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    Este documento es un formulario del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales que recopila datos de patronos y asegurados, incluyendo el nombre, dirección, salario, fecha de ingreso y retiro del trabajador. El patrono debe completar el formulario, declarar bajo juramento que la información es correcta y entregarlo al asegurado.

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    Descripción original:

    seguro

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    Forma: 14 - 52

    MINISTERIO DEL TRABAJO


    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
    DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓON Y PRESTACIÓN DE DINERO

    COMPROBANTE DE CONSIGNACIÓN DE DATOS


    DATOS DEL PATRONO
    NÚMERO PATRONAL NOMBRE DEL PATRONO O RAZÓN SOCIAL

    DIRECCIÓN

    DATOS DEL ASEGURADO


    APELLIDOS NOMBRES NÚMERO DEL ASEGURADO

    DIRECCIÓN

    SALARIO FECHA DE INGRESO CONDICIÓN DEL TRABAJADOR FECHA DE RETIRO

    Semanal Mensual Día Mes Año Activo Retirado Día Mes Año

    OBSERVACIONES

    DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO SON RIGUROSAMENTE CIERTOS

    LUGAR FIRMA Y SELLO DEL PATRONO

    NOTA: EL PRESENTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO ÚNICAMENTE POR EL PATRONO REPRESENTANTE LEGAL
    DE LA EMPRESA Y ENTREGADO AL ASEGURADO PARA QUE LO CONSIGNE EN LA SECCIÓN DE PRESTACIONES DEL
    CENTRO ASISTENCIA CORRESPONDIENTE, EN EL MOMENTO DE EFECTUAR SU PRIMER COBRO

    F:14-52 DOS: 08.05

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