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    Autorizacion de Servicios de Salud Anexo Técnico No. 4

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    Alejandra Arias Fuentes

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    Título original

    810163-22004-1

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    Autorizacion de Servicios de Salud Anexo Técnico No. 4

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    Centro: 22004 Ordenamiento :810163 Orden :1

    AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD


    ANEXO TÉCNICO No. 4
    MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

    SINERGIA SALUD UNIDAD BASICA ALFONSO LOPEZ


    ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: UT_Caribe Código:
    Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora
    Autorización Origen
    211938295 2021-03-05 00:00:00 211136332 2021-03-05 17:45:00
    INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
    Nombre: Central De Patologia Del Cesar Ltda No. Identificación:NIT - 824003102 - 6 Contratación:Pago Prospect Por Result
    Dirección: CALLE 14 Nº 11A-02 - VALLEDUPAR - CESAR Teléfono: (0_5)5704721-5802960 Código:200010043501
    DATOS DEL PACIENTE
    Afiliado: Fuentes Fuentes Cristina

    No. Identificación:CC-49777003 Fecha de Nacimiento: 1975/11/05 Dirección de Residencia habitual: Calle 41 No 12A 30 B 12 de octubre Régimen Subsidiado
    Teléfono Celular: 3177077690 Teléfono: 0000000 Correo Electrónico: [email protected] Plan Complementario:
    Departamento: CESAR Municipio: VALLEDUPAR IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Alfonso Lopez Oficina: Valledupar
    SERVICIOS AUTORIZADOS
    Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:I10X Finalidad: Promociã¿n Y Prevenciã¿n
    Tipo Código Código Descripción Cantidad
    CUPS 898001 Estudio De Coloracion Basica En Citologia Vaginal Tumoral O Funcional 1
    PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
    Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a Solicitud POS
    Paciente) utorización)
    Cuota Moderadora 0 0
    Copago 0 0
    Cuota de Recuperación 0
    Períodos de Carencia 0 0

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA


    Nombre de quien Autoriza: Yoismar Silva Galvan Cargo: Auxiliar Sinergia Salud Unidad Basica Alfonso Lopez Teléfono: 5885179
    Facturar a: UT_Caribe
    No Aplica Copago.

    Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama


    Esta autorización es valida por 60 días a partir de la fecha de expedición.
    EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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