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    Planilla 14 02 Ivss

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    DANEL ALEJANDRO CASTRO RUIZ
    Este documento es un formulario del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales para registrar o modificar los datos de los asegurados. Contiene casillas para información personal como nombre, cédula de identidad, empleador, salario y familiares. El formulario debe ser llenado y firmado por el empleador y el trabajador, y recibido por el IVSS dentro de los tres días posteriores.

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    Título original

    PLANILLA-14-02-IVSS

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    MINISTERIO DEL TRABAJO

    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES


    DIRECCION GENERAL DE AFILIACION
    Y PRESTACIONES EN DINERO

    REGISTRO DEL ASEGURADO


    (COLOQUE UNA EQUIS (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA)
    INSCRIPCION DE TRABAJADOR CAMBIO NUMERO DE DECLARACION DE FAMILIARES
    EN EL I.V.S.S. MODIFICACION DE DATOS CEDULA DE IDENTIDAD
    LLENE LAS CASILLAS LLENE ENTRE LAS CASILLAS EXTRANJERO A VENEZOLANO LLENE ENTRE LAS CASILLAS
    1 AL 14 1 AL 14 LOS LLENE LAS CASILLAS 1, 2, 3 Y EL NRO. 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18 Y 19
    DATOS QUE DESEA MODIFICAR DE ASEGURADO ANTERIOR. SOLO FIRMA EL ASEGURADO
    A
    SI TRABAJA NO
    PARA VARIOS

    PATRONOS
    B C D
    1 RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO 2 NUMERO DE EMPRESA

    EL NUMERO DE ASEGURADO
    V E 3 CEDULA DE IDENTIDAD No 4 NUMERO DE ASEGURADO 5 SUC. DPTO DPCIA
    SE CONFORMA CON LA "V"
    o "E" DE NACIONALIDAD Y
    EL NUMERO DE LA CEDULA
    IDENTIDAD

    6 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR FECHA DE NACIMIENTO 8 CONDICION TRABAJADOR


    D M A PENSIONADO
    JUBILADO

    9 SEXO 10 ZURDO 11 INGRESO A EMPRESA 12 SALARIO SEMANAL 13 OCUPACION U OFICIO COD. OCUPACION

    M F SI NO COD D M A

    14 DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR COD. CENTRO SISTENCIAL CN. CT.

    DECLARACION DE FAMILIARES
    15 PARENTESCO 10 CEDULA DE IDENTIDAD 17 SEXO 18 APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR FECHA DE NACIMIENTO
    M F D M A

    SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO FIRMA DEL TRABAJADOR

    21 ACTA DEL TRABAJADOR


    20 RECIBIDO EN EL I.V.S.S. POR:

    FIRMA Y SELLO FECHA SIGLAS AÑO NUMERO FECHA DE NACIMIENTO


    D M A D M A

    PLAZO MAXIMO DE PRESENTACION: TRES (3) DIAS, CON COPIA VER INSTRUCCIONES AL DORSO
    DE LA CEDULA DE IDENTIDAD Y FORMA 14-01

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