Molina S, Estupiñan J.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Mucositis oral en el paciente con terapia antineoplásica

Oral mucositis in patients with antineoplastic therapy

Sandra Milena Molina Giraldo1, Jorge René Estupiñán Guzmán2.

RESUMEN

La mucositis oral es una de las complicaciones más frecuentes y sintomáticas de la terapia antineoplásica y se asocia con
un aumento significativo en la morbilidad, dolor, limitación funcional, deterioro en la calidad de vida y costos globales de la
atención médica.
La incidencia de inflamación de la mucosa (mucositis) en pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia
puede ser tan alta como un 100%; aquellos que reciben quimioterapia presentan mucositis hasta en un 40-70%, de acuerdo
con el esquema asignado.
Múltiples estrategias han sido estudiadas tanto para la prevención como para el manejo de la mucositis oral, pero los resultados
no son consistentes y muchas de las intervenciones actuales son utilizadas de manera empírica, sin tener evidencia científica
que soporte la continuidad o no de su uso.

Palabras clave: mucositis; quimioterapia; radioterapia; neoplasias de cabeza y cuello

ABSTRACT

Oral mucositis is one of the most common and symptomatic complications of antineoplasic therapy and is associated with a
significant increase in morbidity, pain, functional limitation, deterioration in quality of life and overall costs of medical care.
The incidence of mucosal inflammation (mucositis) in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy may be as
high as 100%, those receiving chemotherapy present mucositis in up to 40-70% depending on the scheme allocated.
Multiple strategies have been studied for both prevention and the management of oral mucositis, but the results are not consistent
and many of the existing interventions are used in an empirical way, without scientific evidence that supports whether its use
should be continued or not.

Keywords: mucositis; drug therapy; radiotherapy; head and neck neoplasms

1
Especialista en Dolor y cuidados paliativos. Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín,
Colombia.
2
Médico Internista. Subespecialista en Dolor y cuidado paliativo. Instituto Neurológico de Antioquia. Medellín,
Colombia.

Correspondencia: Sandra Milena Molina Giraldo. Correo electrónico: [email protected]

Fecha de recibido: 02 de junio de 2010
Fecha de aprobado: 27 de septiembre de 2010

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 Mucositis oral en el paciente con terapia antineoplásica

INTRODUCCIÓN comprometer la nutrición e hidratación y

desencadenar problemas de malnutrición que
El término mucositis oral ha sido utilizado pueden comprometer la regeneración de la
desde 1980 para describir la inflamación de mucosa4.
la mucosa oral inducida por quimioterapia y
radioterapia, que representa una entidad distinta Las áreas de la mucosa no queratinizadas
a aquellas lesiones orales causadas por otras del paladar blando, las mejillas, los labios,
vías patogénicas, que pueden denominarse la superficie ventral de la lengua y el piso
estomatitis1,2. de la boca, son más vulnerables al daño
tóxico directo por la terapia oncológica, si se
La mucositis oral representa una de comparan con las encías, la superficie dorsal
las complicaciones más frecuentes de la de la lengua y el paladar duro. Las lesiones
quimioterapia citotóxica y de la radioterapia3; tienden a reaparecer en la misma localización
se asocia con morbilidad significativa, dolor, en cada episodio de mucositis. Usualmente,
odinofagia, disfagia, disgeusia y la subsiguiente las lesiones orales desaparecen sin cicatrices,
deshidratación y malnutrición, lo que afecta la pero pueden quedar otras secuelas orales de
calidad de vida de los pacientes3-5. la terapia citotóxica como hiperplasia epitelial,
displasia y degeneración glandular y del tejido
Dicha problemática aumenta significativamente conectivo4,8-10.
la probabilidad de retiros e interrupciones no
programadas del tratamiento, reducción en La severidad de la mucositis oral es expresada
las dosis de quimioterapia, uso de sondas por un número de una escala de valoración11. Las
para nutrición, incluso la necesidad de dos escalas más usadas son las desarrolladas
nutrición parenteral total, la necesidad de por la Organización Mundial de la Salud (Tabla
líneas endovenosas, uso de opioides y de 1) y el Instituto Nacional de Cáncer de los
hospitalización1,2,4. Estados Unidos de América (Tabla 2)4,12.

Adicionalmente, constituye un factor de riesgo La incidencia y la severidad de la mucositis

para infecciones sistémicas, prolongación o dependen del tipo de tratamiento antineoplásico,
terminación de tratamientos antineoplásicos, tipo y localización del tumor y de factores
fallos en el tratamiento y, por ende, progresión de relacionados con el huésped1,3,4,8.
la enfermedad de base, así como un incremento
en los costos del tratamiento1,6. La mucositis oral puede ocurrir hasta en un
10% de los pacientes que reciben quimioterapia
Pacientes neutropénicos que desarrollan adyuvante8 y hasta en un 40-70% de los pacientes
mucositis aumentan el riesgo de sufrir bacteriemia que reciben quimioterapia como tratamiento
y sepsis1,4. primario2,13-15.

Los pacientes perciben la mucositis como uno La incidencia es mayor en pacientes que
de los efectos adversos más debilitantes de los reciben radioterapia en altas dosis en la región
tratamientos antineoplásicos2,7. de cabeza y cuello, aquellos que reciben terapia
combinada de quimioterapia y radioterapia
Los signos y síntomas más tempranos de a cabeza y cuello (puede afectarse hasta
la mucositis oral incluyen eritema y edema, 100%) 8,16-18; en regímenes terapéuticos de
sensación de quemadura, aumento de la acondicionamiento para trasplante de médula
sensibilidad a los alimentos calientes o ósea alcanza una incidencia entre 65-85%1,2,21.
picantes. Las áreas eritematosas progresan a Se observa mayor severidad de la mucositis en
parches blanquecinos descamativos elevados pacientes que reciben radioterapia como parte
y posteriormente a úlceras dolorosas. Estas del tratamiento para neoplasias de cavidad oral,
úlceras pueden infectarse secundariamente, orofaringe, nasofaringe y glándulas salivares20.

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Molina S, Estupiñan J. ARTÍCULO DE REVISIÓN

Tabla 1. Grados de la mucositis oral, según la OMS

Grado Descripción
0 Normal
1 Doloroso con o sin eritema, no ulceración
2 Ulceración y eritema, el paciente puede deglutir dieta sólida
3 Ulceración y eritema, el paciente no puede deglutir dieta sólida
Ulceración o formación de pseudomembranas de tal severidad que la alimentación no
4
es posible.

Tabla 2. Grados de la mucositis oral, según el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos
de América

Valoración Grado Descripción

0 No mucositis
1 Capaz de comer sólidos
Funcional y 2 Requiere dieta líquida
sintomática 3 La alimentación no es posible
Síntomas asociados con consecuencias que puedan poner en
4
peligro la vida
Clínica 0 No mucositis
1 Eritema de la mucosa
2 Ulceración en parches o pseudomembranas
3 Ulceraciones confluentes o pseudomembranas
4 Necrosis tisular

En un meta análisis realizado para determinar de secuencial. Los principales hallazgos de

la incidencia de mucositis oral en pacientes dicho estudio se resumen en la tabla 313.
con linfomas, cáncer de mama, pulmón y
colorrectal, se encontró que, dependiendo del Los pacientes en esquemas CHOP
régimen terapéutico utilizado, puede aumentar (Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincristina,
el riesgo de mucositis severa (grado 3 y 4), Prednisolona), tienen un riesgo aumentado de
según la clasificación de la Organización Mundial mucositis severa; la adición de Rituximab no
de la Salud (OMS). El estudio concluye que genera mayor riesgo. La infusión prolongada de
tienen mayor riesgo los pacientes que reciben Antraciclinas aumenta el riesgo; de igual manera
regímenes TAC (Docetaxel, Adriamicina, la adición de Etopósido puede llegar a duplicar
Ciclofosfamida) y el riesgo aumenta aún más el riesgo de mucositis severa13.
si no se administra concomitantemente factor
estimulante de la colonia de granulocitos13. El riesgo de mucositis severa en regímenes
con Platino y Gemcitabina es generalmente
Para los pacientes con esquemas con bajo, ninguna excede el 2%. En pacientes con
Docetaxel-Paclitaxel, Adriamicina y cáncer colorrectal el riesgo de mucositis severa
Ciclofosfamida, el riesgo de desarrollar mucositis aumenta con el régimen Folfiri. Las infusiones
severa aumenta cuando los agentes se utilizan de 5 –fluoracilo son menos neurotóxicas que la
a dosis densas y de manera simultánea en lugar administración en bolos13.

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 Mucositis oral en el paciente con terapia antineoplásica

Tabla 3. Riesgo de mucositis oral severa (grado 3 y 4 de la OMS)13

Riesgo
Régimen Intervalo de
Porcentaje
confianza 95%
TAC con G-CSF 2.44 1.22 – 3.80
Cáncer de mama TAC sin G-CSF 7.14 5.45 – 8.87
TAC total 4.92 3.83 – 6.07
A→T→C 2.29 1.30 – 3.46
AC→T 2.80 1.40 – 4.20
A→CT 5.26 2.63 – 15.79
Regímenes de dosis densas A→T 4.17 1.67 – 10.00
para cáncer de mama AT 8.33 1.39 – 19.44
AC 13.64 2.27 – 27.27
T 2.87 1.15 – 6.90
Todos 2.30 2.24 – 3.93
CHOP 4.82 3.53 – 6.78
CHOP-DI 7.85 5.28 – 11.32
Dosis densas para linfoma
CHOEP 10.40 7.23 – 13.44
no Hodgkin´s
CEOP/IMVP-Dexa 4.17 1.74 – 7.99
Todos 6.55 5.54 – 8.00
Platino + Paclitaxel 0.49 0.52 – 1.06
Platino + Paclitaxel bajas
1.02 1.02 – 4.08
dosis
Platino + Docetaxel 1.32 1.32 – 5.26
Platino + Paclitaxel + otro 1.47 1.20 – 3.07
Cáncer de pulmón de Platino + Docetaxel + otro 0.60 0.60 – 2.41
células no pequeñas Gemcitabina + Platino 1.08 0.09 – 1.91
Gemcitabina + Paclitaxel 1.84 1.02 – 5.33
Gemcitabina + Vinorelbina 0.75 0.75 – 2.99
Vinorelbina + Paclitaxel 0.29 0.29 – 1.14
Vinorelbina + Platino 0.25 0.25 – 0.99
Todos 0.79 0.88 – 1.33
FOLFOX 1.35 0.73 – 2.59
FOLFIRI 4.43 1.90 – 9.49
Cáncer colorectal
IROX 1.48 0.59 – 2.97
Todos 1.67 1.17 – 2.67
TAC: Docetaxel, Adriamicina, Ciclofosfamida. G-CSF: Factor estimulante de la colonia de granulocitos. A o H: Adriamicina.
C: Ciclofosfamida. T: taxanos (Paclitaxel o Docetaxel). → secuencial. DI: Dósis Intensificada. E: Etopósido. O: Vincristina.
P: Prednisolona. I: Ifosfamida. M: Metrotexate. Dexa: Dexametasona. FOLFOX: infusión de 5-Fluoracilo, Leucovorín,
Oxiplatino. FOLFIRI: infusión de 5-Fluoracilo, Leucovorín, Irinotecan. IROX: Irinotecan, Oxiplatino.

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Algunas de las sustancias que generan exhiben resistencia al desarrollo de

mayor riesgo para desarrollar mucositis mucositis.
son agentes antimetabolitos, antibióticos • Índice de masa corporal: individuos con
antitumorales, agentes alquilantes y otros pobre estado nutricional presentan mayor
misceláneos: Actinomycina D, Amsacrina, incidencia de mucositis y retraso en la
Bleomicina, Cisplatino, Clorambucil, Cytarabina, curación.
Daunorubicina, Docetaxel, Doxorubicina, • Función renal: niveles elevados de
Etopósido, Floxuridina, 5-Fluoracilo, Metrotexate, creatinina pueden aumentar la toxicidad
Mitoxantron, Paclitaxel, Plicamicina, Thioguanina, en la mucosa.
Vinblastina, Vindesina1,19. • Tabaquismo: afecta la microcirculación y
retrasa la curación.
En el contexto de la quimioterapia, la • Tratamiento antineoplásico previo: el
toxicidad en la mucosa depende del agente antecedente de mucositis secundaria a
antineoplásico, el régimen terapéutico, la tratamientos antineoplásicos aumenta el
duración del tratamiento, la dosis, medicación riesgo de sufrir nuevos episodios19.
concomitante y tratamientos previos tóxicos
para la mucosa19. Otros factores que inciden en el riesgo
individual para desarrollar mucositis incluyen
Respecto a la radioterapia de cabeza y cuello, defectos de ciertas enzimas metabólicas y
el grado y la duración de la mucositis depende mecanismos de reparación del ADN, deficiencias
de la fuente de radiación, la dosis acumulada, de ácido fólico y vitamina B12, retraso en la
la intensidad de la radiación y el volumen de eliminación de agentes antineoplásicos debido
mucosa irradiada. Las mucositis menos severas a falla renal o hepática, efusiones pleurales o
se observan en programas con fracciones diarias peritoneales, o la administración de antídotos
menores de 200 cGy1. específicos como el Leucovorín1.

Se han identificado algunos factores FISIOPATOLOGÍA

relacionados con el huésped que pueden
aumentar el riesgo de sufrir mucositis21: La mucositis se describe como un proceso
biológico complejo que ocurre en cuatro fases,
• Edad: en personas muy jóvenes el riesgo cada fase es interdependiente y es consecuencia
se incrementa por el aumento en la tasa de del efecto de la quimioterapia o de la radioterapia
recambio celular y en ancianos debido al en el epitelio y de la acción de citoquinas, así
descenso en la tasa de curación. como del estado del sistema inmune del paciente
• Género: tendencia al incremento del riesgo y su flora bacteriana oral4,5,23.
en mujeres.
• Salud oral e higiene oral: una cavidad Fase inflamatoria o vascular: el daño tisular
oral limpia y en buen estado disminuye el en el epitelio y en el tejido conectivo adyacente
riesgo de problemas relacionados con la de la mucosa oral, que se genera después de la
mucositis22. administración de quimioterapia o radioterapia,
• Función secretora salivar: la xerostomía desencadena la liberación de radicales libres y
aumenta el riesgo de mucositis debido a algunas citoquinas como el factor de necrosis
la disminución en la producción de saliva y tumoral α, interleuquinas 1 y 6 (IL-1, IL-6).
la capacidad de su efecto buffer, además, Estos mediadores inflamatorios pueden causar
aumenta su viscosidad y acidez y se daño directo o a través del aumento de la
disminuyen los niveles de inmunoglobulina permeabilidad vascular, lo que permite la
A, lo que favorece el crecimiento de flora acumulación de medicamentos citotóxicos;
patógena y el desarrollo de caries. se evidencia por dolor con o sin eritema en la
• Factores genéticos: algunos individuos mucosa1,23.

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 Mucositis oral en el paciente con terapia antineoplásica

Fase epitelial: se presenta reducción en la TRATAMIENTO

renovación epitelial, con atrofia y ulceración.
Ocurre cuatro o cinco días después del Ha sido de gran interés para los investigadores
tratamiento citotóxico; es mediado por el y miembros del área de la salud, encontrar
efecto proapoptótico y/o citotóxico de la radio intervenciones útiles tanto para la prevención
y quimioterapia en la división de las células del como para el manejo de la mucositis oral.
epitelio basal oral. La atrofia y la ulceración se Durante las tres últimas décadas, paralelo con
producen más por la producción de citoquinas el avance en los tratamientos para el cáncer,
que por el trauma directo. El grado de daño tisular numerosas estrategias y productos han sido
en esta fase está directamente relacionado con estudiados; sin embargo, no hay resultados
la tasa proliferativa del epitelio oral1,23. consistentes entre los diferentes trabajos y
subgrupos de poblaciones evaluados26-31.
Fase ulcerativa y bacteriológica: es la fase
más compleja y sintomática, ocurre típicamente El manejo de la mucositis incluye intervenciones
una semana después de la iniciación del para su prevención, intervenciones para el
tratamiento antineoplásico (seis a 12 días del control del dolor, soporte nutricional, cuidado
inicio del tratamiento antineoplásico). La pérdida de la cavidad oral e intervenciones terapéuticas
del epitelio y el exudado fibrinoso, da lugar a específicas7,32-36.
la formación de pseudomembranas y úlceras.
En esta fase la colonización microbiana de la Dentro de las intervenciones que han
superficie dañada de la mucosa por organismos sido evaluadas para la prevención de la
gram negativos y hongos, puede exacerbarse mucositis se encuentran el Aciclovir, enjuagues
por la coincidencia del periodo máximo de orales con Alopurinol, Aloe Vera, antibióticos
neutropenia del paciente. Adicionalmente, tópicos, Benzydamina 37 , beta carotenos,
la liberación de metabolitos bacterianos fosfato de calcio, Camomila38, medicina china,
y endotoxinas, aumenta la liberación de Clorhexidina28,37-38, Etopósido, ácido folínico,
mediadores inflamatorios como el factor de Glutamina, factores estimulantes de las colonias
necrosis tumoral α, la IL-1 y el óxido nítrico1,23. de granulocitos/macrófagos, Histamina en gel,
miel, enzimas hidrolíticas, hielo, queratinocitos,
Fase de curación: su duración usualmente Pilocarpina, Pentoxifilina, Povidona, Prednisona,
es de 12 a 16 días. Depende de la tasa prostaglandinas, Sucralfato, antibióticos
de proliferación epitelial, la recuperación sistémicos como la Claritromicina y el sulfato
hematopoyética, el restablecimiento de la flora de zinc entre otros. Solo han demostrado algún
microbiana local y la ausencia de factores beneficio el amifostin39, medicina china, enzimas
que puedan interferir con la curación, como hidrolíticas, hielo (principalmente en pacientes
infecciones e irritación mecánica1,23. en quimioterapia con 5-fluoracilo), Benzydamina,
fosfato de calcio, bolos de Etopósido, miel,
La patogénesis de la mucositis oral es sulfato de zinc y un adecuado cuidado oral40.
influenciada por mecanismos directos e
indirectos 24,25. Directamente, la mucosa es Recientemente se ha recomendado el
dañada por la radiación y la quimioterapia porque uso de Palifermin (factor de crecimiento
interfiere con el tiempo de recambio del epitelio de queratinocitos) para la prevención de la
oral. Indirectamente, pueden resultar efectos mucositis oral en pacientes con malignidades
citotóxicos por la liberación de mediadores hematológicas que reciben quimioterapia a altas
inflamatorios, pérdida de los constituyentes dosis e irradiación corporal total con trasplante
protectores de la saliva y la neutropenia inducida de células madre autólogo12.
por la terapia oncológica1.
El cuidado oral37 y una higiene adecuada
de la cavidad oral, han demostrado ser una

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estrategia útil en el manejo de la mucositis38,41- No se han descrito reacciones adversas ni

. Se recomienda realizar el aseo bucal con
44
interacciones con otros medicamentos. Para
un cepillo suave, seda dental y enjuagues su uso, debe diluirse un sobre (15 ml) en 15-45
no medicados como solución salina o agua ml (1-3 cucharadas) de agua. El paciente debe
bicarbonatada8,32,45. hacer gárgaras por lo menos un minuto o lo más
largo posible para cubrir la lengua, el paladar,
En cuanto a intervenciones para el tratamiento la garganta y la mucosa oral. Se recomienda la
de la mucositis oral, se ha encontrado que administración tres veces al día y evitar comer o
el Alopurinol, los factores estimulantes de beber en la hora siguiente a su aplicación.
las colonias de granulocitos/macrófagos, las
inmunoglobulinas y el extracto de placenta Algunos estudios han encontrado que después
humana, son efectivos para mejorar o erradicar de tres días de tratamiento con Gelclair®, los
la mucositis. Los siguientes agentes han sido pacientes experimentan mejoría en la severidad
descritos como no efectivos: Benzydamina (sirve de la mucositis, disminuyen los niveles de dolor
como profilaxis), Sucralfato, Tetraclorodecaoxido, y mejoran su habilidad para comer y beber50,51.
Clorhexidina y soluciones “mágicas” (Lidocaína, Sin embargo, la evidencia para soportar su uso
Difenhidramina e hidróxido de aluminio) 46. de rutina es insuficiente52.
Respecto al tiempo de curación, se ha encontrado
más efectivo el uso de factores estimulantes DECLARACIÓN DE CONFLICTO
de las colonias de granulocitos/macrófagos al DE INTERESES
compararlo con Yodopovidona y el Alopurinol
al compararlo con placebo. Igualmente, se Laboratorio Novamed productor de Gelclair®
ha encontrado que no hay diferencia entre la financió parcialmente la investigación “Ensayo
analgesia controlada por el paciente (PCA- clínico aleatorio controlado doble enmascarado:
patient controlled analgesia) y la infusión tratamiento de mucositis oral en pacientes con
continua para controlar el dolor; pero sí hay alto riesgo” que dio origen a este artículo. El
menor uso de opioides con la PCA y la duración patrocinador no tuvo influencias en la redacción
del dolor es menor48. de este artículo.

Recientemente se han lanzado nuevos

medicamentos, dentro de ellos el Gelclair®,
un gel oral viscoso con acción mecánica
que provee alivio del dolor por adherirse a
las superficies mucosas de la cavidad oral,
mejora las lesiones orales causadas por
medicaciones, enfermedades, radioterapia y
quimioterapia, entre otras causas47,49-52. Algunos
de los componentes del Gelclair® incluyen
agua purificada, Maltodextrina, Propilenglycol,
Polivilnilpirrolidona (un polímero hidrofílico
que actúa como muco adherente y formador
de película, que aumenta la hidratación de los
tejidos y acelera la curación), ácido hialurónico
(fluido viscoso que promueve la curación por
hidratación de las membranas mucosas y actúa
como una sustancia de recubrimiento), extracto
de Licorice que media la curación a través de
propiedades antiinflamatorias como un inhibidor
de la ciclooxigenasa49.

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 Mucositis oral en el paciente con terapia antineoplásica

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