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    Forma 14 100forma 14 100 IVSS EXCEL

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    Este documento es una constancia de trabajo para el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales que incluye los datos del empleador y empleado, las fechas de ingreso y retiro, y los salarios devengados en los últimos 6 años. El representante legal del empleador certifica bajo juramento que la información proporcionada es verdadera.

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    MINISTERIO DEL TRABAJO FORMA 14-100

    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES


    DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
    DIRECCION DE PRESTACIONES EN DINERO

    CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL I.V.S.S.

    DATOS DE LA EMPRESA
    NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL NUMERO DE LA EMPRESA

    DIRECCION DE LA EMPRESA

    APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CEDULA DE IDENTIDAD TELEFONO

    APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR E V CEDULA DE IDENTIDAD

    FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO

    SALARIOS DEVENGADOS EN LOS ULTIMOS 6 AÑOS


    MESES 2009 2010 2011 2012 2013 2014
    ENERO
    FEBRERO
    MARZO
    ABRIL
    MAYO
    JUNIO
    JULIO
    AGOSTO
    SEPTIEMBRE
    OCTUBRE
    NOVIEMBRE
    DICIEMBRE
    TOTALES 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

    OBSERVACIONES

    DECLARACION JURADA: CERTIFICO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTEDECE


    ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

    CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

    C.I. No.
    DOS/12.90

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