Anatomía materna

La comprensión de la anatomía de la pelvis y la pared abdominal inferior femeninas es indispensable

para la práctica obstétrica. Puede haber una notoria variación en las estructuras anatómicas.
PARED ABDOMINAL ANTERIOR
Cubre las vísceras abdominales, se distiende para alojar al útero en crecimiento y provee acceso
quirúrgico a los órganos reproductores internos.
Piel: Las líneas de Langer describen la orientación de las fibras de la dermis en la piel. En la pared
abdominal anterior, se disponen de manera transversa.
Plano subcutáneo: Este plano puede separarse en una capa superficial, la cual es de modo
predominante grasa, la aponeurosis de Camper y una más profunda y membranosa, la aponeurosis
de Scarpa.
Vaina de los rectos: Formada por la unión de las aponeurosis fibrosas de los músculos oblicuos
mayor y menor, así como del transverso abdominal a nivel de la línea media. La estructura de esta
vaina varía por arriba y abajo del arco de Douglas. Por arriba de ella, las aponeurosis cubren los
vientres de los músculos rectos mayores abdominales en sus caras anterior y posterior. Por debajo de
esta línea, todas las aponeurosis yacen por delante de los músculos rectos mayores abdominales y, en
la parte posterior, sólo se encuentran la delgada fascia transversalis y el peritoneo.
Riego sanguíneo
 Ramas de la arteria femoral: Las arterias epigástrica superficial, circunfleja iliaca y
pudenda externa suministran sangre a la piel y los planos subcutáneos de la pared abdominal
anterior, así como el monte de Venus. Los vasos epigástricos superficiales transcurren de
manera diagonal en dirección al ombligo. Cerca del ombligo, los vasos epigástricos se
anastomosan con la arteria y las venas epigástricas superiores, las ramas de los vasos
mamarios internos.
 Ramas de la arteria iliaca externa: Los vasos epigástricos “profundos” y los vasos iliacos
circunflejos riegan los músculos y las aponeurosis de la pared abdominal anterior. Los vasos
epigástricos al inicio transcurren lateralmente a los músculos rectos mayores abdominales, a
los cuales proporcionan sangre, y después por detrás. A continuación, pasan por delante hacia
la vaina posterior de los rectos abdominales mayores y siguen un curso entre ésta y dichos
músculos. Cerca del ombligo, se anastomosan con la arteria y las venas epigástricas
superiores.
El triángulo de Hesselbach es la región de la pared abdominal inferior limitada por debajo
por el arco crural, en la línea media por el borde lateral de los músculos rectos mayores y
lateralmente por los vasos epigástricos.
Inervación
La pared abdominal anterior es inervada por las extensiones abdominales de los nervios intercostales
(T7-11), el nervio subcostal (T12) y los nervios abdominogenitales (L1) mayor y menor.
El nervio abdominogenital mayor provee la sensibilidad a la piel de la región suprapúbica. El nervio
abdominogenital menor proporciona inervación a la piel de la pared abdominal inferior y la porción
alta de los labios mayores, así como la medial del muslo a través de su rama genital. Estos nervios
conducen exclusivamente información neurosensorial.
ÓRGANOS REPRODUCTORES EXTERNOS
Vulva (región pudenda)
Incluye todas las estructuras externas visibles desde el pubis hasta el cuerpo perineal.
 Monte de Venus (mons veneris): cojinete graso suprayacente a la sínfisis del pubis. Después
de la pubertad, la piel del monte de Venus se cubre de vello rizado, de distribución triangular
en la mujer, con la base formada por el borde superior del pubis.
 Labios mayores: embriológicamente son homólogos del escroto masculino. Tienen de 7 a 8
cm de longitud, 2 a 3 cm de profundidad y 1 a 1.5 cm de espesor. Se continúan directamente
con el monte de Venus en la parte superior y los ligamentos redondos se insertan en sus
bordes superiores. En la parte posterior se aplanan y se unen en una zona que cubre al cuerpo
perineal para formar la comisura posterior.
La superficie externa de los labios mayores está cubierta por vello, además, hay abundancia
de glándulas apocrinas y sebáceas. Bajo la piel, se encuentra una capa de tejido conjuntivo
denso rico en fibras elásticas y tejido adiposo (provee volumen a los labios mayores) y cuenta
con un rico plexo venoso. Durante el embarazo, estos vasos casi siempre presentan
varicosidades.
 Labios menores: pliegues delgados de tejido que yacen en ubicación medial respecto de cada
labio mayor. En los varones, sus homólogos forman la porción ventral del pene. Se extienden
hacia arriba donde se dividen en dos láminas, cuyo par inferior se une para constituir el
frenillo del clítoris y el superior protruye para formar el prepucio. En la parte inferior, los
labios menores se extienden hasta acercarse a la línea media como puentes bajos de tejido
que se unen para formar la horquilla.
Están inervados por una variedad de terminaciones nerviosas extremadamente sensibles,
carecen de folículos pilosos, glándulas ecrinas y apocrinas, y muestran muchas glándulas
sebáceas.
 Clítoris: Es el principal órgano erógeno femenino, homólogo eréctil del pene, y se halla
detrás del prepucio y arriba de la uretra. Rara vez rebasa 2 cm de longitud y está constituido
por un glande, que suele tener menos de 0.5 cm de diámetro, un cuerpo que a su vez contiene
dos cuerpos cavernosos. Extendiéndose desde el cuerpo del clítoris, cada cuerpo cavernoso
diverge en dirección lateral para formar los largos y estrechos pilares (en ubicación
profunda respecto de los músculos isquiocavernoso).
 Vestíbulo: En las mujeres adultas, se trata de una región con forma de almendra, limitada a
los lados por la línea de Hart, en la línea media por la cara externa del himen, en la parte
anterior por el frenillo del clítoris y en la posterior por la horquilla. El vestíbulo suele ser
perforado por seis aberturas: la uretra, la vagina, los dos conductos de las glándulas de
Bartholin y, en ocasiones, los dos conductos de las glándulas de Skene. La porción posterior
del vestíbulo entre la horquilla y la abertura vaginal se denomina fosa navicular, la cual suele
distinguirse sólo en mujeres nulíparas.
 Glándulas vestibulares
El par de glándulas de Bartholin (glándulas vestibulares mayores), principales glándulas,
miden de 0.5 a 1 cm de diámetro, yacen por debajo de los bulbos vestibulares y en ubicación
profunda respecto de los extremos inferiores de los músculos bulbocavernosos, a cada lado
de la abertura vaginal. Sus conductos tienen 1.5 a 2 cm de longitud.
Las glándulas parauretrales constituyen de manera colectiva una ramificación arbórea cuyos
conductos se abren de modo predominante a lo largo de la cara inferior de la uretra. Las dos
más grandes se llaman glándulas de Skene y sus conductos por lo general se abren distalmente
cerca del meato uretral.
Las glándulas vestibulares menores son poco profundas, revestidas por epitelio cilíndrico
simple, secretor de mucina, y que se abren a lo largo de la línea de Hart.
 Abertura uretral: Las dos terceras partes inferiores de la uretra yacen inmediatamente por
arriba de la pared vaginal anterior. El meato uretral se encuentra en la línea media del
vestíbulo, 1 a 1.5 cm por detrás del arco del pubis, por arriba de la abertura vaginal.
 Bulbos vestibulares: Embriológicamente corresponden a los cuerpos esponjosos del pene,
agregaciones de venas con forma de almendra de 3 a 4 cm de longitud, 1 a 2 cm de ancho y
0.5 a 1 cm de espesor que yacen debajo de los músculos bulbocavernosos, a cada lado del
vestíbulo.
  Abertura vaginal e himen: es bordeada en sentido distal por el himen o sus restos. En la
mujer adulta, el himen es una membrana de espesor variable que rodea a la abertura vaginal
de manera más o menos completa.
La abertura del himen aumenta de diámetro desde aquel que corresponde a la punta de un
alfiler hasta otro que permite el ingreso de la punta de uno o incluso dos dedos.
El himen imperforado constituye una rara lesión donde el orificio vaginal está ocluido por
completo y causa retención de la sangre menstrual.
En las embarazadas, el epitelio del himen es grueso y su tejido es rico en glucógeno. Con el
paso del tiempo, el himen es sustituido por varios nódulos de diversos tamaños, también
llamados carúnculas himeneales.
Vagina: estructura músculo-membranosa que se extiende desde la vulva hasta el útero, interpuesta
entre la vejiga y el recto. Su porción superior proviene de los conductos de Müller y la inferior se
forma a partir del seno urogenital. En la parte anterior la vagina, está separada de la vejiga y la uretra
por el tabique vesicovaginal. En la parte posterior, entre la porción inferior de la vagina y el recto, se
encuentra el tabique rectovaginal y la cuarta parte más alta de la vagina está separada del recto por
el fondo de saco rectouterino, el llamado fondo de saco de Douglas.
La longitud varía de manera considerable, pero en general sus paredes anterior y posterior tienen 6 a
8 y 7 a 10 cm de longitud, respectivamente. Durante la vida, la mujer promedio puede presentar un
acortamiento vaginal de 0.8 cm.
El extremo superior de la cúpula vaginal es subdividido por el cuello uterino en fondos de saco
anterior, posterior y dos laterales. Éstos son estructuras de considerable importancia clínica porque
casi siempre los órganos pélvicos internos pueden palparse a través de sus delgadas paredes. Es más,
el fondo de saco posterior provee acceso quirúrgico a la cavidad peritoneal.
Se encuentran numerosos puentes transversos delgados, conocidos como arrugas, a todo lo largo de
las paredes vaginales anterior y posterior.
 Riegos vascular y linfático
La vagina tiene un abundante riego vascular. Su porción proximal recibe sangre de la rama
cervical de la arteria uterina y de la arteria vaginal. Esta última puede surgir de manera
variable a partir de las arterias uterina, vesical inferior o directamente de la iliaca interna.
La arteria hemorroidal media contribuye al riego de la pared vaginal posterior, en tanto las
paredes distales reciben contribuciones de la arteria pudenda interna. Hay un extenso plexo
venoso que rodea de inmediato a la vagina y sigue la trayectoria de las arterias. Los linfáticos
del tercio inferior junto con los de la vulva drenan principalmente hacia los ganglios linfáticos
inguinales. Aquellos del tercio medio drenan hacia los ganglios iliacos internos, y los del
tercio superior lo hacen a los ganglios iliacos externos, internos y primitivos.
Perineo: región con forma romboidal localizada entre los muslos. Los límites anterior, posterior y
lateral del perineo son: la sínfisis del pubis por delante, las ramas isquiopúbicas y las tuberosidades
isquiáticas en la porción anterolateral, los ligamentos sacrociáticos mayores en el área posterolateral
y el cóccix en la región posterior.
Una línea arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide el perineo en un triángulo anterior,
también llamado triángulo urogenital, y uno posterior, denominado triángulo anal.
 Triángulo anterior: está limitado en su parte superior por las ramas del pubis, a los lados,
por las tuberosidades isquiáticas y, en la parte posterior, por el músculo transverso superficial
del perineo.
Está dividido de manera adicional en espacios superficial y profundo por la membrana
perineal.
o Espacio superficial del triángulo anterior: contiene los músculos isquiocavernoso,
bulbocavernoso y el transverso superficial del perineo; las glándulas de Bartholin;
los bulbos vestibulares; el cuerpo y los pilares del clítoris, así como las ramas de los
vasos y nervios pudendos internos.
 o Espacio muerto del triángulo anterior: contiene los músculos compresor uretral y
esfínter uretrovaginal, el esfínter uretral externo, porciones de la uretra y la vagina,
ramas de la arteria pudenda interna, y el nervio y la vena dorsales del clítoris.
 Triángulo posterior: Este triángulo contiene la fosa isquiorrectal, el conducto anal, el
complejo del esfínter anal, ramas de los vasos pudendos internos y el nervio pudendo interno.
o Fosas isquiorrectales. Se trata de dos espacios cuneiformes llenos de grasa a cada
lado del conducto anal y comprenden la mayor parte del triángulo posterior. Estas
fosas proveen sostén a los órganos circundantes y, hacen posible la distensión del
recto durante la defecación y la de la vagina durante el parto.
 Nervio y vasos pudendos internos
El nervio pudendo interno está formado por las ramas anteriores del segundo a cuarto nervios
sacros. Transcurre entre los músculos piramidal de la pelvis e isquiococcígeo, y emerge a
través del orificio ciático mayor en una localización posteromedial respecto de la espina
ciática.
El nervio pudendo interno transcurre después a lo largo del músculo obturador interno y yace
dentro del conducto pudendo, también conocido como conducto de Alcock. El nervio
pudendo interno deja su conducto para ingresar al perineo y se divide en tres ramas
terminales: el nervio dorsal del clítoris que inerva la piel del clítoris; el nervio perineal que
inerva los músculos del triángulo anterior y la piel de los labios, y la rama anal o
hemorroidal que inerva el esfínter anal externo, la membrana mucosa del conducto anal y la
piel del perineo.
El principal aporte sanguíneo al perineo ocurre a través de la arteria pudenda interna y sus
ramas, que incluyen la rectal anterior y la labial posterior.
Ano
 Esfínteres anales: Dos esfínteres rodean el conducto anal para proveer la continencia, los
esfínteres anales externo e interno. Ambos yacen cerca de la vagina y uno o ambos se pueden
desgarrar durante el parto vaginal.
o Esfínter anal externo (EAS): Anillo de músculo estriado que se une al cuerpo
perineal en la parte anterior y al cóccix en la posterior. Mantiene un estado de
contracción constante en reposo y se relaja para la defecación, recibe sangre de la
arteria anal o hemorroidal.
o Esfínter anal interno (IAS): Está formado por la continuación distal de la capa
interna de músculo liso del recto y el colon, mide 3 a 4 cm de longitud y en su borde
distal se superpone con el esfínter externo por 1 a 2 cm.
 Cojinetes anales: Dentro del conducto anal, hay cojinetes altamente vascularizados, que
cuando se encuentran en aposición ayudan al cierre completo del conducto anal y a la
continencia fecal. Las dimensiones uterinas crecientes, el pujo excesivo y las heces duras
pueden aumentar la ingurgitación venosa dentro de esos cojinetes y originar hemorroides.
Cuerpo perineal: se ubica entre el ano y la vagina; está reforzado por el tendón central del perineo,
en donde convergen los músculos bulbocavernosos, transverso superficial del perineo y esfínter anal
externo, convergen también en el tendón central, contribuyendo al cuerpo perineal.
ÓRGANOS REPRODUCTORES INTERNOS
Útero
El útero no preñado se sitúa en la cavidad pélvica, entre la vejiga por delante y el recto por detrás.
Casi toda la pared posterior del útero está cubierta por serosa, que corresponde al peritoneo visceral.
 Tamaño y forma: Se describe al útero como piriforme, ya que simula a una pera aplanada.
Consta de una porción triangular superior, el cuerpo, y una inferior, cilíndrica, el cuello, que
se proyecta hacia la vagina. El istmo es aquella porción del útero entre el orificio cervical
interno y la cavidad endometrial. Las trompas de Falopio, también llamadas oviductos, nacen
en los cuernos del útero. El fondo es el segmento convexo superior entre los puntos de
inserción de las trompas de Falopio.
 El útero en una mujer nulípara adulta mide 6 a 8 cm de longitud, en comparación con 9 a 10
cm en una multípara. En mujeres que no han parido, el útero pesa en promedio de 50 a 70 g,
mientras que en las que ya tuvieron hijos, pesa en promedio 80 g o más.
 Cambios uterinos inducidos por el embarazo: El embarazo estimula un notorio
crecimiento uterino por hipertrofia de las fibras musculares. El peso del órgano aumenta de
70g hasta casi 1 100 g a término. Su volumen total es en promedio de 5 L. El fondo uterino,
una convexidad antes poco notoria entre las inserciones tubarias, ahora se torna cupuliforme.
Los ligamentos redondos se observan entonces en su inserción en la unión de los tercios
medio y superior del órgano. Las trompas de Falopio se elongan, pero desde el punto de vista
macroscópico los ovarios se observan sin cambios.
 Cuello uterino: porción cervical del útero, es fusiforme y se abre en cada extremo por
pequeñas aberturas, los orificios interno y externo.
El segmento superior del cuello uterino, la porción supravaginal, yace por arriba de la
inserción vaginal al cuello. Está cubierto por peritoneo en su cara posterior, a ambos lados se
une con los ligamentos cardinales y está separado de la vejiga suprayacente por tejido
conjuntivo laxo. El componente vaginal inferior del cuello uterino se denomina porción
vaginal.
La porción del cuello uterino distal al orificio externo se llama ectocervix y está revestida de
modo predominante por epitelio plano estratificado no queratinizado. En contraste, el
conducto endocervical está cubierto por una sola capa de epitelio cilíndrico secretor de
mucina. El moco producido por el epitelio endocervical cambia durante el embarazo, se hace
espeso y forma un tapón dentro del conducto endocervical.
 Endometrio: corresponde a la capa mucosa que reviste la cavidad uterina en mujeres no
embarazadas. Se trata de una membrana delgada, rosada, aterciopelada, que cuando se revisa
de manera cercana se observa perforada por muchos orificios diminutos de las glándulas
uterinas. El endometrio normalmente varía mucho en espesor. Está constituido por epitelio
superficial (una sola capa de células cilíndricas altas densamente empaquetadas), glándulas
y tejido mesenquimatoso interglandular, en el cual se encuentran numerosos vasos
sanguíneos.
 Miometrio: capa constituida por haces de músculo liso unidos por tejido conjuntivo donde
hay muchas fibras elásticas e incluye la mayor parte del útero.
Las fibras miometriales entrelazadas que rodean a los vasos miometriales son importantes en
el control de la hemorragia del sitio placentario durante el tercer periodo del trabajo de parto
debido a que los vasos son comprimidos por la contracción del músculo liso.
El número de fibras musculares del útero disminuye de forma progresiva en sentido caudal,
de modo que en el cuello el músculo constituye sólo 10% de la masa hística. En la pared
interna del cuerpo del útero, hay relativamente más músculo en comparación con las capas
externas y, en las paredes anterior y posterior, se observa más músculo que en las paredes
laterales.
 Ligamentos:
o Los ligamentos redondos se originan algo debajo y por delante del origen de las trompas
de Falopio (fig. 2-8). Cada ligamento redondo se extiende a los lados y desciende hacia
el conducto inguinal a través del cual pasa para terminar en la porción superior del labio
mayor correspondiente. La arteria de Sampson, una rama de la arteria uterina, transcurre
dentro del ligamento.
En mujeres no embarazadas, aquél varía de 3 a 5 mm de diámetro y está constituido por
músculo liso. Durante el embarazo, los ligamentos redondos presentan hipertrofia
considerable y aumentan de manera notoria tanto en longitud como en diámetro.
o Los ligamentos anchos están constituidos por dos ligamentos a manera de alas que se
extienden desde los bordes laterales uterinos hacia las paredes pélvicas. Ellos dividen la
cavidad pélvica en sus compartimientos anterior y posterior. Cada ligamento ancho
 consta de un pliegue de peritoneo que corresponde a las hojas anterior y posterior. El
peritoneo que cubre a la trompa de Falopio se denomina mesosálpinx, que alrededor del
ligamento redondo se llama mesenterio del ligamento redondo y, en el ligamento
uteroovárico, corresponde al mesovario. El peritoneo que se extiende bajo la fimbria de
la trompa de Falopio hacia la pared pélvica forma el ligamento infundibulopélvico o
suspensor del ovario, a través del cual atraviesan los vasos ováricos.
o Cada ligamento uterosacro se extiende desde una inserción posterolateral a la porción
supravaginal del cuello uterino, y se inserta en la aponeurosis y el sacro; están cubiertos
por peritoneo y forman los límites laterales del fondo de saco de Douglas.
 Vasos sanguíneos: El riego vascular del útero se deriva principalmente de las arterias
uterinas (rama importante de la iliaca interna) y ováricas.
A cada lado, las venas arqueadas se unen para formar la vena uterina, que desemboca en la
vena iliaca interna y la vena iliaca primitiva.
Durante el embarazo, se observa una hipertrofia notoria de la vasculatura uterina.
o Inervación: El aporte de nervios pélvicos se deriva sobre todo del sistema nervioso simpático
(ingresa a la pelvis a través del plexo iliaco interno), pero también en parte de los sistemas
cefalorraquídeo y parasimpático (representado a cada lado por el nervio pélvico).
Las ramas de estos plexos inervan al útero, la vejiga y la porción superior de la vagina.
Trompas de Falopio
Son extensiones tubulares provenientes del útero que varían en longitud de 8 a 14 cm y cada una se
divide en sus porciones intersticial, ístmica, ampollar e infundibular. La porción intersticial está
incluida en la pared muscular del útero. El istmo, o región estrecha de la trompa, que se une al útero,
se convierte de manera gradual en la porción lateral más amplia o ampolla. El infundíbulo o
extremidad fimbriada corresponde a la abertura en forma de embudo del extremo distal de la trompa
de Falopio. La trompa de Falopio varía de modo considerable de espesor. La zona más estrecha del
istmo tiene de 2 a 3 mm de diámetro y mide 5 a 8 mm la más amplia. El extremo fimbriado del
infundíbulo se abre en la cavidad abdominal.
Ovarios
Durante los años de procreación miden 2.5 a 5 cm de longitud, 1.5 a 3 cm de ancho y 0.6 a 1.5 cm de
espesor. Su posición también varía, pero suelen yacer en la parte alta de la cavidad pélvica sobre una
depresión leve de la pared lateral de la pelvis o fosa ovárica de Waldeyer, entre los vasos iliacos
externos e internos.
El ovario está unido al ligamento ancho por el mesovario. El ligamento uteroovárico se extiende
desde la porción lateral y posterior del útero, hasta el polo uterino del ovario.
Por lo general, mide unos cuantos centímetros de longitud y 3 a 4 mm de diámetro. Está cubierto por
peritoneo y constituido por músculo y fibras de tejido conjuntivo. El ligamento infundibulopélvico
o suspensor del ovario se extiende desde el polo superior o tubario de la gónada hasta la pared pélvica;
a través de él, transcurren los vasos y nervios ováricos.
El ovario consta de una corteza y una médula. En las mujeres jóvenes, la porción más externa de la
corteza es lisa, tiene una superficie de color blanco mate y se conoce como túnica albugínea.
Sobre su superficie hay una capa única de epitelio cúbico, el epitelio germinativo de Waldeyer. La
corteza contiene oocitos y folículos en desarrollo. La médula es su porción central, y está formada
por tejido conjuntivo laxo. Hay gran número de arterias y venas en la médula y una pequeña cantidad
de fibras de músculo liso.