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    Este documento es una autorización de servicios de salud emitida por el Ministerio de la Protección Social a nombre de Ortopedia Rodilla y Hombro Francisco Javier Apraez Ippolito. Autoriza una consulta de primera vez por especialista en ortopedia y traumatología para Albeiro Buitron Palechor, quien sufrió una contusión en la muñeca. La autorización fue realizada por Cristian Leonardo Auxiliar de Enfermería y es válida por 90 días.

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    ANEXO TÉCNICO Nº4

    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

    Número Autorización 29115114 Fecha y hora de la Autorización 07/10/2020 18:46

    INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


    Tipo y Número de CC - 76310459 Código de habilitación 1900108292
    Documento

    Razón Social ORTOPEDIA RODILLA Y HOMBRO FRANCISCO JAVIER APRAEZ IPPOLITO

    Departamento Cauca Ciudad/Municipi POPAYÁN 001 Sede 1

    Dirección Calle 20 N 7A 06 Centro Medico Impacto Teléfono 2 3015573797-

    Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

    DATOS DEL AFILIADO

    Tipo de Documento CC Número de 76000294

    Nombre ALBEIRO BUITRON PALECHOR Fecha de 22/11/1981

    Departamento Cauca Ciudad/Municipio EL TAMBO 256

    Zona Urbana Localidad CENTRO Barrio CENTRO

    Dirección Residencial VDA FONDAS

    Correo Electrónico [email protected]

    Teléfono Fijo Particular 56 4613691 Teléfono Fijo Laboral 11 1111111 Extensión 11111

    Celular Particular 322 5189394 Celular Laboral 323 3956219

    Cobertura en Salud Régimen contributivo

    RELACIÓN LABORAL
    Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

    NIT 3610257 JAIRO ALBERTO JARAMILLO ESPINOSA 1/05/13 0:00 Activa

    INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

    Número Solicitud 29107894 No. Siniestro 377753648

    Diagnósticos

    Código Descripción
    Diagnóstico Principal S602 CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO

    Diagnóstico relacionado 1

    Diagnóstico relacionado 2

    Diagnóstico relacionado 3

    Diagnóstico relacionado 4

    SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

    Manejo integral según


    * Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

    Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización


    se genera autorizacion de la orden
    Consulta de primera vez por especialista en ortopedia y
    890280 1 medica generada de la consulta del 6 de
    traumatologia
    octubre del 2020

    PAGOS COMPARTIDOS

    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

    Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de


    autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

    Recaudo del proveedor


    Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

    Cuota Moderadora

    Copago

    Cuota de recuperación

    Otro

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

    Nombre Cristian Leonardo

    Cargo o actividad Auxiliar de Enfermería

    Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 null-null-

    - Valido por 90 días a partir de la fecha de autorización -

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