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    ReporteAutorizaciones - 2020-10-22T072300.463

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    cisneros lopez
    Este documento provee una autorización de servicios médicos para Ararat Romero Rosalinda Marisol. La paciente de 21 años fue referida por la IPS Primaria Sociedad Medica Sursalud SAS - Sede Sur a la IPS Los Angeles en Pasto, Colombia para una consulta de primera vez con un neurólogo. La autorización fue otorgada el 29 de septiembre de 2020 para una consulta neurológica.

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    Autorización Servicios

    N° Solicitud: 6001975443
    Solicitada el: 29/09/2020 00:00
    Autorizada el: 29/09/2020 14:16 N° Autorización: (POS) 6488-133930552
    Impresa el: 22/10/2020 07:19 Código Eps: EPS037

    Afiliado: CC 1010113153 ARARAT ROMERO ROSALINDA MARISOL

    Edad: 21 Fecha Nacimiento: 29/06/1999 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)


    Dirección Afiliado: CL 12A 4 98 B EL PILAR Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
    Teléfono Afiliado: (2)-3185715 Celular Afiliado: 3116410120 Correo Electrónico: [email protected]
    IPS Primaria: SOCIEDAD MEDICA SURSALUD SAS - SEDE SUR

    Solicitado por: SOCIEDAD MEDICA SURSALUD SAS - SEDE SUR


    Nit: 900387876 0 Código: 520010181901
    Dirección: CALLE 17 NRO 13 - 56 Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
    Teléfono: (2)-7208738

    Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL


    Remitido a: INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD IPS LOS ANGELES - PASTO
    Nit: 837000708 2 Código: 520010104904
    Dirección: KRA 32B NO 19-51 Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
    Teléfono: (2)-092-7234961

    Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

    Origen: ENFERMEDAD GENERAL

    Dx: Z290 AISLAMIENTO

    Código Cantidad Descripción Servicio


    890274 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA
    Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo Integral Según Guia : No

    Autorizador: AURA YADIRA HERRERA MELENDEZ


    Firma Afiliado o Acudiente
    Teléfono: 7208738
    Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB
    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
    la revisión de Auditoría Médica.
    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
    Referencia - Cuenta Médica: 6488-166200365
    Registro impreso por: DANILA CONSTANZA MARTINEZ BOTINA

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