"Año de la lucha contra la corrupción e

impunidad"
TEMA:
 CASO CLINICO 06

CURSO:
 CASOS CLINICOS

INTEGRANTES:
1. NOMBERTO ORGEBOSO, GIANFRANCO.
2. QUIÑONES MONTEZA, JOSÉ MANUEL.
3. SAAVEDRA FERRER, AARÓN.
4. VIERA DOMINGUEZ, KEVIN.
5. ZAPATA PARDO DE FIGUERO, MANUEL.

CICLO:
 XII Ciclo.

UPAO – PIURA
19 de Octubre del 2019
 CASO CLINICO 6

Mujer de 65 años acude a consulta porque percibe un bulto en los genitales externos, además
de tener dificultades para mantener relaciones sexuales y orinar.

Antecedentes familiares: no refiere.

Antecedentes personales: no refiere.

Antecedentes obstétrico-ginecológicos: menarquia a los 12 años, G(7), P(7007). Todos sus

partos fueron prolongados y los recién nacidos grandes (3.800 Kg – 4.500 Kg): en dos de ellos
fue necesario utilizar fórceps. Menopausia a los 40 años.

En la exploración física de la paciente destaca una obesidad moderada, y en la inspección

genital destaca un cuello uterino que asoma por el introito vulvar. Cuando se le solicita a la
paciente que realice la maniobra de Valsalva, el tamaño del prolapso aumenta y asoma
completamente el cérvix acompañado de la cara anterior de la vagina. Por otra parte, cuando
se le pide que tosa, no se observa incontinencia de orina.

A continuación, desarrolle las siguientes preguntas:

1.- ¿Qué proceso puede presentar la paciente?

La paciente con todos estos hallazgos, padece de prolapso genital, que es un tipo de distopia
caracterizada por el descenso de órganos pélvicos, a través de la vagina y en dirección a la vulva.
Según el tipo de prolapso, del segmento vaginal superior (cúpula vaginal): Histerocele ->
Prolapso del cuello uterino y del útero dentro de la vagina.

Según el perfil vaginal de Baden es grado 3.

Según la fisiopatología y según la clasificación de lancey, está fallando el Nivel I de suspensión

apical que comprende el complejo de ligamentos útero sacro – cardinal y el anillo pericervical.
2) ¿Cuáles son los elementos de fijación del útero?

El trabajo clásico de DeLancey se encuentra en todas las descripciones anatómicas del piso
pélvico femenino. Divide la vagina en tres niveles. El nivel I apical, II medio y III inferior. Cada
nivel tiene estructuras fasciales distintas y si uno las entiende permite aplicar técnicas
quirúrgicas para la reparación. El nivel I corresponde a la vagina apical. Este nivel está
fundamentalmente suspendido. La parte apical de la vagina requiere suspensión; las estructuras
de la fascia endopélvica que se encargan de esto son el complejo ligamento cardinal y complejo
ligamento uterosacro. Este ligamento permite la suspensión tanto del cervix como de la parte
superior de la vagina.

El nivel II de DeLancey, nivel medio, tiene su mantención en el espacio con una inserción lateral
y funciona como una hamaca. La fascia pubocervical en posición horizontal, se sujeta en dos
ligamentos que corren del pubis hacia la espina ciática en posición horizontal, que es el arco
tendinoso de la fascia pélvica, una condensación que forma un ligamento, la cual yace como una
hamaca. La IO de esfuerzo femenina depende de la perdida de este mecanismo de hamaca. A
diferencia del hombre, en quien la IO generalmente es por perdida del mecanismo esfinteriano,
en la mujer es por perdida del sostén ligamentoso. En una paciente continente la uretra yace
sobre una hamaca firme, en cambio cuando se produce disrupción, que habitualmente es
secundaria a un parto, se produce hipermovilidad uretral y por lo tanto incontinencia urinaria.

Este esquema nos muestra como la disrupción de la fascia pubocervical genera pérdida del
mecanismo de hamaca y apertura uretral con los aumentos de presión.

El nivel III de De Lancey corresponde al nivel de fusión. La fusión ocurre de la uretra al pubis a
través de los ligamentos pubouretrales, y de la vagina posterior al cuerpo perineal que es una
estructura músculo tendinosa, que permite mantener la integridad del periné. Las técnicas
quirúrgicas de uretra media se basan en la disposición de los ligamentos pubouretrales, los
cuales se pueden ver en el esquema.

3)¿Cuáles son las distintas formas clínicas de este trastorno?

Cistocele: la vejiga urinaria asoma en la cara anterior de la pared vaginal.

Rectocele: el recto (el tramo final del intestino grueso al llegar al ano) desciende sobre la cara
posterior vaginal.
Prolapso uterino: en este caso es el útero el que desciende asomando primero el cuello y
después el cuerpo uterino.

Enterocele: las asas intestinales se hernian a través del fondo posterior de la vagina.

Prolapso de cúpula vaginal: ocurre en mujeres a las que se les ha extirpado el útero
(histerectomía). La vagina, que es un saco ciego, se da la vuelta como si lo pusieran del revés,
lo de dentro hacia afuera.

4. Cuáles son los distintos grados de este trastorno y cuál es el grado que
presenta nuestra paciente?
Según la clasificación de Baden y walker
El uretrocele, cistocele, histerocele y rectocele se clasifican usando los
siguientes parámetros :
0: Si está en nivel normal
1: Descenso hasta la mitad del trayecto al himen
2: Descenso hasta el himen
3: El descenso llega a un punto intermedio entre el himen y los genitales
externos
4: Descenso máximo, hasta el introito vaginal o fuera de él , este es el
grado que presenta nuestra paciente.

5. Para llevar a cabo un diagnóstico correcto de este trastorno y orientar

su tratamiento, ¿qué se debe hacer en la consulta ginecológica?
DIAGNÓSTICO:

 Inspección
 Historia clínica
 Exploración física

Factores de riesgo:
  Obstétricos: Multiparidad, parto vaginal
 Edad: entre 20 y 59 años
 Enfermedades del tejido conjuntivo: Sd de marfan, Sd Ehlers-Danlos.
 Raza: Negra y asiática tiene menor riesgo que la hispanoamericana.
 Aumento de la presión abdominal: Obesidad, estreñimiento, tos crónica, tabaquismo,
EPOC.

Manifestaciones clínicas:

 Sexuales: Dispareunia, disminución de la lubricación, disminución de la

excitación.
 Dolor: En vagina, vejiga y recto, dolor pélvico y lumbar.
 Sensación de abultamiento, presión pélvica o pesadez en pelvis.
 Urinarios: Incontinencia, urgencia urinaria, chorro débil, sensación de vaciado
incompleto.
 Intestinales: Incontinencia, sensación de vaciado incompleto, urgencia para
defecar, sensación de bloqueo u obstrucción.

Examen físico:

 De pie y en posición de litotomía

 Exploración perineal: La exploración pelvica inicial se realiza en posición de litotomía
examinando vulva y periné en busca de atrofia vulvar o vaginal, lesiones u otras
anomalías.
 Se realizará examen neurologico de los reflejos sacros: reflejo bulbocarvenoso, del guiño
anal
 Maniobra de valsalva o que la paciente tosa.

Exploración ginecológica

 Evaluar las dimensiones del vestíbulo vaginal y longitud del cérvix para descartar
posibles hipertrofias o elongaciones cervicales
 Evaluar el tono de los músculos del suelo pélvico, mediante palpación del elevador
del ano a ambos lados de las paredes inferiores de la vagina.
 Tacto rectal para comprobar la competencia del esfínter anal
 Valoración del trofismo genital y de la presencia de úlceras o lesiones en las paredes
de los tejidos prolapsados
 Exploración de la incontinencia urinaria con técnicas de reposición del prolapso y
posterior test de esfuerzo. Con la vejiga llena
 Tacto vaginal bimanual para valorar la movilidad del útero y detectar posibles
lesiones asociadas uterinas o anexiales.

Examen físico:

 Examen vaginal
 Especuloscopía con una solo hoja
 Se mide el hiato genital y el cuerpo perineal
  Se mide la longitud vaginal total mediante colocación de pinzas de anillos graduadas
para conocer la distancia hasta le himen.
 Se introduce el espejo bivalvo hasta el vértice vaginal buscando defectos específicos del
sostén vaginal.

7. ¿Qué tipos de tratamiento existen para este trastorno?

Tratamiento conservador La rehabilitación pelviperineal (RPP) podría ser una alternativa en
estados iniciales de prolapso genital y como terapia coadyuvante en estadios más avanzados.
Los pesarios, la forma más antigua de tratamiento del POP, sigue siendo una buena alternativa
a ofrecer. Esto dado su bajo costo, facilidad de uso y bajo riesgo de complicaciones. Estos son
en especial indicados cuando la paciente rechaza la cirugía como tratamiento, cuando existe
contraindicación quirúrgica por otras condiciones o a la espera de su cirugía en caso de prolapso
muy avanzados. Los riesgos asociados al uso de estos dispositivos son: Infecciones vaginales,
expulsión del pesario, úlceras vaginales e incluso fístulas secundarias a su uso. II.

Tratamiento quirúrgico Al enfrentar una paciente desde el punto de vista quirúrgico, se debe
tener una clara idea de la anatomía y de los conceptos de soporte de las estructuras del piso
pélvico.

Tal como lo revisamos previamente en éste artículo. Al reconstruir los elementos de sostén,
debemos asegurarnos que los 3 niveles descritos por De Lancey sean reparados y conectados
entre ellos. Debe quedar claramente establecido que la cirugía por POP se realiza en pacientes
en las cuales existe una alteración en su calidad de vida, ya que la paciente debe aceptar los
riesgos y complicaciones inherentes al procedimiento ofrecido. Como también fue analizado
anteriormente, hoy en día la percepción de éxito puede ser diferente entre el médico y la
paciente. Sin embargo, deben prevalecer los síntomas de la paciente por sobre el éxito
anatómico puro. El abordaje quirúrgico se basará en: tiempo de recuperación, durabilidad del
procedimiento, riesgo de complicaciones, riesgo de cuerpo extraño en el caso de recibir una
malla y en el deseo de mantener vida sexual activa.

Los conceptos básicos en la cirugía reconstructiva son: diagnosticar todos los defectos a reparar,
utilizar antibiótico profilaxis de acuerdo a lo establecido por la institución donde se realiza el
procedimiento, la mucosa sobre los defectos reparados se debe recortar el mínimo posible,

ealizar una buena hemostasia, realizar un buen vaciamiento vesical, no utilizar fleet enemas o
incluso colocar una jareta anal durante la cirugía la cual se debe retirar al final del procedimiento.
Finalmente el uso de un packing vaginal es importante para disminuir el riesgo de hematomas

Al abordar la cirugía del compartimiento anterior, lo más importante es definir si existe o no

compromiso del compartimento apical. Si no hay compromiso apical en pacientes sin cirugías
previas y sin factores de riesgo adicional, el resultado utilizando técnicas tradicionales, como la
plicatura de la línea media o la reparación sitio específica son una buena alternativa, ya que
reportan un éxito cercano al 90%. Este mismo grupo de pacientes originalmente se publicó en
el año 2001, demostrando fallas de acuerdo a criterios estrictamente anatómicos (NIH) entre un
40 – 60%. A partir de ese año en adelante se comenzó a utilizar en forma masiva mallas por vía
vaginal, con el fin de lograr mejores resultados anatómicos. Es así como los resultados
anatómicos fueron mejores, sin embargo, la tasa de complicaciones inherentes al uso de mallas
aumentó.

Hoy en día se recomienda el uso de mallas en el compartimento anterior sólo cuando el prolapso
de este es mayor a un estadio II y recidivado. Por otra parte cuando no se encuentra fascia para
reparar o además se asocia a un aumento de la presión intra-abdominal, también tendría cabida
el uso de mallas por vía vagina.

Si existe compromiso apical en pacientes con prolapso del compartimento anterior, se le deberá
realizar alguna de las técnicas de reconstrucción del ápice vaginal, además de la reparación del
compartimento anterior. En éste grupo de pacientes, si esto no se realiza, el riesgo de recidiva
es mucho mayor.

Cuando se enfrentan prolapsos del compartimento posterior, las técnicas quirúrgicas

tradicionales ofrecen una excelente alternativa de cura. Al comparar la vía vaginal versus la vía
transanal se mostró que la primera es mejor, tanto en los resultados clínicos como en la
satisfacción de la paciente post cirugía.

Al comparar la reparación por vía vaginal sitio específica con la plicatura en la línea media, se
mostró que los resultados son similares. El éxito es cercano al 90%. Al utilizar implantes
biológicos los resultados empeoran (54% de cura) y al utilizar mallas sintéticas el éxito es similar
a las técnicas clásicas, sin embargo las complicaciones inherentes al uso de las mallas es sobre
el 10%.

De acuerdo a lo anterior y la última revisión del Cochrane Database, no existe evidencia

suficiente para recomendar el uso de mallas en la reparación del compartimento posterior.

El compartimento apical nos ofrece mayor cantidad de alternativas en su reparación y en general

con buenos resultados. La sacrocolpopexia tanto por vía abdominal como laparoscópica son el
gold standard. Todas las otras técnicas se comparan con éstas. En una revisión sistemática el
año 2004, la sacrocolpopexia reportó un éxito entre un 78-100%, en tanto que las
complicaciones inherentes al uso de mallas por vía abdominal fueron cercanas al 3%. En la
revisión Cochrane del año 2010 la sacrocolpopexia reportó RR 0,23 al compararla con la
suspensión sacroespinosa y además mostró menor dolor post operatorio (32). Por lo tanto,
cuando uno se enfrenta a una paciente joven y sexualmente activa, la primera elección debería
ser ésta, dado que el eje de la vagina es más parecido al fisiológico, la longitud vaginal es mejor
(sexualmente activas) y los riesgos de complicaciones intra-abdominales durante la cirugía son
aceptables (< al 5%).

La suspensión sacroespinosa, técnica tremendamente popular durante muchos años en EE.UU.,

reporta buenos resultados de suspensión del compartimento apical, sin embargo, dado que ésta
cambia el eje vaginal hacia los costados, el riesgo de aparición de prolapso del compartimento
anterior es de aproximadamente un 30%.
La suspensión a los ligamentos útero sacros alto por vía vaginal, también reporta un éxito sobre
el 90%, sin embargo el riesgo de acodadura de uréteres y obstrucción de estos demostró que
era cercano al 11%. Es por esto que ésta técnica quirúrgica, además de requerir de un cirujano
con habilidades adecuadas por vía vaginal, obliga el uso de cistoscopía y la administración de
índigo carmín endovenoso para así tener la certeza de la permeabilidad de ambos uréteres.

Finalmente los procedimientos obliterativos como la colpocleisis de Le Fort o la Colpectomía

parcial siguen siendo una alternativa a ofrecer. Estas técnicas sólo se pueden realizar en
pacientes de edad avanzada las cuales se encuentran sin actividad sexual y que no deseen
tenerla en el futuro. Su éxito supera el 90% teniendo tasa de complicaciones muy bajas.

8) El prolapso genital en muchas ocasiones va acompañado de otra patología

del suelo pélvico, ¿cuál es y cómo se trata?
 El soporte uretral y del cuello vesical proviene de:

1) los ligamentos a lo largo de la cara lateral de la uretra, llamados ligamentos pubouretrales

2) la vagina y sus condensaciones de fase laterales

3) el arco tendinoso pélvico

4) los músculos elevadores del ano.

 En el aparato urogenital con soporte perfecto, la elevación de la presión intraabdominal

se transmite por igual a la vejiga, base vesical y uretra. En las mujeres con continencia,
el aumento de la presión en dirección inferior por la tos, risa, estornudos y maniobra de
Valsalva se contrarresta por el tono de los tejidos de sostén que proporcionan los
músculos elevadores del ano y el tejido conjuntivo vaginal. Si se pierde este soporte
decrece el potencial de la uretra y el cuello vesical para cerrarse. El resultado es una
reducción de las presiones de cierre uretral y la incapacidad para resistir el incremento de
la elevación vesical, lo que a su vez provoca incontinencia.
 Las colposuspensiones de Burch y Marshall-MarchettiKranz (MMK) intentan restituir
este soporte anatómico a la unión uretrovesical
9. ¿Cuál es el pronóstico después de reparar el prolapso genital?

 La sacrocolpopexia abdominal  produce una corrección duradera del prolapso apical,

con índices de éxito a largo plazo cercanos a 90%

 Fijación del ligamento sacroespinoso  Después de esta forma de fijación, es

infrecuente el prolapso apical recurrente, aunque en 6 a 28% de las pacientes se
desarrolla prolapso de la pared vaginal anterior después de la operación

 Suspensión de la cúpula vaginal Los índices de recurrencia del prolapso vaginal

anterior varían entre 1 y 7%, con una ocurrencia de 4 a 18%.

 En relación a incontinencia urinaria de esfuerzo las mujeres que se someten a

sacrocolpopexia abdominal por prolapso (etapa 2 de la pared vaginal anterior o mayor)
que no presentaban síntomas de incontinencia de esfuerzo se distribuyeron al azar para
someterse o no a colposuspensión de Burch concurrente.

 24% de las mujeres del grupo con operación de Burch y 44% de aquellas en el grupo
testigo cumplían uno o más criterios para incontinencia de esfuerzo. La incontinencia
era molesta para 6% del grupo con operación de Burch y para 24% del grupo testigo.

 Puede argumentarse que todas las mujeres que se someten a sacrocolpopexia para
prolapso de la pared vaginal anterior grado 2 o mayor deben someterse a
colposuspensión de Burch, ya que 44% de estas mujeres desarrolla síntomas de
incontinencia de esfuerzo.
 Sin embargo, el argumento contrario es que sólo 24% desarrolla síntomas molestos de
incontinencia, por lo que casi 75% de las mujeres se sometería a una operación
innecesaria