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2019­11­18 Imprimir Autorización

Centro: 21990    Ordenamiento :1409832     Orden :2  

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD 
  ANEXO TÉCNICO No. 4  
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO:   COOMEVA EPS   Código:   EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero de Solicitud 
Numero Autorización Fecha y Hora Fecha y Hora
Origen
1912633979 18/11/2019 17:42:16 197771071 17/10/2019 11:14:52
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre:  Audifarma S.a No. Identificación:  NIT ­ 816001182 ­ 7 Contratación:  Capitacion
Dirección:   RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO ­ BARRANQUILLA ­ ATLANTICO Teléfono: (0_5)1234567 Código:  816001182
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Barreto Hurtado Diana Marcela

No. Identificación:  TI­1143325644 Fecha de Nacimiento: 2006/12/14 Dirección de Residencia habitual:   Mz 20 Lote 1 Urb La Princesa Régimen Contributivo


Teléfono Celular: 3218043884 Teléfono:  6524941 Correo Electrónico:   fredybarreto12@gmail.com Plan Complementario:  
Departamento:  BOLIVAR Municipio: CARTAGENA IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Santa Lucia Oficina: Cartagena
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización:     CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:  G809  Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias
CUM 19956205­3 Risperidona Solucion Oral 1 Mg/1ml (cod 25041 ­ Generico) 6 DAR 30 GOTAS CADA 8 HORAS 30
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago :   100
Observaciones:
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) Autorizacion generada automaticamente por la
Cuota Moderadora 3,200 3,200 funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
Recaudo Del Prestador
Copago 0 0 autorizacion de servicios AT3 con codigo (197771071).
Cuota de Recuperación 0 0 Solicitud POS

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Adalcy Ramirez Ramos Cargo: Auxiliar Sinergia Salud Unidad Basica Santa Lucia Teléfono: 663300
Facturar a: COOMEVA EPS

Los Pagos Moderadores NO se han cancelado
Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS­FT­063 Mod. Sep/2013

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