Mª Carmen Vallejo Ocaña

Sº Oncología Radioterápica
• Uno de los efectos secundarios agudos más frecuentes e
importantes de la radioterapia o radio-quimioterapia, en el
tratamiento de tumores de cabeza y cuello.
• Presente en ≈100% de los pacientes en tratamiento, en la
mayoría no de carácter grave.
• De grado severo:
 Ha disminuido con las mejoras técnicas.
 Ha aumentado con los fraccionamientos alterados y/o
quimioterapia concomitante
RT fraccionamiento convencional 20%

RT fraccionamiento alterado 30-70%

RT-QT fraccionamiento convencional 40-80%

RT-QT fraccionamiento alterado 50-98%

• Toxicidad muy relevante
 Puede condicionar interrupciones de tratamiento:
reducción posibilidad de control enfermedad
• Impacto negativo calidad vida paciente
 Dolor
 Dificultad para hablar
 Dificultad para alimentación
 Nutrición inadecuada
 Ingresos hospitalarios
Relacionados con el paciente Relacionados con la enfermedad
• Edad • Estadio tumoral
• Estado nutricional. Factor • Cirugía previa: colgajos, injertos
fundamental • Localización:
• Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol - > sensibilidad: pared faringea,
• Morbilidad asociada paladar blando, mucosa yugal, lengua
• En estudio probable influencia móvil, suelo de boca
genética: polimorfismos - < sensibilidad: paladar duro, encías

Mucositis: Factores predisponentes

Relacionados con el tratamiento
•Radioterapia
•Dosis total y dosis/sesión
•Fraccionamiento
•Distribución de la dosis
•Volumen tratado
•Energía
•Quimioterapia previa o concomitante
 Mucositis inducida por RT o QT
Fisiopatología
Fenómeno complejo de cambios moleculares, celulares y tisulares

RT o QT

Daño vascular Daño celular Daño matriz extracelular

MUCOSITIS
 Fisiopatología
Fases daño barrera mucosa

1. Iniciación: stress oxidativo,

No síntomas
inducido por RT o fármacos QT.
2. Establecimiento: Inducción de:
 Daño DNA: muerte células clonogénicas en capa epitelial
Enrojecimiento y edema progresivo de
 Generación de radicales libres: activación factores
mucosa. 2ª-3ª semana RTE.
transcripción, factor nuclear ĸB (NF-ĸB),producción citoquinas
proinflamatorias (TNFα, IL-1ß, IL-6).
3. Amplificación: activación múltiples vías moleculares,
fundamentalmente Aumento dolor. 3ª semana
por macrófagos conRTE
multiplicación del daño
tisular. Apoptosis epitelial y necrosis
4. Pseudomembranosa/Ulceración: denudación del epitelio,
Exudados fibrina
exudados decubriendo
fibrinadefectos epitelio ->ulcerativas
lesiones úlceras. Colonización
en bacteria/hongos
la mucosa.
Peor evolución si neutropenia. 3ª-6ª semana RTE, intensidad muy variable. > RT/QT
Colonización microbiana y hongos
5. Cicatrización: desaparición estímulos desencadenantes con
Reparación mucosa. 3-6 sem tras fin RTE
reanudación de la proliferación y diferenciación del epitelio.
Sonis ST et al Perspectives on cancer Therapy-Induced Mucosal Injury: Pathogenesis, Measurement, Epidemiology and Consequences for Patients. Cancer 2004; 100(S9): 1995-2025
Sonis ST. Oral mucositis. Anti-Cancer Drugs 2011; 22: 607-612
 Escalas de Evaluación de Mucositis

• Validada, objetiva, reproducible.

• Múltiples (NCI-CTC, WHO, RTOG, EORTC…).

• Evalúan signos (facultativo), síntomas (paciente) y alteraciones

funcionales.

• Análisis de 400 estudios concluyen que las más utilizadas son las del
NCI-CTC (National Cancer Institute- Common Toxicity Criteria): 43% y
WHO (World Health Organization): 38%.
 Escala WHO Mucositis Oral

0 1 2 3 4
Ningún Dolor y Eritema y Úlceras, Úlceras que
síntoma eritema úlceras, eritema imposibilitan la
capacidad extenso, alimentación,
para comer precisa precisa
dieta sólida dieta líquida alimentación i.v.
o por sonda

Mucositis oral ulcerosa Mucositis oral severa

Punto de corte
 Mucositis
Escala NCI - CTC v 4.0
Grado Exploración Síntomas
0 Normal Asintomático
1 Eritema Mínimos, dieta normal
2 Ulceraciones parcheadas o Interfieren con la función, dieta
pseudomembranosas modificada
3 Ulceraciones confluentes o Interfieren con la vida cotidiana,
pseudomembranosas sangrantes al incapaz de ingesta e hidratación
mínimo trauma adecuadas
4 Necrosis tisular con sangrado Síntomas que amenazan la vida
espontáneo
5 Muerte
 Mucositis - Fases Clínicas
• Mucositis G1 - fin 1ª-2ª semana RT.
Fase de infiltrado inflamatorio: eritema.

• Mucositis G2 - fin 2ª-3ª semana RT.

Denudación epitelio: pseudomembranas aisladas.
 Mucositis - Fases Clínicas
• Mucositis G3 - 3ª/4ª semana.
Ulceración: pseudomembranas confluyentes.
Posibilidad sobreinfección = retraso del proceso
de curación.
 Mucositis - Fases Clínicas

Mucositis G1 --> Mucositis G2 --> Mucositis G3

 Mucositis
Prevención - Tratamiento

• Necesidad tratamiento:
 Alivio síntomas >> mejoría calidad de vida
 Prevención complicaciones (infecciones, malnutrición)
 Evitar interrupciones RT (< control enfermedad)
 Permitir la administración de protocolos de tratamiento
excesivamente mucotóxicos, pero potencialmente con
mayores tasas curación tumor.
• No tratamiento estándar
 Mucositis
Prevención - Tratamiento
• Intervención “activa” de médico, enfermería, paciente y
soporte familiar.
• Vigilancia exhaustiva de evolución de la mucositis:
• Exploración por médico, mínimo una vez/semana, durante
el tratamiento.
• Ver siempre que necesite.
• Seguimiento estrecho por enfermera.
• El inicio precoz del tratamiento y la vigilancia de la
cumplimentación del mismo, son determinantes de la correcta
evolución.
 Mucositis
Prevención - Tratamiento
• Muchos agentes investigados la mayoría con resultados
no concluyentes, de limitado beneficio y en ocasiones
contraproducentes.
• Guías de práctica clínica, basadas en evidencia, para
prevención y tratamiento de la mucositis oral y
gastrointestinal inducida por tratamiento del cáncer.
• Mucositis Study Group - Multinational Association of
Supportive Care in Cancer (MASCC). Actualizada 2014
• Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO
Clinical Practice Guidelines. Actualizada 2011
Lalla RV et al. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy Cancer 2014; 120(10):1453-61
Peterson DE et al. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO Clinical Practice Guidelines . Annals of Oncology 2011; 22(suppl 6):78-84
 Mucositis
Prevención - Tratamiento

• Protocolos higiene oral

• Tratamientos tópicos

• Tratamientos sistémicos
 Mucositis
Protocolos higiene oral

• Reducen severidad y complicaciones de mucositis

• Importante información adecuada
• Abandono hábitos tóxicos
• Rutina de higiene
• No evidencia para recomendar uno concreto
 Mucositis
Protocolos higiene oral

• Valoración bucodental, por dentista, previa a inicio

tratamiento. Adecuación que precise (ej extracciones,
mínimo 10-15 días antes de inicio de RT/QT).
• Explicación de importancia de cuidado oral.
• Adecuada higiene diaria: cepillado con cepillo extra-
suave, enjuagues frecuentes con agua de manzanilla
± bicarbonato o suero salino.
 Mucositis
Tratamientos tópicos

Agentes recomendados
Bencidamina
Antiinflamatorio con capacidad analgésica, anestésica y
antimicrobiana. Inhibe la producción y efectos de citoquinas
proinflamatorias, particularmente factor necrosis tumoral α(TNFα ).
Recomendado para prevención (Nivel evidencia I; grado
recomendación A): < severidad y duración mucositis, sólo en
pacientes que reciben dosis moderada de RTE. No demostrado
beneficio en dosis > 50 Gy, ni en RT/QT.
 Mucositis
Tratamientos tópicos
Agentes no recomendados ni en prevención
ni en tratamiento (fuerte evidencia de falta de efectividad)

• Soluciones con agentes antimicrobianos.

• Enjuagues con solución de iseganan.
• Enjuagues con Sucralfato.
 Mucositis

Agentes que se sugiere que no se utilicen en prevención

(evidencia débil de falta de efectividad)

• Clorhexidina
• Enjuagues con solución conteniendo factores estimulantes de
colonias (GM-CSF, G-CSF)
• Solución de Misoprostol
• Pilocarpina oral
 Mucositis

Eficacia con evidencia débil, pero suficiente para sugerir empleo:

• Suplementos de zinc de forma oral: pueden prevenir la
mucositis en pacientes con tumores de C y C tratados con RT
o RT/QT.
• Enjuagues con solución de morfina 0.2%: pueden
proporcionar alivio moderado y transitorio del dolor de la
mucositis oral en pacientes tratados con RT/QT por tumores
de C y C.
• Se puede utilizar laserterapia (baja longitud de onda) para
prevenir mucositis oral durante tratamiento con RT o RT/QT,
en cáncer de C y C.
 Mucositis
Tratamientos tópicos
Otros agentes de eficacia no completamente demostrada:
• Gelclair®(polivinilpirrolidona, acido glicirretico, hialuronato de
sodio y propilenglicol.), Aloclair®(polivinilpirrolidona, acido
glicirretíco, acido hialurónico y aloe vera), Bocasil®(Dioleato de
glicerol), efecto mecánico de barrera protectora. Mejora control
dolor y buen perfil de seguridad.
• Caphosol®(Fosfato de sodio dibásico al 0.032, Fosfato de sodio
monobásico al 0.009, Cloruro de calcio al 0.052, Cloruro de
sodio al 0.569. Agua purificada c.s.). Efecto humectante y
lubricante.
 Mucositis
Tratamientos sistémicos

Tratamiento analgésico.

Tratamiento antifúngico y/o antibiótico.

Asegurar aporte hídrico y nutricional adecuado.

 Mucositis
Tratamientos sistémicos
Analgesia
Dolor es el síntoma principal de mucositis orofaríngea.
Fundamental su tratamiento, guiado por clínica del paciente.
• Analgésicos 1º escalón + Aines

• Analgésicos potentes: Fentanilo transdérmico, Morfina,

Hidromorfona, Oxicodona.

• Analgésicos de rescate, en ocasiones, p.ej. pueden facilitar

alimentación por vía oral. Utilizar solo si paciente toma
analgesia de 3º escalón como tratamiento principal.
Fentanilo nasal, transmucoso …
.
 Mucositis
Tratamientos sistémicos

Tratamiento antifúngico y/o antibiótico,

si candidiasis o sobreinfección bacteriana.
No utilizar como prevención.
• Fluconazol, Itraconazol
• Amoxicilina/Clavulánico, Norfloxacino.

.
 Mucositis
Tratamientos sistémicos

Asegurar aporte hídrico y nutricional adecuado.

• Tratar de mantener la vía oral, adaptando la dieta:

blanda-túrmix.
• Suplementos nutricionales de forma precoz.
• Si no posible vía oral, sonda nasogástrica o sonda de
gastrostomía.
• Nutrición parenteral, excepcional.
 Xerostomía
Fisiopatología
• Problema relevante en tratamiento con RTE en tumores
de cabeza y cuello.
• Producción y calidad de saliva cambian tras radiación.
• Disfunción grave con dosis> 52 Gy.
• Forma más severa e irreversible de hipofunción salivar
es por daño de las células acinares:
 Alteración en composición
 Reducción producción saliva
 Disminución calidad de flujo
 Xerostomía
Fisiopatología
• Reducción flujo salivar
– Durante RTE: reducción masiva en 10 primeros días (50-60%)
– Tras fin RTE: hasta 3 meses
• Alteración química e inmunoquímica
– Cambio electrolitos: concentración de sodio, cloro, calcio y
magnesio. Bicarbonato.
– Viscosidad.
– < pH: 7.0 a 5.0
• Cambios en el sistema antibacteriano
– Déficit de inmunoproteinas.
– Cambio en flora bacteriana: mayor crecimiento de microorganismos
cariogénicos. Streptococus mutans, lactobacillus, cándida.
 Xerostomía
Consecuencias

• Empeoramiento calidad de vida:

 Dificultad para hablar
 Dificultad para comer
• Aumento de problemas dentales
 Xerostomía
Prevención
• Limitar la dosis de radiación que reciben las glándulas
salivares, especialmente las parótidas (<20 Gy a 1
parótida).
• Contornearlas adecuadamente en el TC planificación.
• Siempre que sea posible, sin condicionar el cubrimiento
de PTV, no sobrepasar la dosis de tolerancia de
parótidas. Si no factible en ambas, proteger una de
ellas.
• IMRT logra mucha mejor preservación que RT3D.
 Xerostomía
Tratamiento

Objetivos
1. Incrementar el flujo de saliva o reemplazar su pérdida
2. Controlar la salud de cavidad oral
3. Controlar la aparición de caries
4. Tratamiento precoz de infecciones
 Xerostomía
Tratamiento

1. Incrementar el flujo de saliva o reemplazar su pérdida

Dependerá de si queda o no capacidad secretora.
• Si capacidad secretora:
 Recomendable estimular las gl salivares de forma mecánica o
estímulo gustatorio: masticar chicle sin azúcar, chupar caramelos
con xylitol o sorbitol.
 Tratamiento con Pilocarpina (agente parasimpáticomimético con
efecto β-adrenérgico, que activa receptores colinérgicos). Dosis 5
mg/8h vo. Efectos secundarios: naúseas, vómitos, hipersudoración,
cefalea.
• Si no capacidad secretora: utilizar enjuagues bucales o sustitutos
salivares. Gran variedad de productos: pastillas, soluciones, sprays,
geles.
 Xerostomía
Tratamiento

2. Controlar la salud de cavidad oral

• Beber sorbos de agua y enjuagarse boca, muy a
menudo. Chupar trocitos hielo.
• Evitar comidas ácidas, azucaradas, picantes,
excesivamente calientes o frías. Son recomendables
zanahoria y apio.
• Lavado dientes, especialmente tras comidas ácidas.
 Xerostomía
Tratamiento
3. Controlar la aparición de caries
• Explicar al paciente la mayor susceptibilidad a problemas
dentales.
• Recomendar visitas frecuentes al dentista:
– Para intervenciones preventivas
– Precozmente ante aparición de caries o cualquier alteración.
• Limpieza dental con:
– Utilización de seda dental
– Cepillado de dientes, al menos 2 veces/día, siempre por la noche
(deseable tras cada comida). Utilizar crema dentífrica
antixerostomía o suave (niños).
• Limpieza exhaustiva de prótesis y uso de lubricantes para
evitar roces sobre mucosa.
 Xerostomía
Tratamiento

4. Tratamiento precoz de infecciones

• Vigilar aparición de síntomas/signos de infección y
consultar precozmente para tratamiento específico.
• Candidiasis de repetición, frecuentes. Necesidad de
tratamiento adecuado.
 Mucositis
Conclusiones
 Efecto secundario muy prevalente y relevante en el
tratamiento RT±QT de tumores de cabeza y cuello
 Uno de los principales factores limitantes de
cumplimentación de tratamiento >> reducción
posibilidad de control enfermedad.
 Fundamental su diagnóstico, seguimiento evolutivo y
tratamiento.
 Vigilancia y cuidado continuo, tanto en consulta de
enfermería como por médico, son clave para su
control.
 Reducir la severidad permite no interrumpir RT y
mejora calidad de vida del paciente.
 Mucositis
Conclusiones
Manejo no estándar. Pilares tratamiento:
• Protocolos de higiene oral
• Medidas tópicas
• Soporte nutricional
• Tratamiento sistémico
 Analgésicos potentes, según necesidad paciente
 Antibióticos/Antifúngicos, precozmente, si
sobreinfección
 Mucositis
Conclusiones
• Importante promover y/o participar en estudios
controlados de nuevos tratamientos.
• Actualmente pendiente de aprobación por CEIC, el
estudio: “AloeDol: Valoración de la eficacia sobre la
prevención y reducción de la mucositis orofaríngea en
pacientes tratados con radioterapia y /o
radioquimioterapia con colutorios bebibles de Aloe
Vera”
– Investigador Principal: Dra. Ana Mañas Rueda. Correo electrónico:
[email protected]
– Promotor: ASIOR (Asociación para la Formación y la Investigación en
Oncología Clínica)
• Si los estudios son multicéntricos, se facilita el
reclutamiento de pacientes y se obtienen resultados
más robustos y en menos tiempo.
 Xerostomía
Conclusiones
• Efecto secundario muy frecuente en tratamiento
tumores CyC.
• Importante prevención: optimizar planificación
RT, para reducir dosis en parótidas: IMRT.
• Se produce de forma precoz y mejora
progresivamente hasta 12-18 meses tras fin RTE.
• Cuidados para mejorar alimentación y habla.
• Vigilancia y cuidados para minimizar el daño
potencial sobre piezas dentales.