Orden
Orden
Orden
Centro: 21990 Ordenamiento :1409832 Orden :2
AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
Numero de Solicitud
Numero Autorización Fecha y Hora Fecha y Hora
Origen
1912633979 18/11/2019 17:42:16 197771071 17/10/2019 11:14:52
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Audifarma S.a No. Identificación: NIT 816001182 7 Contratación: Capitacion
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO BARRANQUILLA ATLANTICO Teléfono: (0_5)1234567 Código: 816001182
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Barreto Hurtado Diana Marcela
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Adalcy Ramirez Ramos Cargo: Auxiliar Sinergia Salud Unidad Basica Santa Lucia Teléfono: 663300
Facturar a: COOMEVA EPS
Los Pagos Moderadores NO se han cancelado
Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPSFT063 Mod. Sep/2013
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