1.

contextualización del caso

2. análisis de la descripción clínica
3. hipótesis
4. tecnicas de intervencion observadas
5. aplicación del psicoanálisis ortodoxo
6. papel del psicólogo
7. derivación de la teoría psicoanalítica, psicodinámica contemporánea y sus respectivos
desarrolladores

Análisis de la descripción clínica:

Se puede evidenciar que en la descripción clínica realizada por freud, no se intenta abordar de manera
objetiva, puesto que él admite que no conoce todo acerca de su paciente y que el cuadro clínico no es
totalmente transparente.
Le da importancia a quienes la rodean que en este caso de su padre que no le expresa ningun tipo e
sentimientos y su hermano, y hace énfasis en la influencia del carácter de su padre con los síntomas
que presenta Nina.

Hipótesis

Contextualización del caso

Anamnesis de "Nina R." (S. Freud) (1891)

Señorita R., 21 años, ya de niña muy excitada. Ya cuando era una niña de 3
a 4 años de edad fue notada leucorrea {¡ex onanisn10!9
), con 10 a 11 años muy 29 . agudizada a través del onanismo {onanisierend gelvetzt}.
Hace dos años agitada sexualmente de modo paroxístico con agudización
{wetzen} y gran excitación. Mens trua a los 11 años. A continuación regularmente.
Desde siempre exaltada, sentimental, excitada, convencida de que los padres no habrían
deseado tenerla. No quería estar en compañía. Cuanto no obstante lo estaba, se mostraba
coqueta y animada. Transpirada inmediatamente al más mínimo esfuerzo corporal.
Desde siempre peculiar, non sentit, non agit ut ceteri homines,10 precoz, compone versos,
filósofa.
Ante cualquier compañía vomita de emoción. No bien ella se emociona,
inmediatamente /ocurre/ lo usual. En todas partes descontenta , aburrida,
dolida por sí misma y por el mundo. Breuer identificó también masturbación
y opinaba que /la/ paciente debía contener a todo precio sus excitaciones
{nostalgia> sexual}. En este estado no soporta estar en cama, se encuentra
sumamente agitada , y forzada a cavilar sobre lo que sucede cuando uno
muere, vivencia situaciones de muerte, sensaciones como las de algo que se
desplazará en el cerebro. En este estado no puede comer, adelgaza entonces
alrededor de dos kilos.
En este estado tiene convulsiones . Imagina a veces que el padre no la ha
querido ; llanto espasmódico, convulsiones generales.
Ya desde hace años rápidamente emotiva y llorona.
/La/ paciente tomaba semicupios {Halbbiider} con 25°, que /le/ hacían
bien pero /le/ producían algo de sofocamiento respiratorio.
Desde hace poco idea de que debe estar enloqueciendo. Siente horror a
casarse. Pero cuando alguno le hace la corte es sumamente amable.
Padece desde hace poco intensamente de la representación obsesiva de
que todo muere, acaba por pudrirse. Con gusto haría cualquier cosa para
deshacerse de esta "representación delirante''.
/La/ paciente no hace nada excepto leer y escribir.
Indicaciones de la paciente: dice que desde hace varios años le sobrevienen
por la noche, con intensa angustia, cavilaciones sobre la muerte, sobre
la putrefacción, que solo combate con dificultad. También se habría sentido
normalmente muy infeliz y molesta. Últimamente, y en particular con el
periodo, intensos ataques de ese tipo, que poco a poco se vuelven permanentes,
mientras que antes la fastidiaban solamente por lapsos de media
hora. Los pensamientos serían siempre los mismos, todo lo que ella dice ver
le recuerda la transitoriedad de la vida (de la ajena y de la propia), la muerte,
la putrefacción. Jamás alucinaciones olfativas. Estaría afligida por este círculo
de pensamientos en mitad del sueño y de la conversación. Comprendería lo
mórbido de la situación, a menudo sabría también dominarse. Desde siempre
sería propensa a la cavilación. Su manía de cavilación se concentraría sólo en
este círculo de pensamientos. No llegaría a visiones.
Dice que durante el ataque todo se le volvería apariencia, engaño, estaría
bajo la impresión de que todo es irreal, de que por ej. ella y todo lo que la
rodea se volvería otra vez nada. Entonces todo lo terrenal, su completo obrar
le parecería necio, insignificante.
En realidad, desde siempre se habría sentido forzada a cavilar sobre sí y
sobre el mundo. Frecuentemente fatiga, debilidad, dolor de cabeza. En asaltos más
prolongados de estos pensamientos también presión en la cabeza. Jamás irritación
espinal. Dice que ama la soledad, pero que a esta altura teme estar sola, y
también que es muy impresionable. Palpitaciones solo con ocasión de las
representaciones obsesivas, "que la persiguen como Furias''.
/El/ apetito sería muy cambiante, la mayoría de las veces anorexia. Jamás
globos /histéricos/, a menudo sensación de inhibición respiratoria en la parte
superior del pecho. /El/ dormir sería excitado, perturbado por sueños, pero
suficientemente largo y sustancioso.
Dice que disfruta solamente las lecturas serias. Leer no la fatiga. /La/
menstruación /se le/ pospone, durando hasta ocho días. Luego de la menstruación
dice estar de lo más excitada y de lo más molesta. Si no pudo dormir,
toma cloral, en momentos de excitación; bromo 0.5. ¡La dosis le parecería
demasiado baja! Semicupios de hasta 24° /le/ habrían hecho bien. Estadía en
el campo /le/ haría bien.
Paciente de estatura mediana. La excitación sexual se habría reducido en el
último tiempo casi por completo. Rastro de anemia. Alimentación promedio.
Constipada habitualmente. Lengua siempre limpia.
Rp. Semicupios 24°, eventualmente también fricciones, agua de Levico11
en caso de ataque bromo 2-3.0.

Historial clínico "Nina R." (S. Freud) (1893)

Srta. Nina R.
No puedo bosquejar de la paciente un retrato completo,
(1) porque no sé todo -yo no era su médico habitual, sino que la traté
solo hace dos años, y ahora, antes de su partida, regularmente a lo largo de
algunos meses;
(2) porque el cuadro clínico no ha llegado a ser para mí perfectamente
transparente. Me limitaré a indicaciones particulares y a poner de relieve
puntos particulares.
El suelo en el que la paciente creció no es uno especialmente favorable. Del
lado del padre considerable carga hereditaria, el padre mismo -hasta donde
yo sé- no neuropático, incluso cabalmente honorable, pero limitado, no
menos afecto a intereses espirituales que a excentricidades, su casa levantada
con su ingreso y relaciones sociales, sin incentivo por lo espiritual. La madre
una mujer enteramente bondadosa y correcta, igualmente no neurótica, pero
poco inteligente. La convivencia de ambos, excelente. Un hermano menor ha
quedado asimismo incapacitado para la vida por una complicada neurosis
de naturaleza predominantemente histérica; un hermano aún menor no es
todavía, por así decir, un caso decidido .
La naturaleza del padre, su falta de ternura o al menos de signos de ella, ha
creado en la paciente un fondo de insatisfacción para con su situación, y (tal
y como sé por ella) ha establecido del modo habitual (aversión a las comidas
en cuanto oportunidades de encuentro con otros) el fundamento para una
anorexia histérica con vómitos.
Siempre fue de un carácter "complicado': incluso a todos los médicos
que la
trataron les fue difícil separar en ella carácter y enfermedad. El
carácter tortuoso {Schiejheit} innato de su naturaleza se manifestaba en que
olvidaba el cumplimiento de sus obligaciones inmediatas y la adecuación
con su ambiente {Milieu}, en tanto que se esforzaba por lograr intereses más
elevados y por permitir que iniciativas espirituales superiores obrasen sobre
ella. Era una "coqueta espiritual" y corporalmente una extrema mojigata.
Desde la época infantil se prolongó en ella la masturbación hasta los años en
que ya no podía haber duda para ella sobre la significación de su acción y de
las sensaciones conco1nitantes. Como es regla en los individuos femeninos,
trataron les fue difícil separar en ella carácter y enfermedad. El
carácter tortuoso {Schiejheit} innato de su naturaleza se manifestaba en que
olvidaba el cumplimiento de sus obligaciones inmediatas y la adecuación
con su ambiente {Milieu}, en tanto que se esforzaba por lograr intereses más
elevados y por permitir que iniciativas espirituales superiores obrasen sobre
ella. Era una "coqueta espiritual" y corporalmente una extrema mojigata.
Desde la época infantil se prolongó en ella la masturbación hasta los años en
que ya no podía haber duda para ella sobre la significación de su acción y de
las sensaciones conco1nitantes. Como es regla en los individuos femeninos,
aparecieron en ella por primera vez, a consecuencia del abandono del hábito
de la masturbación, en primer plano los síntomas de enfermedad, síntomas
generales tanto como aquella reminiscencia que ella designa como "excitación"
{Reiz} y que está acompañada de sensaciones tan penosas.
Asimismo la masturbación ha impreso a todo el cuadro el rasgo de la
neurastenia, que actualmente es el predominante: las muchas y penosas
parestesias, el desgano por comer, la tendencia al abatimiento en relación con
las excitaciones, los múltiples recelos y, en conexión con ello, el estado espiritual
que supone , con angustia para ella, administrar el hogar con solo una
limitada provisión de fuerzas, y que vela diariamente por que no se exija de
ella nada que esté por encima de sus fuerzas. Ella en efecto ha abandonado
paulatinamente todo lo que hace a la alegría de una muchacha, y no ha
conservado de la existencia más que la preocupación por su salud.
Pero el cuadro no se encuentra exhaustivamente delineado con estos
rasgos neurasténicos. Con las vivencias particulares provocadas por su
enfermedad y los intentos de cura, se han atendido confusamente muchos
síntomas histéricos de tipo psíquico y motor. Por último, no querría excluir
causas orgánicamente eficaces. Hubo una época (1886) en que se instalaron
súbitamente dolores en el bajo vientre, acompañados de fiebre, que llevaron
al Dr. Breuer al supuesto de una irritación peritoneal debida al estallido de
un folículo de Graf El Dr. Fleisch1nann, que hace tres semanas sometió a la
enferma a un examen ginecológico interno, constató el crecimiento unilateral
del útero retroreflexivo. Recién a partir de aquella afección peritoneal
la anorexia debió alcanzar su punto máximo, y el influjo menstrual sobre
el estado general se volvió desde entonces inequívoco; un flúor que pronto
sobrevino debió manifestar la influencia más apreciable sobre la dificultad
para comer. Debido a estas molestias, en junio de 1893 el Dr. Fleischmann
efectuó la remoción del útero ( cf. el informe procedente de él).
/La/ paciente pasó la mayor parte de 1887 y 1888 en el sanatorio
Mariagrün, 12 que en ese entonces se encontraba bajo la conducción directa
de Krafft-Ebing. Durante los intentos de colocarla en estado hipnótico, las manifestaciones
alcanzaron su punto máximo y se desencadenaron ataques
histéricos. La estadía en Mariagrün adquirió en los años siguientes una
gran importancia en función de haber dificultado mucho el tratamiento
a los ulteriores médicos. La coerción {Z1vang} estuvo de alü en adelante
descartada, la confianza en los médicos quebrantada, las muchas oportunidades
en que los médicos se dieron por vencidos en algún intento
-concesión realizada luego de larga oposición- fueron utilizadas una y
otra vez por la enferma para defender su voluntad en contra de quienes la
atormentaban {Angreifer}; ella fue a partir de entonces su propia médica, y
nos concedió acaso el derecho a consolarla, a estar amablemente junto con
ella, a escuchar sus regaños, siempre y cuando estuvieramos dispuestos a
respetar el ceremonial con el que se había rodeado y a no echar a perder
ninguno de sus queridos hábitos. Incluso nos criticaba a los médicos de
manera enteramente desconsiderada y presentaba una desconfianza indo-
1neñable ante cualquier pormenor del tratamiento, diciendo que "sola-
mente se la lastimará''.
La significativa inteligencia de la enferma, su suerte en el instituto, el
respaldo que tenía en su muy bondadosa madre, la siempre repetida afirmación
de que mediante la coerción {Zlvang} solo podría lastimársela, movieron a
que tanto el Dr. Breuer como yo mismo fuésemos a menudo muy condescendientes
con ella. Su modo de vida se había conformado, hasta el momento en
que volví a hacerme cargo de ella (comienzos de 1893), más o menos así: vivía
en un cuarto que daba a una calle bulliciosa, con una enfermera a la que tenía
completamente bajo su poder, y a la que ordenaba por ej. que debía compadecerla
y cosas similares. Casi no se levantaba, jamás salía a la calle, evitaba
temerosamente el trato con padre y hermano, y atormentaba a su madre de
manera desconsiderada. La pobre mujer tenía la tarea de protegerla de las
exigencias de los 1nédicos, de lo contrario era "una desanimada': y de cumplirle
cada pequeño deseo sin retribución. Estaba acostumbrada a ingerir bebidas
alcohólicas en abundancia, dormía solo con cloral, pero así y todo mal, de
modo que ocupaba en ello la mañana y comenzaba el día cuando quería.
En las comidas, lo más trabajoso del día, nadie podía estar presente, salvo la
enfermera.

PRIMERA PARTE. LAS GRAN D ES PSICONEUROSIS

Con el respaldo de una enérgica enfermera y gracias a la por fin incipiente

rebelión de la madre, puede eliminar lo peor de estos hábitos de vida.
La paciente misma , por lo demás, se avergonzaba de estos desbordes de su
estado. Solo bajo fuerte temor a la coerción {Z,vang}, a nuevos requerimientos
y excitaciones, dio su consentimiento a viajar a Constanza. Le prometí que
los médicos de allí la tratarían tan humana y afectuosamente como nosotros,
y que no creerían que ella simula o exagera . Si se respeta su interés , tal vez ha
de lograrse algo con ella.
El opio que le he dado según prescripción correspondiente ha obrado de
manera decididamente favorable tanto sobre el ánimo como sobre la capacidad
de comer. /El/ alcohol ha sido muy restringido, /el/ cloral todavía
continúa. La deposición es muy dolorosa, espontánea sólo en momentos
de suma agitación. Se queja de dolores en todos los miembros, que resultan
en parte de las palpables transformaciones de la musculatura. El tiempo
posterior al periodo es para ella el peor.
Solicitó a la madre que /la/ envíe de vuelta a casa lo antes posible.
Con el deseo de haber proporcionado a ustedes, a través de estos informes
fragmentarios, los primeros puntos de apoyo para la evaluación de la enferma,
Su más leal,
Dr. Sigrn. Freud
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SIGMUND FREUD. TEXTOS INÉDITOS Y DOCUMENTOS RECOBRADOS

Otros documentos
Informe sobre "Nina R." (J. Breuer) (1893)
Tengo poco para agregar al informe del Dr. Freud. La carga hereditaria del
lado paterno podría ser importante; la abuela tenía un tremendo tic del habla
(específicamente un grito). Tío y tía son en parte muy neuróticos. El padre
en s1' m1. s1no es sano.
Creo que realmente hubo una vez un proceso peritoneal (¿hematocele
retrouterino?); que la endometriosis crónica, seguramente subsistente, tuvo
una importante participación en su estado, especialmente en el ritmo; luego
del periodo y hasta el vaciado de la mucosidad, por ende en el tiempo intermedio,
la peor condición, vómitos; antes del periodo mejor.
En cuanto a lo moral, Nina es un ejemplar del conocido tipo de las "jovencitas
judías espabiladas" que, por egoísmo y sobreestimación de sí mismas,
además de por una limitada capacidad de amar, acaban enfrentadas a su
familia. Pero con su inteligencia hay algo para hacer; la disciplina impersonal
de la institución, ante todo la tranquilidad moral, podría sacarla ampliamente
adelante.
Su propia historia clínica, así co1no las notas en lápiz, pertenecen al Prof.
v. Krafft-Ebing (I. Maximilianplatz 4), y le pido encarecidamente que se sirva
enviarlas allí de regreso.
Con saludos cordiales y un pedido de benevolencia hacia la paciente
J. Breuer