COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON

TRAUMA
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Marcela Granados S, MD, FCCM

La hemorragia no controlada es la segunda causa de muer- Basado en el conocimiento de todas estas pruebas para
te en el paciente con politraumatismo después de la lesión evaluar la coagulación, la visión tradicional del sistema de
neurológica, siendo causante del 40% de estas muertes (1). coagulación ha cambiado, se ha pasado de la visión tradicio-
La coagulopatía es uno de los tres componentes de la triada nal del patrón plaquetario, las cascadas de la coagulación y
de la muerte en el trauma, en el cual también se incluyen la el sistema fibrinolítico a la visión actual de un sistema com-
hipotermia y la acidosis (2-4). En los pacientes con trauma plejo, con múltiples interacciones, con otro sistema como el
se concentran un número importante de factores que influyen del complemento y el sistema de las kininas, además con un
sobre el sistema de la coagulación, alterando el funciona- papel activo del endotelio vascular y una compleja modifi-
miento normal de ésta, como son la lesión de los tejidos, la cación, aún no completamente entendida, efectuada por los
dilución durante la reanimación, la hipotermia y la respuesta mediadores de la inflamación (figura 1).
inflamatoria de células como las plaquetas, entre otros. En
este capítulo se revisará inicialmente el sistema normal de la
coagulación, posteriormente su identificación en el labora- Lesión vascular o estimulación endotelial
torio y finalmente las alteraciones específicas en el paciente
con trauma y su tratamiento.
Adhesión plaquetaria Trombina

Sistema normal de la coagulación

El estudio de la coagulación sanguínea y trombosis ha tenido Agregación plaquetaria
muchas etapas a través del tiempo (5, 6). Los estudios clásicos Adp y txa2 de granulación plaquetaria
de la morfología y la patología del trombo fueron reempla- Formación de coágulo plaquetario
zados por el conocimiento de las proteínas de la coagulación (hemostasis primaria)
las cuales fueron identificadas basadas en las características
de pacientes con problemas hereditarios de la coagulación.
Adicionalmente, el principio fundamental de la fisiología pla- Proteínas
Fibrina
ntitrombóticas
quetaria que incluye la adhesión y agregación plaquetaria fue
identificada a través de los análisis de turbidez en donde se
definía que había interacción entre las plaquetas y adheren-
Consolidación del coágulo
cia de las plaquetas al vidrio lo cual reflejaba la capacidad de (hemostasis secundaria)
las plaquetas para pegarse entre sí mismas y a superficies que
simulaban un vaso sanguíneo lesionado. Solamente hace 40
años se identificaron las técnicas de bioquímica proteica apli- Retracción
cadas al estudio de la hemostasis y la trombosis y es así como
las proteínas fueron purificadas, su secuencia de aminoácidos
fue determinada, sus genes fueron aislados, y sus interacciones Estabilización de fibrina
con otros componentes fueron analizados in vitro. Las estruc-
turas de los dominios de las proteínas también fueron defini-
das y su relación funcional y estructural con otras familias de Sistema fibrinolítico
proteínas fue determinada. También se determinaron los sitios
específicos de mutación en enfermedades como la hemofilia.
A partir del análisis de muchas enzimas, cofactores, estructu-
Figura 1. Esquema tradicional de la coagulación. ADP: adenosin-difosfato.
ras proteicas, ligandos y receptores comprometidos en la he- TxA2: tromboxano A2.
mostasia y la trombosis se generaron modelos descriptivos que
explicaban los resultados experimentales in vitro y en vivo de El objetivo de todas estas reacciones es mantener un es-
la observación clínica en los seres humanos (7). tado de hemostasia entendido como todos los mecanismos
 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA

que tienden a evitar la pérdida hemática por extravasación, 2. Amplificación: posteriormente, este primer complejo esti-
mantener la fluidez sanguínea necesaria para llevar nutrientes mula a otro complejo expresado en las plaquetas. Las pla-
a los tejidos y remover productos de desecho de éstos. quetas expresan al factor VIII y éste se une al factor IX y
Adicionalmente, hoy se conoce bien que el inicio de la al factor X y conforman el segundo complejo denominado
coagulación no es solamente cuando hay un estímulo por complejo tenase, el cual posteriormente va también a esti-
lesión vascular (8). Este inicio también puede darse por el mular al tercer complejo expresado también en las plaque-
estímulo no traumático de las células endoteliales tal como tas donde estas expresan el factor V el cual se une al factor
ocurre con algunos mediadores inflamatorios como el factor X y al factor II y forman el complejo protrombínico.
de necrosis tumoral, también por el estímulo a otras células 3. Propagación: este complejo protrombínico va a producir
diferentes a las endoteliales como son células extravascula- el tercer componente de la coagulación denominado pro-
res y monocitos vasculares. Basado en este modelo podemos pagación en donde se va producir una gran cantidad de
definir tres etapas de la coagulación: trombina que va a estimular el fibrinógeno para ser con-
1. Iniciación: en esta fase, la estimulación del endotelio por vertido en fibrina y posteriormente formar los monómeros
trauma u otros factores o de células extravasculares hace de fibrina (figura 4).
que este endotelio exprese el factor tisular. El factor ti-
sular a su vez se une con el factor VII y con el factor X
y forman el primer complejo de la coagulación, el cual
inicia la coagulación produciendo directamente una can-
tidad pequeña de trombina. Esta producción pequeña de
trombina no solamente continúa magnificando la coagula-
ción para formar el coágulo, sino que tiene otras acciones
reconocidas más recientemente como son producción de
inflamación, proliferación celular, antitrombólisis y anti-
coagulación (figuras 2 y 3).

Figura 4. Fase de amplificación y propagación. El primer complejo estimula

al complejo Tenase (Factor VIII, IX y X) y posteriormente al complejo pro-
trombínico (Factor V, X y II) para estimular la gran producción de trombina.

Desde que ocurre la primera pequeña cantidad de formación

de trombina, es decir desde la fase de iniciación, se estimula
también un sistema de balance de la coagulación, es decir
antitrombosis natural, del cual su principal componente es
el de la proteína C unido a la proteína S (figura 5), a la trom-
Figura 2. Fase de iniciación. El factor tisular es expresado en la superficie
bomodulina y al receptor de la proteína C en el endotelio.
del endotelio debido a diferentes estímulos, posteriormente se une al factor También se estimulan otras proteínas antitrombóticas como
VII e inician la coagulación al unirse con el factor X y producir directamente la antitrombina III y la inhibición de la vía del factor tisular,
una cantidad pequeña de trombina. conocido como TFIP por sus siglas en inglés. De igual forma
es estimulado el sistema fibrinolítico en donde el plasmogé-
Antitrombólisis Anticoagulación
no es convertido a plasmina y ésta se encarga de degradar
(Activación del sistema de la al fibrinógeno y a la fibrina con la intención de recanalizar
Procoagulación proteína C y de prostaciclina) nuevamente los vasos.

Trombina Rol del endotelio en la hemostasis

Aunque el hígado produce la mayoría de las proteasas de se-
rina, así como también la proteína C, S y antitrombina III, el
Inflamación
(Expresión de selectinas, Activación
Proliferación celular endotelio juega un rol crítico en la modulación del fenotipo
(Plaquetas y fibroblalstos) de la hemostasia. De hecho las células endoteliales tienen
de PMNN y Activación de PAF)
acción procoagulante por (9, 10):
• La producción de tromboplastina, que existe en pequeñas can-
Figura 3. Efectos de la formación de fibrina. PMMN: polimorfo nucleares
neutrófilos. PAF: factor activador de plaquetas. tidades en el endotelio normal y cuya producción puede ser
estimulada por mediadores inflamatorios como IL-1 y TNF.
2
 58 / COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON TRAUMA

• La síntesis del factor de Von Willebrand, factor necesario • La síntesis de uno de los tipos de inhibidor del plasminó-
para la adhesión plaquetaria. geno tisular (Apt-1).
• La síntesis de fibronectina, una glicoproteína de 44.000
Daltons, que facilita la fijación de la fibrina al tapón he- Adicionalmente, el tejido subendotelial está formado por co-
mostático. lágeno, elastina, glicosaminoglicanos, fibronectina, laminina
• El factor activador de plaquetas, cuya síntesis puede ser y trombospandina. El colágeno fibrilar es un fuerte estímulo
inducida por múltiples mecanismos, activando la agrega- para la adhesión y activación plaquetaria.
ción y la degranulación plaquetaria. Tiene un papel im-
portante en la mediación de la inflamación, producido por Rol de las plaquetas en la hemostasis
los mastocitos, neutrófilos y monocitos. Tiene acción qui- Particularmente en el trauma las plaquetas juegan un papel
miotáctica sobre los polimorfonucleares, induce la pro- muy importante, por lo que se revisarán algunos aspectos bá-
ducción de IL-1 por los monocitos, induce proliferación sicos de estas células. Las plaquetas son células anucleadas,
de los linfocitos y producción de IL-2. su diámetro promedio es de 2 a 4 µm, tienen un sistema cana-
licular abierto consistente en una serie de múltiples orificios
sobre la superficie que se comunican con invaginaciones de
la membrana para multiplicar en gran forma las superficies
exterior e interior de la plaqueta. Sus precursores medulares
son los megacariocitos, células que en los canales vasculares
medulares liberan lentamente fragmentos citoplasmáticos a la
circulación general. Su producción es controlada por la trom-
bopoyetina y regulada por múltiples factores inflamatorios.
La plaqueta no conserva la capacidad de síntesis de DNA. En
la circulación las plaquetas viajan en el centro del flujo san-
guíneo sin interactuar con otras plaquetas o con la pared de
los vasos. Aproximadamente 30% a 40% de las plaquetas son
guardadas en el bazo, su vida media es de 7 a 10 días y luego
de su vida útil son retiradas por el sistema reticuloendotelial
en el bazo y el hígado (14-16).
Su membrana celular es rica en fosfolípidos, lo cual da rá-
Figura 5. Activación de antitrombosis a través del complejo de la proteína C,
iniciado por la trombina. Thrombomodulin: trombomodulina. ACP: Proteína pida disponibilidad de sustrato para la síntesis de eicosanoides
C activada CP: Proteína C EPCR: Receptor endotelial para la proteína C. (prostaciclina y tromboxano), sustancias con un importante
papel en la regulación de la activación plaquetaria. Su cito-
Por el lado anticoagulante el endotelio expresa (9-13): plasma es rico en microtúbulos y microfilamentos, los cuales
• La trombomodulina, proteína de superficie que se une a la son responsables del mantenimiento de su forma lenticular, la
trombina convirtiéndola en un activador de la proteína C, producción de pseudópodos, la secreción de productos plaque-
la cual inactiva los factores Va y VIIIa en el plasma. tarios y la retracción del tapón plaquetario (14-16).
• La síntesis de proteína S, que actúa como cofactor para la Receptores de membrana: los receptores plaquetarios
activación de la proteína C. son proteínas de membrana externamente orientadas, que tie-
• La síntesis de proteoglicanos, moléculas con acción similar a nen la capacidad de interactuar con agonistas, formando un
la heparina, que acentúan el efecto de la antitrombina III. complejo e iniciando una serie de respuestas intracelulares
• La síntesis de prostaciclina, un potente inhibidor de la ac- (17). Las plaquetas en su membrana celular tienen receptor
tividad plaquetaria. Este efecto puede ser estimulado por para el factor de Von Wilebrand (Ib / IX), receptor para el
la trombina. fibrinógeno (IIb-IIIa), receptor para la trombina, el ADP, el
• La síntesis del factor inhibidor de la vía del factor tisular colágeno, el tromboxano A2 y las catecolaminas.
(tissue factor pathway inhibitor-TFPI), regulador de la vía • El receptor mejor caracterizado es el receptor IIb/IIIa, una
intrínseca de la coagulación, particularmente inhibidor de los glicoproteína heterodimérica que interactúa con el fibri-
factores VIII y IX, regulando la generación de trombina. nógeno, su interacción no ocurre en las plaquetas intactas,
• La síntesis de óxido nítrico que previene la agregación y requiriendo previamente la estimulación plaquetaria para
secreción plaquetaria. su interacción (17).
• El receptor plaquetario para las catecolaminas es mediado por
Entre los factores del endotelio que actúan sobre el sistema un receptor del tipo alfa 2 adrenérgico, activando la proteína
fibrinolítico tenemos (9-11): Gi, inhibiendo la adenilato ciclasa. Se ha reportado disminu-
• La síntesis de activador del plasmonógeno tisular, la cual ción de los receptores adrenérgicos plaquetarios en la falla
puede ser regulada por muchas de las citoquinas que in- cardíaca y la enfermedad coronaria y aumento de los recepto-
tervienen en la cascada de la inflamación. res adrenérgicos plaquetarios en la anorexia nerviosa (17).

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 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA

• Existen dos tipos de receptores para la trombina: el primer 1. Factores plaquetarios:

tipo de receptor tiene pocos sitios (50 sitios/plaqueta) con • El factor 1 plaquetario es similar al factor V de la cas-
alta afinidad. La vía involucrada en la activación de este cada de la caogulación.
tipo de receptores incluye la inhibición de la adenilato ci- • El factor 2 plaquetario está dotado de actividad fibri-
clasa, la secreción de hidrolasas ácidas y la activación de noplástica es decir acelera la conversión de fibrinóge-
la fosfolipasa A2. La respuesta de este receptor necesita no a fibrina.
una ocupación continua de los sitios activos, pero con ba- • El factor 3 plaquetario es el más importante en la coa-
jas concentraciones de trombina (0,5 a 1 nmol), lo que gulación, está compuesto por una fosfolipoproteína
lo hace probablemente dependiente del intercambio Na+/ que acelera la formación de tromboplastina.
H+. Hay alguna evidencia que sugiere que el receptor Ib • El factor 4 plaquetario es responsable de la capacidad
funciona como este tipo de receptor de la trombina. El neutralizante para la heparina que poseen las plaque-
segundo tipo de receptor para la trombina es mediado por tas, mediado por la unión de éste al heparán sulfato de
un número intermedio de sitios de unión (17.000 sitios/ las células endoteliales, lo que a su vez retarda la neu-
plaqueta) con moderada afinidad, este receptor estimula la tralización de la trombina en el trombo, favoreciendo
fosfolipasa C, promoviendo la producción de IP3 y DAG. su crecimiento.
Esta respuesta requiere sólo una transitoria exposición a • La trombastenina que hace parte de los factores pla-
la trombina (10 a 20 segundos) en moderada concentra- quetarios, interviene en la retracción del coágulo.
ción (> 2 nmol), ocasionando agregación plaquetaria y 2. La tromboglobulina es una sustancia que bloquea la pro-
exposición del fibrinógeno a sus sitios de unión (18-20). ducción de prostaciclina por las células endoteliales y fa-
• En 1972, se descubren los receptores de ADP pues con vorece el crecimiento del trombo.
bajas concentraciones de ADP (0,1 a 0,5 umol) se encon- 3. La serotonina, una sustancia con acción vasoconstrictora,
traron cambios de morfología en las plaquetas, pasando puede estar involucrada en la agregación plaquetaria, ejerce
de discos a una forma espiculada y a más altas concentra- su máxima respuesta en concentraciones entre 0,2 y 10 umol,
ciones (2 a 5 umol) induce agregación y secreción plaque- mientras concentraciones más altas tienen menos efecto.
taria. La unión del ADP al receptor, produce un cambio
estructural que permite la unión del fibrinógeno al recep- Mecanismos antitrombóticos
tor IIb/ IIIa, induciendo agregación plaquetaria (21). El sistema de coagulación está finamente regulado, con el
• Tanto los tipos de colágeno intersticial (tipo I y III), como objetivo que sólo una pequeña cantidad de las sustancias in-
el de la membrana basal (tipo IV) sirven de sustrato para volucradas se encuentren activadas, evitando la propagación
la adhesión plaquetaria, en contraste a los tipos de coláge- del tapón hemostático más allá del sitio de lesión vascular.
no II y V que no tienen esta propiedad. Es conocido que el Esta regulación es muy importante pues hay suficiente canti-
colágeno induce cambio en la forma, agregación y secre- dad potencial de coagulación en 1cc de sangre para coagular
ción plaquetaria; como otros agentes capaces de inducir todo el fibrinógeno sanguíneo en 10 a 15 segundos. Los prin-
agregación plaquetaria inducen liberación de ADP de los cipales mecanismos antitrombóticos son: la antitrombina III,
gránulos densos. Se ha propuesto la Gp Ia y la Gp IV para la proteína C, trombomodulina, la proteína S y el inhibidor
el receptor del colágeno (22, 23). de la vía del factor tisular. La trombina, paradójicamente, no
solamente es procoagulante y antifibrinolítica sino anticoa-
Estructura del citoplasma: en el citoplasma plaquetario es gulante (figura 6).
importante recalcar la presencia de gránulos (24), los cuales
se dividen en gránulos densos y gránulos no densos, estos
últimos los más numerosos se dividen en gránulos alfa, liso- X
somas y peroxisomas. Estos gránulos tienen diferentes sus-
tancias como: Factor tisular Xa Proteína C y S
• Gránulos densos: serotonina, catecolaminas, ADP, calcio, + VIIa + Ca
pirofosfato, productos lisosomales. Protrombina
• Gránulos alfa: albúmina, factores plaquetarios (factor 1, V
factor 2, factor 3, factor 4 y tromboastenina), beta-trom- Inhibidor de la vía del
boglobulina, fibronectina, plasminógeno, fibrinógeno, factor tisular (TFPI)
factor de crecimiento derivado de plaquetas, cininógeno Fibrinógeno
de alto peso molecular, inhibidor de la alfa2-plasmina, Trombina
factor V, VIII y XIII de la cascada de coagulación, factor
de Von Willebrand y trombospondina. Antitrombina III Fibrina

Algunas características de estas sustancias producidas por los

gránulos son importantes para la homeostasis, por ejemplo: Figura 6. Esquema del sistema antitrombótico.

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Sistema fibrinolítico neció en uso hasta la invención y el uso clínico del PT y aPTT
Una vez formado el coágulo, comienza el proceso de repa- en 1935 y 1950 (26).
ración vascular y lisis del coágulo (25). Hay tres sustancias Actualmente disponemos de una serie de instrumentos
principalmente activadoras del sistema fibrinolítico: los frag- automatizados y de nuevas técnicas de laboratorio (inmuno-
mentos del factor de Hageman, el activador del plaminógeno lógicas y colorimétricas) que permiten la realización de múl-
urinario o urokinasa (UK) y el activador del plasminógeno tiples pruebas, con las ventajas de la automatización: simpli-
tisular (t PA). Los principales reguladores fisiológicos, el t cidad, bajo consumo de reactivo, velocidad, compatibilidad
PA y la UK difunden de las células endoteliales y convierten con programas de computador, alta tasa de reproducibilidad
el plasminógeno adsorbido en el coágulo, en plasmina. y menor riesgo de exposición ocupacional (27).
La plasmina degrada los polímeros de fibrina en pequeños Revisaremos brevemente todas las pruebas:
fragmentos que son eliminados por el sistema monolito-ma- Tiempo de coagulación: aunque la evaluación de la coa-
crófago. El principal estímulo para liberación de t PA por gulación de la sangre completa se usa escasamente en el mo-
las células endoteliales es la alfa trombina. La alfa trombi- mento, puede dar información útil al lado de la cama del en-
na también estimula la liberación del inhibidor del plasmi- fermo. Se deposita una muestra de sangre en un tubo limpio
nógeno, realizando un fino ajuste a este nivel. La plasmina y se observa la formación del coágulo, éste debe formarse
también puede degradar el fibrinógeno, sin embargo esta inicialmente en 4 a 8 minutos, si después de 10 minutos no
reacción permanece localizada por la activación del t PA y se ha formado significa que existe una coagulopatía mayor.
la UK preferentemente sobre el plasminógeno unido al coá- La retracción del coágulo debe ocurrir en una hora con una
gulo porque la plasmina que entra a la circulación general es reducción normal de un 50% del volumen de coágulo inicial.
rápidamente unida y neutralizada por la alfa 2 antiplasmina La ausencia de retracción indica probablemente trombocito-
y por la liberación por parte de las células endoteliales del penia y la disolución del coágulo antes de 24 horas sugiere
inhibidor tipo I de la activación del plasminógeno tisular, que estados fibrinolíticos patológicos (28).
bloquea directamente la acción del t PA (figura 7). Tiempo de sangría: esta prueba, utilizada desde hace mu-
chos años, intenta evaluar la función plaquetaria. Se basa en
el método de Ivy, que consiste en hacer una pequeña incisión
Alfa 2 en la piel del antebrazo, por debajo de un torniquete inflado a
Plasminógeno Plasmina
Antiplamina
40 mmHg. La incisión se hace con una lanceta que controla
la profundidad, posteriormente se va secando la sangre con
un papel de filtro hasta que cese el sangrado indicando la
Activación del formación del coágulo de plaquetas. Se considera un tiempo
complemento
normal de 4 a 7 minutos. Desafortunadamente este método
tiene variabilidad dependiendo del operador por lo que su
uso ha sido muy criticado. Aun así, la prolongación de esta
Fibrinógeno PDF prueba asociado a un conteo normal de plaquetas debe hacer
pensar en anormalidades de las paredes de los vasos o más
frecuentemente de la función plaquetaria. La aspirina y la
Fibrina uremia son dos factores que frecuentemente la alteran (29).
Dímero D Tiempo de protrombina y tiempo parcial de trombo-
Fibrinopáptido A y B
plastina activada (PT y aPTT): son las pruebas más usadas
para la evaluación de la cantidad y calidad de los factores
Figura 7. Esquema del sistema fibrinolítico.
de la coagulación. Estas pruebas se toman por punción de
una vena periférica y se llevan al laboratorio en un frasco
Evaluación de la coagulación in vitro (pruebas de
de vidrio con solución de citrato de sodio, que puede ser al
laboratorio)
3,2% ó al 3,8%, según las normas de cada laboratorio. Este
El complejo sistema de la coagulación no puede ser evaluado citrato quela (del inglés quell que significa disipar) el calcio e
con una simple prueba. Las pruebas de laboratorio relaciona- impide que la muestra se coagule. Usualmente se realizan en
das con la coagulación deben ayudar al clínico en la orienta- muestras plasmáticas, aunque algunos instrumentos las pue-
ción, el diagnóstico y tratamiento del paciente con trastornos den realizar en muestras de sangre completa (30, 31).
de la coagulación. Tiempo de protrombina (PT): fue descrito por primera
El inicio de estas pruebas se remonta a alrededor de 1900, vez por el doctor Armand Quick en 1935, se realiza adicionan-
con el tiempo de sangría realizado a un paciente. En 1920 se do tromboplastina (factor tisular más fosfolípidos y calcio), a
tomó una muestra de sangre a un paciente y se depositó en una muestra de plasma pobre en plaquetas tratada con citrato y
un tubo de vidrio, convirtiéndose en el primer antecedente de midiendo el tiempo en segundos hasta la formación del coágulo
prueba de laboratorio de la coagulación, estudio que perma- de fibrina a temperatura de 37 grados centígrados (figura 8).

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 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA

El aPTT es sensible para detectar los niveles disminuidos

de los factores de la coagulación antes denominados vía in-
trínseca y de la vía común. El aPTT prolongado entonces,
puede detectar deficiencias de todos los factores de la coa-
Tromboplastina tisular gulación exceptuando el VII y el XIII. También se prolonga
+ fosfolípidos + calcio
con la presencia de inhibidores como la heparina o el ante-
riormente denominado anticoagulante lúpico. Cuando existe
Plasma del paciente un aPTT prolongado sin causa aparente debe hacerse en el
laboratorio corrección con plasma normal para diferenciar
entre deficiencia de factores o presencia de inhibidores. En el
primer caso se normalizaría la prueba y en el segundo conti-
Figura 8. Esquema del PT.
nuaría prolongada (35, 36).
Como se había mencionado previamente estas pruebas se
La Organización Mundial de la Salud tiene a disposición un hacen in vitro a 37 grados centígrados, sin embargo es claro
preparado de tromboplastina de referencia internacional y así que aun con cantidades normales de factores, el mecanismo
estandarizar el valor normal. Todo lote nuevo debe ser cali- de la coagulación no es adecuado a temperaturas menores.
brado con esta referencia de la OMS (Organización mundial De tal forma que parece razonable que si un paciente está
de la salud), esto lo hace el fabricante para cada lote y en el hipotérmico y sus pruebas de coagulación son normales a 37
empaque deberá aparecer el índice de sensibilidad interna- grados centígrados, pero está sangrando, podría beneficiarse
cional (ISI). El INR (Internatinal Normalized Ratio) se cal- más de un calentamiento que de la administración de plasma
cula entonces así: (37).
La interpretación de las dos pruebas de tamizaje del sis-
INR = (PT paciente / PT control) elevado al valor del ISI
tema de coagulación, el PT y el aPTT, son necesarias la una
para la otra, en el caso de que alguna de las dos resulte pro-
El INR da una información más precisa de la relación pacien-
longada. La prolongación del aPTT con PT normal sin evi-
te/control normal. El tiempo de protrombina mide niveles ba-
dencia de sangrado clínico hace sospechar deficiencia de ki-
jos de factor VII (uno de los factores vitamina K dependien-
ninógeno de alto peso molecular, prekalikreína o factor XII.
tes junto con el II, IX y X), por lo que es la prueba más usada
La presencia de aPTT prolongado con PT normal y evidencia
para el seguimiento del tratamiento con warfarina y como
de sangrado clínico poco frecuente o leve puede hacer sos-
uno de los índices de función hepática (32-34).
pechar deficiencia del factor XI. La prolongación del aPTT
Tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT):
con PT normal asociado a sangrado frecuente o severo indica
se realiza con una muestra plasmática totalmente libre de
el compromiso de los factores IX y VIII. Para el diagnóstico
plaquetas, puesto que el reactivo usado es un compuesto fos-
diferencial de las deficiencias de factor VIII y IX se puede
folipídico denominado tromboplastina parcial, el cual a 37
utilizar en el laboratorio plasma con déficit de estos factores.
°C tiene las mismas propiedades físico-químicas del fosfolí-
Estos se obtienen a través de remover el factor deseado por
pido plaquetario. La activación depende del contacto entre la
inmunoabsorción y guardando el plasma bajo congelación o
sangre y la superficie de vidrio. Cuando a esta prueba se le
midiendo directamente la actividad de estos 2 factores (38-
agrega un agente eléctricamente negativo como agente acti-
40).
vador (kaolín, celita, bentonita, ácido elágico), se denomina
La prolongación del PT en presencia de PTT normal hace
aPTT (Tiempo parcial de tromboplastina activado). Esto se
sospechar déficit de factor VII. Este hallazgo se puede ver
hace con el objetivo de minimizar la variabilidad debida a la
también en el estadio temprano del déficit de vitamina K. La
relación entre el volumen de sangre y la superficie del tubo.
prolongación de ambas pruebas, tanto el PT como el PTT,
En la práctica el agente más usado es el kaolín (figura 9).
hace sospechar compromiso de los factores comunes a las
denominadas vías intrínseca y extrínseca: factor V, VIII, II y
fibrinógeno. Usando la misma estrategia antes mencionada
se realiza la prueba con el plasma del paciente y plasma con
Calcio déficit en los factores V, X y II. El déficit congénito o adqui-
rido de fibrinógeno es cuantificado en un sistema donde es
Tromboplastina parcial
agregado un exceso de trombina al plasma del paciente; la
medición del fibrinógeno se realiza usando una curva de ca-
Plasma del paciente libración y una muestra de referencia con un predeterminado
Activador
nivel de fibrinógeno (38) (figura 10).
Hay algunas deficiencias que no se pueden detectar con
el uso de estas pruebas, entre ellas el déficit de factor XIII,
Figura 9. Esquema del aPTT. el déficit del inhibidor de la alfa2-antiplasmina, el déficit del

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 58 / COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON TRAUMA

inhibidor del activador del plasminógeno tisular tipo I y el iniciación de formación del coágulo, la fuerza del coágulo,
síndrome de Scott, un defecto de la actividad coagulante pla- el funcionamiento plaquetario en la formación del coágulo y
quetaria (40). evalúa además la fibrinólisis.
Tromboelastógrafo: el tromboelastógrafo se constituye
de dos partes mecánicas separadas por la muestra de sangre:
PT aPTT un recipiente plástico en el cual 0,36 ml de sangre son colo-
XII XII
cados y un pequeño dispositivo plástico en forma de alfiler
unido a un alambre de torsión suspendidos sobre la muestra
XI XI sanguínea. Se le agrega una capa de aceite para evitar el se-
VII VII
IX IX cado de la muestra. El recipiente plástico oscila, continua y
VIII VIII lentamente, en un arco de 4 grados 45 minutos a 37 grados
centígrados. Inicialmente el movimiento del recipiente no
afecta el dispositivo plástico en forma de alfiler, pero cuando
X X
el coágulo se forma este dispositivo plástico comienza a inte-
V V grarse al movimiento del recipiente. Así la torsión del alam-
II II bre genera una señal que es amplificada y registrada como
I I un trazo de tromboelastografía (figura 11). En la actualidad,
el registro es realizado por computador con la posibilidad de
cálculo automático de los índices más importantes (42-45).
Figura 10. Representación esquemática de la utilidad del PT y aPTT en la
cuantificación de factores

Evaluación de la fibrinólisis Normal

Existe un número de pruebas que miden la presencia de pro-

ductos de degradación del fibrinógeno (PDF). Estas pruebas
emplean anticuerpos monoclonales en combinación con Anticoagulantes o hemofilia
aglutinación de látex para medirlos cuantitativamente. Una
prueba que mida todos los productos de degradación puede
no ser específica como sí lo es el Dímero D, que aparece Bloqueadores de plaquetas
cuando hay fibrina en degradación, por lo que es de utilidad
para esclarecer el diagnóstico de coagulación intravascular
diseminada (41). Fibrinolisis
Otras técnicas para evaluar la coagulación: la imple-
mentación de la instrumentación y técnicas automatizadas
aparecen en 1950 con el desarrollo del fibrómetro, el cual se
Hipercoagulabilidad
basa en la detección electromecánica del coágulo plasmático.
Este método semiautomatizado usa dos electrodos. Uno se
queda estático en el plasma y el otro se mueve repetidamente
adentro y afuera de la muestra plasmática. Cuando se forma
CID
el coágulo, el electrodo móvil permanece en la posición su-
perior (fuera del plasma), parando el reloj interno. Más re- Estado incicial
cientemente se han desarrollo instrumentos que utilizan un
dispositivo óptico para detectar la formación del coágulo, ba-
Estado final
sado en los cambios de la transmisión de la luz causados por
la formación de fibrina (28).
Otras de las técnicas más recientes se basan en la valora- Figura 11. Esquema de las curvas en tromboelastografía. CID: coagulación
ción de la coagulación por medio de principios visco-elás- intravascular diseminada.
ticos, sónicos y electromagnéticos. Por ejemplo cuando se
forma el coágulo, la fibrina produce una conexión física entre “Sonoclot”: el principio del sonoclot consiste en la de-
el recipiente que guarda la muestra y un brazo detector, el tección de los cambios mecánicos que ocurren en la muestra
incremento de la resistencia es transformado y puede detec- sanguínea en el proceso de coagulación. Es un dispositivo tu-
tarse (visco-elástica). Esta modalidad incluye el tromboelas- bular que se mueve en sentido supero-inferior en la muestra.
tógrafo cuyo principio fue desarrollado en 1948 y el Sono- El circuito de detección y su componente electrónico sensa la
clot. Estos instrumentos producen una señal por la cual es resistencia encontrada por el dispositivo tubular, generando
determinada en una muestra de sangre completa, el tiempo de una señal electrónica (46).

7
 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA

Coagulopatía y trauma teórico, no se ha podido demostrar con certeza una correla-

ción entre la transfusión de productos sanguíneos y coagulo-
Efectos del trauma sobre la coagulación
patía (55, 56).
El trauma en todas sus formas produce daño tisular, por lo Es claro que las anormalidades de la coagulación en el
tanto sangrado, pero al mismo tiempo activación de la coa- paciente multitransfundido se relacionan más con la mag-
gulación. Sin embargo, si este trauma es severo y hay estado nitud del trauma y desarrollo de coagulación intravascular
de choque e hipoperfusión, hay tendencia a la formación de diseminada que con la transfusión misma (57). Por lo tanto
trombos y se crea un estado de trombosis que puede llegar el rol de la administración rutinaria de plasma o plaquetas en
a convertirse en una coagulación intravascular diseminada el paciente transfundido masivamente es muy controvertida
(CID). (58, 59).
Existen publicaciones en la literatura demostrando la pre-
sencia de coagulopatías en pacientes que han sufrido traumas Efectos de la hipotermia sobre la coagulación
en accidentes de tránsito, caída de grandes alturas, heridas
Se calcula que aproximadamente el 66% de los pacientes con
por arma blanca, etc. Owings y Gosselin (47) revisaron 157
trauma llega al hospital con temperatura menor de 36 grados
casos de trauma que ingresaron a su unidad de cuidado inten-
centígrados (60) y el efecto de la hipotermia sobre la coa-
sivo encontrando disminución del 80% de la antitrombina III
gulación se ha descrito desde hace varios años (61, 62). Un
en 95 pacientes y del 50% en 24, 9 pacientes desarrollaron
estudio más reciente (63) evaluó un modelo para identificar
CID clara, la gran mayoría de éstos también tuvo síndrome de
tempranamente los pacientes con trauma que desarrollarían
dificultad respiratoria aguda del adulto y más complicaciones
coagulopatías severas. En un período de 2 años, 148 pacien-
tromboembólicas que hemorrágicas. Gando (48) reportó 40
tes con trauma que requirieron más de 10 unidades de glóbu-
pacientes, 15 con CID y aunque todos tuvieron niveles de
los rojos empacados ingresaron al registro, se excluyeron los
dímero D y complejo trombina-antitrombina elevados, estos
pacientes de trauma craneoencefálico severo, coagulopatías
15 los tuvieron mucho más. Otros investigadores (49, 50),
previas, disfunción hepática, disfunción renal y uso de susti-
han reportado similares experiencias encontrando disminu-
tutos de sangre. Los 2 marcadores más importantes de coa-
ción de los niveles de antitrombina III relacionados con el
gulopatía severa fueron la acidosis e hipotermia con riesgos
índice de severidad de trauma (ISS) y particularmente con
relativos de 12,3 y 8,7 respectivamente.
la presencia de choque. Todos los que tuvieron índices de
La razón por la cual la hipotermia altera el sistema de la
trauma elevados tuvieron CID con gran actividad fibrinolítica
coagulación ha sido estudiada por varios investigadores. Watts
(50, 51). En este último estudio Gando reportó 58 pacientes
(64) evaluó en un estudio de 112 pacientes con trauma, con
con trauma, de los cuales 22 desarrollaron CID. Estos 22 tu-
un índice de severidad de 9 o más, a 72 con hipotermia, los
vieron índice de severidad de trauma mayor y tuvieron ma-
cuales fueron estudiados con tromboelastografía, PT, aPTT,
yor mortalidad (59% vs. 13,8%). El trauma craneoencefálico
plaquetas, CO2, hemoglobina y hematocrito, encontrando 34
particularmente produce una serie de eventos que guían al
grados centígrados como punto de corte por debajo del cual
desarrollo de CID, algunas veces produciendo complicacio-
se disminuía la actividad enzimática significativamente (p <
nes hemorrágicas fatales. Kearny (52) evaluó el pronóstico
0,001), lo mismo que la actividad plaquetaria (p < 0,001), en
de 36 pacientes con trauma craneoencefálico severo, encon-
este estudio no se encontró alteración en la fibrinólisis a las
trando una mortalidad del 50%, todos tenían alguna forma
temperaturas estudiadas.
de coagulopatía. Los no sobrevivientes tenían niveles de fi-
La hipotermia es algunas veces subestimada, pues las
brinógeno más bajo y mayores niveles de PT y aPTT, niveles
pruebas de coagulación en el laboratorio se hacen a 37 gra-
de antitrombina III, proteína C y S más bajos y niveles de
dos centígrados pudiendo ser normales, pero el paciente tener
Dímero D más elevados.
una temperatura corporal menor de 34 grados centígrados y
estar sangrando (37), lo que significaría que en ese momento
Efectos de la transfusión masiva sobre la
se hace prioritario el recalentamiento y no la transfusión de
coagulación
plasma u otros derivados sanguíneos. Es muy importante re-
El funcionamiento normal de las plaquetas está virtualmente cordar, sin embargo, la disfunción plaquetaria asociada a la
ausente en la sangre de banco. La trombocitopenia se corre- hipotermia, demostrándose defectos en la hemostasia prima-
laciona con el número de unidades de glóbulos rojos trans- ria con temperaturas menores de 34 grados centígrados (64).
fundidas y puede llegar a ser significativa clínicamente en Esta alteración parece estar mediada por alteración en la vía
un adulto después de 15-20 unidades lo que significa 1.5 a 2 de la ciclo-oxigenasa lo cual produce un disbalance entre la
veces el volumen sanguíneo (53). Aunque los factores más producción de tromboxano y prostaciclina. También contri-
lábiles V y VIII también se deterioran en la sangre de banco, buye a esta disfunción plaquetaria la alteración por dismi-
el fibrinógeno se conserva. El denominado efecto dilucional nución de la temperatura, en la activación de protein kinasa
de la transfusión masiva, definida como el reemplazo de más C (importante en la iniciación de la adherencia plaquetaria
de una volemia, también ha sido descrito, con disminución (65). Es claro entonces que el conteo de plaquetas puede ser
del factor V, VIII y plaquetas (54). A pesar de este concepto normal en el paciente politraumatizado hipotérmico y es-

8
 58 / COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON TRAUMA

tar sangrando por disfunción de éstas, beneficiándose de la de algunas otras pruebas para confirmar el diagnóstico, aun-
transfusión de plaquetas y del recalentamiento. que no todas se soliciten de rutina.

Efectos de la hipoperfusión y acidosis sobre la 1. Pruebas que sugieren activación procoagulante:

coagulación • Elevación de profragmento 1+2 de la protrombina
La hipoperfusión tisular y subsecuente acidosis metabólica • Elevación de fibrinopéptido A y B
pueden jugar también un rol importante en la coagulopatía • Elevación de complejo trombina-antitrombina.
asociada al trauma mayor. Hay estudios que sugieren un tras- 2. Pruebas que sugieren activación fibrinolítica:
torno en la hemostasia secundaria posiblemente asociado con • Elevación de dímero D
el desarrollo de coagulación intravascular diseminada (CID) • Elevación de productos de degradación del fibrinóge-
y consumo de factores de coagulación en presencia de pH no (PDF)
menores de 7,20 (66, 67). También se ha reportado defec- • Elevación de plasmina
tos en la hemostasia primaria (87), en presencia de acidosis. • Elevación de complejo plasmita-antiplasmina.
En un estudio de 36 pacientes severamente traumatizados 3. Pruebas que sugieren consumo de inhibidores:
multitransfundidos (68), la correlación fue más fuerte entre • Disminución de antitrombina III
tiempo de hipotensión y coagulopatía, que entre número de • Disminución de alfa-2-antiplasmina
unidades transfundidas y coagulopatía, es decir la corrección • Disminución de cofactor de la heparina II
de la hipoperfusión en el choque hemorrágico, incluyendo la • Disminución de proteína C o S
transfusión de sangre, tiene impacto en la coagulopatía por la • Elevación de complejo trombina-antitrombina
tanto en la sobrevida. • Elevación de complejo plasmina-antiplasmina.

Coagulación intravascular diseminada En algunos estudios se ha evaluado la frecuencia de anorma-

lidades de las diferentes pruebas usadas para el diagnóstico
En el paciente con trauma se puede producir coagulación de CID encontrando (71):
intravascular diseminada debido a varios factores como el • Dímero D anormal en el 93% de los pacientes
mismo trauma, estado de choque e hipoperfusión, transfu- • Antitrombina III anormal en el 89% de los pacientes
siones masivas, daño tisular, cirugía o infección (69). De ma- • Fibrinopéptido A anormal en el 88% de los pacientes
nera simple la fisiopatología consiste en que la liberación de • Títulos de PDF anormal en el 75% de los pacientes.
sustancias tromboplásticas secundarias a algunos estímulos
disparan la cascada de la coagulación y en forma refleja al El dímero D es un neoantígeno formado cuando la trombina
sistema fibrinolítico. La mayoría de las veces esta activación inicia la transformación de fibrinógeno en fibrina y la activa-
de la coagulación y la fibrinólisis es moderada sin producir ción del factor XIII para estabilizar la fibrina; este neoantí-
una alteración clínicamente importante en los niveles de los geno es formado por la degradación de la fibrina estabilizada
factores de coagulación, y cuando se produce, el trastorno por la acción de la plasmina (71, 72). Esta prueba es realizada
predominante es la trombosis; pero cuando el estímulo se para evaluar la degradación específica de la fibrina. Para la
perpetúa, el consumo de factores se hace muy importante y medición del dímero D se puede usar anticuerpos monoclo-
la activación de la fibrinólisis produce además de la degrada- nales contra el neoantígeno DD-3B6/22 del dímero D o una
ción de la fibrina, degradación del fibrinógeno liberando los prueba de aglutinación de látex. Muchas de las pruebas co-
productos de degradación que a su vez impiden la polimeri- merciales para medir dímero D no usan anticuerpos monoclo-
zación de la fibrina y el sangrado se convierte en la manifes- nales y en algunos estudios se han encontrado inapropiados y
tación clínica predominante (70). no específicos de la formación de productos de degradación
En cuanto al diagnóstico de coagulación intravascular de la fibrina (73).
diseminada (CID), esta patología ha sido definida como un Los productos de degradación de fibrinógeno (PDF), los
desorden trombohemorrágico sistémico en asociación con fragmentos X, Y, D, E, son el resultado de la actividad fibrino-
situaciones clínicas bien definidas y evidencia en pruebas de lítica sobre el fibrinógeno o la fibrina. Estos PDF se combinan
laboratorio de: con los monómeros de la fibrina antes de su polimerización,
1. Activación procoagulante haciendo que éstos se vuelvan solubles e impidiendo la for-
2. Activación fibrinolítica mación de polímeros de fibrina. Muchos de los métodos usan
3. Consumo de inhibidores para la determinación de PDF partículas de látex, algunos de-
4. Evidencia bioquímica de daño o falla orgánica (71). terminantes técnicos pueden hacer que se mida erróneamente
fibrinógeno en vez de sus productos de degradación (74). El
Las pruebas para la evaluación general de la coagulación pue- fibrinógeno y sus productos de degradación tienen determi-
den ser normales en esta patología; el PT puede ser normal o nantes antigénicos comunes (71). Actualmente los métodos
corto en el 50% de los pacientes y el PTT puede ser normal disponibles para medir PDF miden fragmentos D y E y en
en el 40% a 50% de los pacientes (72). Se requiere entonces algunos casos de CID puede haber mínima respuesta fibrino-

9
 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA

lítica secundaria y mínima circulación de plasmina, entonces ser difícil, por su rápida inactivación por la alfa-2-antiplas-
puede haber sólo mínima degradación hacia el fragmento X mina, de acción rápida y la alfa-2-macroglobulina, de acción
o alguno de los intermediarios entre fibrinógeno y fragmento lenta. Si estos dos sistemas inhibidores del sistema fibrinolí-
X. En este caso la prueba será negativa, por la remoción del tico están elevados, puede haber una inadecuada respuesta fi-
fragmento X y sus derivados, por los tubos con coágulo de brinolítica con el resultado de aumento de la precipitación de
trombina usados en esta prueba. Otro problema es la libera- monómeros de fibrina, depósito de fibrina y trombosis vascu-
ción de enzimas de los granulocitos, colagenasas y elastasas lar (51). El complejo plasmita-alfa-2-antiplasmina (PAP) es
que pueden también degradar todos los fragmentos D y E medido por inmunoelectroforesis, ELISA y radioinmunoen-
disponibles, resultando la prueba negativa (71). sayo. El complejo plasmina-alfa-2-macroglobulina puede ser
La conversión de protrombina a trombina es uno de los medido por ELISA. La presencia de estos complejos es un
eventos clave en el proceso de coagulación. Esta activación indicador indirecto de generación de plasmina en vivo. Los
resulta en la liberación de un fragmento inactivo de la pro- niveles de complejo PAP se elevan marcadamente al momen-
trombina, el profragmento 1 y 2 (PF 1+2) del terminal amino to de la presentación de CID y el cambio en sus niveles va
de la molécula de la protrombina, entonces genera una espe- paralelo con el curso de la enfermedad, con una disminución
cie intermediaria, la protrombina 2. La protrombina 2 puede de los niveles en la etapa de remisión clínica.
ser dividida internamente para producir trombina; una vez La elevación de los niveles de plasmina y la disminución
producida, esta proteasa realiza su actividad sobre el fibrinó- de los niveles de plasminógeno dan una evidencia directa de
geno con la liberación del fibrinopéptido A o se combina con activación fibrinolítica; la disminución de los niveles de alfa-
su mayor antagonista, la antitrombina, para formar un com- 2-antiplasmina da un evidencia indirecta de activación fibri-
plejo estable enzima-inhibidor, el complejo trombina-anti- nolítica y de consumo de inhibidores y la elevación de los
trombina (TAT) (71). Actualmente se cuenta con pruebas con niveles del complejo PAP da evidencia directa de activación
metodología ELISA para cuantificar los niveles de PF 1+2 fibrinolítica y de consumo de inhibidores (71).
y TAT. La prueba para medir PF 1+2 es una prueba simple El recuento plaquetario típicamente es bajo en CID, sin em-
utilizada como marcador molecular de la generación de fac- bargo el rango puede ser variable, desde cifras tan bajas como
tor Xa, mientras la prueba para fibrinopéptido A es utilizada 2.000 a 3.000 /ml hasta cifras superiores de 100.000/ml. Los
como marcador de la generación de trombina (71). niveles de factor 4 plaquetario y los niveles de beta-trombog-
Durante la CID hay una unión irreversible de la trombina y lobulina son marcadores de reactividad plaquetaria y están ele-
otros factores de la coagulación con la antitrombina, haciendo vados en CID. Los niveles de factor 4 plaquetario y beta-trom-
que se disminuyan los niveles de la antitrombina funcional. boglobulina están elevados en muchos pacientes con CID sin
Muchos estudios han comparado la aplicabilidad clínica de embargo, ninguna de estas sustancias es diagnóstica de CID
varios métodos para la medición de antitrombina y basados en y sus niveles pueden estar elevados en embolismo pulmonar,
estos estudios las pruebas de substrato sintético son claramente infarto agudo de miocardio, trombosis venosa profunda y en
el método de elección. Las pruebas inmunológicas para medir trastornos asociados a enfermedad microvascular, como diabe-
antitrombina ignoran la función biológica y pueden ser bajas o tes y trastornos autoinmunes (71). La elevación de los niveles
normales en CID y no deberían ser usadas (75-77). de factor 4 plaquetario o beta tromboglobulina dan informa-
La presencia de fibrinopéptido A es diagnóstica de la acti- ción indirecta acerca de activación procoagulante.
vidad de la trombina sobre el fibrinógeno. El fibrinopéptido Teniendo en cuenta la cantidad de pruebas y dificultad
A puede ser medido por una prueba de ELISA comercial- para realizarlas de manera sistemática en todos los hospita-
mente disponible. les la Asociación Americana de Trombosis y Hemostasia ha
La elevación de PF 1+2 y fibrinopéptido A dan la eviden- diseñado un índice con el objetivo de que el diagnóstico de
cia directa de activación procoagulante; la disminución de los CID sea más práctico y pueda tener utilidad clínica (78, 79).
niveles de antitrombina da evidencia indirecta de activación Este índice consta de:
procoagulante y de consumo de inhibidores y elevación de 1. Evaluación del riesgo: ¿tiene el paciente una entidad que
los niveles del complejo TAT da evidencia directa de activa- se asocia a CID? Si la respuesta es NO, no continúe con la
ción procoagulante y de consumo de inhibidores (71). medición. Si la respuesta es SI, continúe.
Actualmente se dispone de pruebas de laboratorio para valo- 2. Solicite: PT, conteo de plaquetas, PDF o Dímero D y ni-
rar el sistema fibrinolítico dando información útil en CID. Típica- veles de fibrinógeno.
mente el plasminógeno es degradado y hay presencia de plasmina 3. Evaluación de resultados
circulante. La intensidad de la respuesta fibrinolítica secundaria a. Conteo de plaquetas (>100.000: 0; < 100.000: 1; <
tiene importancia para predecir la potencial trombosis microvas- 50.000: 2)
cular y el daño orgánico irreversible en pacientes con CID. b. Marcadores de degradación de fibrina (No elevados:
La activación del sistema fibrinolítico puede ser medida 0; moderada elevación: 1; severa elevación: 2)
con los niveles de plasminógeno y plasmina por técnicas con c. Tiempo de protrombina elevado (<3 seg:0; >3 y <6:1;
substrato sintético, las cuales son simples y comúnmente dis- >6seg:2)
ponibles. La medida directa de la plasmina en plasma puede d. Niveles de fibrinógreno (>100mg/dl:0; <100mg/dl:1)

10
 58 / COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON TRAUMA

Cálculo total Glóbulos rojos

• Si es > de 5 la probabilidad de CID es muy alta. Repetir Las indicaciones de transfusión de glóbulos rojos empacados
diariamente deben diferenciarse de acuerdo con el momento de la reani-
• Si es menor de 5 es sugestivo pero no confirmatorio. Re- mación, más que por un valor determinado de hemoglobina
petir en 1-2 días (90). A la luz de la evidencia actual, en la fase temprana de
reanimación, es decir hasta que el paciente haya alcanzado
Terapia de la coagulopatía y hemorragia las metas de reanimación, la transfusión debe ir dirigida a
masiva mantener hemoglobinas > de 10 mg/dl. En las fases siguien-
tes, es decir con el paciente ya estabilizado el valor de hemo-
La coagulopatía produce una de las mayores preocupaciones blogina per se, no debe ser el indicador de transfusión y hay
para el cirujano enfrentado a un paciente con trauma mayor, evidencia de que tolerar hemoglobinas de 7 mg/dl, disminu-
pues como ya se ha mencionado es la causante de la mayoría ye la cantidad de transfusiones, las neumonías nosocomiales
de las muertes en las primeras 24 horas. A pesar de todos los manteniendo la misma proporción de mortalidad (86).
esfuerzos realizados por aclarar la fisiopatología de los me- En cuanto a la transfusión de sangre completa, se abre nue-
canismos responsables, desafortunadamente no hemos avan- vamente el debate (91), puesto que su uso en situaciones de
zado mucho en la terapia y el círculo vicioso de sangrado, emergencia por los médicos militares ha demostrado que tie-
hipotermia, acidosis, estado de choque, reperfusión, transfu- ne un lugar en la reanimación del shock hemorrágico con pa-
siones masivas, coagulopatía y posteriormente más sangrado ciente acidótico, hipodérmico y coagulopático aún más, con
muchas veces no es posible frenarlo terminando con la vida algunos beneficios sobre el protocolo usual de transfusión de
de algunos pacientes. glóbulos rojos y componentes sanguíneos en forma separada.
La patogénesis de esta coagulopatía es compleja y virtual- En situaciones similares su uso podría ser recomendado.
mente todos los pasos de la coagulación normal revisada pre-
viamente podrían estar afectados en los pacientes politrau- Plasma fresco, crioprecipitado y plaquetas
matizados, acidóticos e hipodérmicos (80, 81).
La terapia del paciente con coagulopatía y hemorragia Las indicaciones para la transfusión de derivados sanguíneos
masiva después de trauma mayor debe ser iniciada rápida y en trauma están basadas en la evidencia obtenida de los pa-
agresivamente. La hipotermia debe tratarse idealmente con cientes quirúrgicos y la recomendación de expertos (92). En
la prevención de la misma, utilizando el calentamiento del términos generales su utilización debe ser temprana. Como
medio ambiente y de los líquidos administrados. Cuando ine- se había mencionado, la reanimación de la mayoría de los
vitablemente ocurre debe utilizarse uno de los métodos de re- pacientes traumatizados con sangrado masivo, se inicia con
calentamiento disponibles (intercambiadores de calor, cobi- cristaloides y glóbulos rojos empacados. Típicamente des-
jas térmicas, recalentamiento arteriovenoso continuo) (82). pués de 10 unidades de glóbulos rojos y líquidos, la concen-
El reconocimiento precoz de hipoperfusión e inicio de tración de factores de coagulación se ha disminuido en un
reanimación es también de vital importancia. Es necesario 40%, sin embargo el uso profiláctico de plasma no ha de-
administrar líquidos y sangre hasta obtener los objetivos de mostrado beneficio, este debe transfundirse cuando existe
reanimación trazados, que independiente de cuáles sean (lac- una alteración del PT y aPTT y la dosis no debe ser inferior
tato, consumo de oxígeno, entrega de oxígeno, tonometría a 10-15 ml/kg de peso del paciente. Las plaquetas también
gástrica, saturación venosa de oxígeno, etc.), su beneficio comienzan a caer en la medida en que progresa la reanima-
está establecido (83-86). De igual forma el papel del ciruja- ción y su uso también debe ser dirigido por el valor más que
no de trauma es fundamental en el control de daños y como profiláctico. En trauma, se recomienda tener el conteo de las
líder del grupo de trabajo (87). Los grupos deben trabajar de plaquetas entre 50.000 y 100.000 por ml. Idealmente deben
una forma muy coordinada pues un solo componente que fa- transfundirse plaquetas extraídas por aféresis en una dosis de
lle puede significar la vida del paciente (88), esto es cirugía, 1 unidad por cada 10 kg de peso del paciente. Cuando se dis-
anestesia, banco de sangre, laboratorio, imágenes diagnós- pone de la tromboelastografía se pueden detectar alteraciones
ticas, intervencionismo vascular, ortopedia, neurocirugía y cualitativas de las plaquetas que harían indicar su uso con
cuidado intensivo entre otros. valores mayores a 100.000 por ml.
El crioprecipitado tiene altas concentraciones de fibrinó-
Transfusión sanguínea geno y factor de Von Willebrand. Tiene el beneficio de apor-
tar fibrinógeno en un volumen menor y su uso está indicado
La transfusión de sangre y sus componentes también es fre- cuando los niveles de fibrinógeno están muy bajos a una do-
cuentemente necesaria, aunque las complicaciones derivadas sis de una unidad por cada 10 kg de peso del paciente.
de ésta también han sido ampliamente estudiadas (89), como Esta forma de enfrentar el sangrado tiene que tener en
la asociación con mayor respuesta inflamatoria, infecciones cuenta que los resultados de las pruebas de coagulación fre-
y disfunción de múltiples órganos principalmente cuando la cuentemente están retrasados del evento clínico, por lo que el
sangre de banco no es de reciente recolección. procesamiento de las pruebas dentro de la sala de operacio-

11
 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA

nes podrá ayudar a tomar decisiones antes que los factores la lesión directa sobre los vasos venosos por un trauma
estén muy depletados y el círculo vicioso no se pueda parar. penetrante, o la transmisión de energía en un trauma ce-
Muchos hospitales tienen un protocolo de transfusión masiva rrado, son eventos suficientes para iniciar la cascada de
que incluye la notificación inmediata al banco de sangre de la coagulación. Esta trombosis en los vasos lesionados
la presencia de un paciente con trauma severo para iniciar el directamente ha sido demostrada (99).
proceso de pruebas cruzadas y descongelación de plasma. • El estado de hipercoagulabilidad ha ganado más interés
El manejo de la CID así como la hipotermia debe ir di- en los últimos tiempos como responsable de la trombosis.
rigido a la prevención, con la reanimación para evitar los La disminución de las proteínas antitrombóticas (anti-
estados de hipoperfusión y choque, sin embargo esto no es trombina III, proteína C y proteína S), se ha demostra-
posible hacerlo en muchas ocasiones y la manifestación con do en pacientes con trauma (100, 101), y esta deficiencia
hemorragia, aunque no es la más frecuente en los estados produce un estado de hipercoagulabilidad. También se
de CID, sí es la más dramática pues ocasiona un sangrado ha documentado aumento en la adhesividad plaquetaria
incontrolable característicamente de los sitios donde ya ha y alteraciones en la cascada de la coagulación, como se
habido hemostasia previamente. Teóricamente, si se detiene mencionó anteriormente, y dependiendo del peso sobre la
la coagulación diseminada el proceso debería parar, frenando balanza, del estímulo procoagulante, el consumo de fac-
así la fibrinólisis, sin embargo en trauma no hay estudios que tores y el estado de fibrinólisis, predominará la trombosis
soporten el uso de agentes como la heparina para frenar este o el sangrado.
proceso y el tratamiento se limita a administrar factores de
coagulación con plasma fresco y crioprecipitado y con la ad-
ministración de plaquetas. Hay algunos estudios no contro- Trauma mayor y sangrado
lados que soportan el uso de agentes antifibrinolíticos, como
el ácido epsilon amino caproico, aprotinina y el ácido tra- Cirujano de trauma-líder del equipo
nexámico, cuando hay documentación clara por laboratorio
de fibrinólisis exagerada (93, 94).
Recientemente tenemos a disposición el Factor VII activa- Informar al banco de sangre, sala de operaciones
do recombinante (FVIIa), el cual actúa estimulando directa-
mente la producción de trombina para formación de coágulo
de fibrina. Un ensayo clínico (95) demostró el beneficio de Evitar Control de daño Evitar
la administración de FVIIa en dosis promedio de 120 mi- choque-acidosis (cirujano) hipotermia
crog/kg, en la disminución de unidades transfundidas, mas
no en la mortalidad, en pacientes de trauma principalmente Pruebas de coagulación
cerrado. De ahí que las guías europeas para la administración
de este medicamento sólo recomienden en grado B para trau-
• Mantener conteo de plaquetas entre 50.000 y 100.000
ma cerrado con sangrado masivo (96). Finalmente haremos por ml. Para lograr esto transfundir 1 unidad de plaque-
un esquema del manejo del paciente con trauma y sangrado tas por cada 10 kg de peso de acuerdo al conteo
mayor (figura 13).
• PT y aPTT prolongados: Transfundir 10-15 / kg ml de
plasma fresco
Estado de hipercoagulabilidad después de trauma • Fibrinógeno bajo: Transfundir 1 unidad de crioprecipita-
Aunque el sangrado representa la manifestación más dramá- do por cada 10 kg de peso
• En la etapa inicial de resucitación transfundir glóbulos
tica de la coagulopatía asociada al trauma, el inicio insidioso rojos empacados para mantener hemoglobina DE 10
de un estado hipercoagulable no se puede desconocer, pues mg/dl. Posteriormente tolerar hemoglobinas menores
es responsable de morbilidad, aumento en la estancia hospi- • En sangrado masivo pensar en transfundir sangre
talaria y aun de mortalidad. La asociación entre trombosis completa
• Trauma cerrado y sangrado masivo: pensar en Factor
venosa y trauma está claramente demostrada desde hace mu- VIIa para disminuir el número de unidades de glóbulos
chos años (97): (Virchow desde 1856 describió la fisiopatolo- rojos transfundidas
gía de este evento como secundaria a estasis, daño endotelial
e hipercoagulabilidad, concepto hasta el momento vigente. • Pruebas normales y continúa sangrando: ¿Continúa
hipotérmico? ¿Las pruebas fueron tomadas horas antes
• La estasis venosa ocurre por la inmovilidad, estado de bajo
y no corresponden al momento quirúrgico?
flujo por hipoperfusión o pérdida del tono venoso como
ocurre en trauma craneoencefálico y raquimedular. El tiem-
• Dímero D muy elevado, fibrinógeno muy bajo; PT
po necesario para que se inicie la trombosis no es claro,
prolongado y plaquetas bajas: ¿Está en CID? ¿ácido
pero hay algunos estudios en anestesia que demuestran que tranexámico? ¿Aprotinina?
después de pocas horas ya se hace importante (98).
• El papel del daño endotelial en la formación de trombos
venosos ha sido más difícil de demostrar, sin embargo Figura 13. Esquema del abordaje del paciente traumatizado con sangrado.

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 58 / COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON TRAUMA

La utilidad de la profilaxis de la trombosis venosa está cla- 16. White GC. Platelet physiology and function. Blood Coagul Fibrinoly-
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como herramienta casi imprescindible de manejo en los pa- 163.
cientes con trauma, después de la corrección inicial del san- 21. Colman RW. ADP receptors in platelets. Ann N Y Acad Sci 1990; 603:
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En conclusión, las alteraciones de la coagulación en el pa- 25. Chandler WL. The human fibrinolytic system. Crit Rev Oncol Hema-
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