva alrededor de 4 cm. La caja del tórax se
desplaza hacia arriba, incrementando el ángulo de las costillas con la columna vertebral.
Estos cambios incrementan el diámetro inferior del tórax aproximadamente 2cm y de la
circunferencia del tórax hasta 6 cm. La elevación del diafragma no impide su
funcionamiento.
 GINECOLOGÍA

Los músculos abdominales tienen menor tono y actividad durante el embarazo, causando
que la respiración sea un fenómeno dependiente del diafragma.

Volúmenes y Capacidades Pulmonares

El volumen de espacio muerto se incrementa debido a la relajación de la musculatura de

las vías aéreas de conducción. El volumen corriente y la capacidad inspiratoria aumentan.
La elevación del diafragma se asocia con reducción de la capacidad pulmonar total y de la
capacidad residual funcional.

Respiración

El incremento de la ventilación minuto (aproximadamente 50%) se origina por el aumento

del volumen corriente. Esta hiperventilación, que disminuye la PCO2 materna
aproximadamente a 27 a 32 mmHg, origina una alcalosis respiratoria leve. (PH sanguíneo
de 7.4 a 7.5). La hiperventilación y la circulación hiperdinámica producen un ligero
incremento de la PO2.

Como en la fase lútea de la mujer no embarazada, el incremento de la ventilación parece

ser causado por acción de la progesterona sobre las neuronas centrales involucradas en la
respiración. La hiperventilación materna puede ser un factor de protección que previene al
feto de la exposición a altas tensiones de CO2, que podrían afectar el desarrollo del control
respiratorio y de otros mecanismos regulatorios críticos.

SISTEMA RENAL

Cambios Anatómicos

Durante el embarazo, la longitud de los riñones se incrementa en 1 a 1.5cm. Los cálices

renales y las pelvicillas se dilatan durante el embarazo, con un aumento del volumen de la
pelvis renal hasta de seis veces. Los uréteres se dilatan sobre el borde de la pelvis ósea,
con efectos más prominentes del lado derecho. Los uréteres se elongan, ensanchan y se
tornan más rizados. El sistema colector en dilatación completa puede contener hasta 200ml
de orina, que predispone a infecciones urinarias ascendentes.

Es posible que otros factores contribuyan a la hidronefrosis e hidro uréter del embarazo:

• Hormonas del Embarazo (Progesterona), que pueden ser causa de hipotonía del
musculo liso del uréter.
• El crecimiento de la vena ovárica en el ligamento del infundíbulo pélvico puede
comprimir el uréter contra el borde de la pelvis ósea.
• Hiperplasia del musculo liso en el tercio distal del uréter puede causar reducción del
diámetro de la luz, lo que origina la dilatación de los dos tercios superiores.

Función Renal

El plasma renal se incrementa de 50 a 85% por arriba de los niveles de la mujer no

embarazada durante la primera mitad del embarazo, con un descenso moderado hacia el
 GINECOLOGÍA

final del embarazo. Los cambios del flujo plasmático renal reflejan el descenso de la
resistencia vascular renal, que alcanza los valores más bajos al final del primer trimestre.

El aumento de la perfusión renal es el principal factor involucrado en el incremento en la

velocidad de filtración glomerular (VFG) que se incrementa aproximadamente 25% en la
segunda semana después de la concepción. La VFG alcanza un incremento pico de 40 a
65 % hacia el final del 1er trimestre y se mantiene elevado hasta el término del embarazo.

Las hormonas involucradas en estos cambios sobre la vasculatura renal pueden incluir a la
progesterona y la relaxina. Un factor adicional es el incremento del gasto cardiaco que
permite mayor perfusión renal sin dañar otros órganos del flujo sanguíneo.

El flujo urinario y los índices de excreción de sodio durante las fases tardías del embarazo
aumentan dos veces en la posición de decúbito lateral en comparación con la posición
supina.

Hasta 80% del filtrado glomerular se reabsorbe en el túbulo proximal, un proceso que es
independiente del control hormonal. La aldosterona es un regulador de la absorción de
sodio en los túbulos distales, mientras que la actividad de arginina vasopresina que regula
la depuración de agua determina la concentración de orina.

La depuración renal de creatinina se incrementa a la par de la VFG, con una depuración

máxima de casi 50% más en comparación con la mujer no embarazada. La depuración de
creatinina disminuye algo cerca de las 30 semanas de gestación.

El aumento de la VFG disminuye en promedio las concentraciones de creatinina sérica (en

el embarazo 0.46 +- 0.13mg/100ml; en mujeres no embarazadas 0.67 +- 0.14 mg/ 100ml)
y el nitrógeno de urea en sangre (en el embarazo 8.17 +- 1.5 mg/100ml; en la mujer no
embarazada, 13 +- 3 mg/ 100ml).

El incremento de la VFG con saturación de la capacidad de reabsorción tubular para la

glucosa filtrada puede dar lugar a glucosuria lo que produce un aumento de la
susceptibilidad de las mujeres embarazadas a desarrollar infecciones de vías urinarias.

La pérdida urinaria de proteínas normalmente no excede 300mg en 24 horas, lo cual es

semejante a la fisiología de la mujer no embarazada.

La actividad de renina tiene un incremento en el primer trimestre y continua así hasta el

término de la gestación. Esta enzima se encuentra involucrada de forma crítica en la
conversión de angiotensinógeno a angiotensina I que enseguida forma la potente
vasoconstrictora angiotensina II.

Las mujeres embarazadas sanas son muy resistentes a los efectos vasopresores que se
originan por aumento de las concentraciones de angiotensina y de otras sustancias
vasopresores; es posible que este efecto este mediado por incremento de la síntesis
vascular de óxido nítrico y de otros vasodilatadores.

La angiotensina II también es un potente estímulo para la secreción supra cortical de

aldosterona, que junto con la arginina vasopresina promueve la retención de agua y sal
 GINECOLOGÍA

durante el embarazo. El efecto total es el descenso de las concentraciones plasmáticas de

sodio de casi 5 mEq/L, y descenso de la osmolaridad del plasma de cerca de 10 mOsm/Kg.

Vejiga

Con el crecimiento de los uréteres, la vejiga urinaria se desplaza hacia arriba y se aplana
en su diámetro anteroposterior. Uno de los síntomas más tempranos del embarazo es el
incremento de la frecuencia urinaria, que puede estar en relación con las hormonas del
embarazo. La vascularidad de la vejiga se incrementa y el tono muscular disminuye, lo que
incrementa la capacidad de la vejiga hasta 1500 ml.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Cambios Anatómicos

Al crecer el útero, el estómago se desplaza hacia arriba y el intestino delgado y grueso se

extienden en posición más rostro lateral. El apéndice se desplaza hacia arriba hacia la zona
del flanco derecho.

Cavidad Oral

Al parecer existe incremento de la salivación, aunque esto puede deberse en parte por la
dificultad para deglutir asociada con la presencia de nauseas.

Las encías se pueden tornar hipertróficas e hiperémicas; tienen consistencia esponjosa y

friable, de forma que sangran fácilmente. Esto puede ser causado por el incremento
sistémico de estrógenos debido a que problemas semejantes a menudo ocurren con el uso
de anticonceptivos orales.

Esófago y Estomago

Los síntomas de reflujo (pirosis) afectan de 30 a 80% de las mujeres embarazadas. La

producción gástrica de ácido clorhídrico es variable y en ocasiones exagerada, aunque lo
más frecuente es que se encuentre disminuida. El embarazo se asocia a mayor producción
de gastrina, que incrementa el volumen del estómago y la acidez de las secreciones
gástricas. La producción gástrica de moco también puede estar aumentada. La peristalsis
del esófago también disminuye.

La relajación del esfínter esofágico inferior es mediada por hormonas. Con el avance de la
gestación, el esfínter esofágico inferior tiene una menor presión, así como poca respuesta
a la estimulación del esfínter. Así la disminución de la motilidad, el incremento de la acidez
de las secreciones gástricas y la menor función del esfínter esofágico inferior contribuyen
al incremento del reflujo gástrico.

Intestino

El tiempo de tránsito intestinal disminuye en el segundo y tercer trimestre, mientras que en

el primer trimestre y en el puerperio son semejantes. Se cree que se debe al incremento de
las concentraciones circulantes de progesterona. El aumento de las concentraciones de
estrógenos se encuentra críticamente involucradas a través de un incremento de la
 GINECOLOGÍA

liberación de óxido nítrico en terminales nerviosas no colinérgicas y no adrenérgicas que

modulan la movilidad gastrointestinal.

Vesícula Biliar

El vaciamiento de la vesícula biliar es lento durante el embarazo, y a menudo incompleto.

La estasis biliar del embarazo incrementa el riesgo de formación de cálculos, aunque la
composición química de la bilis no se encuentra apreciablemente alterada.

Hígado

Las concentraciones en plasma de albumina se reducen a un mayor grado que el ligero

incremento de globulinas en el plasma. La actividad de la fosfatasa alcalina en el suero
puede ser del doble, y ser el resultado de las isoenzimas de la fosfatasa alcalina producidas
por la placenta.

SISTEMA HEMATOLOGICO

Eritrocitos

La masa de eritrocitos se expande cerca de 33% o casi 450 ml de eritrocitos para la mujer
embarazada promedio. El incremento del volumen plasmático favorece al desarrollo de la
anemia del embarazo. Por ejemplo, las concentraciones promedio de hemoglobina materna
son de 10.9 +- 0.8 (DE) g/dl en el segundo trimestre y de 12.4 +- 1.0 g/dl al termino.

Hierro

El aumento de la eritropoyesis en el embarazo aumenta la utilización del hierro, que puede

ser hasta de 6 a 7 mg/ día en la última mitad del embarazo. Debido a que la placenta
transporta activamente hierro de la madre al feto, este por lo general no tiene anemia,
incluso cuando la madre tiene una gran deficiencia de hierro.

Leucocitos

La cuenta total de leucocitos se incrementa durante el embarazo normal desde un nivel

previo al embarazo de 4,300 a 4,500/ul en el último trimestre, aunque se han observado
cuentas tan elevadas como 16 000/ul durante el último trimestre. Durante el trabajo de parto
la cuenta puede ser hasta de 20 000 a 25 000/ul.

La quimiotaxis de leucocitos polimorfonucleares puede verse alterada durante el embarazo,

lo que parece ser un defecto asociado a células. Estas observaciones pueden predisponer
a las mujeres embarazadas a infecciones. La cuenta de basófilos disminuye ligeramente
conforme avanza el embarazo. La cuenta de eosinófilos, aunque es variable, permanece
sin grandes cambios.

Plaquetas

La cuenta de plaquetas desciende por debajo de 150 000/ul en 6% de las mujeres

embarazadas en el tercer trimestre. La trombocitopenia asociada al embarazo, que parece
deberse a incremento del consumo periférico, se resuelve con el nacimiento y no tiene
 GINECOLOGÍA

significado patológico. Las concentraciones de prostaciclina (PGI2), un inhibidor de la

agregación plaquetaria y de tromboxano A2, un inductor de la agregación plaquetaria con
propiedades vasoconstrictoras, incrementan durante el embarazo.

Factores de Coagulación

Las concentraciones de fibrinógeno (Factor I) y de Factor VIII se incrementan

marcadamente, mientras que los factores VII, IX, X y XII aumentan a un menor nivel.

Las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno comienzan a incrementarse desde los

valores previos al embarazo (1.5 a 4.5g/L) durante el tercer mes del embarazo y
progresivamente aumentan dos veces hacia el final del embarazo (4 a 6.5g/L).

La protrombina (factor II) solo tiene afección nominal en el embarazo. Las concentraciones
de factor V tienen un pequeño incremento. El factor XI disminuye ligeramente hacia el final
del embarazo y el factor XIII (factor estabilizador de la fibrina) se encuentra notablemente
disminuido, hasta 50% al final del embarazo. La forma libre de la proteína S disminuye el
primero y segundo trimestres y permanece bajo por el resto de la gestación.

La actividad fibrinolítica esta disminuida a lo largo del embarazo a través de un mecanismo

que no se comprende del todo.

Las concentraciones de plasminógeno se incrementan junto con las de fibrinógeno, por lo

que existe un efecto procoagulante neto durante el embarazo.

PIEL

Cambios Anatómicos

La hiperpigmentación es uno de los cambios cutáneos bien reconocidos del embarazo, que
se manifiesta como la línea negra y como melasma, la máscara del embarazo. Esta última
se ve exacerbada por la exposición al sol; se desarrolla hasta en 70% de los embarazos y
se caracteriza por oscurecimiento de la piel en la zona malar y centro facial. La
hiperpigmentación probablemente se debe al aumento de las concentraciones de la
hormona estimulante de los melanocitos y/o estrógenos, así como a los efectos de
progesterona sobre le piel.

La estría gravídica consiste en la aparición de bandas o líneas de piel engrosada y de

aspecto hiperémico. Estas “marcas de constricción” comienzan en el segundo trimestre y
se localizan sobre el abdomen, glándulas mamarias, muslos y glúteos.

Otros cambios cutáneos incluyen angiomas, eritema palmar y cutis marmóreo (apariencia
moteada de la piel secundaria a inestabilidad vasomotora). El desarrollo o agravamiento de
varices acompaña a cerca de 40% de los casos de embarazo. La compresión de la vena
cava por el útero grávido aumenta la presión venosa de las extremidades inferiores lo que
produce dilatación de las venas en las piernas, ano (hemorroides) y vulva.

Las uñas y el cabello también sufren cambios. Las uñas se tornan quebradizas y pueden
mostrar surcos (líneas de Beau). El engrosamiento del cabello durante el embarazo se debe
 GINECOLOGÍA

al aumento del número de folículos en fase de crecimiento; el hirsutismo generalizado se

puede agravar en las mujeres que antes tenían vello grueso distribución androide del
mismo.

METABOLISMO

Las mujeres embarazadas tienden a descansar más, lo que conserva energía e incrementa
la nutrición del feto. El apetito materno y la ingestión de comida por lo general aumentan.

Los cambios físicos más obvios son la ganancia de peso y los cambios de la forma corporal.
La ganancia de peso no solo se origina del útero y su contenido sino también del crecimiento
del tejido de la glándula mamaria, volumen sanguíneo y volumen de agua
(aproximadamente 6.8 L) en forma de líquido extravascular y extracelular. La ganancia de
peso promedio durante el embarazo es de 12.5kg.

La acumulación de proteínas constituye cerca de 1kg de la ganancia materna de peso, que

se divide entre la madre (proteínas de la contracción uterina, tejido de la glándula mamaria,
proteínas del plasma y hemoglobina) y la unidad feto placentaria.

Durante la segunda mitad del embarazo, los lípidos del plasma aumentan (el colesterol
plasmático aumenta 50%, la concentración plasmática de triglicéridos se puede triplicar),
pero el colesterol y los triglicéridos disminuyen después del nacimiento.

El embarazo se asocia con resistencia a la insulina que puede originar hiperglucemia

(diabetes gestacional) en mujeres susceptibles.

TEMA III: Identification of the High – Risk pregnant patient (NMS)

Un embarazo se define como de alto riesgo cuando la probabilidad de un resultado adverso

es mayor que en la población general de embarazadas. Por lo que se formó un programa
de atención prenatal para optimizar el resultado del embarazo:

 Brindar asesoramiento, tranquilidad, educación y apoyo para la mujer y su familia.

 Manejando las dolencias menores del embarazo.
 Proporcionar un programa de detección para confirmar que una mujer sigue
teniendo bajo riesgo.
 Prevención, detección y manejo de factores que afectan negativamente la salud de
la madre y el bebé.

Mortalidad materna y perinatal

La muerte materna ocurre ya sea durante el embarazo o dentro de los 42 días de la

terminación del embarazo.

La tasa de mortalidad materna es el número de muertes maternas por cada 100.000 nacidos
vivos.
 GINECOLOGÍA

El riesgo de muerte materna aumenta para las mujeres mayores de 30 años,

independientemente de la raza. Las mujeres de 35 a 39 años tienen más del triple de riesgo
de muerte materna que las mujeres de 20 a 24 años.

Las principales causas de muerte materna en embarazos no abortivos son los trastornos
hipertensivos del embarazo, hemorragia obstétrica y tromboembolismo.

La mortalidad perinatal es la combinación de muertes fetales (después de 20 semanas de

gestación o que pesan más de 500 g) y muertes neonatales (hasta 28 días después del
nacimiento) por cada 1,000 nacimientos vivos.

Cuidado de preconcepción

Una atención previa a la concepción implica identificar aquellas afecciones que podrían
afectar un embarazo futuro pero que pueden mejorarse mediante una intervención
temprana, como hipertensión, diabetes mellitus u otros trastornos metabólicos y
hereditarios.

Visita prenatal inicial

Historia general

1. Situación socioeconómica. El bajo nivel socioeconómico aumenta el riesgo de morbilidad

y mortalidad perinatal.

2. La edad es un factor de riesgo identificable.

a. La edad materna menor de 20 años aumenta el riesgo de las siguientes condiciones:

1) Nacimientos prematuros
2) Atención prenatal tardía
3) Bajo peso al nacer
4) Disfunción uterina
5) Muertes fetales
6) Muertes neonatales

b. La edad materna mayor de 35 años aumenta el riesgo de las siguientes condiciones:

1) Aborto espontáneo en el primer trimestre. La tasa de aborto espontáneo para

mujeres mayores de 40 años es tres veces mayor que para mujeres menores de 30
años.
2) Conceptos genéticamente anormales. El riesgo de anomalías cromosómicas fetales
aumenta en proporción directa a la edad materna.
3) Complicaciones médicas (hipertensión, diabetes, preeclampsia )
4) Gestación múltiple.
5) Mayor tasa de cesárea.
6) Morbilidad y mortalidad fetales.
7) Abuso de sustancias
 GINECOLOGÍA

4. Riesgos ambientales
5. Violencia doméstica.

Historia obstétrica

La historia obstétrica y reproductiva previa es esencial para la atención en el embarazo

posterior.

1. Paridad
a. Nulípara
b. Multípara

2. Embarazo ectópico.
3. Entrega prematura.
4. Pérdida de embarazo en el segundo trimestre.
Dicha pérdida podría ser el resultado de una anormalidad en el feto (cromosómica
o infecciosa) o la manifestación de una afección recurrente en la madre, como
insuficiencia cervical, anormalidad uterina o trombofilia. Estos pacientes pueden
beneficiarse de intervenciones terapéuticas, como el cerclaje cervical. Las
anomalías uterinas estructurales congénitas también se han asociado con una
mayor incidencia de pérdida reproductiva.
5. Bebé grande (más de 4,000 g).
a. Parto vaginal difícil causado por distocia de hombro.
b. Cesárea por detención de dilatación o descenso.
c. Complicaciones posparto para el neonato, como hipoglucemia.
6. Muerte perinatal (muerte fetal o neonatal). La muerte perinatal puede indicar un
problema subyacente que puede o no haberse detectado previamente, como:
a. Intolerancia a la glucosa
b. Enfermedad vascular del colágeno
c. Anomalías congénitas
d. Anomalía cromosómica
e. Trabajo de parto prematuro
F. Enfermedad hemolítica
g. Trabajo de parto anormal
h. Síndrome antifosfolípido (APS)
i. Trombofilia
7. Cesárea. Una mujer que ha tenido una cesárea previa puede intentar un parto
vaginal con un embarazo posterior, siempre que no haya contraindicaciones
médicas o quirúrgicas.
8. Hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia y eclampsia).
9. Historia de infertilidad. Los embarazos de fertilización in vitro (FIV) se han asociado
con un mayor riesgo de partos prematuros, bajo peso al nacer, placenta previa,
preeclampsia y cesárea. El riesgo de malformaciones congénitas parece ser similar
a los embarazos espontáneos.
10. Historial médico
 GINECOLOGÍA

1. Hipertensión crónica (superior a 140/90 mm Hg). Los pacientes con hipertensión

crónica corren el riesgo de las siguientes condiciones:
a. Preeclampsia superpuesta
b. Abrupto placentario
c. Pérdida perinatal
d. Mortalidad materna
e. Infarto de miocardio
f. Insuficiencia teratoplacentaria
g. Accidente cerebrovascular

2. Enfermedad cardíaca. Los trastornos cardíacos tienen implicaciones tanto

maternas como fetales.
3. Enfermedad pulmonar. La función respiratoria materna y el intercambio de gases
se ven afectados por las alteraciones bioquímicas y mecánicas asociadas que
ocurren en un embarazo normal.
4. Enfermedad renal
5. Diabetes.
6.Enfermedad de tiroides.
7. Enfermedad tromboembólica. El embarazo se asocia con una mayor producción
de factores de coagulación por el hígado.
8. Lupus eritematoso sistémico.
9. Trastornos genéticos.
10. Enfermedades infecciosas.
11. Trastornos autoinmunes.
12. Depresión.

Examen físico

Las pacientes obstétricas deben someterse a un examen físico completo para evaluar su
salud general. Un examen general, que puede reflejar el estado socioeconómico y
nutricional, se ha convertido en un importante índice predictivo. Una mujer embarazada con
bajo peso o bajo peso tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, parto de un
bebé con bajo peso al nacer, parto prematuro, obesidad.

Examen pélvico:

 Se debe examinar el perineo, la vulva, la vagina, el cuello uterino y los anexos y

observar cualquier anomalía que pueda afectar el manejo futuro.
 La pelvimetría clínica debe realizarse para evaluar la adecuación de la pelvis
materna para facilitar el parto vaginal.

Evaluación del útero:

 El tamaño del útero se evalúa continuamente durante todo el embarazo.

 La fecha estimada de parto debe establecerse en la primera visita prenatal para que
las discrepancias posteriores puedan evaluarse adecuadamente.
 GINECOLOGÍA

 El tamaño mayor o menor que las fechas debe evaluarse mediante ultrasonido para
determinar la fecha exacta del embarazo, la presencia o ausencia de gestación
múltiple, anormalidades en el crecimiento fetal y / o trastornos del líquido amniótico.
 Las anomalías uterinas de tipo bicornutado o septado pueden aumentar el riesgo de
aborto espontáneo de la paciente y el resultado adverso del embarazo.

Estudios de laboratorio:

Los estudios de laboratorio de rutina pueden ayudar a identificar un embarazo de alto

riesgo.

 Tipo de sangre, incluida la detección de anticuerpos.

 La sensibilización al Rh puede tener profundas consecuencias para el feto y el
manejo del embarazo.
 La detección de anticuerpos también es esencial para las mujeres Rh positivas
porque otros antígenos de grupos sanguíneos (por ejemplo, Kell, Kidd o Duffy)
pueden producir una enfermedad hemolítica severa en el feto.
 Prueba de sífilis (laboratorio de investigación de enfermedades venéreas) La sífilis
involucra varias etapas diferentes, y la evaluación de cada etapa es importante para
evaluar el riesgo fetal.
 Cultivo de gonorrea.
 Prueba de clamidia.
 Conteo sanguíneo completo con índices de glóbulos rojos y recuento de plaquetas.
 Análisis de orina y cultivo.
 El examen de detección de diabetes gestacional para esta afección debe realizarse
a las 24 a 28 semanas de gestación mediante una prueba de glucosa de 1 hora y
50 g.
 Detección de defectos del tubo neural.

Se ha estimado que la tasa de transmisión de madre a hijo es del 20% al 30%,

independientemente de los síntomas maternos. Los bebés pueden infectarse en el útero,
en el momento del parto y después del parto a través de la leche materna contaminada. 2.
Se ha demostrado que la zidovudina administrada a mujeres VIH positivas durante el
embarazo reduce la transmisión perinatal del 25% al 8,3%.

La cesárea electiva a las 38 semanas de gestación puede reducir aún más la tasa de
transmisión vertical, particularmente en pacientes con mayores cargas virales. N
Electroforesis de hemoglobina

Evaluación y gestión de riesgos del riesgo en el embarazo

El riesgo se determina sobre la base de la historia del paciente, el examen físico y los
resultados de los estudios de laboratorio en la primera visita prenatal o las visitas
posteriores. Una vez que se ha identificado a un paciente en riesgo, se implementa un plan
de manejo para evitar resultados adversos.

TEMA IV: Labor and delivary (NMS)

 GINECOLOGÍA

Teorías de las causas del trabajo

Se desconoce el mecanismo exacto por el cual el parto se inicia espontáneamente, ya sea

a término o prematuro. Se han propuesto muchas teorías.

 Una estimulación con oxitocina: La oxitocina producida endógenamente, que causa

contracciones uterinas, puede desempeñar un papel en el inicio espontáneo del
parto.
 Niveles de cortisol fetal: Los niveles de cortisol fetal pueden influir en el inicio
espontáneo del parto.
 Abstinencia de progesterona.
 Liberación de prostaglandinas: Se ha creído durante mucho tiempo que las
prostaglandinas, particularmente PGF 2 (alfa) y PGE 2, están involucradas en el
inicio espontáneo del parto. Los procesos normales del trabajo de parto parecen
provocar inflamación, lo que resulta en un aumento de la síntesis de
prostaglandinas.

Definición y características del trabajo

El trabajo de parto son contracciones regulares y dolorosas que resultan en dilatación y

borradura cervicales progresivas.

Etapas del parto

1. Primera etapa (etapa cervical). La primera etapa del parto implica un cambio cervical.
Comienza cuando las contracciones uterinas se vuelven suficientemente fuertes o
adecuadas para iniciar el borramiento y la dilatación del cuello uterino.

2. Segunda etapa (etapa pélvica). La segunda etapa del parto implica el paso del feto a
través de la pelvis materna y la expulsión del feto. Comienza con la dilatación completa del
cuello uterino y termina cuando el bebé nace.

3. Tercera etapa (etapa placentaria). La tercera etapa del parto implica la separación y
expulsión de la placenta. Comienza con el parto del bebé y termina con el parto de la
placenta.

Componentes del trabajo (las tres P):

 Potencias Contracciones.
 Presentación.
 Pasaje.

Trabajo normal en la presentación de occipucio

Presentaciones de occipucio (vértice):

 GINECOLOGÍA

Al palpar las fontanelas anterior y posterior, se puede

determinar la posición del occipucio. La segunda etapa del
parto y el mecanismo de parto y parto implican siete
movimientos cardinales. Se requiere un proceso de adaptación
posicional de la cabeza fetal a los diversos segmentos de la
pelvis para completar el parto. El primer requisito para el
nacimiento de un bebé es el descenso. En mujeres multíparas,
el descenso generalmente comienza con el compromiso.
Cuando la cabeza descendente se encuentra con la
resistencia del tejido blando o óseo en la pelvis, normalmente
se produce flexión de la cabeza fetal. Este movimiento hace
que se presente un diámetro más pequeño de la cabeza fetal
(diámetro biparietal) en la pelvis, en lugar de los diámetros
occipitofrontales más largos. Rotación interna, ocurre a nivel
de las espinas isquiáticas. Este movimiento implica el giro
gradual del occipucio anterior, de modo que la sutura sagital
se extiende antero posteriormente a medida que el vértice fetal
desciende a través del plano de la parte media de la pelvis.
Extensión de la cabeza fetal. Esta extensión es esencial durante el proceso de nacimiento.

Cuando la cabeza fetal fuertemente flexionada se encuentra con la vulva, el occipucio se

pone en contacto directo con el margen inferior de la sínfisis. Después del parto de la
cabeza, se produce la restitución. En este movimiento, el occipucio vuelve a la posición
oblicua desde la que comenzó y luego a la posición transversal, izquierda o derecha. Este
movimiento corresponde a la rotación del cuerpo fetal, llevando los hombros a un diámetro
anteroposterior con la salida pélvica.

Después de la rotación externa, el hombro anterior aparece debajo de la sínfisis y se

entrega. El perineo pronto se distiende por el hombro posterior. Después del parto de los
hombros, el resto del cuerpo del bebé se extruye rápidamente.

Conducta del trabajo

Las contracciones del parto real causan molestias principalmente en la espalda y la parte
superior del abdomen, se intensifican gradualmente, ocurren a intervalos regulares y no se
detienen con la sedación. El intervalo entre las contracciones se acorta gradualmente y todo
lo anterior finalmente resulta en dilatación o cambio cervical progresivo. Por el contrario, las
contracciones del trabajo de parto falso causan molestias principalmente en la parte inferior
del abdomen, ocurren a intervalos irregulares, no se intensifican con el tiempo y pueden
aliviarse con sedación. El intervalo entre contracciones sigue siendo largo y, por lo tanto,
no produce cambios o dilatación cervical. En los casos en que un diagnóstico de parto no
puede establecerse inicialmente con certeza, puede justificarse un período de observación
más largo.

Detección de ruptura de membranas se realiza cuando se observa líquido amniótico

acumulándose en el fórnix posterior o cuando pasa líquido transparente desde el canal
 GINECOLOGÍA

cervical. En un embarazo a término, es probable que el parto ocurra poco después de la

ruptura de la membrana. Una vez que las membranas se rompen, es deseable la entrega
rápida para prevenir la infección intra amniótica.

Se puede usar un examen cervical (determinación de dilatación, borramiento, estación) o

exámenes cervicales seriados para determinar si una mujer está en trabajo de parto activo.
También se realizan periódicamente durante el curso del trabajo de parto para seguir el
progreso de una mujer, generalmente a intervalos de 2 a 3 horas.

La frecuencia cardíaca fetal y la frecuencia de las contracciones se monitorean de manera

intermitente o continua a lo largo del trabajo de parto. Esto se hace para garantizar el
bienestar fetal durante el curso del trabajo de parto.

En promedio, la primera etapa del parto dura aproximadamente 12 horas en la primigravida

y aproximadamente 7 horas en la multigravida, aunque existe una gran variabilidad de
paciente a paciente. La primera etapa del parto se divide en una fase latente y una fase
activa.

1. Fase activa del parto, se caracteriza por una dilatación cervical progresiva. Tiene
tres componentes identificables: una fase de aceleración, una fase lineal de
pendiente máxima y una fase de desaceleración.
2. Amniotomía, la ruptura artificial de las membranas puede acortar la duración del
trabajo de parto. Sin embargo, si este procedimiento se realiza cuando la cabeza
no está bien aplicada al cuello uterino, puede producirse un prolapso del cordón.
3. Segunda etapa del parto, dura aproximadamente 50 minutos en la primigravida
y aproximadamente 20 minutos en la multigravida. Sin embargo, las segundas
etapas que duran 2 horas, especialmente en la primigravida, son comunes. La
segunda etapa se caracteriza por un intenso empuje por parte del paciente.
4. Parto vaginal espontáneo
5. Tercera etapa del parto, la placenta generalmente se entrega dentro de los 5
minutos posteriores al parto del bebé. El cordón umbilical sobresale más de la
vagina, lo que indica que la placenta ha descendido.

Hemostasia uterina. El mecanismo por el cual se logra la hemostasia en el sitio

placentario es la vasoconstricción, producida por un miometrio bien contraído.
Oxitocina intravenosa o intramuscular (10 U intramuscularmente o 20 U en una
botella intravenosa de 1,000 ml), ergonovina (0.2 mg por vía intramuscular o
intravenosa) o prostaglandina F 2a (0.25 mg por vía intramuscular y repetida si
es necesario a intervalos de 15 a 90 minutos) hasta un máximo de ocho dosis)
ayuda al útero a contraerse y disminuye la pérdida de sangre.

Laceraciones del canal de parto

Hay cuatro tipos de laceraciones vaginales o perineales:

a. Las laceraciones de primer grado involucran la cuatrochette, la

piel perineal y la mucosa vaginal, pero no la fascia y el músculo.
 GINECOLOGÍA

b. Las laceraciones de segundo grado involucran la piel, la mucosa,

la fascia y los músculos del cuerpo perineal, pero no el esfínter
anal.
c. Las laceraciones de tercer grado se extienden a través de la piel,
la mucosa, el cuerpo perineal e involucran el esfínter anal.
d. Las laceraciones de cuarto grado son extensiones de la rotura de
tercer grado a través de la mucosa rectal para exponer la luz del
recto.

TEMA V: Complementación
BENEFICIOS DE PINZAMIENTO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL

Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical (realizado entre 1 y 3 minutos

después del parto) para todos los partos, al mismo tiempo que se comienza la asistencia
esencial simultánea del recién nacido.

 Aumento de las reservas de hierro al nacer y menos anemia en los lactantes: Los
estudios realizados muestran una reducción del 61 % en la tasa de anemia que
requiere transfusión de sangre cuando se practica el pinzamiento tardío del cordón
umbilical.
 Disminución de la hemorragia intraventricular: Los estudios realizados muestran una
reducción del 59 % en la tasa de hemorragia intraventricular en los lactantes
prematuros cuando se practica el pinzamiento tardío del cordón umbilical.
 Menos enterocolitis necrosante: Los estudios realizados muestran una reducción del
62 % en la tasa de enterocolitis necrosante en los neonatos prematuros cuando se
practica el pinzamiento tardío del cordón umbilical.
 Menos septicemia en lactantes: Los estudios realizados muestran una reducción del
29 % en la tasa de septicemia neonatal en los lactantes prematuros cuando se
practica el pinzamiento tardío del cordón umbilical.
 Se requiere una menor cantidad de transfusiones de sangre: Los estudios realizados
muestran una reducción del 52 % en la tasa de transfusiones de sangre por presión
arterial baja en los neonatos prematuros cuando se practica el pinzamiento tardío
del cordón umbilical.
-Salud, O. (2019). Pinzamiento tardío del cordón umbilical para reducir la anemia en lactantes.
Retrieved 4 September 2019, from https://www.who.int/iris/handle/10665/120076

DESGARROS DEL CANAL DE PARTO

Desgarró Características Ilustración

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Laceración superficial que incluya la

Primer
mucosa vaginal, la piel del perineo o
Grado
ambas.

Se extiende para afectar la fascia y

Segundo
los músculos que circundan la
Grado
vagina.

Tercer Atraviesa el músculo del esfínter

Grado externo del ano.

Se extiende a la luz anorrectal e

Cuarto
implica tanto la rotura de los
Grado
esfínteres externo e internos del ano.
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GLOSARIO:
Situación: Relación entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre, y
puede ser longitudinal, transversa u oblicua.

Posición: Es la relación de la presentación con el lado derecho o izquierdo del conducto del
parto.

Presentación: Parte del feto que se exhibe o está más avanzada dentro del conducto del
parto, ya sea cefálica, pélvica o transversa (de hombros).

Encajamiento: Mecanismo por el cual el diámetro biparietal pasa a través de la entrada.

Edad gestacional: Periodo transcurrido desde el primer día de la última menstruación normal
en una mujer con ciclos menstruales regulares, sin uso de anticonceptivos hormonales; con
fecha de última menstruación confiable, hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional
en estudio. Se expresa en semanas y días completos.

Embarazo normal: Es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y

termina con el parto y el nacimiento del producto a término.

Embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados

patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que
aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre
procede de un medio socioeconómico precario.

Aborto: Un feto o embrión retirado o expulsado del útero durante la primera mitad del
embarazo, de 20 semanas o menos, o bien en ausencia de criterios de fechado precisos,
aquel que pesa, 500 gramos al nacer.

Atención prenatal: Serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada

con personal de salud, a efecto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada
preparación para el parto, el puerperio y el manejo de la persona recién nacida. La atención
prenatal, incluye la promoción de información sobre la evolución normal del embarazo y
parto, así como, sobre los síntomas de urgencia obstétrica; el derecho de las mujeres a
recibir atención digna, de calidad, con pertinencia cultural y respetuosa de su autonomía;
además de elaborar un plan de seguridad para que las mujeres identifiquen el
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establecimiento para la atención médica resolutivo donde deben recibir atención inmediata.
Todas estas acciones se deben registrar en el expediente clínico.

Cesárea: Intervención quirúrgica que tiene por objeto, extraer el feto, vivo o muerto, de 22
semanas cumplidas o más, así como la placenta y sus anexos, a través de una incisión en
la pared abdominal y uterina.

Distocia: Complicaciones en el mecanismo del trabajo de parto que interfieren con la

evolución fisiológica del mismo y requieren maniobras especiales.

Embarazo: Parte del proceso de la reproducción humana que comienza con la

implantación del "conceptus" en el endometrio y termina con el nacimiento.

Eutocia: A la presentación del feto en vértice, cuyo progreso del trabajo de parto es normal,
termina sin complicación y no requiere de maniobras especiales.

Feto: En la especie humana el producto de la concepción se llama feto a partir tercer mes
de vida intrauterina. Se habla de feto viable a partir del 7 mes.

Muerte materna: Lo ocurrido a una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42
días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio
del mismo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su
atención, pero no por causas accidentales o incidentales.

Muerte materna directa: La muerte de la madre que resulta de complicaciones obstétricas

del embarazo, el trabajo de parto o el puerperio, así como de intervenciones, omisiones,
tratamiento incorrecto o una cadena de sucesos resultantes de cualquiera de esos factores.

Muerte materna indirecta: Un deceso materno que no se debe de manera directa a una causa
obstétrica. El fallecimiento que es resultado de una enfermedad previa o de una que se
presentó durante el embarazo, el trabajo de parto o el puerperio, la cual se agravó por la
adaptación fisiológica materna a la gestación.

Nacido vivo: Denominación usada para registrar un nacimiento siempre que el neonato en
algún momento después de llegar al mundo respire de manera espontánea o muestre
cualquier otro signo de vida, como el latido cardiaco o un movimiento definido espontáneo
de los músculos voluntarios. Los latidos cardiacos han de distinguirse de las contracciones
cardiacas transitorias y las respiraciones de los esfuerzos respiratorios o las boqueadas
fugaces.

Nacido muerto: La expulsión completa o extracción del producto de la concepción del

organismo materno, cuando después de dicha separación no respire ni lata el corazón, se
haya o no cortado el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta.

Nacimiento: La expulsión completa o extracción del organismo materno del producto de

la concepción. Término empleado tanto para nacidos vivos o defunciones fetales.
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Nacimiento con producto pre término: Al que ocurre antes de las 37 semanas completas
(menos de 259 días) de gestación.

Nacimiento con producto término: Al que ocurre entre las 37 semanas y menos de 42
semanas completas (259 a 293 días) de gestación.

Nacimiento con producto postérmino: Al que ocurre a las 42 semanas completas o más (294
días o más) de gestación.

Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del feto de 22
semanas o más por vía vaginal, incluyendo la placenta y sus anexos.

Partograma: Herramienta fundamental durante el trabajo de parto que se debe llenar en

forma rutinaria y debe analizarse detalladamente en todas las gestantes con la finalidad de
evitar distocias y cesáreas de urgencia que conllevan a una alta morbilidad y mortalidad.

Puerperio normal: Periodo que sigue a la expulsión del producto de la concepción, en el cual
los cambios anatomo-fisiológicos propios del embarazo se revierten al estado
pregestacional. Tiene una duración de 6 semanas o 42 días.

Puerperio inmediato: Al periodo que comprende las primeras 24 horas después del parto.
Puerperio mediato: Al periodo que abarca del segundo al séptimo día después del parto.
Puerperio tardío: Periodo que comprende desde el octavo día hasta los 42 días después del
parto.

Recién nacido pre maturo: Aquél cuya gestación haya sido de 22 a menos de 37 semanas.
Cuando no se conoce la edad gestacional, se considerará así a un producto que
pese menos de 2,500 gramos. Cuando no se conoce la edad gestacional se valora con
métodos clínicos como el Capurro y Ballard modificado.

Recién nacido a término: Aquél cuya gestación haya sido de 37 semanas a menos de
42 semanas. Se considerará así a un producto que pese más de 2,500g. Cuando no se
conoce la edad gestacional se valora con métodos clínicos como el Capurro y Ballard
modificado.

Recién nacido postérmino: Al producto de la concepción con 42 o más semanas completas

de gestación o más (294 días o más).

Restricción en crecimiento intrauterino: Incapacidad del feto para alcanzar un

potencial genético de crecimiento de acuerdo a las condiciones propias de la gestación y
del entorno.

Urgencia obstétrica: Prestación que debe brindar el personal médico especializado del
establecimiento para la atención médica, garantizando la atención inmediata y correcta de
cualquier complicación obstétrica de manera continua las 24 horas, todos los días del año.
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Obstetricia: Rama de la medicina que se dedica a la atención y el tratamiento de la madre

antes, durante y después del nacimiento.