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    Forma 14 04

    Cargado por

    Emil Colina Garcia
    Este documento es una solicitud de prestaciones en dinero del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Contiene secciones para información personal del asegurado y solicitante, el tipo de prestación solicitada, documentos requeridos y firmas. El solicitante debe completar esta forma y adjuntar documentos como actas de nacimiento y matrimonio para solicitar pensiones, asignaciones o indemnizaciones del seguro social venezolano.

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    Este documento es una solicitud de prestaciones en dinero del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Contiene secciones para información personal del asegurado y solicitante, el tipo de prestación solicitada, documentos requeridos y firmas. El solicitante debe completar esta forma y adjuntar documentos como actas de nacimiento y matrimonio para solicitar pensiones, asignaciones o indemnizaciones del seguro social venezolano.

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    FORMA: 14-04

    REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
    DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

    SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO N:

    1. PENSION X 2. ASIGNACION 3. INDEMNIZACION UNICA


    INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE NUPCIAS FUNERARIA INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE OTRA

    ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA UNICA INFORMACION QUE DEBERA SUMINISTRAR EL INTERESADO
    4. DATOS DEL ASEGURADO CAUSANTE 5. NUMERO DEL ASEGURADO
    APELLIDOS: NOMBRES:

    DATOS DEL SOLICITANTE


    6. APELLIDOS: NOMBRES: 7. CEDULA DE IDENTIDAD N: 8. NACIONALIDAD:

    SOLTERO CASADO DIVORCIADO VIUDO DIA MES AO PROPIO DE OTROS

    14. DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA: TELEFONO:

    15. DOCUMENTOS QUE ANEXA 16. FIRMA DEL SOLICITANTE: DIA MES AO
    FECHA DE
    ACTA DE MATRIMONIO SOLICITUD

    ACTA DE TESTIGOS LUGAR:

    CEDULA DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO (copia)


    17. SOLO PARA USO DEL IVSS
    CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(s) 14 a 18 aos OFICINA LOCAL: REMITIDO A CARACAS FECHA
    OFICIO N
    DIA MES AO
    CONSTANCIA DE TRABAJO (F: 14-100)

    DECLARACION DE ACCIDENTE RECIBIDO POR: RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:

    INFORME MEDICO DE INVALIDEZ Por:

    OTRA(s) CEDULA(s) DE IDENTIDAD (copia)

    PARTIDA DE DEFUNCION

    PARTIDA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO

    PARTIDA DE NACIMIENTO DEL CONYUGE o CONCUBINA

    PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HIJO(s)


    SELLO FECHADOR SELLO FECHADOR
    PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HERMANO(s)

    TARJETA DE SERVICIO

    JUSTIFICATIVO JUDICIAL

    18. OBSERVACIONES:

    DOS/06.2004
    Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
    EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
    www.ivss.gov.ve

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