“LAS APP EN SECTOR SALUD”

INDICE
INTRODUCCION ........................................................................................................................ 3

OBJETIVOS ................................................................................................................................ 6

OBJETIVO GENERAL: .............................................................................................................. 6

OBJETIVOS ESPECIFICOS .................................................................................................... 6

HIPOTESIS ................................................................................................................................. 7

MARCO LEGAL .......................................................................................................................... 8

ASPECTO TEORICOS ............................................................................................................ 11

Tipos de APP en salud ........................................................................................................ 11

ANÁLISIS ................................................................................................................................... 11

COSTOS Y PLAZOS ........................................................................................................... 11

ATENCIÓN SANITARIA ...................................................................................................... 13
MARCO JURÍDICO .............................................................................................................. 17
CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 23

APP ......................................................................................................................................... 23
Marco Normativo .................................................................................................................. 23
Gestión del Estado ............................................................................................................... 24
RECOMENDACIONES............................................................................................................ 24

REFERENCIA BIBLIOGRÁFIA .............................................................................................. 25

INTRODUCCION

La grave crisis que afecta al sector salud no es una novedad para los peruanos.
Casi a diario se escuchan denuncias de hospitales desabastecidos de
medicamentos y que no cuentan con servicios básicos de agua potable,
además de la existencia de establecimientos hacinados que carecen de
equipos para atender emergencias y con pacientes que duermen en sillas de
ruedas y hasta en el piso.

Una investigación de la asociación Contribuyentes por Respeto –que reúne y

compara información del Ministerio de Salud, Essalud, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico (OCDE)– revela también cómo la falta de inversión y la mala gestión
de los recursos disponibles generan la ineficiencia de los servicios y la
afectación de la salud y economía de millones de peruanos.

Por ejemplo, el Perú es uno de los países con mayor cantidad de trabajadores
administrativos y menos médicos. Mientras Canadá cuenta con 16 médicos por
cada trabajador administrativo, Costa Rica con 8, Uruguay con 5 y Paraguay
con 3; en el Perú la realidad se invierte: tenemos 3 administrativos por cada
médico.
Además, en el país hay muy pocas camas para hospitalización: 16 por cada
10,000 habitantes, mientras en Chile existen 21 camas; en Brasil, 24 y en
España, 32. A ello hay que agregar la mala organización de la logística que
obliga a los pacientes a esperar dos semanas por una cita y hasta 2 horas y 15
minutos para recibir atención; en el mejor de los casos, solo 11 minutos.

Pero eso no es todo. Perú está en la cola en cuanto al gasto en salud. Aunque
en el país el presupuesto público para este sector ha mejorado en los últimos
años, el total de inversión pública y privada respecto al PBI no ha avanzado y
representa el 5.5%, ubicando al país muy por debajo de naciones como Bolivia
(6.3%), Chile (7.8%), Colombia (7.2%) y Ecuador (9.2%). Del total de la
inversión, el 58.7% corresponde al gasto público, que equivale al 3.1% del PBI,
frente a un 3.9% del promedio latinoamericano.
 Juan José García, investigador principal de Contribuyentes por Respeto, indicó
que el Perú también se encuentra entre los países que destinan menos
recursos a la salud de las personas. El Estado consigna a la salud de cada
peruano US$ 656, mientras que Chile reserva US$ 1,749, es decir 70% más;
otros países, como Brasil, gastan US$ 1,300 y Estados Unidos, US$ 9,000. Si
bien el mayor gasto por persona no significa necesariamente un mejor servicio,
ambos factores están estrechamente relacionados.

Al analizar la composición del gasto per cápita peruano en salud, el estudio

revela que el 61% de dicho gasto es de origen público y el 39% privado.

Pero dentro del gasto del rubro privado, lo que desembolsan los seguros
particulares es solo 27%, mientras que el 73% restante es el gasto de bolsillo
que las familias peruanas se ven obligadas a hacer porque no se satisfacen
sus necesidades de atención en salud.

“Los peruanos están entre los que más recursos destinan a gastos de bolsillo
por salud, ya sea para la compra de medicamentos que no les dan en sus
seguros o por exámenes a los que no pueden acceder por falta de equipos.
Gastamos en promedio US$207, mucho más que Colombia (US$29), Chile
(US$62) o Estados Unidos (US$55), pese a que somos un país
significativamente más pobre. Esto es un indicador de la ineficiencia del
sistema”, manifestó García.1

1
Ineficiencias del sector salud están afectando a millones de peruanos [INFORME]
De lo anteriormente expuesto se puede evidenciar que en el Perú existen
grandes problemas de financiamiento, especialmente en el sector salud, donde
la escasez de recurso es evidente, existen Proyectos de Inversión Pública (PIP)
viables sin financiamiento. Al respecto este estudio resulta de vital importancia
buscar nuevas fuentes de financiamiento en el sector salud, complementarias
a los recursos del Estado, para poder cubrir las necesidades de atención de
servicios de salud de la población con mayores necesidades, teniendo en
cuenta que las Asociaciones Público – Privadas (APP) en Salud constituyen
una alternativa de financiamiento para las inversiones, probada en otros países
por su efectividad, que permite acortar las brechas en la atención de los
servicios de salud.
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

 Evaluar a las Asociaciones Público-Privadas en Salud como estrategia para

mejorar atención sanitaria, financiar los proyectos de infraestructura, que
permitan mejorar el acceso y la disponibilidad de la oferta de servicios de salud

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Identificar las características de la APP en el Sector Salud, especialmente lo

relacionado a las brechas de infraestructura y atención sanitaria
 Identificar los aspectos conceptuales de APP en Salud: definiciones,
características, ventajas y desventajas
 Conocer las experiencias de las APP en Salud costos, plazos, atención
sanitaria y marco normativo
HIPOTESIS

Las APP son una Estrategia para cerrar las brechas de infraestructura de
Salud, que permitan mejorar el acceso y la disponibilidad de oferta de
servicios de salud,a la población de menores recursos.»
MARCO LEGAL

A inicios de la década de 1990 el Perú realizó una serie de cambios en el marco

legal e institucional de la promoción de la inversión privada en general, lo que
incluyó un régimen especial para la disposición de activos del Estado y para la
provisión de servicios públicos e infraestructura. En el primer caso, bajo la Ley
de Promoción de la Inversión Privada de las Empresas del Estado, aprobada
por el Decreto Legislativo N° 674, se habilitó a las empresas estatales a
disponer de sus activos o celebrar contratos de inversión, asociación en
participación, gerencia y otros similares permitidos por ley; bajo dicho régimen
se promovieron importantes proyectos. Cabe señalar que mediante la Ley N°
26440 se permitió que determinadas entidades del Estado, además de las
empresas estatales, utilicen los mecanismos del Decreto Legislativo N° 674.

Por otro lado, desde la década de 1990, también se impulsó la provisión de

infraestructura pública y prestación de servicios públicos en el Perú, época en
la que empezaron a desarrollarse los primeros proyectos de infraestructura de
transporte terrestre pero bajo un marco normativo dedicado exclusivamente a
las concesiones (el conocido TUO de Concesiones, aprobado por Decreto
Supremo N° 059-96-PCM, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo
N° 060-96-PCM). En los siguientes años, a la par del desarrollo de más
proyectos de inversión, se fueron emitiendo normas que regulaban de manera
independiente temas aplicables a las concesiones como la constitución de
fideicomisos, el derecho de hipoteca sobre el derecho de concesión, así como
leyes específicas para proyectos de inversión de los Gobiernos Regionales y
Gobiernos Locales teniendo en cuenta el proceso de descentralización, y
ordenanzas que disponían requisitos disímiles con las normas nacionales de
promoción de la inversión privada, entre otros.

No fue sino hasta el año 2008 que bajo el Decreto Legislativo N° 1012, se
aprobó la primera ley que regulaba de manera específica los requisitos, plazos
y procedimiento para el uso de las Asociaciones Público Privadas (APP) en los
tres niveles de gobierno; sin embargo, aun cuando esta ley y su reglamento
introducen el primer marco normativo de APP en el Perú, se sumaron a todas
las normas de concesiones que existían a dicha fecha. Sumado a ello, en los
últimos años, el Perú viene adoptando las acciones necesarias para su
incorporación a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
(OCDE), organismo que tiene diversas recomendaciones sobre la gobernanza
pública de las APP para sus países miembros.

A través de diagnósticos al proceso de promoción, se identificaron

oportunidades de mejora en las fases de planeación y estructuración de los
proyectos, para minimizar cambios en diseño y la necesidad de re-procesos,
recalcando la necesidad de mecanismos definidos de seguimiento y monitoreo
durante las fases de formulación y promoción. Sobre este último aspecto, la
falta de coordinación y gestión temprana de posibles aspectos críticos
generaba tiempos muertos, re-trabajos, nuevas y dilatadas interacciones con
entidades. Los puntos débiles en los procesos radican en: (i) los proyectos
carecen de dueño único a lo largo del ciclo de proyecto, (ii) variabilidad alta en
los procesos, y (iii) contratos y documentación de licitación y administrativa
poco estandarizada y guías y metodologías casi inexistentes, (iv) falta de
políticas públicas claras, (v) falta de planeamiento y priorización estratégica de
proyectos en ciertos sectores, (vi) multiplicidad de leyes y reglamentos; (vii)
falta de definición específica de la jurisdicción y competencias de cada
institución, y (viii) falta de comunicación inter-institucional.

Asimismo, como parte del Programa País suscrito con el Perú, la Organización
para la Cooperación y el Desarrollo Económicos publicó en octubre del 2015 el
primer volumen del Estudio Multidimensional del Perú1, el cual realiza un
diagnóstico de los retos en infraestructura que enfrenta el país. Con relación a
las Asociaciones Público Privadas, el referido estudio indica que, no obstante
el marco institucional de las Asociaciones Público Privadas se encuentra
definido, la actual asignación de responsabilidades y competencias entre las
entidades involucradas podría complicar la coordinación entre las mismas. Por
otro lado, señala además que se presentan debilidades en las etapas de
priorización y planeamiento que podrían generar ineficiencias en los proyectos
de Asociación Público Privada, por lo que estudios de factibilidad y
evaluaciones de valor por dinero ex-ante podrían ayudar a resolver problemas
en dichas instancias.

Es en este contexto que resultaba necesario diferenciar el régimen de

proyectos en activos para empresas estatales y entidades públicas, e integrar
la normativa de concesiones y de APP existentes, en una nueva ley con su
respectivo reglamento (hoy el Decreto Legislativo N° 1224, Decreto Legislativo
del Marco de Promoción de la Inversión Privada mediante Asociaciones Público
Privadas y Proyectos en Activos, y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N° 410-2015-EF), a fin de incorporar en estas últimas normas, los
principios de aplicación general para Proyectos en Activos de entidades
estatales y APP, procedimientos claros e identificación de roles de las
entidades públicas y asimismo establecer nuevas reglas especiales para las
APP, con bases sólidas en la Recomendación del Consejo sobre Principios
para Gobernanza Pública de las Asociaciones Público Privadas de la OCDE;
todo esto, organizado bajo el Sistema Nacional de Promoción de la Inversión
Privada.

Este resumen histórico es importante conocerlo a fin que todas las entidades
que participan en el desarrollo de las APP y Proyectos en Activos conozcan los
motivos que dieron pie al nuevo marco legal de APP y el objetivo que se
persigue con estas normas.
En ese sentido, el Decreto Legislativo N° 1224 (en adelante, Ley de APP y
Proyectos en Activos) y su Reglamento2 tienen como objeto establecer los
procesos, condiciones, plazos, orden y modalidades de promoción de la
inversión privada para el desarrollo de APP y Proyectos en Activos a nivel
nacional.
 ASPECTO TEORICOS

Tipos de APP en salud

El Estado decide el tipo según los servicios a transferir temporalmente al sector

privado para su gestión. Para cada tipo, el Estado establece contractualmente
los niveles de servicio que garantizan la calidad de los servicios provistos. La
supervisión de su ejecución la realiza un tercero, pues a la fecha no existe una
entidad pública que desarrolle tal rol. En todos los casos, el Estado mantiene
la titularidad de los servicios de salud que siguen siendo públicos, con control
público y financiamiento público. Las APP en salud pueden ser:
Bata Gris. Incluye servicios no asistenciales, como lavandería, alimentación de
pacientes, vigilancia, mantenimiento de infraestructura y de equipamiento,
entre otros.
Bata Verde. Además de los servicios de Bata Gris, incluye otros de apoyo
asistencial, como laboratorio y diagnóstico por imágenes. Un ejemplo es la APP
del Instituto Nacional de Salud del Niño en San Borja (INSN-SB), cuyo contrato
inició en el 2014.
Bata Blanca. Incluye todos los servicios asistenciales y no asistenciales, como
es el caso de los hospitales de EsSalud en Villa María de Triunfo y en el Callao,
que funcionan desde el 2014.
Especializada. Se concentra en un servicio específico. Por ejemplo:
almacenamiento y distribución de medicamentos e insumos. EsSalud opera de
este modo en Lima desde el 2010, mediante la empresa SALOG.
En los tipos Bata Gris y Verde, el personal de salud se enfoca en su core
business, es decir, en la atención de salud a las personas, sin distraerse en la
gestión de los servicios no asistenciales o de apoyo, la cual se concentra en un
único operador privado y no en varios como actualmente ocurre en los
hospitales públicos.

ANÁLISIS

COSTOS Y PLAZOS

 Banco Interamericano de Desarrollo en Perú (BID)

 1. Estudio realizado donde se compara el desempeño de los modelos de
contratación tradicional y el de las Asociaciones Publico Privada en
hospitales. Estas son las dos conclusiones importantes:

2. Donde la construcción de un hospital está programada para finalizar

en un plazo de tres años, en el marco de las APP tardará un año más,
y en el de los contratos tradicionales, tres más. (Ver gráfico.)

3. Las Asociaciones Publico Privada (APP) no han presentado

sobreprecios en la construcción, en los contratos tradicionales el
incremento promedio es del 30%. (Ver gráfico.)

 El Seguro Social de Salud (ESSALUD)

Cálculos realizados por ESSALUD en el año 2015 has permitido estimar que el
costo operativo de los Hospitales de APP es menor al costo que asumiría la
Institución de gestionar y administrar un modelo similar, lo que estaría
generando ahorros para ESSALUD.
 En cuanto a eficiencia, los costos de operación y mantenimiento en el INSN-
SB son menores entre 5 a 7 millones de soles por año comparativamente con
su par bajo gestión pública.

ATENCIÓN SANITARIA

 El Seguro Social de Salud (ESSALUD)

Las APP que han pasado la valla de la mentalidad tradicional del estado, los
hospitales de ‘Bata Blanca’2 de ESSALUD, Alberto Leopoldo Barton Thompson
y Guillermo Kaelin. Las APP han generado servicios de salud de alta calidad.

EsSalud en APP Bata Blanca ha recibido la certificación de calidad ISO 9001-

2015. No se tiene registro que otros hospitales públicos similares en el país
dispongan de certificaciones equivalentes. Por otro lado, en los 2 hospitales de
EsSalud se destaca la reducción del tiempo de espera para la primera cita,
menos del 1 % de pacientes esperan camas y la lista de espera para las
cirugías, cobertura y entrega de medicamentos disminuyó 99 % 3

Las APP de los hospitales bata blanca de Villa María del Triunfo [Complejo
hospitalario Guillermo Kaelin] y del Callao [Hospital Alberto L. Barton
Thompson] y, en años anteriores, las UBAP [Unidad Básica de Atención
Primaria] de EsSalud han sido relativamente exitosas señala Cárcamo4

El proceso se inició el 2008, su desarrollo tomó 7 años. Ambos entraron en

funcionamiento el 30 de abril de 2014. La inversión, hasta la puesta en marcha

2
Bata Gris. Incluye servicios no asistenciales, como lavandería, alimentación de pacientes, vigilancia, mantenimiento de infraestructura y de equipamiento,
entre otros.
Bata Verde. Además de los servicios de Bata Gris, incluye otros de apoyo asistencial, como laboratorio y diagnóstico por imágenes. Un ejemplo es la APP
del Instituto Nacional de Salud del Niño en San Borja (INSN-SB), cuyo contrato inició en el 2014.
Bata Blanca. Incluye todos los servicios asistenciales y no asistenciales, como es el caso de los hospitales de EsSalud en Villa María de Triunfo y en el Callao,
que funcionan desde el 2014.
Especializada. Se concentra en un servicio específico. Por ejemplo: almacenamiento y distribución de medicamentos e insumos. EsSalud opera de este modo
en Lima desde el 2010, mediante la empresa SALOG.
3
Asociaciones público-privadas (APP): ¿Cómo pueden mejorar la calidad de los servicios de salud?
4
Las APP peruanas en salud y sus principales beneficios
de los hospitales y policlínicos ha sido de US$ 29 millones por cada uno,
íntegramente a cargo del concesionario.

El contrato establece una asignación o pago fijo al operador por cada

asegurado sin importar el número o tipo de atenciones. De esta manera se crea
la necesidad de que el operador promueva que su población (de clientes) sea
lo más sana posible, pues a mejor salud de su población, habrá menos
asistencias y por lo tanto mayores ingresos para el operador. Un esquema
brillante: muy positivo para la población, pues recibirán atención de salud
preventiva y de buena calidad

AMPLIAR LA COBERTURA

El esquema funciona porque se evalúan distintas métricas constantemente, a

diferencia de otros hospitales públicos. Si se revisa el contrato (ver contrato),
las exigencias requeridas se basan en los siguientes indicadores (solo
mostramos los principales):

EVALÚAN LOS SERVICIOS

Cabe recalcar que los Hospitales Kaelin y Barton son los que lideran la
encuesta de satisfacción con mayor porcentaje de mejoras percibidas por los
asegurados. De acuerdo al cuadro líneas abajo, el Hospital Kaelin ocupó el
primer puesto de Implementación de estándares para mejorar la atención de
los asegurados.
 Ministerio de Salud - Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja.
El Ministerio de Salud ha concesionado en la modalidad de bata gris en el
Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja. En esta concesión, el privado
provee los servicios complementarios, el equipamiento y el mantenimiento;
pero el personal es del sector público.

Para ver la diferencia entre un hospital con APP sin gestión clínica (bata gris) y
uno con gestión clínica (bata blanca). Claramente, el nivel de éxito entre ambos,
en cualquiera de sus indicadores (equipos, servicios, tecnología, atención, etc.)
es abismal y no queda duda de cuál sistema funciona mejor.
Lamentablemente, esta iniciativa ha desatado la tradicional resistencia: El
Sindicato Nacional de Médicos afirmó que “los hospitales APP de Villa María
del Triunfo y Barton del Callao nos cuestan S/. 300 millones al año y no han
solucionado problemas de pacientes.”

MARCO JURÍDICO

Marco jurídico de las Asociaciones Público-Privadas (APP) en Colombia,

Perú, Brasil y Argentina

El esquema de APP requiere de un marco normativo, que en primera media

autorice a las entidades públicas contratar un inversionista privado para que
efectúe obras o preste servicios que originalmente están en cabeza del Estado.
Además, se requiere que estas normas incentiven la inversión privada,
mediante reglas procedimentales claras, procesos transparentes y
competitivos, mecanismos de solución de diferencias y garantías de que la
inversión va representar ganancias para el privado.

En este aspecto, Colombia, Perú y Brasil han demostrado un comportamiento

sobresaliente en la región, tal como lo indica el estudio realizado por The
Economist Intelligence Unit denominado “Infrascope 2014”. En este documento
se muestra cómo los tres países han desarrollado normativa suficiente para
facilitar la implementación de los esquemas de contratación por APP. En este
 informe se realizó un ranking de 19 países latinoamericanos y del Caribe, en el
que Perú, Colombia y Brasil quedaron entre los 5 mejores respecto al marco
regulatorio. Esto significa que los tres países han elaborado normas que
incentivan al inversor privado, hacen los procesos de selección más claros y
expeditos, auspician la competencia y fortalecen los mecanismos de solución
de diferencias. Caso distinto fue el puntaje alcanzado por Argentina, el cual se
ubicó en el puesto18 a nivel regional entre las 19 economías evaluadas.

Por su parte, el Banco Mundial (BM) publicó en el 2016 el documento

denominado “Estudio comparativo de los procedimientos de contratación de
APP 2017” (Benchmarking Public-Private Partnerships Procurement 2017). Allí,
a diferencia del anterior, se hace un estudio sobre la normas de cada país que
regulan las APP, la finalidad de este estudio no es realizar un clasificación entre
los países sino otorgarles puntajes sobre la regulación y aplicación de las APP
en diferentes etapas del proceso de contratación. En este documento Perú,
México, Chile, Colombia y Brasil tienen en general en los cuatro ítems mejores
puntajes que el resto de los países evaluados por el BM en Latinoamérica,
como se podrá ver en la tabla 1.5

Tabla 1. Puntaje de 17 países latinoamericanos en los cuatro ítems evaluados

por Benchmarking Public-Private Partnerships Procurement 2017
Etapa Procedimiento Iniciativa Gestión de
País
preparatoria de contratación privada la APP
Argentina 17 73 58 58
Brasil 52 85 75 88
Chile 69 83 83 87
Colombia 88 75 92 66
Costa Rica 54 68 83 71
Ecuador 33 20 75 36
Guatemala 46 75 N/R* 48
Honduras 58 65 75 46
Jamaica 67 55 100 27
México 75 87 75 87
Nicaragua 8 80 N/R 20
Panamá 17 68 N/R 47
Perú 83 70 100 76
República Dominicana 21 90 58 43
Uruguay 69 74 58 74
* N/R: No Regulado.
Fuente: Elaboración propia a partir del documento Benchmarking Public-Private Partnerships Procurement
2017

5
Estudio-comparativo-implementacion-asociaciones-publico-privadas-APP-Colombia-Peru-Brasil-Ecuador-agosto-2017
Experiencias en Latinoamérica

En México, la Secretaría de Salud Federal (Ministerio de Salud) determinó la

necesidad de desarrollar un Sistema de Hospitales Regionales de Alta
Especialidad (en adelante, HRAE) a través de APPs. De este modo, en
diciembre del 2005 se inició la construcción del HRAE Bajío, esta APP es una
concesión por un periodo de 25 años e involucra la construcción, equipamiento,
financiamiento y la gestión de los servicios no asistenciales para una población
de aproximadamente 2.5 millones de personas. A la fecha, la Secretaria de
Salud Federal del Gobierno de México cuenta con cinco HRAE en operación.

En Chile, la primera APP en el sector Salud se inició en el año 2004 para el

Complejo Hospitalario Salvador, el cual fue reemplazado en el 2006 por dos
proyectos en Maipú y La Florida, los cuales han incorporado al sector privado
para el diseño, construcción, provisión y montaje del equipamiento industrial,
mantenimiento de la infraestructura y prestación de servicios no clínicos de
apoyo para los dos hospitales de mediana complejidad ubicados en las
comunas de Maipú y La Florida de la Región Metropolitana de Santiago.
Entonces No es en la planificación donde encontraremos la diferencia, es en la
ejecución y sobre todo en la gestión.

DIFERENCIAS
Primera diferencia:

El costo de la inversión. - Las inversiones no tienen por qué ser distintas en

un ambiente de planificación adecuada, podemos notar que sí se presentan
diferencias en el desarrollo de los proyectos de inversión pública, APP e
inversión privada, estas diferencias se deben a los incentivos incorporados en
cada estrategia de inversión. En el caso de la inversión pública, esta se enfoca
básicamente en la obra, en la infraestructura del hospital, y en la provisión del
equipamiento, pero no en el servicio de salud para el cual está siendo
construido. En ningún momento participa en la definición el encargado de la
operación, por lo que el enfoque directo está en la obra y no en el servicio, tal
como se mencionó anteriormente. Las consecuencias de este deficiente
enfoque se pueden ver en el desarrollo de hospitales que terminan siendo
elefantes blancos, donde se tiene infraestructura que no se utiliza o equipos
que son insuficientes para ciertos tratamientos médicos, los cuales no se
utilizan o se hacen con poca frecuencia. El costo final de un hospital generado
por inversión pública resulta alto para el servicio que otorga.

En las APP realizadas en el Perú, el costo de la inversión se ha efectuado

mediante un esquema de suma alzada, es decir que se ha trasladado el riesgo
de construcción al Operador. Si el Operador no ha previsto un buen
presupuesto o no ha determinado los alcances de la infraestructura y
equipamiento para el otorgamiento del servicio, entonces el costo o pérdida
deberá ser asumido por este. Esa es la gran diferencia entre una inversión
pública y una APP, el riesgo de diseño se traslada al Operador privado.
Mientras que, en una obra pública, debido a que el diseño es realizado por el
Estado, si este se equivoca deberá corregirse a costas del mismo, lo que
produce adicionales y un mayor costo de inversión; sin embargo, en el caso de
una APP el diseño corresponde al agente privado y si este se equivoca, tiene
que corregir a su costo.

Segunda diferencia:

La modalidad de pago de la inversión. - Si realizamos el hospital con

inversión pública, la entidad deberá contar con el total de los recursos
económicos en los periodos que se realice la inversión. Si ésta se hace por
APP o por inversión privada, entonces la entidad deberá pagar el servicio en el
tiempo que las modalidades señaladas amorticen la inversión en el hospital, el
que podría ser de 15 años. Las actuales experiencias de APP en el Perú tienen
este horizonte de amortización de la inversión. Entonces, si la entidad realiza
una inversión pública deberá desembolsar el costo del hospital en uno o dos
años, pero si lo hace a través de una APP, la recuperación de la inversión
podría ser en quince años, con lo cual el efecto del costo se amortigua en una
mayor cantidad de periodos. Claro que esta modalidad generará costos
financieros, pero que serán pagados en el futuro no solamente por los
asegurados actuales, sino por los que se incorporen en esos 15 años, lo que
hace que el costo se diluya o amortigüe en el tiempo.

Tercera diferencia:
El costo de la operación. - Cuando se analizan los costos del servicio, los que
corresponden a infraestructura y equipamiento no son los más importantes. Si
bien la opción de inversión pública es menos atractiva que las otras opciones
por su tendencia a generar sobrecostos, el efecto debido a los costos de
operación es sustancialmente mayor. Si el hospital se paga en 15 años, el
impacto del pago periódico en la estructura de costos en términos generales
del hospital sería que un 80% corresponde al costo de operación y un 20% al
costo de repago de la inversión.

Es decir que los costos más importantes de un servicio hospitalario no están

en la inversión, sino que están concentrados principalmente en la operación
asistencial y en la parte administrativa, por lo que una mala administración que
genere sobrecostos operativos es más nociva que un sobrecosto por inversión.
Cuando se realizó el análisis de APP en el Perú, en los hospitales de
ESSALUD, se compararon los costos de operación de la oferta, que se incluía
en la adjudicación de las dos APP en hospitales, con los costos de operación
de servicio hospitalarios similares, operados por el Estado o por la seguridad
social.

El salario del servicio asistencial no está ligado a la productividad, no se

controla el número de procedimientos médicos que debe hacer cada
profesional, por lo que en el tiempo se puede notar una reducción de la
producción diaria o mensual. Esta falta de producción obliga a las entidades
del Estado a incrementar el personal asistencial, incrementando los costos.
Este exceso de personal, la deficiente gestión de inventarios, la falta de control
por un tamaño desproporcionado, entre otros problemas de la gestión del
servicio, dan como resultado, un notorio sobrecosto. Sin embargo, el problema
principal no es de costos, sino de calidad de servicio. Tómese en cuenta que
en las instituciones del Estado no se controla la calidad del servicio brindado,
no existen índices de calidad que deban cumplir los establecimientos de salud
en su conjunto, tampoco los que debe cumplir el personal asistencial y mucho
menos existen penalidades por incumplimiento de los estándares de calidad
mínimos en el servicio.

Cuarta diferencia:
Las señales para la calidad. - Cabría hacer la siguiente pregunta: ¿Por qué
en el tiempo la gestión pública va generando sobrecostos y deficiente calidad
frente una APP? La respuesta deberíamos encontrarla en cómo se desarrolla
la gestión pública frente a una APP. Si en un hospital público o de ESSALUD
se reduce la productividad o la calidad del servicio, no existe quién o quiénes
sean penalizados por este hecho, aunque tal vez termine en un llamado de
atención, los incentivos al deterioro de la gestión resultan elocuentes. En
cambio, en una APP, sí se tienen los incentivos para brindar un servicio de
calidad, dado que si el Operador no cumple con los índices de servicio, en este
caso el diferimiento de 5 días, se hará merecedor a una penalidad que afectará
la economía de la sociedad, pues ninguna sociedad operadora está dispuesta
a pagar si puede evitarlo. La posibilidad de un castigo pecuniario hace que se
mantengan los índices de servicio pactados en el contrato de APP. Esto no
sucede en la gestión pública, donde no existe sujeto o sociedad que cubra los
costos de brindar un mal servicio, alguien que tenga que pagar por el
incumplimiento de un índice de calidad, eficiencia o continuidad del servicio de
salud. Las APP también son diferentes a la gestión privada.

Quinta diferencia:

Las señales de eficiencia. - Si la gestión es netamente privada, sin pacto

público-privado, podrían verse una distorsión que afecte ulteriormente el costo
de la salud. Y es que una clínica privada o un hospital privado solamente
podrían ser viables si venden sus servicios, tendrán un punto de equilibrio que
lograr y deberán buscar incrementar el número de procedimientos que atender.
Si no logra dicho objetivo tendrá pérdidas y el servicio sería insostenible, dado
que no depende del presupuesto del Estado. Siendo así, la preocupación de
los privados será hacer la mayor cantidad de procedimientos posibles que les
permita tener los mayores ingresos esperados. Sin embargo, en las APP de
ESSALUD se han dado señales para producir el efecto inverso. En los
hospitales se asignó la atención de salud de un grupo de asegurados al
operador de la APP, con lo que la demanda se estabilizó. Aquí se dan las
señales e incentivos para la eficiencia: Si el operador de la APP tiene un ingreso
fijo entonces la única manera de obtener utilidad será buscando reducir los
costos de atención a partir de que los asegurados se enfermen menos, bajando
la siniestralidad.
 Una de las herramientas más eficaces para bajar la siniestralidad es invirtiendo
en unidades de contención o atención primaria, reduciendo las referencias, la
otra manera es difundir y establecer prácticas preventivas en la población
asegurada que permita que no lleguen a niveles de especialización cada vez
más costosas. Los asegurados se enferman menos y la Sociedad Operadora
tiene mayores utilidades. Podría opinarse que se reducirán los costos en base
al incumplimiento de los protocolos médicos, pero estos también han sido
pactados en el contrato APP y su no realización en forma adecuada derivaría
en penalidades. Existen diferencias entre una gestión pública, una privada y
una por APP, en esta última, se trata de inversión y gestión conjunta entre el
Estado y un operador privado especializado, distinto a un esquema netamente
privado sin regulación o a un esquema público sin control.

CONCLUSIONES

APP
 Las APP del sector salud funcionan como una estrategia para mejorar los
servicios y consolidar la relación entre la empresa privada y el Estado. Sin
embargo, la falta de mecanismos regulatorios explícitos, los sindicatos públicos
en la modalidad de bata gris y una correcta definición de indicadores han
afectado su introducción en el país

 Las APP reducen la brecha en infraestructura de salud estimada en 18 944

millones de dólares. Segundo, las APP mejoran la eficiencia de los servicios de
salud y el acceso de la población (en especial la más vulnerable) a servicios de
calidad, tal como lo demuestra las APP de los hospitales bata blanca de Villa
María del Triunfo [Complejo hospitalario Guillermo Kaelin] y del Callao [Hospital
Alberto L. Barton Thompson]

Marco Normativo
 Colombia, Brasil y Perú han demostrado un gran nivel de implementación del
esquema de inversión privada APP, tal y como lo ha indicado el Banco Mundial
y el informe “Infrascope 2014”. Sin embargo, este nivel solo significa que las
normas, las instituciones y los mecanismos utilizados para atraer la inversión
privada en infraestructura han sido eficientes
 Perú han demostrado contar con un marco normativo para atraer la inversión
para el desarrollo de proyectos, el cual ha generado confianza en los
inversionistas
Gestión del Estado
 La falta de capacidad de gestión del Estado genera costos ineficientes en el
proceso, lo cual afecta la rentabilidad y dilata el inicio de la construcción de las
obras de infraestructura

 En esta línea, consideramos que el impulso de la APP debe establecerse como

una Política Nacional o Política de Estado, a fin de asegurar un compromiso
del Estado. Esto generará seguridad jurídica en el particular y permitirá
incentivar otras formas de participación, inclusive adicionales a las propias
APP'

RECOMENDACIONES

Los resultados observados, la convierten en el mecanismo recomendable si el

estado busca entregar servicios en el menor plazo posible y con un menor
costo. En ese sentido el estado debe impulsar estrategias asegure los derechos
de los usuarios y trabajadores. Asimismo, construir métricas de evaluación de
APP que permitan reducir la asimetría de información antes de su
implementación.
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cios-de-salud-aps-n4&Itemid=307