ICTERICIA NEONATAL – HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

Dra. Leslie Ivonne Martínez De La Barrera

Pediatra Neonatóloga
Unidad de Recién Nacidos Clínica Colombia, Colsanitas
Bogotá

La ictericia es una de las condiciones más comunes que requieren atención médica en los recién nacidos y se refiere a
la coloración amarillenta de piel y mucosas causadas por la fijación de bilirrubina en el tejido graso subcutáneo;
generalmente se observa cuando los niveles séricos de bilirrubina son mayores ó iguales a 5 - 7 mg/dl y aparece
después del segundo día de vida como expresión de una condición fisiológica hasta en un 80% de los Prematuros y
60% de los a termino.Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen hiperbilirrubinemia directa, indirecta o
combinada, de severidad variable.
La Hiperbilirrubinemia se refiere al aumento de los niveles de bilirrubina total en sangre (≥ 2mg/dl), como producto
final de metabolismo del HEME, componente esencial de la hemoglobina.
En Colombia, Mendoza y cols encontraron incidencia de ictericia en el 29% de prematuros de 34 a 36ss mientras que
Castaño describe una prevalencia de 40,4% en pretérmimos y de 59,5% en los a término. Por otro lado Robayo y Cols
la describen como la primera causa de reingreso en su institucion (22,0 %). La Asociacion Colombiana de Empresas
de Medicina Integral (ACEMI) en su documento Cifras e Indicadores del Sistema de Salud 2013 señala que la Ictericia
Neonatal corresponde al 1% de los diagnósticos de la población pediátrica en los servicios de hospitalización en los
años 2008 a 2011 y que sigue siendo uno de los principales diagnósticos en los servicios de alto costo con un 2,54%
del total para el año 2011.
En la mayoría de los casos suele ser benigna, pero por el efecto neurotóxico de la bilirrubina, los neonatos de riesgo
deben ser vigilados para evitar hiperbilirrubinemia severa que produzca alteraciones neurológicas como Encefalopatía
Aguda y Kernicterus, los cuales son causa prevenible de parálisis cerebral y pueden presentarse en los prematuros con
niveles bajos de bilirrubinas.Los neonatos amamantados son más propensos a desarrollar ictericia fisiológica en la
primera semana de vida y cerca del 10% son ictéricos al mes de vida . La ictericia prolongada es generalmente
inofensiva, pero puede ser un indicio de una enfermedad hepática grave.
Metabolismo de la Bilirrubina
El 75% de la bilirrubina es producida por la destrucción normal en el sistema retículo endotelial de los glóbulos rojos
del recién nacido por acción de la hemoxigenasa, el otro 25% se produce por eritropoyesis inefectiva, metabolismo de
la mioglobina, el citocromo y algunas enzimas.
El factor heme por la acción de la enzima hemoxigenasa se transforma en biliverdina, produciéndose además
monóxido de carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de
Hemoglobina.
La biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina se
denomina indirecta o no conjugada y es un anión liposoluble y tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina
produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada kilogramo de peso
corporal.
La albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero la
segunda tiene una unión lábil y puede liberarse fácilmente en presencia de factores clínicos (deshidratación,
hipoxemia, acidosis), agentes terapéuticos (ácidos grasos por alimentación parenteral) y algunas drogas
(Estreptomicina, Cloranfenicol, Alcohol benzílico, Sulfisoxasole, Ibuprofeno), que compiten con esta unión y liberan
bilirrubina en forma libre a la circulación. Un gramo de albúmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina.
La bilirrubina indirecta libre, es decir no unida a la albúmina penetra fácilmente al tejido nervioso causando
encefalopatía bilirrubínica.
Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albúmina y es captada en sitios específicos por las proteínas Y-
Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 días de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al
interior del hepatocito hacia el retículo endoplásmico liso, donde se lleva a cabo la conjugación, siendo la enzima más
importante la UDPGT y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de
bilirrubina.
La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalículos biliares, la vesícula biliar y luego al
intestino, donde la enzima B-glucoronidasa la convierte nuevamente en bilirrubina no conjugada para regresar en su
mayoría al hígado por la circulación entero hepática; una pequeña parte de la bilirrubina intestinal por acción de la
colonización bacteriana, es eliminada como estercobilinógeno y urobilinógeno.
Los valores de bilirrubinas pueden presentar variación según edad gestacional, peso al nacimiento, modo de
alimentación, raza, estado nutricional, ubicación geográfica, y condición clínica del neonato
Ictericia fisiológica
Se evidencia clínicamente después de las 24 horas de vida, generalmente entre el 2° y 3° día, en el a término duración
máxima de una semana, en el pretérmino duración no mayor de dos ó tres semanas y su aparición se asocia a:
1. Incremento en la carga de bilirrubina por mayor volumen de glóbulos rojos y disminución de la supervivencia
de los mismos; con aumento de la eritropoyesis ineficaz.
2. Incremento de la circulación entero hepática, secundario a niveles elevados de β-glucoronidasa intestinal,
disminución de las bacterias intestinales y de la motilidad intestinal.
3. Inmadurez enzimática por disminución de la actividad de la UDPG-T
4. Captación defectuosa de la bilirrubina a partir del plasma provocado por la menor cantidad de ligandinas y la
unión de las ligandinas con otros aniones.
5. Disminución de la excreción hepática de bilirrubina.
Función fisiológica de la Bilirrubina.
Desde hace más de veinte años, se ha considerado que la bilirrubina tiene funciones fisiológicas. A concentraciones
normales la bilirrubina detoxifica hasta 10.000 veces el exceso de oxidantes y como es soluble en lípidos, puede
proteger las células contra la peroxidación lipídica, ejerciendo funciones antioxidantes, antiinflamatorias y
citoprotectoras fisiológicas, incluso de manera más eficiente que la vitamina E postulándose que es uno de los
principales mecanismos de defensa presentes en el suero contra el estrés oxidativo y puede tener efectos protectores
pulmonares, cerebrales, hepatobiliares, inmunológicos y cardiovasculares.
Es sabido que la transición de la vida fetal a la neonatales un cambio desde un ambiente bajo en oxigeno a otro
relativamente hiperoxico comparado con las condiciones intrauterinas, a pesar de esto en los neonatos a termino la
lesión oxidativa de los tejidos no es una característica normal de la adaptación, pero si se pueden producir varios tipos
de lesión oxidativa en los lactantes prematuros o en estados fisiopatológicos de mala adaptación como asfixia y la
Enfermedad pulmonar crónica (EPC). Tanto las complicaciones agudas como crónicas de la prematurez tienen varios
componentes de lesión oxidativa en su patogenia y manifestaciones clínicas. Por otro lado la bilirrubina actúa como
inductor de la vía metabólica para conjugación y excreción de otras moléculas como metabolitos, fármacos o sustancias
de la dieta. Ahora bien, la bilirrubina puede causar o exacerbar la oxidación, bajo circunstancias patológicas, tales
como la acumulación excesiva en los tejidos, que lleva a la producción de citoquinas, las cuales dependiendo del
tiempo en desarrollo y otros estados inflamatorios como la infección, pueden alterar la neurogénesis, las interacciones
celulares y aun contribuir con la apoptosis

Ictericia asociada a la leche materna.

Es una hiperbilirrubinemia no conjugada, causa frecuente de ictericia prolongada en un neonato a término por lo demás
sano alimentado exclusivamente con leche materna que puede alcanzar una incidencia del 36% en las primeras dos
semanas. Entre los factores asociados a su presentación se encuentran la inhibición de la excreción hepática de
bilirrubina por inhibición de la enzima Glucoroniltransferasa, secundaria a la presencia de varias sustancias en la leche
materna: Lipasas, Iones metálicos, Esteroides y nucleótidos y el aumento en la reabsorción de bilirrubinas a nivel
intestinal, mediados por la β-Glucoronidasa, la disminución de la eliminación de meconio en los alimentados al seno y
alteraciones en el metabolismo de los ácidos biliares.
Existen dos cuadros clínicos según la edad de inicio de aparición de la ictericia:
1. Ictericia por Lactancia Materna: De inicio temprano en la primera semana de vida, el principal factor asociado
es un bajo aporte calórico por ayuno o deshidratación que incrementa la circulación entero hepática de bilirrubinas,
clínicamente hay perdida de peso >10%, disminución del gasto urinario y fecal, algunas veces requieren
fototerapia, resuelve al mejorar el aporte de leche materna y no necesita suspender la lactancia
 2. Ictericia por Leche Materna: De inicio tardío, luego de la primera semana de vida, se alcanzan niveles máximos
hacia los 15 días de vida que regresan a la normalidad entre las 4-12 semanas de vida. Clínicamente es un neonato
que come bien, con adecuada ganancia de peso, no se requiere suspender lactancia para el diagnostico

Ictericia patológica
1. Ictericia que se presenta en las primeras 24 horas de nacido.
2. Valores de bilirrubina por encima de los valores fisiológicos.
3. Ictericia con producción de bilirrubina total mayor de 5 mg/dl/día.
4. Ictericia con valores de bilirrubina directa (BD) mayor de 1mg/dl con bilirrubina sérica total (BST) ≤ 5mg/dl o
BD >20% si BST ≥ 5mg/dl.
5. Ictericia prolongada mayor de 3 semanas.
6. Signos de enfermedad subyacente (vómito, letargia, pérdida de peso exagerada, pobre ingesta, distermias,
apneas).
Según el mecanismo de producción se clasifican de la siguiente en tres grupos

Mazzi Gonzales de Prada E, Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 – 35

Neurotoxicidad Inducida Por Bilirrubina

La toxicidad cerebral es producida por la bilirrubina indirecta libre (no unida a albúmina), la cual es liposoluble y con
gran afinidad por los lípidos de las membranas celulares, lo cual explicaría su paso a través de una barrera
hematoencefálica intacta, aunque en presencia de una lesión de dicha membrana, también se puede producir el paso de
bilirrubina ligada a la albúmina. Interfiere a nivel neuronal con la fosforilación, el metabolismo de la glucosa, la
respiración celular y la síntesis proteica. Puede alterar el intercambio de iones y agua a nivel renal. Afecta la
neurotransmisión, en especial del nervio auditivo y su lesión puede darse sin otras manifestaciones neurológicas. La
impregnación de los núcleos basales desaparece luego de la etapa neonatal y la pérdida neuronal es reemplazada por
proliferación glial.
La toxicidad neurológica depende no solo de la concentración de bilirrubina a nivel del tejido nervioso sino también
del tiempo de exposición a dichos niveles, la susceptibilidad del huésped y la presencia de co-morbilidades.
Tiene una incidencia de 1:30000 a 1: 100000 nacidos vivos en países industrializados, mortalidad del 10% y una
morbilidad de al menos el 70% a largo tiempo.
Los factores asociados con incremento en los niveles de bilirrubina no ligada y por lo tanto que aumentan la entrada de
bilirrubina al cerebro, incluyen:
1. Alteraciones en la cantidad y características de la albúmina, que es directamente proporcional a la edad
gestacional y la edad postnatal y está alterada en los neonatos enfermos.
2. Presencia de competidores de la unión bilirrubina-albúmina ya sea endógenos o exógenos (Ceftriazone,
sulfonamidas, Ácido Fusídico, Acido acetilsalicílico, infusiones rápidas de conservantes de la albúmina y de
Ampicilina, ácidos grasos libres, Ibuprofeno).
3. La acidosis principalmente respiratoria, afecta la solubilidad de la bilirrubina y su depósito en los tejidos
cerebrales.
4. Alteraciones en la función y permeabilidad de la barrera hematoencefálica: Asfixia,
Hiperosmolaridad(hiperglicemia, hipernatremia, aumentos de BUN, infusiones rápidas de bicarbonato de sodio,
fórmulas inapropiadamente preparadas), Hipoxia, Hiperoxemia, acidosis, hipercarbia, hipertermia, septicemia y
la prematurez por si misma
5. En los casos de hemolisis es posible que un Coombs Directo (CD) positivo reduzca el umbral para la
neurotoxicidad por la BST, y en los casos de deficiencia de G6PD los altos niveles rápidamente alcanzados de
BST superan la capacidad de unión bilirrubina/albúmina favoreciendo el cruce de BIL por la BHE, además del
compromiso de la capacidad del cerebro para degradar o transportar la bilirrubina de nuevo a la circulación .

Clínicamente se presentan dos entidades:

Encefalopatía Aguda por Bilirrubina Se presenta en tres fases durante las primeras semanas postnatales
 Fase% %
temprana% Hipotonía,%letargia,%mala%succión.%
% Puede%revertir%con%tratamiento%adecuado.%
Fase% %
Estupor%moderado,%irritabilidad,%llanto%agudo,%hipertonía%de%músculos%extensores%con%
intermedia% opistótonos,%rigidez,%crisis%oculogiras,%retrocolis,%fiebre.%Algunos%de%los%pacientes%pueden%ser%
revertido%
Fase% En% la% gran% mayoría% hay% daño% irreversible% a% nivel% del% sistema% nervioso% central.% Hipertonía,%
severo% retrocolisCopistótonos,% progreso% a% hipotonía% después% de% una% semana,% atetosis% u% otros%
avanzada% movimientos%extrapiramidales,%%retardo%psicomotor,%pobre%alimentación,%llanto%agudo,%fiebre,%
estupor%profundo%o%coma,%convulsiones.%
%Muerte%hasta%un%7%%secundaria%a%insuficiencia%respiratoria%y%coma%progresivo%o%convulsiones%
intratables.%
%
AAP. Pediatrics 2004; 114: 297 -316

La Encefalopatía Crónica por bilirrubina o Kernicterus. Este cuadro se puede presentar en neonatos que nunca
tuvieron manifestaciones clínicas de Encefalopatía Aguda durante el periodo neonatal. Es de anotar que muchos
neonatos pueden presentar cuadros subclínicos y manifestarse en fases tardías con cuadros de alteración de la función
motora, cognitiva o ambos. Se clasifica en cuatro categorías según la localización:

Cuadro de Neuropatía auditiva/Disincronía auditiva (AN/AD) ± pérdida auditiva o sordera, síntomas

Kernicterus clásico
neuromotores como distonía, hipertonía ± atetosis, paresia oculomotora de la mirada hacia arriba, y displasia
del esmalte de los dientes de leche. Los criterios oculomotores y dentales pueden ser variable, presente o
ausente.

Síntomas predominantemente auditivo, es decir, AN/AD con síntomas motores mínimos, es la mas frecuente
Kernicterus auditivo
en prematuros y se beneficia del implante coclear

Kernicterus Motor Predominio de los síntomas motores, por ejemplo, distonía ± atetosis con síntomas auditivos mínimos

Kernicterus Sutil o Disfunción Discapacidades del desarrollo neurológico sutiles sin hallazgos clásicos de kernicterus que después de una
Neurológica Inducida por cuidadosa evaluación y consideración, parecen deberse a la neurotoxicidad bilirrubina.
Bilirrubina (BIND) Estos pueden incluir trastornos de integración sensorial y sensoriomotor, el procesamiento auditivo central, la
coordinación y el tono muscular.

Shapiro SM. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Jun;15(3):157-63

Las regiones del cerebro más comúnmente afectadas son los ganglios basales, particularmente los núcleos subtalámicos
y el globo pálido, el hipocampos, el Cuerpo Geniculado, varios núcleos cerebrales incluyendo el colículo inferior,
vestibular, oculomotor, coclear y olivar inferior y el cerebelo especialmente el núcleo dentado y el vérmix. La necrosis
postnatal es el hallazgo histopatológico dominante después de los 7-10 días de vida postnatal.
El diagnóstico puede ser confirmado por Resonancia Nuclear Magnética (RNM) cerebral, cuya imagen característica es
de tipo bilateral, con alta señal de intensidad en el globo pálido, vista en los cortes de T1 y T2. Estas imágenes también
se pueden observar en el hipocampo y el tálamo.
Los Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PAET) pueden ser marcadamente anormales, sin presentarse
una real perdida auditiva, estos son anormales durante el periodo neonatal y a través de la infancia, por lo tanto sirven
tanto como screnning de perdida auditiva como para el diagnostico temprano.

Recomendaciones de manejo
En recién nacidos de 35 o mas semanas, las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatria en 2004 y el
Comité de Expertos para la Hiperbilirrubinemia neonatal severa en 2009, enfatizan la importancia del diagnostico
sistemático universal para el riesgo de severa hiperbilirrubinemia, estrecho seguimiento y pronta intervención cuando
este indicado, estableciendo 10 puntos claves.

1. Promover y apoyar la lactancia materna exitosa

2. Establecer protocolos enfermería para la identificación y evaluación de la ictericia
3. Medir BST o el nivel de Bilirrubina Transcutánea (BTc) en lactantes con ictericia en las primeras 24 h
4. Reconocer que la estimación visual del grado de ictericia puede conducir a errores, sobre todo en los de piel
oscura
5. Interpretar todos los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad del bebé en horas
6. Reconocer que los lactantes menores de 38 semanas de gestación, en particular los amamantados, tienen mayor
riesgo de desarrollar ictericia y requieren mayor vigilancia
7. Realizar evaluación sistemática de todos los recién nacidos antes del alta para determinar el riesgo de ictericia
grave
8. Proporcionar a los padres información escrita y verbal sobre ictericia neonatal
9. Proporcionar seguimiento adecuado basado en el momento del alta y la evaluación del riesgo al egreso
10. Tratar a los recién nacidos, cuando se indica, con fototerapia o exanguinotransfusión.
Toma de laboratorios

Adaptado de Pediatrics 2004;114:297-316

Determinación del Riesgo pre egreso

Se recomienda realizar una medición pre egreso de BST o BTc y determinar la zona de riesgo de pre egreso que
combinado con factores de riesgo clínicos mejoran la predicción del riesgo de Hiperbilirrubinemia.

Bhutani VK, Jonson L, Sivieri EM.. Pediatrics 1999; 103(1):6-14.

Recomendaciones para el seguimiento según en la zona de riesgo de Bilirrubina pre-egreso, la edad gestacional y
otros factores de riesgo. (Ver anexo 1)

Tratamiento

Fototerapia (FT)
Es la base del tratamiento. Aunque muchos estudios han demostrado que la FT es eficaz para reducir los niveles de
bilirrubina y prevenir la exanguinotransfusión (ET), no hay evidencia disponible para probar que la FT realmente
mejore los resultados neurológicos en recién nacidos con hiperbilirrubinemia. Es relativamente segura y eficaz en la
reducción de los niveles de TSB, al reducir dramáticamente en el número de ETs

Mecanismo de Acción
La FT convierte la bilirrubina que está presente en los capilares superficiales y espacio intersticial a isómeros solubles
en agua que son excretables sin pasar por el metabolismo del hígado. Las moléculas de bilirrubina en la piel expuestas
a la luz sufren las reacciones fotoquímicas relativamente rápido y la eliminación urinaria y gastrointestinal son ambas
importantes en reducir la carga de bilirrubina.
Actúa por tres mecanismos:
1. Isomerización configuracional: Forma photobilirrubina que puede ser excretada vía hepática sin la
conjugación, pero de forma muy lenta y su conversión es reversible. En el intestino (lejos de la luz), la
photobilirrubina se convierte nuevamente a bilirrubina.
2. Isomerización Estructural Forma lumirrubina que no es reversible y se elimina del suero mucho más
rápidamente siendo la principal responsable de la disminución en el suero de la bilirrubina.
3. Foto-oxidación Las pequeñas cantidades de bilirrubina también son oxidadas a monopyrroles y dipyrroles
que pueden ser excretados en la orina. Esto es un proceso lento y sólo un contribuye de forma menor a la
eliminación de bilirrubina durante la fototerapia.
La foto isomerización de bilirrubina comienza casi al instante cuando la piel es expuesta a la luz. A diferencia de la
bilirrubina no conjugada, los foto productos de estos procesos no son neurotóxicos. Por lo tanto, ante una
hiperbilirrubinemia severa del neonato, es importante comenzar la fototerapia sin retraso.

Recomendaciones para optimizar la fototerapia

1. La longitud de onda entre 420 - 480 nm (espectro azul-verde, azul), es la más efectiva, y al parecer atenuan el
stres oxidativo inducido por radiacion. Los tubos de luz fluorescente y los dispositivos LED (luz de emisión
de diodo) son igualmente eficaces pero los LED producen menos calor.
 2. Espectro de irradiación para FT convencional: 8 a 10 µW/cm2 por nm, para FT intensiva > 30 µW/cm2 por nm.
3. Para aumentar la irradiación colóquela tan estrechamente como se pueda al neonato (15-20 cms), excepto con
las lámparas halógenas por el riesgo de quemadura.
4. Fototerapia doble se refiere a colocar luz arriba y sistema fibroóptico o luz azul especial fluorescente por
debajo del neonato en los que BST sigue en aumento, con o sin hemolisis.
5. Para máxima exposición, rodee la cuna o incubadora con papel aluminio o tela blanca.
6. Si hay riesgo de ET, retirar el pañal.
7. Girar el paciente es tan efectivo como dejarlo en posición supina, por lo tanto es inefectivo.
8. Cuando haya hemólisis iniciar fototerapia a niveles más bajos y usar fototerapia intensiva, y se debe sospechar
si hay falla en la FT.
9. Si la BD está elevada vigile síndrome del niño bronceado
10. Usar FT intensiva/doble para niveles más altos de BST.
11. Debe ser continua si la BST esta en aumento o cercana a ET o intermitente en aquellos neonatos estables, sin
riesgo de ET, para que pueda ser alimentado y visitado por los padres.
12. Si la perdida de peso del neonato con respecto al peso nacimiento es >12% o existe evidencia clínica o
paraclínica de deshidratación se indica suplementación de líquidos por vía oral y continuar lactancia materna.
La suplementación rutinaria con líquidos endovenosos a neonatos bajo FT no está indicada a menos que exista
intolerancia a la vía oral.
13. La FT se puede suspender en los reingresados con niveles de BST <13- 14mg/dl. El egreso hospitalario no debe
ser retrasado para observar rebote. Si la fototerapia fue usada por enfermedad hemolítica o es iniciada
tempranamente y suspendida antes del 3er-4to día de vida, se sugiere bilirrubinas de control al menos 24 horas
post-egreso.

Complicaciones
La fototerapia se ha relacionado con un aumento del estrés oxidativo de tipo fotodinamico debido a la mayor
penetración de la luz a un nivel mas profundo en el tejido celular subcutáneo de la delgada piel gelatinosa del bebe y
esto puede causar peroxidación lipídica, aumentando la lesion de las membranas celulares, lo cual es de particular
interes en el prematuro extremo <750grs en los cuales la FT agresiva se asocia a beneficios en el desarrollo
neurológico a largo plazo pero con mayor mortalidad. Lo prudente seria no aplicar FT profiláctica a todos los niños de
extremado bajo peso, sino más bien que esta debe ser individualizada para mantener niveles relativamente bajos de
TSB.
 Complicación Causa

Pérdidas insensibles Por aumento de flujo sanguíneo en piel.

Diarrea Secretora Por aumento de bilirrubina y Ácidos biliares
Eritema cutáneo Fotosensibilidad de mastocitos: histamina

Posible daño retiniano Disminución de conos y bastones. Se evita con la oclusión ocular

Hipocalcemia Foto estimulación pineal: aumenta melatonina, disminuye Calcio

Quemaduras de piel Exposición a ondas cortas en fototerapia
Apneas Obstrucción nasal, compresión ocular por gafas

Bebé bronceado Disminución excreción hepática de foto productos de bilirrubina.

Hoyos A, Pautas del Recien Nacido, 6 Edicion. 2015: 245-48

Exanguinotransfusión.
Indicaciones
• Exanguinotransfusión precoz (Antes de las 12 hrs. de vida) en Hidrops Fetal inmune
• El otro grupo de pacientes con indicación son aquellos neonatos que muestran signos de Encefalopatía Aguda o
si BST esta ≥5mg/dl por encima de las líneas de riesgo y no disminuye con fototerapia intensiva

Sangre a utilizar
Se debe utilizar sangre fresca (< 7 días, idealmente <3dias), a la cual se le han realizado pruebas cruzadas madre vs.
Donante, donante vs. Recién nacido; debe ser negativa para CMV, VIH y HB, BC, irradiada y con Citrato-Fosfato-
Dextrosa (CDP) como anticoagulante. Los glóbulos rojos reconstituidos con albúmina 5% o plasma fresco
congelado se utilizan con mayor frecuencia. En caso de no disponer de sangre fresca sopesar el riesgo/beneficio del
procedimiento.

Técnica
1. Todo el procedimiento debe ser realizado por el Pediatra/Neonatologo, en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales y el paciente debe permanecer en monitoreo de UCI por lo menos hasta 24 hrs. después .
2. Volumen de recambio: 160 cc/Kg para neonato a término y 200cc/Kg para prematuros.
 3. En la tecnica clasica la entrada y salida se hacen por cateter venoso umbilical a volumen de 5cc/k en cada
tiempo y por el metodo Arterio-venoso umbilical o Periferico-central la extraccion se hace via arterial
umbilical o periférico y se infunde simultáneamente la misma cantidad por la via venosa. Ultimamente se
describe el metodo Arterio-venoso umbilical totalmente automatizado usando bombas de infusion.
4. Por cada 100cc de SFT, administrar 1cc Gluconato Calcio 10% para evitar Hipocalcemia asociada al
anticoagulante.
5. La duración usual es de 1 a 2 hrs, sin suspender la FT.
6. Sustituye alrededor de 85% de los glóbulos rojos circulantes y disminuye el 50% de la BST circulante.

Laboratorios: Se deben solicitar

• Pre-exanguino: Cuadro hemático, Bilirrubinas.
• Post-exanguino: Cuadro hemático, bilirrubinas, eletrólitos séricos.
• 6horas post-exanguino: Hemoglobina-Hematocrito, bilirrubinas, reticulocitos, Coombs directo, electrolitos

Complicaciones: La mortalidad es menos de 1%. Los eventos adversos varian con edad gestacional: 32 semanas o
menos (87%), 33 a 36 semanas (78%), y ≥37 semanas o más (67%)

Sistema Complicaciones

Formación de células falciformes, Trombocitopenia, sangrado, enfermedad de injerto contra huésped , lesión térmica o
Hematológicas
mecánica por células del donante

Gastrointestinal Enterocolitis necrotizante, Perforación intestinal

Bioquímico Hiperpotasemia, Hipernatremia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia, Acidosis, Hipoglucemia, Hiperglicemia.

Infeccioso Onfalitis, Bacteriemia, Sepsis, Infección por el virus (hepatitis, CMV), Malaria

Misceláneos Hipotermia, perforación de la pérdida de fármaco vena umbilical, apnea, Fallo renal agudo, convulsiones

Kaplan M, Fanaroff & Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine 2015:1618-1673; Hoyos A, Pautas del Recien Nacido, 6 Edicion. 2015: 245-48
Intervenciones farmacológicas.
Inmunoglobulina Intravenosa (IgG). Se recomienda en neonatos con Enfermedad Hemolítica Isoinmune (Rh y/o
ABO) con BST aumentando a pesar de fototerapia intensiva o dentro de 2-3mg/dl del nivel de ET, dosis de 0.5 a
1gr/kg por 2-4 hrs. cada 12hrs si es necesario por máximo 3 dosis. (31,42). Aunque puede resultar en la disminución de
ET, su eficacia no es concluyente en enfermedad hemolítica Rh del recién nacido ya que los estudios con bajo riesgo
de sesgo no indican ningún beneficio y los estudios con alto riesgo de sesgo si la apoyan su uso, y en la enfermedad
ABO no está claro ya que los estudios que mostraron un beneficio tenían alto riesgo de sesgo.

Lecturas sugeridas

1. Colletti JE, Kothari S, Jackson DM, Kilgore KP, Barringer K. An emergency medicine approach to neonatal
hyperbilirubinemia. Emerg Med Clin North Am. 2007 Nov;25(4):1117-35
2. Martinez De la Barrera LI. Ictericia neonatal-Hiperbilirrubinemia Indirecta. CCAP. 2013; 12(2):29-46
3. Lauer BJ, Spector ND. Hyperbilirubinemia in the newborn. Pediatr Rev. 2011 Aug;32(8):341-9
4. Mendoza Tascon LA, Rueda Giraldo DM, Gallego Henao KP, Vásquez Martínez MF, Celis Quintero JL, de
León Suárez JC et al. Morbilidad asociada a la edad gestacional en neonatos prematuros tardíos. Rev Cubana
Pediatr [online]. 2012, vol.84, n.4 [citado 2015-07-25], pp. 345-356 . Disponible en:
<http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312012000400003&lng=es&nrm=iso>. ISSN
0034-7531.
5. Castaño Castrillón, J. J., Gallego Peña, J. A., Gonzales Torres, G. D., & Salazar Giraldo, J. C. Caracterización
de neonatos con diagnóstico de hiperbilirrubinemia indirecta en la unidad neonatal del SES hospital de Caldas
(Manizales-Colombia 2009-2013). (2014). Disponible
en:http://ridum.umanizales.edu.co:8080/xmlui/handle/6789/1530
6. Robayo G, Arenas Morales AJ, Romero HA, Alvarado Socarrás JL, Chipatecua Laguna CN. Morbilidad
Neonatal después del Parto de Bajo Riesgo y Pautas de Seguimiento Análisis de un período de tres meses en el
Hospital Universitario Clínica San Rafael. Pediatría 2004 Jun;39(2):24-31
7. Cifras e indicadores del Sistema de Salud EPS asociadas a Acemi (2013) Disponible en
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8. Kaplan M, Wong RJ, Sibley E, Stevenson DK. Neonatal Jaundice and Liver Diseases. En Martin RJ, Fanaroff
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GUÍAS PARA LA FOTOTERAPIA EN NEONATOS HOSPITALIZADOS ≥ 35 SEMANAS DE GESTACIÓN.

• Use Bilirrubina total. No sustraiga la BD.

• Factores de riesgo: Enfermedad Hemolítica isoinmune, Déficit de G6PD, asfixia, letargia significativa, temperatura inestable, sepsis, Acidosis o
Albúmina <3g/dl
• Para los neonatos entre 35-37 6/7ss y que están bien, pueden ajustarse los niveles de BST para intervención alrededor de la línea de riesgo mediano.
Es una opción intervenir a niveles mas bajos de BST para los neonatos cercanos a las 35ss y a mayores niveles de BST para los naonatos cercanos a
las 37 6/7semanas.
• Es una opción proveer fototerapia convencionales el hospital o casa con niveles de BST 2-3mg/dl por debajo de aquellos mostrados, pero la
fototerapia en casa no puede ser usada en aquellos con factores de riesgo
•
La fototerapia máxima es considerada cuando la BST excede la línea indicada para cada categoría.

AAP., Pediatrics 2004; 114(1):297-316

GUÍAS PARA LA EXANGUINOTRANSFUSION EN NEONATOS ≥35 O MÁS SEMANAS DE GESTACIÓN.

• Las líneas punteadas en las primeras 24hrs indican incertidumbre debido a un amplio rango de circunstancias clínicas y rango de respuesta a la
Fototerapia.
• Exanguinotransfusion inmediata es recomendada en neonatos que muestran signos de Encefalopatía Aguda o si BST esta ≥5mg/dl por encima de
estas líneas.
• Use Bilirrubina total. No sustraiga la BD.
• Factores de riesgo: Enfermedad Hemolítica isoinmune, Déficit de G6PD, asfixia, letargia significativa, temperatura inestable, sepsis, Acidosis.
• Mida Albúmina serica y calcule la relación B/A.
• Para los neonatos entre 35-37 6/7ss y que están bien, (riesgo mediano) pueden individualizarse los niveles de BST para el intercambio basados en la
edad gestacional actual.
• Durante la hospitalización al nacimiento, la exanguinotransfusion esta recomendada si la BST aumenta a estos niveles a pesar de fototerapia
intensiva.
• Para neonatos readmitidos la exanguinotransfusion esta recomendada si la BST esta por encima del nivel de exanguino, repita medición de BST cada
2-3hrs y considere exanguino si los niveles de BST permanecen por encima de los niveles indicados después de 6 hrs. de fototerapia intensiva.

AAP. Pediatrics 2004; 114(1):297-316

 GUÍA PARA FT Y ET EN PREMATUROS < 35 SEMANAS DE GESTACIÓN

! Fototerapia! Exanguinotransfusión!
Edad!gestacional!(sem.)!
BST!(mg/dl)! BST!(mg/dl)!
<28%0/7% 5C6% 11C14%
28%0/7%C%29%6/7% 6C8% 12C14%
30%0/7%–%31%6/7% 8C10% 13C16%
32%0/7%–%33%6/7% 10C12% 15C18%
34%0/7%C%%34%6/7%% 12C14% 15C19%

Utilice el rango inferior de los niveles de BST en los niños en mayor riesgo de toxicidad de la bilirrubina
• Menor de edad gestacional
• Niveles de albúmina sérica <2.5 g dl︎1,
• Rápido aumento de los niveles de TSB, lo que sugiere enfermedad hemolítica
• Los clínicamente inestables: Acidosis pH <7,15; sepsis en las ultimas 24 h; apnea y bradicardia que requiere reanimación
cardiorrespiratoria (bolsa y/o intubación) durante las 24 horas anteriores; hipotensión que requiere tratamiento compresor
durante las 24 h previas; y ventilación mecánica en el momento de muestra.

La ET se indica a los que recibiendo fototerapia intensiva con área de superficie máxima y la TSB aumenta a los niveles mencionados,
y en aquellos que muestra signos de encefalopatía aguda bilirrubina aunque se reconoce que estos síntomas rara vez se producen en
niños de MBPN.
Utilice BST.
Utilice edad gestacional corregida para indicación fototerapia.
Suspenda la fototerapia cuando TSB es 1-2 mg/ dl por debajo del nivel de iniciación para la edad gestacional corregida del bebé.
Suspenda mediciones TSB, cuando está disminuyendo y ya no es necesaria la fototerapia.
Medir el nivel de albúmina sérica en todos los bebés.
En menores de 1000grs iniciar con FT convencional, si persiste el incremento de BST aumento la superficie expuesta (fototerapia
encima y debajo del bebé, material reflectante alrededor de la incubadora) si no hay mejoría lleve la luz más cerca del bebé o utilize
FT intensiva.

Maisels, Watchko el al. Journal of Perinatology (2012) 32, 660–66

MANEJO DE ICTERICIA POR LECHE MATERNA

Preer GL, Philipp BL. Arch. Dis Child Fetal Neonatal 2011;96(6):F461-6