Enfermedades neurológicas y

problemas de atención
Sandra P. Mantilla

RESUMEN
La atención es la capacidad de seleccionar un estímulo particular del conjunto de una experiencia y enfocar y concentrar
en él nuestro interés. Se clasifica en pasiva y activa. Sus componentes son: selectividad, concentración, límite y facilidad
para desatender. Los trastornos de la atención son: distractibilidad, hipoprosexia, aprosexia, hiperprosexia y perseveración.
El déficit de atención como síntoma forma parte de tres grupos de patologías: trastorno de déficit de atención con
hiperactividad como trastorno primario y como fenotipo conductual en síndromes neurológicos de la infancia (Down,
Tourette, etc.) y en asociación con patologías neuropediátricas diversas (epilepsia, encefalopatías etc.). En el tratamiento
del déficit de atención con hiperactividad en niños con otras alteraciones neurológicas se utilizan los estimulantes del
sistema nervioso central (metilfenidato) y los neurolépticos como la risperidona.
PALABRAS CLAVE: atención, estimulantes del sistema nervioso central, neurolépticos (Acta Neurol Colomb 2006;22:190-194).

SUMMARY
Attention is the capacity to select a particular stimulus of the set of an experience and in it to focus and to concentrate
our interest. It is classified in passive and active. Their components are: selectivity, concentration, limit and facility to
neglect. The upheavals of the attention are: distractibility, hipoprosexia, aprosexia, hiperprosexia and perseveration.
The attention deficit disorder as symptom, is member of three groups of pathologies: attention deficit disorder
with hyperactivity like primary upheaval, and behavior phenotype in neurological syndromes of childhood (Down,
Tourette, etc.), in association with diverse neuropediatrics pathologies (epilepsy, encephalopathies etc.). Central
nervous system stimulant and neuroleptics are used in the treatment of attention deficit disorders with hyperactivity
in children with other neurological alterations.
K EY WORDS: attention, central nervous system stimulant, neuroleptics (Acta Neurol Colomb 2006;22:190-194).

LA ATENCI‹N COMO FUNCI‹N la importancia subjetiva del estímulo, el grado de

MENTAL satisfacción que produce y la motivación.
La atención es la capacidad de seleccionar Se denomina permanencia la duración de
un estímulo particular del conjunto de una la atención sobre el estímulo, que puede ser
experiencia y enfocar y concentrar en él nuestro muy variable.
interés. La selección del estímulo es una El ejercicio de la atención genera cuatro
actividad voluntaria que implica un esfuerzo efectos en la actividad intelectual (1): aumenta
llamado “concentración” y la selección de la la claridad y exactitud de todos los procesos
información principal debe ser mantenida, mentales, limita la actividad intelectual a la
modulada, codificada y dirigida de manera flexible vez que la intensifica en un sentido específico,
y adaptativa por parte del individuo (1). favorece la memoria y participa en el desarrollo
La selección del estímulo depende de varios de los procesos mentales (juicio, pensamiento,
factores (1, 2): la experiencia previa del individuo, conducta).
la intensidad que posee el estímulo determinado,

Recibido: 13/01/06. Revisado: 18/01/06. Aceptado: 20/04/06.

Sandra Patricia Mansilla R. Pediatra y Neuróloga infantil. Hospital Federico Lleras Acosta, Ibagué. Profesora asistente. Universidad del Tolima
Correspondencia: [email protected]

Enfermedades neurológicas y problemas de atención

Revisión
TIPOS DE ATENCI‹ N Hipoprosexia: disminución de la capacidad
de atención pasiva y activa. Presente en el retardo
Pasiva: estado en vigilia durante el cual mental y en la depresión.
el individuo esta preparado para reaccionar y
Aprosexia: incapacidad de fijar la atención.
adaptarse al medio mediante la estimulación fásica
Sucede en las intoxicaciones y las demencias.
del sistema reticular activador ascendente (SARA).
Es espontánea, automática o de base (1). Hiperprosexia: excesiva atención sobre
un estímulo determinado con incapacidad de
Activa: voluntaria o dirigida, en la que la responder a otros estímulos. Se presenta en el
atención está orientada a un estímulo específico, trastorno de pánico.
con aumento de la actividad del SARA. Presupone
Perseveración: tendencia a permanecer en
una reducción del campo de la atención pasiva
una misma actividad con gran dificultad para
con disminución en la capacidad de respuesta
cambiar a otro patrón de respuesta. Se debe a
a otros estímulos.
una alteración de la capacidad de desatender,
La atención es una función compleja que observado en los pacientes con patología del
involucra el trabajo de varias áreas cerebrales, lóbulo temporal.
además del SARA intervienen la corteza cerebral En los niños es importante descartar la falta
(lóbulos frontal, temporal y parietal), el sistema aparente de atención debida a desmotivación o
límbico, los ganglios basales, el mesencéfalo falta de interés antes de establecer un diagnóstico
y el tálamo. de déficit de atención, lo cual puede hacerse más
complejo cuando hay presentes otras alteraciones,
en estos casos la sintomatología no es constante
COMPONENTES DE LA ATENCI‹ N (1, 2) y varían distintos ambientes (2).
Selectividad: (atención selectiva) capacidad El déficit de atención como síntoma forma
de escoger un estímulo por encima de otro. parte de tres grupos de patologías: trastorno de
(lóbulo parietal izquierdo con aferencias de los déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
lóbulos temporales, frontales y del sistema límbico como trastorno primario (1); fenotipo conductual
y ganglios basales. Via noradrenérgica). en síndromes neurológicos de la infancia y
Concentración: (atención sostenida) capaci- en asociación a patologías neuropediátricas
dad de mantener la atención. (lóbulo parietal diversas (3).
derecho y sus conexiones. Vías noradrenérgica
y dopaminérgica).
TRASTORNOS DE ATENCI‹ N, ETIOLOG◊AS
Límite: (lóbulo parietal izquierdo, principal- M‚ LTIPLES
mente en la duración de los estímulos auditivo-
verbales). El déficit de atención con o sin hiperactividad
de base orgánica es un trastorno neurobiológico
Facilidad para desatender: capacidad de de múltiples etiologías (3, 4): perinatal: retardo
dirigir la atención a un nuevo estímulo. Consta de de crecimiento intrauterino (RCIU), prematurez,
tres fases, desconexión, reubicación del estímulo encefalopatía hipóxica (4), infeccioso: toxoplas-
y conexión al nuevo estímulo. (lóbulos frontales mosis, meningoencefalitis, desnutrición, trauma
en coordinación con el lóbulo temporal, el craneoencefálico (TCE) (5), encefalopatías
mesencéfalo y el tálamo). epilépticas (6), encefalopatías toxicas (síndrome
alcohólico fetal, plomo, tabaquismo materno) (2,
3), trastornos neurocutáneos (neurofibromatosis,
TRASTORNOS DE LA ATENCI‹ N (1)
hipomelanosis de Ito) (7), neoplasias (histiocitosis,
Distractibilidad: incapacidad de mantener leucemia SNC), trastornos degenerativos (PESS,
la concentración en un estímulo, con respuesta ceroidolipofusinosis, adrenoleucodistrofia,
rápida y sucesiva a varios estímulos. Caracterís- enfermedad de Wilson) (8, 9), trastornos
tica del trastorno de déficit de atención con genéticos (klinefelter, Turner, Prader-Willi) (10,
hiperactividad (TDAH) y de algunos trastornos 11) y trastornos metabólicos (hipertiroidismo,
psiquiátricos (manía, depresión). fenilcetonuria) (9).

Acta Neurol Colomb Vol. 22 No. 2 Junio 2006

TDAH Y COMORBIDAD TABLA 1 . TRASTORNOS GENÉTICOS ACOMPAÑADOS POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN.
El síndrome de déficit de atención primario es
Down Sotos Velocardiofacial
un cuadro clínico que se caracteriza por un corto
Noonan Angelman
período de atención, generalmente asociado Williams
a impulsividad e hiperactividad (TDAH). Es X-frágil Coffin-Siris Prader-Willi
un trastorno poligénico cuyas manifestaciones Turner Dubowitz Leopard
clínicas son el resultado de una disfunción del Klinefelter Tourette
lóbulo frontal derecho y las vías dopaminégica,
noradrenérgica y serotoninérgica. Su diagnóstico
es clínico acorde a los criterios establecidos en Retardo mental (RM) y déficit de atención
el DSM-IV (4, 10). con hiperactividad: el 64 por ciento de los
niños con RM presentan problemas atencionales,
La asociación de desatención con o sin considerándose la psicopatología más frecuente
hiperactividad con otras alteraciones mentales y en RM, se caracterizan por presentar atención
cognitivas es frecuente debido a las estructuras lábil y más dispersa de lo esperado para su edad
y vías comunes. Las alteraciones que con mayor mental (4, 10). La comorbidad de RM puede
frecuencia acompañan al TDAH y a su vez corrersponder a: TDAH, trastorno de conducta,
son diagnóstico diferencial son: trastornos de
trastorno de ansiedad y trastorno del ánimo.
aprendizaje (TA. principalmente dislexia) (2, 4),
trastornos del lenguaje (TL) (2, 4, 12), trastornos Síndrome de Tourette (ST) y déficit de
de conducta (TC. Tipo Oposicional - desafiante atención con hiperactividad: es el síndrome
y tipo disocial) (10, 12, 13), trastornos afectivos neurológico crónico caracterizado por la aparición
(20% de los niños con TDAH. Depresión, en la niñez de tics motores y fónicos múltiples,
ansiedad, estrés postraumático) (3, 4, 10, 12, su frecuencia es de 4-5 por 10.000 y su edad de
14, 15). diagnóstico oscila entre los 7-11 años (19, 20). En
el fisiopatología del ST están involucradas las vías
dopaminérgicas y noradrenérgicas (14, 19, 20),
DA - TDAH el síndrome puede manifestarse junto con otras
alteraciones como trastorno obsesivo compulsivo
TC TA (TOC), trastornos del sueño, trastornos del
afecto y TDAH. Hasta un 50 por ciento de los
niños con ST presentan TDAH y cerca de un 1
por ciento de los niños con TADH tienen ST (10,
FIGURA 1 . COOMORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS DE
ATENCIÓN.
13, 14, 19). Para algunos investigadores el TDAH
forma parte de la expresión fenotípica de los
genes involucrados en la etiología del ST, siendo
Los patrones de conducta que corresponden síntoma de un amplio espectro (4, 19).
a un síndrome de base genética se denominan
fenotipos conductuales. Varios trastornos Síndrome de X-frágil (SXF) y déficit
genéticos con compromiso multisistémico se de atención: la conducta propia del SXF se
acompañan de déficit de atención (Tabla 1) caracteriza por: problemas de lenguaje, falta
(4, 10, 11, 16): de atención, hiperactividad, ansiedad, timidez,
problemas de conducta, estereotipia de aleteo de
Déficit de atención como: puede asociarse manos, evitación de la mirada y agresividad. El
con patologías diversas como: epilepsia (6, 17, 18), fenotipo cognitivo-conductual del SXF se enmarca
trastornos del sueño (4, 18), cefalea (frecuente en un retraso mental de grado medio relacionado
motivo de consulta encubierta de TADH) y con la disminución de la producción de FMPR,
encefalopatías de etiología variada (hipóxica, proteína codificada por el gen FMR1, responsable
traumática, infecciosa, tóxica, neoplásica, del SXF (21). En el estudio de Artigas y cols.
metabólica) (3, 4, 5). se demostró mayor puntuación en las escalas

Enfermedades neurológicas y problemas de atención

aplicadas (CBCL 4-18) para problemas de atención en la conciliación del sueño, fragmentación del
(72%), sociales y de pensamiento (21). sueño con múltiples despertares, alto porcentaje
de parasomnias y sueño lento y menor proporción
Trastorno de atención y epilepsia: algunos
de sueño REM (4).
estudios han mostrado mayor frecuencia de déficit
atencional en niños epilépticos y en niños con Los desórdenes primarios como la apnea
EEG anormal incluyendo crisis subclínicas (12, del sueño y el síndrome de hipopnea se han
17). Las descargas epilépticas focales benignas asociado también con síntomas de inatención
(DEFB), la mayoría subclínicas, se han asociado y cambios conductuales y los estudios han
con alteración comportamental y del aprendizaje. mostrado mejoría de trastornos del sueño en
Los paroxismos focales de punta-onda occipital, TDAH al recibir manejo con psicoestimulantes
temporal o frontal han sido más frecuentes (metilfenidato).
en niños con trastornos de atención: 16,7 por
Patologías neurometabólicas con trastor-
ciento en TDAH vs. 1,6 por ciento en controles
nos de atención: los errores congénitos del
sanos (18).
metabolismo (ECM) constituyen un grupo
Los niños con epilepsia rolándica tienen más de más de 300 enfermedades genéticamente
dificultad en la atención sostenida, los niños determinadas de semiología variada (9). Szlago y
con epilepsia del lóbulo frontal presentan colaboradores (Argentina) realizaron un estudio
mayor riesgo de desarrollar TDA. Algunos descriptivo del período 1970-2003 encontrando
estudios consideran la asociación de TDAH con 56 pacientes con ECM y síntomas psiquiátricos
epilepsia de punta-onda continua durante el asociados: TDAH, trastorno generalizado
sueño lento (EPOCS) y el síndrome de Landau- del desarrollo, esquizofrenia, trastorno del
klefner (Castañeda y cols) (18). Los fármacos aprendizaje, depresión, trastorno de angustia,
antiepilépticos (FAE) no intervienen en la anorexia nerviosa, trastorno psicótico, fobia
atención excepto el fenobarbital y el topiramato social y trastorno de pánico. La edad de comienzo
(17), estudios en pacientes con descargas de estos síntomas osciló entre seis meses y 37
subclínicas han mostrado mejoría de las funciones años con una media de 9,3 años.
cognitivas al mejorar el EEG (6).
Entre los ECM con trastornos neuropsiquiá-
Trastorno del sueño y déficit de atención tricos, los que presentaron TDAH fueron:
(DA): los estudios polisomnográficos (48 niños) fenilcetonuria (16% con TDAH), adrenoleuco-
han mostrado que los niños con TDAH presentan distrofia ligada a X, (54% con TDAH), aciduria
con mayor frecuencia trastornos del sueño que los 4-hidroxibutírica, mucopolisacaridosis tipo III
controles normales (18). Las alteraciones del sueño (enfermedad de Sanfilippo) y enfermedad de
encontradas en niños con TDAH son: dificultades Niemann Pick tipo C (Tabla 2).

TABLA 2. TRASTORNOS CONGÉNITOS DEL METABOLISMO Y DÉFICIT DE ATENCIÓN.

Patología Alteración Algunas manifestaciones

Enfermedad de Sanfilippo Almacenamiento lisosomal Espasticidad, convulsiones, sordera, hepato-

megalia, agresividad, hiperactividad, DA

Aciduria 4-hidroxibutírica Semialdehído succínico DH Retardo mental y del lenguaje

Trastornos conductuales con TDAH

Adrenoleucodistrofia Trastorno peroxisomal Forma infantil inicia con DA, Trast. visual-
(X-ALD) Acumulación de AG - VLC auditivo, apraxias

Fenilcetonuria Fenilalanina hidroxilasa hepática Vómitos, hipopigmentación, convulsiones, RM,

TDAH

Leucodistrofia metacrom Arilsulfatasa A Espasticidad, bajo rendimiento escolar, TDAH,

ataxia

Acta Neurol Colomb Vol. 22 No. 2 Junio 2006

TRATAMIENTO Ito. Rev Neurol 2000; 31:653-696.
8. Moser HW, Raymond GV, Dubey P. Adrenoleuko-
Los piscoestimulantes, tipo metilfenidato, dystrophy: new approaches to a neruodegenerative disease.
han mostrado seguridad y efectividad no solo JAMA 2005; 294:3131-4.
en niños con TDAH puro, sino también en 9. Szlago M, Pavlovsky F. Chamoles N. Patología
neurometabólica: formas de presentación psiquiátrica.
niños con epilepsia y trastornos del sueño. En: Temas de Neuropediatría. Ed. Panamericana. Buenos
Los psicoestimulantes se han asociado con Aires, 2005: 105-114.
exacerbación de tics en pacientes con síndrome 10. Dunn DW, Kronenberger WG. Attention-deficit
de Tourette (13). En retardo mental la respuesta / hyperactivity disorder in children and adolescents. Neurol
Clin N Am 2003: 933-940.
es variable con mejor pronóstico en mayores de
11. Sybert VP, McCauley E. Turner´s Syndrome. N Engl
cuatro años y CI mayor de 45. La respuesta en J Med 2004;351:1227-38.
SXF es muy variable, 30-90 por ciento (21). Los 12. Pascual-Castroviejo I. Enfermedad comórbida
neurolépticos tipo risperidona son eficaces en el del síndrome de déficit de atención con hiperactividad.
manejo de la hiperactividad pero muy poco en Rev Neurol 2002; 35:11-17.
el déficit de atención. 13. Zametkin AJ, Ernst M. Problems in the management
of attention-Deficit-Hyperactivity Disorder. N Engl J Med
Los fármacos indicados en ST con TDAH 1999;340:40-46.
son: pimozide, tiapride, se pueden utilizar 14. Gratch LO. El trastorno por déficit de atención.
Ed. Panamericana, 2001.
antidepresivos (ISRS), anticonvulsivantes (AVP,
15. Kennedy Krieger Institute, Baltimore, Maryland.
CBZ, TPM), clonidina, bupropión, atomoxetina Dual diagnoses. Psychiatric disorders in developmental
(inhibidor selectivo de la recaptación de norepi- disabilities. Pediatr Clin North Am 1993; 40:579-92.
nefrina), fenfluramina (13). 16. Somerville MJ, Mervis CB, Young EJ, Seo
EJ, et al. Severe expressive-Language Delay Related to
Duplication of the Williams-Beuren Locus. N Engl J Med
2005;353:1694-701.
REFERENCIAS 17. Mulas F, Téllez de Meneses M y cols. Trastorno
1. Téllez-Vargas J. Psicopatología clínica, el síntoma por déficit de atención e hiperactividad y epilepsia. Rev
en las neurociencias. Fundación Universitaria de Ciencias Neurol 2004; 39:192-195.
de la Salud. 2000: 183-192. 18. Castañeda-Cabrero C. Lorenzo-Sanz G. y cols.
2. Calderón R. El niño con disfunción cerebral. Noriega Alteraciones electroencefalográficas en niños con trastorno
editores. México. 1999: 149-173. por déficit de atención e hiperactividad. Rev Neurol 2003;
37: 904-908.
3. Rappley MD. Attention Deficit-Hyperactivity
Disorder. N Engl J Med 2005; 352:165-173. 19. Freeman R. Trastorno de déficit de atención con
hiperactividad en individuos con síndrome de Tourette.
4 Buttross S. Attention Deficit-Hyperactivity Disorder En: Síndrome de Tourette. Clin Neurol North Am 1997;
and its deceivers. Curr Probl Pediatr 2000; 30:41-50. 2: 431-441.
5. Ries M, Marks J. Selective attention deficits following 20. Saccomani L. Tourette sindrome and chronic
severe closed head injury: the role of inhibitor. Neuropsychology tics in a sample of children and adolescents. Brain Dev
2005; 19: 476-83. 2005; 27:349-52.
6. Dunn D, Austin JK, et al. ADHD and epilepsy in 21. Artigas-Pallares J, Brun-Gasca C. ¿Se puede atribuir
childhood. Dev Med Child Neurol 2003;45:50-4. el fenotipo conductual del síndrome X frágil al retraso
7. Fernández-Jaén A, Calleja-Pérez B. Trastorno de mental y al trastorno por déficit de atención/hiperactividad?.
déficit de atención con hiperactividad e hipomelanosis de Rev Neurol 2004;38:7-11.

Enfermedades neurológicas y problemas de atención