LECTURA 1

Alejandro Gaviria
domingo, abril 13, 2014
Diez mitos sobre el sistema de salud en Colombia

1. Colombia invierte mucho en salud. Falso. Invertimos 660 dólares por habitante
(PPA). Mucho menos que otros países de la región. En Colombia, el gasto de bolsillo
(como proporción del gasto total) apenas llega a 20%. En promedio, en la región
latinoamericana, el gasto de bolsillo está cercano a 50%.

2. Los colombianos odian el sistema. Falso. 80% de los colombianos dicen estar
descontentos con el sistema de salud o las políticas de salud. Pero, cuando se pasa de
la evaluación general a la valoración específica, concreta, los porcentajes cambian.
Drásticamente. Más de 60% de los colombianos dice haber recibido una buena (o muy
buena) atención en su último contacto con el sistema (Encuesta CNC, 2013).

3. Existe una crisis de salud pública. Falso. La mayoría de los indicadores de salud pública
ha mejorado sistemáticamente (ver aquí). En el último año, Colombia recibió varios
reconocimientos por sus logros en el área de la salud pública: fue declarado el primer
país del mundo libre de oncocercosis (o ceguera de los ríos), fue reconocido como el
primer país de las Américas libre de circulación autóctona de sarampión y rubéola, y fue
nombrado uno de los campeones del continente en la lucha contra la malaria en 2013.
Además, el programa de inmunizaciones colombiano ha sidoencomiado como uno de los
más completos y exitosos de la región.

4. Los avances en cobertura no implican mayor acceso. Falso. Bastaría con mencionar
que, hace veinte años, una tercera parte de los colombianos más pobres afirmaban "no
tener ningún acceso a cuidado médico en caso de enfermedad" y que este porcentaje es
ahora inferior a 3% (ver aquí). Más de diez mil afiliados al Régimen Subsidiado reciben
hemodiálisis cada semana. Hace veinte años, cuando imperaban los hospitales de caridad
(y nadie hablaba de la salud como derecho), los pacientes en condiciones similares no
recibían ningún tipo de atención. Ninguno.

5. El ánimo de lucro es la raíz de todos los problemas. Falso. Los análisis comparativos de
la Superintendencia Nacional de Salud, basados en los resultados en salud, las
satisfacción de los afiliados y las quejas de la gente, muestran que las peores EPS son las
públicas: Caprecom, Convida, Capital Salud, etc. Ninguna de las anteriores tiene, por
definición, ánimo de lucro o apetito de ganancias.

6. Las tutelas en salud están disparadas. Falso. Las tutelas han disminuido
sustancialmente como proporción del número de afiliados. En 2008, había 40 tutelas en
salud por cada 10 mil afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

Uso Interno
 En 2013, hubo 25 tutelas por cada 10 mil afiliados (datos basados en la base de datos
sobre tutelas de la Defensoría del Pueblo).

7. Las tutelas benefician a los más pobres. Falso. Casi la mitad de las tutelas benefician
al 20% más rico de lo población. Lo mismo ocurre con los llamados recobros (servicios no
cubiertos por el plan de beneficios que son pagados por las EPS y luego recobrados al
Estado). La protección individual de los derechos sociales tiende a ser regresiva. En
Colombia y en el resto del mundo.

8. Los pacientes sólo reciben Ibuprofeno. Falso. El gasto en medicamentos como

porcentaje del gasto total supera el 15%. Incluidos los recobros, el SGSSS gasta más de
cinco billones de pesos en medicamentos (cifras de Afidro). En los últimos tres años,
126 medicamentos de alto costo fueron incorporados al Plan Obligatorio de Salud (POS).

9. Existe un plan (macabro) para cerrar hospitales públicos. Falso. El giro directo de los
recursos del Régimen Subsidiado (RS), la liberación de los excedentes de las cuentas
maestras del mismo RS y las crecientes inversiones en dotación de equipos biomédicos
han beneficiado (y beneficiarán) los hospitales públicos. Los hospitales de primer nivel
han mejorados sus finanzas de manera sustancial. Los hospitales de mayor nivel de
complejidad siguen teniendo problemas financieros, como resultado de la crisis del
sector y los problemas históricos de mala gestión. Los Programas de Saneamiento Fiscal
y Financiero son, en esencia, programas de salvamento que imponen unas condiciones
mínimas de buen gobierno y sostenibilidad.

10. El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) no ejerce ninguna rectoría. Falso.
El MSPS se ha fortalecido técnicamente. La regulación de precios de medicamentos, la
reciente ampliación del POS, el lanzamiento del Plan Decenal de Salud Pública, la
publicación de las Guías de Práctica Clínica y la puesta en marcha del Sistema Integral de
Información de la Protección Social (SISPRO), entre otros cambios recientes, muestran
la consolidación de la (añorada) rectoría. Además, la creación del Instituto de Evaluación
de Tecnologías (IETS) y las reestructuraciones de la Supersalud y el Instituto Nacional de
Salud (INS) confirman el fortalecimiento de las funciones de regulación, supervisión y
vigilancia.

Uso Interno
 Lectura 2
Alejandro Gaviria
Jueves, agosto 18, 2016

Contradicciones

Primera contradicción. En los sistemas financiados con recursos públicos, en el sistema

inglés, por ejemplo, existen límites definidos centralmente sobre la incorporación de
tecnologías, sobre lo que se paga y no se paga con recursos del sistema. En los sistemas
de mercado, en el sistema estadounidense, por ejemplo, no existen límites generales,
pero los ciudadanos pagan buena parte del cuidado médico y los medicamentos de su
propio bolsillo. En Colombia, queremos, así lo muestran las decisiones judiciales, un
sistema como el inglés (sin gasto de bolsillo) y como el americano (sin límites de ninguna
clase). Un imposible lógico.

Segunda contradicción. En las opiniones de muchos analistas colombianos (y en la

misma jurisprudencia de la Corte Constitucional), se promueve un plan de beneficios
ilimitado. Al mismo tiempo, las mismas opiniones (y la misma jurisprudencia) han sido
adversas a la regulación de la oferta hospitalaria privada y a las restricciones a la
autorización de mercado de medicamentos. En nuestro sistema coexisten, por lo tanto,
un sistema financiado públicamente y un sistema privado desregulado. Socialismo y
capitalismo salvaje superpuestos.

Tercera contradicción. Los mismos que abogan por un sistema más equilibrado,
centrado en la promoción y prevención, argumentan que el sistema debe pagar por
cuidadores, niñeras, pañitos húmedos, pañales, etc. Defienden al mismo tiempo la
priorización del gasto y la obligación de pagarlo todo. Abogan por lo colectivo y por lo
individual de manera simultánea.

Cuarta contradicción. Muchos de quienes se quejan diariamente de los problemas

financieros del sistema de salud, resisten los esfuerzos de racionalización, de regulación
de precios, de uso racional de medicamentos y aplicación de criterios de costo-
efectividad. Pareciera que no se han dado cuenta de que los problemas financieros
tienen mucho que ver con nuestra incapacidad, como sociedad, de imponer límites
razonables e incorporar ordenadamente las nuevas tecnologías. Son muy acuciosos en
lo micro, pero se desentienden de lo macro.

Casi sobra decirlo, si no superamos estas contradicciones, va a ser muy difícil resolver los
problemas financieros del sistema de salud.

Uso Interno
 Lectura 3
Por Alejandro Gaviria
martes, marzo 08, 2016
Lagom

El Estado de bienestar no es solo un acuerdo político, una forma institucionalizada de la

solidaridad y un contrato social intra e intergeneracional, es también una cultura, un
acuerdo que va más allá de las leyes y las instituciones. El Estado de bienestar debe estar
acompañado de una norma social de respeto a los recursos públicos, de rechazo a los
abusos y de conciencia colectiva sobre la necesidad de límites razonables. Sin esa cultura,
no es viable. El contrato social termina rompiéndose.

En los países nórdicos, donde los ciudadanos no abusan de los beneficios, aportan lo que
pueden y toman lo que necesitan (no más), el Estado de bienestar es sostenible. En
muchos países mediterráneos, donde los ciudadanos abusan de la solidaridad
institucionalizada, aportan menos de lo que pueden y toman más de lo que necesitan, es
inviable (ver aquí). Uno puede decretar el Estado de bienestar. Uno puede también
proclamar derechos. Pero cambiar la cultura (un imperativo) es mucho más difícil.

Hay una palabra sueca que resume bien el asunto en cuestión: lagom. Imaginémonos a
30 personas sentadas en un gran círculo, descansando después de un día arduo, de una
batalla o una empresa colectiva. Uno de ellos pone a circular (literalmente) una vasija
con agua. Cada persona bebe un sorbo y le pasa la vasija a su compañero de laderecha.
La vasija da la vuelta, recorre todo el círculo y el último bebe tanto como el primero.
Lagom significa eso, una conciencia colectiva sobre las necesidades de los otros, una
moderación de los apetitos propios y un respeto a los de los demás.

En los debates en Colombia sobre el sistema de salud, resulta evidente que estamos lejos
de esa cultura, que no somos conscientes de los límites y que el derecho fundamental a
la salud se ha concebido de manera individual, no colectiva. Buena parte de nuestros
problemas vienen de allí: muchos tomamos más de lo que nos correspondey el agua, por
supuesto, se agota antes, mucho antes de llegar al final.

Uso Interno
 Lectura 4
29 mayo, 2018
Por: Alejandro Gaviria
PARA TENER EN CUENTA

En Colombia ya existen varios sistemas sin EPS, basados en pagadores únicos estatales,
en el Magisterio, las Fuerzas Armadas y el Inpec. Todos funcionan peor (tienen más
quejas por afiliado) que el sistema general
De manera callada, imperceptible, el sistema general ha venido consolidando sus
modelos preventivos y de gestión de riesgo. Eliminar las EPS echaría al traste unas
capacidades acumuladas durante años. Al menos debería pensarse (imaginarse siquiera)
como se van a recuperar el conocimiento práctico y las capacidades que ya existen.

Cualquier propuesta de eliminación de las EPS, tiene que responder una pregunta: ¿y las
deudas? Si la liquidación de varias EPS (Caprecom, Saludcoop, Solsalud, etc.), ha sido
traumática, una liquidación total sería catastrófica. Acabaría con los hospitales y
generaría un caos inmanejable.
El sistema de salud no consiste solamente en hacer pagos y auditar cuentas, alguien tiene
que coordinar la red, manejar la referencia y contrarreferencia, hacer la representación
del usuario, gestionar el riesgo, etc. En este momento no existe una entidad estatal capaz
de asumir estas tareas. Montarla tomaría cinco o más años.

Muchas veces, en los análisis más superficiales sobre el sistema de salud, se confunden
las causas con las consecuencias de los problemas. Por ejemplo, se suele decir que los
problemas financieros del sistema de salud en Antioquia son consecuencia de los
problemas de Savia Salud, una EPS mixta en la cual el municipio de Medellín y el
departamento de Antioquia son socios mayoritarios. Liquidar esta EPS y entregarles la
tarea a las autoridades locales, no resuelve nada. A lo sumo le cambia de nombre al
problema. Los problemas financieros del sistema de salud van más allá de las EPS. La
presión tecnológica y demográfica son las causas preponderantes de estos problemas
en Colombia y en el mundo.

Las EPS públicas han sido, en 25 años de historia del sistema, las peores. No solo el
Seguro Social, ejemplos abundan: Caprecom, Capresoca, Calisalud, las EPS transitorias
de los años noventa, etc. Cuando las secretarias de salud han fungido de EPS su labor ha
sido desastrosa: un informa reciente de la Contraloría muestra que la UPC implícita es
tres veces mayor a la del sistema general.

Los problemas son innegables. Las reformas son necesarias sin duda. Pero deben
preservar los logros recientes. Colombia, para empezar, ha avanzado más en la
protección financiera de sus ciudadanos que cualquier otro país de la región.

Más de 70% de los colombianos está contento con su EPS.

Uso Interno