Kraepelin LECCIN VIII

ESTADOS MIXTOS DE LOCURA MANACO-DEPRESIVA Seores: Si la diferente coloracin, gravedad y duracin que se observan an dentro de cada caso de locura manaco-depresiva puede ofrecemos rica variedad de cuadros morbosos, acrecintase sta todava ms cuando pasamos a examinar diversos casos. Ved esta mujer, de treinta y ocho aos, que tanto se resiste a comparecer a nuestra presencia. Su aspecto es en verdad extrao: a su esquivez nese su miserable nutricin, que se manifiesta en la faz plida, surcada de prematuras arrugas; observadla, taciturna y enojadiza, cmo agacha la cabeza y dirige su vaga mirada en torno a la sala. Tcase el corto, encrespado cabello con guirnaldas de hojas que recoge, con hilitos de lana y tiras de papel, adorna sus muecas con pulseras que fabric de trozos de colcha, su mano izquierda aprieta contra el seno un ramo de hojas cualesquiera y un pauelo doblado. La enferma ha avanzado despacio y vacilante, y se ha sentado por nuestras repetidas imperiosas rdenes. No replica a nada de cuanto se le dice: slo de cuando en cuando exterioriza alguna musitacin confusa. Su actitud es de abatimiento, se aprecian ligeros movimientos digitales; ejecuta sencillos mandatos, como los de levantarse, dar la mano y sacar la lengua, dirgese a la mesa, abre la caja donde se guarda el yeso, lo examina y habla algunas palabras incomprensibles consigo misma; luego se va hacia la puerta e intenta marcharse, pero pronto vuelve sobre su acuerdo sin dificultad. Sobrecgese temerosa cuando se la pincha en la mano con un alfiler, que aparta violentamente frotndose en el punto dolorido. Cuando le dicen que escriba su nombre en una hoja de papel que al efecto se le prepara, se avergenza, y dibjanse en su semblante rastros de alegra. De improviso se quita un zapato e intenta echarse encima de su enfermera, luego vuelve a moverse, y a cuantos componen el auditorio va pidindoles lo primero que le salta a la vista. Dame esto, yo quiero esto, yo quiero esto, les dice. Se dirige al perchero y quiere llevarse los sombreros y los abrigos que coge y difcilmente se deja arrancar de las manos. La

significacin de este cuadro clnico es difcil de precisar. Evidentemente, se trata de una forma de estupor. La enferma comprende bien los mandatos sencillos que se le hacen, pero no est en su mano, no puede decirnos nada acordado. Todas sus exteriorizaciones volitivas son inadecuadas, sin objetivo. Ya hemos visto estados de estupor semejantes en la catatona y en la depresin circular especialmente; tambin se encuentran en la epilepsia, el histerismo y la parlisis. sta no puede sospecharse porque faltan las anomalas fsicas caractersticas; y contra la indicacin de estupor histrico o epilptico tenemos el hecho de la duracin, que es ya de dos aos y cuatro meses sin remisin alguna. El estupor catatnico suele tambin prolongarse tanto, ms precisamente por tal carcter lo hemos reconocido ya. La enferma es obstinada pero no negativista, logrndose vencer su resistencia por accin externa; no est insensible ni aptica sino, por lo contrario, inquisitiva y movible, reaccionando accidentalmente y con energa a impresiones e influencias del medio. Sus movimientos, acaso algo constreidos, no son afectados ni rgidos. En su comportamiento no hay estereotipias ni absurdos, pues parece siempre determinada por deseos e ideas, siquiera sean confusos. Y si, finalmente, queremos hallar concordancias con el cuadro del estupor, tropezamos con la esencial dificultad de que el hbito de la enferma no es de depresin, sino siempre de alegra manifiesta, e igualmente que en todos sus movimientos la tendencia es destruir, adornarse y bromear. Antes de buscar nueva interpretacin a este estado echemos una ojeada a la historia de la enferma. Su madre es muy nerviosa, su hermano es muy excntrico. De delicada complexin fsica y de mentalidad no muy grande, nuestra enferma poco seria pero trabajadora se cas a los veintin aos de edad. La vspera del matrimonio estuvo llorando incesantemente, y al otro da estuvo bailando con tan extraa excitacin, que se pens en aplazar el casamiento. Luego, durante tres meses, hallse triste e irresoluta, no poda ocuparse en nada pero al mismo tiempo mostrbase muy irritable. Esta misma disposicin mental que desapareca a las pocas semanas la present en sus dos primeros alumbramientos. Despus del nacimiento de su tercer hijo (contaba con veintiseis aos) cay enferma de nuevo en igual forma, con abatimiento, depresin, ideas de envenenamiento y, al parecer, con alucinaciones. Al pasar nuestra enferma a un estado casi estpido en que rechazaba la comida fue recluida en este hospital. Avivse pasadas cuatro semanas: quera

marcharse, se desnudaba y despeinaba, se suba por las sillas y las mesas, destrozaba cuanto caa en sus manos, adornbase con harapos y hojas verdes, estaba sucia, rease y burlbase de s misma pero no contestaba a nada de lo que se le preguntase; pareciendo inabordable por completo, confusa, demente. Poda observarse alguna vez en su escasa conversacin alguna fuga de ideas. Al cabo de un ao, coincidiendo con un considerable aumento de peso, que antes haba ido a menos, se restableci completamente, aunque con un oscuro recuerdo de lo pasado. Cuando tena treinta y cuatro aos, y despus de haber pasado por otra fase de depresin, tratada en casa en contra del deseo de la enferma que quera ser llevada al hospital, hace veintiocho meses, o sea, tres semanas despus de su ltimo alumbramiento, la enfermedad volvi a reproducirse. Psose deprimida y confusa, exteriorizaba ideas de suicidio y de temor a la muerte y quiso tirar a su hijo por la ventana. Cuando lleg aqu hace dos meses ofreca notable dficit mental y slo con gran esfuerzo consegua responder a sencillas preguntas; experimentaba sensacin de enfermedad, quejbase de inquietud y angustia as como de incapacidad para trabajar. Oa voces, gritos de nios, ruidos de arrastre, crea que haba de ser acusada e inculpada de todo; de tiempo en tiempo lanzaba chillidos montonos y caa despus sbitamente en profundo estupor. A los cuatro meses haba variado su estado: se sala de la cama, haca muecas, rea, se burlaba de s misma, se despeinaba, iba sucia y se desgarraba y manchaba el vestido. Se desnudaba siempre que poda, adornbase con guiapos de varios modos, y agradndose a s misma muchas veces sonrea al mdico, pero otras permaneca reservada, agreda a los dems enfermos y sola usar palabras indecorosas. Tambin lloraba y tena el aspecto entontecido, sin expresin. La ltima vez que estuvo aqu era mejor su estado mental y pareca ms dcil: le agradaban las visitas de su marido pero todava se la encontraba silenciosa casi siempre, y destrua los vestidos que a peticin suya le trajeron de su casa Como habis visto, todo el curso clnico de la enfermedad, cuyos ataques aislados terminan por el restablecimiento, concuerda con el de la locura maniaco-depresiva, como igualmente la serie de ataques depresivos de corta duracin se corresponderan con los ya anteriormente discutidos, y as, el principio de ambas largas enfermedades habra sido observado en este hospital, aunque en verdad el

curso ulterior difiera del cuadro tpico y conocido de la depresin. No creo ir desacertado pensando que aqu las manifestaciones de la excitacin manaca se han mezclado de modo extrao con las correspondientes a la depresin. La disposicin alegre y a veces irritable ha ido junto con al pensamiento impedido, y el impedimento a la voluntad ha sido arrollado por la tendencia a ejecutar, a ocuparse en algo: signo indicativo comn de la mana. De este modo el cuadro clnico est formado por un estado mixto que denominamos estupor manaco, caracterizado por la pobreza mental del paciente, su embotamiento y taciturnidad, y a veces su enmudecimiento absoluto, al mismo tiempo que dan suelta a la exuberancia de su alegra con toda suerte de jugueteos y adornos tanto como en su lenguaje deshonesto, jocosas indicaciones y juegos de palabras. Si fuese cierta nuestra presuncin, aunque a la enferma puede suponrsela en la actualidad mentalmente debilitada a consecuencia de grave obstculo del pensamiento, podra restablecerse dentro de un tiempo fcilmente calculable, si bien quedando en peligro de prxima recada 1 Una forma casi igual de este estado mixto ofrcese en el presente labrador, de cincuenta y tres aos de edad. Veis cmo el enfermo nos da informes coherentes de sus circunstancias personales: sabe dnde est y conoce a los mdicos, pero no tiene certeza de la fecha en que vive. Tranquilo en un principio, no tarda en ir excitndose durante el curso de la conversacin, suplica con insistencia que lo lleven a su casa con su mujer e hijos, y de nuevo, que se le conceda perdn. Se podra darle seguridad de que nunca, nunca lo llevarn al presidio? Los enfermeros lo han dicho, el ha previsto en las cucharas cruzadas que ellos le pondrn grillos, los cinco platos, uno encima de otro, le han indicado que no volvera al seno de su familia. Cuatro en casa, y uno aqu. Ve claramente que le consideran incurable, y no volver a probar bocado. Les quita el pan a sus hijos por residir aqu. Maana ser condenado a muerte, con toda certeza, mas cmo no tom nota de lo que significaba la copa rota y el vaso colocado en la mesa en tal disposicin? Deba haber dicho: No s por qu, y peda su ropa. As, en tan confuso modo, segua hablando, detenindose slo un corto lapso para reanudar sus Iamentaciones. Al propio tiempo tiene excitacin emocional, returcese violentamente las manos, quiere arrodillarse, gime y grita con fuerza. Pero su expresin no es de tristeza. Mira
1

Al cabo de ocho meses la enferma volvi a su casa mejorada en conjunto, y all f ue restablecindose gradualmente. Seis aos ms tarde, probablemente bajo la influencia de alguna nueva depresin, se envenen con cido clorhdrico

a su alrededor con mirada viva y brillante; en ciertos momentos contesta con cordura a algunas preguntas sencillas; dispnese a no hablar y a comer con regularidad durante ocho das si despus se le permite ir a su casa, invitando medio en broma a que se pacte la decisin con un apretn de manos, pero en seguida vuelve a su anterior locuacidad. El examen fsico nada acusa de anormal. El estado del paciente es, sin embargo, de depresin. Si clnicamente preguntamos qu se quiere significar con esto, lo primero en que pensaremos ser en la melancola, dado que apenas hay probabilidad de parlisis general, a causa de la falta de trastornos fsicos; es, por lo tanto, un estado de depresin circular con completa libertad en la expresin de la voluntad. Quizs los nicos sntomas que no se acomodan al cuadro de la melancola son la gran locuacidad del paciente y la facilidad con que se logra desviarle, aunque slo sea unos momentos. Si estudiamos en su pasado el desarrollo de este estado morboso, sabremos que nuestro enfermo procede de una familia sana pero que tiene un hijo que est loco, y que nada padecen sus otros dos hijos. Estuvo en la campaa del 70, y ha sido un trabajador tranquilo y sobrio. Sano hasta que a los cuarenta y tres aos vino a este hospital por melancola, de la que cur al poco tiempo. Ahora lleva enfermo otra vez cosa de un ao, habiendo sobrevenido su enfermedad gradualmente: comenz por inquietudes sin fundamento, incapacidad para el trabajo, ideas de suicidio. Por s mismo al levantarse por las maanas no saba darse cuenta si tena que salir o entrar, si tena que coger el abono aqu o all. Por fin su mujer le dijo: Vete de una vez y para siempre. Algunos das le iban bien las cosas, otros pensaba que nunca volvera a ser feliz. Por qu continuar viviendo? Con frecuencia ponase excitado y se irritaba, despus lo deploraba. A su ingreso en el hospital, hace seis meses, estaba alegre, deseoso de expansionarse y sin sensacin alguna de enfermedad. Deca que se hallaba en disposicin de resolver con facilidad todo cuanto hasta entonces le haba sido dificultoso. Al da siguiente el cuadro haba cambiado sbitamente: el enfermo estaba olvidadizo, con dificultad llamaba a sus hijos por su nombre, mostrbase muy temeroso, crea que estaba condenado a muerte; con frecuencia se arrodillaba y se obstinaba en no comer. De nuevo este cuadro se desvaneca tambin, y as iban desarrollndose estados alternantes de carcter exaltado o depresivo, en forma tan errtica que a veces uno y otro slo duraban algunas horas.

Sin embargo, el estado de depresin fue creciendo gradualmente; aparecan y desaparecan prontamente ideas de culpabilidad y persecucin, y el enfermo insista, como otras veces, en atribuirse a si mismo cuanto ocurra a su alrededor. Le atormentaba especialmente la impulsin de aadir a todo cuanto deca No s por qu, y que no se le hiciese dao. En sus ilusiones de referencia (delirio egocntrico) destacbase con vigor la gran desviabilidad del paciente, en las cuales aprecibase la suplantacin atropellada de las actuales por las inmediatamente aparecidas que iban a perderse en el olvido. Durante toda la enfermedad se observ gran inquietud motora que exteriorizada en sus vivas gesticulaciones, en su ir y venir continuo y especialmente en su pasin por hablar, con la peculiaridad de que se desataba en palabras en cuanto se le deca la menor cosa, y aun cuando hubiese hecho firme resolucin de permanecer callado. ltimamente ha ido su nimo aclarndose, ya alegrndose, mostrando alguna esperanza. Por el curso que ha seguido esta enfermedad, es evidente que no corresponde a un estado melanclico, pues contradice tal suposicin la coloracin distintamente maniaca de las primeras semanas en el ataque actual, as como la temprana aparicin del primero. Vemos tambin por las manifestaciones del enfermo su incapacidad de resolucin o para resolver, que ya conocemos como sntoma de la depresin circular, y que en este caso fue muy pronunciada desde el principio. Igualmente hemos podido sealar el obstculo al pensamiento. Al comienzo del presente ataque el enfermo manifestaba sntomas ya conocidos para nosotros de depresin circular, o sea, de obstculos al querer y al pensar, y ms tarde, de tiempo en tiempo, sntomas de excitacin maniaca, o sea disposicin de nimo alegre y expansivo, con pasin por hablar, aunque sin marcada fuga de ideas. Despus, tras un perodo de oscilaciones varias, el estado de temor triste se empeor, a la vez que continuaba la excitacin motora. En nuestra opinin, este cuadro sindrmico encaja dentro de la locura maniaco-depresiva, y debe diagnosticarse como un estado mixto de excitacin psicomotora con depresin psquica. Ofrcesenos en el cuadro de este paciente, segn creemos, el extremo opuesto al precedente, en el cual podamos comprobar al lado de la disposicin alegre el obstculo psicomotor. Fundamos principalmente esta creencia en los sealados, aunque al mismo tiempo transitorios, estados ordinarios manaco-depresivos en el propio enfermo en uno o en diferentes ataques, en tanto que se desarrollan los estados mixtos ya descritos.

El valor de esta interpretacin consiste en el hecho de que por ella obtenemos una visin ms clara del curso ulterior de la enfermedad. Si sabemos que los estados de este gnero corresponden tan slo la locura manaco-depresiva, podemos esperar el restablecimiento pasado este ataque; mas con toda probabilidad se presentar ms tarde una recidiva igual o en otra forma de la enfermedad peridicamente recurrente. Esta tendencia a caer en estados mixtos de igual forma es frecuente en estos enfermos; tal inclinacin suele presentarse, como ocurre en el caso actual, acompaada adems de un ataque ordinario entre varios mixtos. Por lo general, los estados mixtos parecen corresponder ms que los ataques simples a las formas graves de la enfermedad 2 Repetidas veces hemos sealado la presencia de alucinaciones en la locura manaco-depresiva, en especial de ideas de culpabilidad y persecucin, y por excepcin de ideas de grandeza. Estas alucinaciones no son realmente signos de la enfermedad: pueden faltar por completo o hallarse tan pronunciadas que den carcter engaoso al conjunto. Aqu veis este estudiante de msica de diecinueve aos que lleva ya enfermo alrededor de un ao. Su anciano padre est invlido a consecuencia de varios ataques apoplticos, un hermano suyo se volvi loco. Nuestro enfermo, bien dotado mentalmente, cay en el abatimiento sin causa alguna conocida. Mientras estudiaba msica se sinti inhbil para todo, dio en aislarse, haca toda clase de planes que no llegaba a desarrollar por cambiar de residencia y aun de profesin, y por no poder llegar a tener firmeza en sus resoluciones. Durante una visita a Munich percibi como si la gente al pasar por la calle le dijera algo y que en todas partes hablaban de l. En una fonda oy una frase ofensiva que le dirigieron desde la mesa prxima a la suya, y hubo de contestar agriamente. Al siguiente da le acometi el temor de que sus frases pudieran ser tomadas como delito de lesa majestad. Oy que los estudiantes preguntaban por l desde la puerta, y escap de Munich con toda clase de precauciones por creerse espiado. Desde entonces siempre percibe en la calle ruido de gente dispuesta a matarle a tiros y a pegar fuego a la casa donde se encuentra, razn por la cual no enciende luz en su cuarto. En la calle corran tambin voces indicndole el camino que deba seguir para evitar que le disparasen. Sus perseguidores atisbaban detrs de las puertas, por las ventanas, por todos
2

El ataque dur veinte meses, al cabo de los cuales el enfermo se restableci completamente, ganando mucho en peso. ltimamente ha estado un tanto excitado y se ha dado a la bebida

lados. Tambin con largas conversaciones nada tranquilizadoras para su persona. A consecuencia de esto se abstuvo de toda vida social, aunque en todo lo dems segua portndose como de ordinario. Sus parientes no sospechaban sus alucinaciones. Finalmente, las muchas frases de burla que a cada paso llegaban a sus odos le inspiraron la idea de matarse. los seis meses aproximadamente se sinti ms libre, confortable, emprendedor y alegre, empez a hablar mucho y a componer, criticaba todo, planeaba mucho, se insubordinaba con su maestro. Persistan an las voces y en ellas reconoca las insinuaciones de los malos espritus. Vea radiante de gozo la imagen de Beethoven y la de Goethe, a la que haba insultado amenazadoramente; notaban en su cuarto las figuras de antepasados gloriosos y de mujeres ideales, vea relmpagos y aureolas de brillantes colores que consideraba en parte como emanaciones luminosas de su gran genio, y en parte como aclamaciones de su fama por los muertos. Mirbase a si mismo como el Mesas, predicaba abiertamente contra la prostitucin; quera entablar relaciones con una estudiante de msica que el buscaba en casas ideales, compuso el gran canto del amor y a causa de tan inestimable obra, segn l deca, fue enviado al hospital por los envidiosos. El enfermo hllase en sus cinco sentidos y da informacin coherente de sus circunstancias personales. Sabe la fecha y lugar en que vive, yerra al considerar su situacin, que aprecia tan falsamente como al tomarnos a nosotros por hipnotizadores que vamos a experimentar en l. No se considera como enfermo, a lo ms, como algo sobreexcitado de nervios. Mediante preguntas capciosas llegamos a saber que todo el mundo conoce sus pensamientos; si escribe, las palabras se repiten en las puertas. En el ruido de las ventanas percibe voces infernales; en el silbato de los trenes oye llamadas, exhortaciones, rdenes y amenazas. Por la noche se le aparece Jesucristo o una urea figura, el espritu de su padre; en la ventana le hacen signos coloreados que tienen misteriosa significacin. En las conversaciones algo sostenidas pierde pronto el hilo, cayendo en una fraseologa cuyo sentido se pierde en significaciones de detalle balades o jocosas. Su disposicin de nimo es de arrogancia y orgullo, hallndose por lo general condescendiente y algunas veces irritado o temeroso. Habla mucho y espontneamente, sostiene consigo mismo conversaciones en alta voz, pasea en la sala arriba y abajo, se toma demasiado inters por los compaeros de enfermera a

los que quiere manejar a su arbitrio, se entretiene mucho escribiendo cartas y componiendo msica, aunque slo hace trabajos insignificantes con multitud de notas marginales. Fsicamente est bien. No es fcil a primera vista interpretar este cuadro morboso. De las enfermedades que hasta ahora hemos estudiado, la demencia precoz es quizs la primera que nos viene a las mientes como marco adecuado para este proceso; en especial ciertas formas cuya ms amplia descripcin veremos ms adelante. Mas la disposicin activa y suelta del enfermo, su inters por cuanto le rodea, su sociabilidad y su vehemencia en ocuparse en algo, opnense decisivamente a tal suposicin. Igualmente, faltan las multiplicadas peculiaridades de accin y conducta que tanto se destacan en aquella enfermedad. Por otra parte, en la desviabilidad manifiesta, en lo fcilmente que en sus narraciones se va por la tangente de cosas secundarias y pierde el hilo del discurso, en su contextura mental de arrogancia y satisfaccin, y en su apremiante necesidad de hablar y ejecutar, selanse las relaciones de este estado morboso con la locura manaco-depresiva; opinin que confirmaran aun ms las manifestaciones de irresolucin y apata del primer perodo, resueltas ms tarde en los estados de actividad y bienestar tan tpicos de esta segunda fase. No son signos clnicos tan esenciales las alucinaciones y las ilusiones, que en este caso podan habernos orientado al diagnstico de paranoia peridica (enfermedad que se estudiara ms adelante) para destruir nuestro juicio diagnstico, ya que pueden existir o faltar en los ataques de dicha enfermedad. Si fuese acertada nuestra suposicin, podramos predecir el restablecimiento completo, aunque no estuviese fuera de cuenta una posible recada. 3

El enfermo se puso bueno y as estuvo durante diez aos, al cabo de los cuales se le present ligera pero franca depresin, que se repiti acompaada de difcil resolucin en cuestiones algo arduas, incapacidad para el trabajo, oscilaciones emocionales, desrdenes de carcter hipocondraco; estado que desapareci a los seis meses. Esta ltima aparicin de un perodo simple e inconfundible de depresin circular, sin vestigios de ilusiones o alucinaciones, viene a confirmar la opinin sostenida aos antes sobre este caso.