Disfunciones del piso pélvico

● Las disfunciones del piso pélvico son un conjunto de patologías benignas,

pero con gran repercusión y afectación en la vida diaria
● Hacen parte del área de la uroginecología.

Piso pélvico → complejo de estructuras musculares aponeuróticas, fascias y

ligamentos que conforman una unidad anatómica y funcional, cuyas
funciones son:
● Cerrar la cavidad abdominal en su parte inferior
● Proveer de soporte, da forma y función a los órganos pélvicos
● Participar en los mecanismos de continencia y excreción urinaria y fecal
● Relación con la función sexual

● El soporte de los órganos pelvianos está constituido por el piso pelviano y

la fascia endopelviana. El piso pelviano, a su vez, está conformado por el
diafragma pélvico y la membrana perineal.

Diafragma pélvico: conformado por

● Músculos elevadores del ano → tienen 3 partes (puborrectal,
pubococcígeo e iliococcígeo), y en su porción medial forman un hiato
atravesado por la uretra, vagina y el recto (de adelante hacia atrás)
● Músculo isquiococcígeo

Membrana perineal → capa de tejido fibromuscular que cierra por abajo el

hiato urogenital, sostiene a la vagina y uretra, las cuales la atraviesan.
 ● El piso pélvico es una unidad funcional en la que se pueden alterar
distintas estructuras musculares, aponeuróticas, nerviosas, a causa de
atrofia, trauma, quirúrgico, que favorece la aparición de ciertos síntomas.
En general es multicompartimental y multifactorial.

Las entidades dentro de la disfunción del piso pélvico son:

● Tracto urinario
○ Incontinencia de orina
○ Disfunción de vaciado del tracto urinario

● Tracto gastrointestinal
○ Incontinencia de materia fecal
○ Constipación eyectiva

● POPs → prolapso de órganos pélvicos

● Algias pelvianas
● Disfunción sexual

Prolapso de órganos pélvicos

● Es el descenso, protrusión o herniación de cualquiera de los órganos
pélvicos a través de la vagina, es decir que el órgano está “caído”.
● Esto sucede porque sus medios de fijación y sostén están elongados o
rotos.
● Este descenso puede ser aislado o combinado.
 Clasificación de los prolapsos según compartimento afectado y su
fisiopatología
Prolapso Estructuras Fisiopatología
Anterior Vejiga y uretra Lesión de la fascia pubocervical
Medio Útero, cúpula vaginal, Lesión del nivel 1 (ligamentos uterosacros y
muñón cervical cardinales
Posterior Recto, intestino Lesión de la fascia rectovaginal de causa
delgado congenita, por tracción, pulsión o iatrogénico

● El soporte de órganos pelvianos está constituído por los músculos del

piso pelviano, ligamentos, fascia endopelviana (los cuales funcionan en
un perfecto equilibrio de fuerzas) y la pelvis ósea.

Niveles de fijación y suspensión de los órganos pélvicos:

Nivel 1: de suspensión Nivel 2: de adhesión Nivel 3: de fusión

El complejo La fascia endopelviana une En sus 2 cm finales la
ligamentario útero la vagina con la vejiga y porción vertical de la
sacro- cardinal uretra proximal y el recto. vagina está fusionada
suspenden en una Hacia los laterales la fascia con: . Lateral: elevadores
posición casi horizontal forma el paracolpos y se une del ano . Posterior: cuña
a la vagina superior y al al arco tendinoso de la fascia perineal . Anterior: uretra
istmo y cérvix uterinos de la pelvis distal y membrana
perineal
Epidemiología y factores de riesgo
● Según estudios hay prevalencia de 2 - 12 % que se incrementa con la
edad y más de la mitad de mujeres con parto tendrán algún grado de
prolapso.
● Factores asociados:
○ Embarazo → Durante el embarazo las hormonas esteroideas
producen relajación de las estructuras y además deben soportar
el peso del útero gestante
○ Parto vaginal → daño por estiramiento, compresión mecánica de
nervios pudendos, laceraciones o desgarros musculares (hay
menor riesgo en cesáreas electivas, no así en cesáreas intraparto)
○ Trauma obstétrico → episiotomías, segundo periodo de parto
activo, prolongado masaje perineal, uso de fórceps
 ○ Envejecimiento y menopausia → hipoestrogenia genera atrofia
por envejecimiento urogenital
○ Aumento crónico de la presión intraabdominal → obesidad,
estreñimiento crónico, tos crónica (EPOC), grandes tumores
abdominales o pelvianos, esfuerzos (trabajo o deporte)
○ Neuropatías → espina bífida, mielomeningocele, neuropatías
degenerativas (característico de POP en nulíparas)
○ Enfermedades del colágeno → Síndrome de Marfan (laxitud del
piso pélvico)
○ Iatrogénico → cirugías

Clínica
● En general los prolapsos que no llegan al himen suelen ser asintomáticos.
● Síntomas clínicos:
○ Sensación de cuerpo extraño vaginal, sensación de vagina ocupada
○ Sensación de peso perineal, que puede acentuarse con los esfuerzos
○ Dispareunia
○ Sangrado por lesiones del epitelio vaginal o cervical (cuando el
prolapso permanece expuesto)

Síntomas asociados al POP

● Incontinencia de orina u obstrucción urinaria (prolapso avanzado): se
asocian a prolapso anterior
● Incontinencia de gases o materia fecal
● Constipación, síntomas de pujo-tenesmo-dolor: se asocia a prolapso
posterior
● Dolor pelviano
● Flujo genital

Anamnesis
● Debe hacerse un prolijo interrogatorio sobre síntomas genitales, urinarios,
abdominales, rectales
● Se debe averiguar el impacto de este prolapso en la calidad de vida
● Hábitos sexuales y deseos de futuro embarazo en premenopáusicas

Examen físico
 ● Debe hacerse en decúbito dorsal, si no se evidencian los prolapsos en esa
posición, se repite con la paciente de pie.
● Inspección de abdomen para evidenciar ascitis, tumores (causas que
aumente la presión intraabdominal)
● Inspección de vulva
● Se le solicita a la paciente que realice Valsalva para provocar el descenso
de los órganos y con media valva de espéculo se comprime la pared
vaginal posterior para evaluar el prolapso anterior y viceversa. También
se le pide que haga valsalva con el prolapso reducido a ver si hay
incontinencia de orina de esfuerzo asociada.
● Se puede realizar tacto vaginal y rectal para evaluar el tono de los
esfínteres y paredes.
● Una vez que tenemos la impresión global del problema, repetimos las
maniobras para tomar medidas de POP-Q (cuantificación de prolapso) y
así clasificar el descenso: se informan nueve medidas en cm, que
representan la distancia de puntos seleccionados hasta el himen. El
himen representa el 0, todo lo que esté por encima adquiere valores
negativos, y lo que está por debajo, positivos.

Estadio Descripción
I La vagina o el cuello permanece más de 1 cm arriba del himen
II La vagina o el cuello se encuentra entre 1 cm arriba y 1 cm abajo
III La vagina o el cuello están más de 1 cm por debajo del himen SIN
eversión completa
IV Eversión vaginal completa
Exámenes complementarios
● Cuando el prolapso es pequeño y asintomático no requiere otro estudio
● Control ginecológico actualizado
● Ecografía perineal en casos complejos
● Urocultivo y sedimento urinario → cuando hay urgencia-frecuencia
miccional
● Estudio urodinámico previo a toda corrección quirúrgica
● RMN en casos complejos
● Estudio urodinámico en casos de IOE
● Manometría anal con expulsión del balón en casos de incontinencia

Prevención:
● Correcta atención del embarazo y parto, minimizando el trauma
obstétrico
● Ejercicio de Kegel (tonifican músculos perineales)
● Apropiado tratamiento para estreñimiento, obesidad, EPOC
● Correcta técnica quirúrgica en cirugías pelvianas para evitar POP
iatrogénico

Tratamiento
● No quirúrgico → en estadio I, asintomáticos o cirugía contraindicada
 ○ Pesarios: dispositivos de goma o silicona que se colocan en la
vagina y contienen el prolapso. Los más usados son los anulares.
○ Kinesioterapia
○ Cambios conductuales: no levantar peso, derivados estrogénicos
intravaginales, ejercicios de Kegel

● Quirúrgico: en pacientes muy sintomáticos o estadio avanzado, con el

objetivo de aliviar síntomas, restaurar anatomía y mantener funciones
sexuales y viscerales.
○ La cirugía puede ser reconstructiva u obliterativa, según el
abordaje puede ser vaginal, abdominal (laparoscópica,
laparotómica o robótica) o combinada; y según los materiales, con
mallas o tejido nativo.
○ Para la elección de la cirugía se tiene en cuenta: la edad, el estadio
del prolapso, coexistencia de otras patologías abdominales o
funcionales asociadas, necesidad de preservar la vagina para el
coito

Prolapso de pared anterior

● Vía de abordaje vaginal
● Estadios I y II (paciente joven): colporrafia anterior clasica tipo Halban
(plicatura central de la capa fibromuscular vaginal sobre la vejiga)
● Estadios III y IV: corrección con malla

Prolapso de pared posterior

● Si el prolapso no es voluminoso ni hay riesgo de recidiva: corrección con
tejidos autólogos por plicatura rectovaginal o corrección sitio específica
● En casos de fascia debilitada o recidiva: corrección con malla, colporrafia
o plástica perineal.

Prolapso apical (histerocele) → es el más complejo de corregir, hay

debilitamiento o rotura del nivel I. Puede abordarse por vía abdominal o
vaginal:
● Colpopexia sacroespinosa transvaginal clásica
● Colpopexia sacroespinosa transvaginal con malla
● Colposuspensión uterosacros alta
 ● Colpopromonotopexia (vía abdominal a cielo abierto o
translaparoscópica, o robótica, con malla)
● Colpocleisis con histerectomía vaginal o sin ella → la histerectomía es
solo en casos excepcionales.

La utilización de mallas disminuye las recidivas, con mejores resultados a largo

plazo y menor tasa de complicaciones.

Fistulas urogenitales
● Una fístula es una comunicación anómala de dos órganos entre sí o con el
exterior.

Etiopatogenia
● Adquiridas → La mayoría
● Traumáticas
○ Obstétricas
○ Quirúrgicas
○ Otros tipos: pesarios, litiasis, caída a horcajadas sobre un objeto de
extremos agudos, heridas de arma blanca, etc
● Causas diversas
○ Neoplásica → cuando el carcinoma cervical invade la vagina y
vejiga
○ Actinogenéticas → consecuencia de braquiterapia
○ Inflamatorias → cuando un absceso se abre o lesiones
tuberculosas o sifilíticas

Síntomas generales:
● Pérdida involuntaria y espontánea de orina, continua o intermitente, con
micción voluntaria o no.
● En casos de larga data: procesos infecciosos del árbol urinario (cistitis,
pielitis, pielonefritis, etc), vulvovaginitis urinaria, lesiones irritativas y
ulcerosas en la piel de la cara interna de los muslos, olor amoniacal.

Clasificación de fístulas urogenitales}

 ● Se caracterizan de acuerdo a los órganos puestos en comunicación y
según si son simples o complejas
○ Simples → un segmento del aparato urinario y uno genital →
uretrovaginal, vesicovaginal, vesicocervical, vesicouterina,
ureterovaginal.
○ Combinadas → cuando participan varios órganos → uretro-
vesico-vaginales, etc
○ Complejas → involucra a más órganos → rectovesicovaginal.

Anamnesis
● Antecedentes quirúrgicos, obstetricia, radioterápicos
● Interrogatorio minucioso sobre las características de la pérdida urinaria

Examen físico
● Tacto → para reconocer los orificios fistulosos grandes y medianos, a
veces se facilita el examen en posición genupectoral
● Vaginoscopia → valoración de la inflamación e induración de la pared

Exámenes complementarios → necesarios para las fístulas pequeñas y

ocultas
● Introducción de soluciones coloreadas en la vejiga: azul de metileno
permite reconocer fístulas vesicovaginales
● Cistoscopia → SIEMPRE, para el diagnóstico (localización, tamaño,
trayecto, cantidad) y para reconocer el estado de la mucosa vesical.
Primero se hace el taponamiento de la vagina y luego la distensión
vesical con agua. A veces se hace ureteroscopia.
● Cromocistoscopía → facilita el estudio de la integridad ureteral,
mediante la cistoscopia se comprueba la eyaculación de orina
coloreada, 3 a 10 min después de la inyección IV de 3 ml de carmín.
● Urograma excretor, cateterismo ureteral, capacidad funcional del riñón:
en caso de fístula ureterovaginal.
● En pacientes con antecedentes de tumores y/o radioterapia, se debe
biopsiar el punto fistuloso para descartar una recidiva.
● TC y RMN: delimitan alteraciones anatómicas
Frecuencia
● Vesicovaginal
● Ureterovaginal
● Úretero-Uterina

Tipos de fístulas:
● Vesicovaginales → comunicación anómala entre vagina y vejiga.
○ Son las más frecuentes (65%)
○ Ocurren a través del tabique vesicovaginal
○ En países en vías de desarrollo, el trauma obstétrico es la principal
causa
○ Las no iatrogénicas se deben → anomalías congénitas,
infecciones, cuerpos extraños, tumores pélvicos.
○ Clínica
■ Pérdida de orina por la vagina. Cuando la fístula es grande
esta pérdida es continua, cuando es pequeña la paciente
puede retener orina y miccionar voluntariamente. Cuando la
lesión es baja la paciente solo pierde orina de pie, cuando es
alta, pierde orina solo estando acostada.
○ Tratamiento
■ Previo a la cirugía → catéter vesical, uretral o suprapúbico
para reducir las pérdidas de orina + uso racional de ATB
para reducir infecciones + TRH en postmenopáusicas.
■ Debe hacerse la cirugía lo antes posible, excepto en caso de
fístula post radioterapia, para esperar que baje la inflamación
del tejido.
■ Fístulas pequeñas y no complicadas: drenaje vesical
permanente + anticolinérgicos
■ El objetivo de la cirugía es extraer en su totalidad el tejido
no viable, y eliminar la fístula o hacer una derivación
urinaria. La vía de ingreso puede ser por vía vaginal
(desdoblamiento) o abdominal (de elección en fístulas
complicadas o complejas)

● Uretrovaginales
○ Poco frecuentes
 ○ Más relacionadas con procedimientos quirúrgicos vaginales
(colporrafia anterior, uso de mallas, etc) que con los traumas
obstétricos.
○ Cuando compromete sólo a la uretra y al tercio inferior de la
vagina, el escurrimiento urinario por la vagina ocurre SOLO
durante la micción, si compromete más, se asemeja a la fístula
vesicovaginal.
○ Diagnóstico → mediante la colocación de un catéter en la uretra
y mediante la ureteroscopia, para identificar fístula, extensión y
compromiso del trígono y cuello vesical
○ Tratamiento → desdoblamiento seguido de la sutura septada de
ambos órganos. Si hay mucha pérdida de sustancia se hace
reconstrucción de uretra.

● Útero-vesicales:
○ Poco frecuente (3%). Mayormente asociado a complicación
obstétrica (cesárea)
○ Clínica → de acuerdo a la dirección del trayecto y su relación
con el istmo uterino
■ Ístmica → amenorrea, hematuria cíclica, sin incontinencia
de orina
■ Por debajo del istmo → incontinencia de orina y doble
sentido de circulación de orina y sangre
■ Así podemos establecer 3 manifestaciones sintomáticas:
● Incontinencia urinaria (la más frecuente)
● Hematuria cíclica + amenorrea
● Combinación de las anteriores
○ Tratamiento
■ Fístula pequeña → Tratamiento conservador → drenaje
vesical y tratamiento hormonal para suprimir los ciclos
■ Fístula grande → quirúrgico → sutura del orificio uterino y
vesical

● Ureterales
 ○ Generalmente son producidas por maniobras quirúrgicas,
generando acodamiento, laceración, pinzamiento, que con el
tiempo terminan generando una estenosis.

● Uretero-vaginales
○ Son menos frecuentes que las vesicovaginales (30%)
○ En casi su totalidad son adquiridas en cirugía ginecológica
(histerectomía).
○ Son bajas cuando la fístula está situada entre la desembocadura del
uréter en la vejiga y su cruzamiento con la arteria uterina, y alta
cuando se encuentra entre la arteria uterina y la ilíaca.
○ Tratamiento:
■ Si la lesión se reconoce intraoperatoriamente se corrige en el
momento con ureteroanastomosis cabo a cabo, uretrorrafia o
enterocistoplastia si la lesión es más alta
■ Si se reconoce en el postoperatorio: se hace un cateterismo
retrógrado y un catéter doble J

● Fístulas uro cutáneas

○ Comunicación patológica, congénita o adquirida entre la vía
urinaria y la piel
○ Resultado de traumatismo quirúrgico o cateterización suprapúbica
prolongada (ej: en pacientes oncológicas)
○ En las congénitas, si se asocia a desarrollo anormal del cuerpo
esponjoso y uretra distal se asocia a hipospadia

● Fístulas uro digestivas → no me parecen necesarias, solo saber que

pueden ser consecuencia de cirugías ginecológicas.

Incontinencia urinaria
● La incontinencia urinaria definida por la ICS (international continence
society) la define como “cualquier pérdida involuntaria de orina referida
como queja por la paciente”
● La prevalencia en las mujeres adultas va de un 10 a 70%, de los cuales ⅓
de los casos son graves. Suele generar un impacto negativo en la calidad
 de vida (ansiedad y depresión) y se asocian a disfunción sexual,
mortalidad (infecciones) y representan una mayor carga para el cuidador.

Factores de riesgo:
● Sexo femenino
● Edad: aumenta con la edad. IOE (40 - 60 años), IOU o mixta (70 años)
● Menopausia
● Mayor número de partos y parto por cesárea
● Obesidad: suele mejorar con el descenso de peso
● Tabaquismo
● Ejercicios de alto impacto
● Comorbilidades (diabetes, deterioro cognitivo)

Para el correcto funcionamiento de la micción y la continencia, se requiere:

Continencia Micción
Fase de llenado Fase de vaciado
Simpático Parasimpático
Relajación del detrusor (B2) + Contracción del detrusor (M2,M3) +
contracción del músculo uretral (a1) Inhibición del simpático uretral

● Además se requiere del correcto funcionamiento de los músculos del

suelo pélvico

Tipos de incontinencia urinaria

● De esfuerzo (IOE)
○ Pérdida involuntaria de orina en cualquier actividad que aumente la
presión abdominal (toser, estornudar, saltar)
○ Es el más prevalente en la mujer
○ Puede deberse a: alteración en el sostén uretral (falla en el
mecanismo de cierre), se asocia a hipermovilidad uretral; o
deficiencia uretral intrínseco (músculos uretrales incompetentes),
relacionados a RT o cirugía previa

● De urgencia (IOU)
 ○ Pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente
precedida por sensación de urgencia miccional.
○ Se acompaña de frecuencia, nicturia y enuresis
○ Es la causa más común en > 70 años

● Mixta
○ Escape involuntario de orina asociado a urgencia y esfuerzo

● Por rebosamiento (IOR)

○ Pérdida involuntaria de orina que se manifiesta por goteo
intermitente
○ Se debe a la disminución de la contractilidad del detrusor o al
aumento de la resistencia uretral que impide el correcto vaciado
vesical.
○ Estas pacientes presentan retención de orina y volumen
postmiccional elevado
○ Causas más frecuentes → DBT, trastornos neurológicos, grandes
prolapsos, secuelas de tto oncológico, traumatismo obstétrico,
etc.
○ Se asocia a ITU recurrente

Según su duración, puede ser:

● Transitoria → limitada en el tiempo < 4 sem
● Establecida → > 4 sem

Según la intensidad:
● Leves: < 600 ml/día
● Moderada: 600 - 900 ml/día
● Grave: > 900 ml/día

Diagnóstico:
● Anamnesis general:
○ ATC obstetricia: n° partos, tipo
○ ATC qx
○ ATC clínicos
○ Hábitos: ingesta de líquido, cafeína, TBQ
 ○ Medicamentos: diuréticos, anticolinérgicos, bloqueantes alfa,
alcohol

● Anamnesis uroginecológica:
○ Edad de aparición de la incontinencia y tiempo de evolución
○ Síntomas específicos: diferenciar si es IOE o IOU o mixta
○ Hacer cuestionarios sobre el impacto en el estilo de vida y diarios
miccionales

● Examen físico:
○ Inspección general: obesidad, edema, alteraciones neurológicas
○ Examen abdominal: tumores pélvicos, alteraciones de la pared
abdominal anterior, globo vesical

● Examen pelvico-uroginecologia:
○ Q-Tip test: consiste en introducir un hisopo a través del meato y
pedirle a la paciente que realice Valsalva. Si se mueve > 30° se
considera hipermovilidad uretral. Implica debilidad del ligamento
pubouretral.

○ Prueba de esfuerzo: se le pide a la paciente que haga Valsalva y si

se evidencia pérdida de orina es + (IOE)
 ○ Test de Marshall: con el índice apoyado sobre el borde inferior de
la uretra, en la cara anterior de la vagina, se repite Valsalva para
comprobar el efecto que tendría una colocación de cinta suburetral.

Estudios complementarios:
● Pad test: se le pide a la paciente que guarde los paños que usa durante 24
hs y eso se pesa. Permite detectar y cuantificar la pérdida de orina.
● Urocultivo: descartar ITU que es causa de incontinencia transitoria
● Evaluación del residuo post miccional: mediante sonda evacuadora o
ecografía PRM. El valor normal del RPM es < 100 cm3, pero lo más
importante es la relación entre el volumen pre y post miccional.
○ Si el residuo es <30% del volumen premiccional es NORMAL: se
relaciona con diabetes, prolapsos,
○ Si es > 100 cm3: IOR
● Estudio urodinámico: se recomienda en todas las pacientes en las que se
vaya a hacer un tto invasivo.Consta de:
○ Flujometría: conocer el volumen miccional, el flujo máximo y el
postmiccional
○ Cistomanometría: estudia la fase de llenado y el comportamiento
del detrusor
○ Presión-flujo: estudia la fase de vaciado y permite ver
obstrucciones, etc.

Tratamiento general:
● Modificación de estilo de vida: pérdida de peso, abandonar TBQ y
alcohol.
● Ejercicios de Kegel: particularmente para IOE para fortalecer el suelo
pélvico.
● Rehabilitación con terapia supervisada el piso pélvico
● Conos vaginales ponderados: aplicación de conos intravaginales y
caminar con ellos puestos
 ● Biofeedback (activo): Uso de dispositivos electrónicos para proporcionar
información visual o auditiva en tiempo real sobre la actividad fisiológica
del cuerpo. El objetivo es que el paciente aprenda a reconocer y controlar
conscientemente los músculos del piso pélvico para mejorar su función
● Electroestimulación funcional (pasivo): consiste en aplicar pequeñas
corrientes eléctricas a los músculos del suelo pélvico. Esto causa
contracciones y a la larga fortalecimiento de los músculos.
● Estrógeno vaginal tópico: genera proliferación de la mucosa uretral,
aumento del tono muscular liso.

Tratamiento específico:

Esfuerzo Urgencia
Conservador Farmacológico: Entrenamiento de vejiga:
● Duloxetina ● Micciones regladas a
(IRSS) intervalos regulares,
● Agonistas alfa controlando el deseo
adrenérgico intermisional con técnicas
de distracción o
Pesarios relajación.
Laser vaginal → poca
evidencia Farmacológico
● Agonistas B: mirabegron -
● Antimuscarínicos:
solifenacina, darifenacina,
oxibutinina .
● Neuromodulación: sacra o
tibial, interfiriendo con las
aferencias
Invasivo Elevación de la unión Toxina botulínica intravesical:
útero-vesical: ● Se inyecta en el trígono y
● Mediante las partes laterales de la
SLINGS o vejiga y relaja al detrusor.
cabestrillos (GS) Dura 8 meses aprox.
en uretra
hipermóvil Cirugía: en casos muy muy
● Soportes medio- refractarios
uretrales (TVT):
 cabestrillos sin
tensión ajustables,
que pueden
ajustarse en caso
que persista la
incontinencia
● Coaptación
uretral: mediante
inyecciones de
agente heterólogo
que genera
aumento tisular
que aproxima los
bordes uretrales. .
● Compresión
uretral: esfínter
artificial

● Incontinencia mixta → se combinan ambos tratamientos

● Incontinencia por rebosamiento → cateterismo intermitente a
demanda.